Atto Corso 13-06-2015 Ipertensione arter. sistemica resist

Ipertensione arteriosa
sistemica resistente:
Epidemiologia e Diagnosi
Carmelo Cernigliaro
Clinica San Gaudenzio Novara
Controllo Ottimale della Pressione
-25%
-35%
-50%
Attacchi Ischemici
Ictus
Scompenso Cardiaco
Calhoun DA, et al, Circulation 2008
Dal 2000 al 2013 si osserva aumento di mortalità
per ipertensione del 23,1% e riduzione di
mortalità per altre cause del 21,1%
Mortalità da ipertensione a seconda
del sesso e dell’età
Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and
Treatment
A Scientific Statement From the American Heart
Association Professional Education Committee of the
Council for High Blood Pressure Research
by David A. Calhoun, Daniel Jones, Stephen Textor, David C. Goff, Timothy P. Murphy,
Robert D. Toto, Anthony White, William C. Cushman, William White, Domenic Sica,
Keith Ferdinand, Thomas D. Giles, Bonita Falkner, and Robert M. Carey
Circulation
Volume 117(25):e510-e526
June 24, 2008
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Ipertensione Resistente
Definizione
Pazienti Trattati
con 3 Farmaci Ipotensivi di Classi diverse a dosi ottimali e dei
quali almeno un Diuretico
Mantengono
Pressione In Ambulatorio > 140/90 MmHg .
Nei diabetici o nelle malattie del rene >130/80 mmHg
oppure
Pressione Ottimale ottenuta tuttavia con 4 o più farmaci
Ipotensivi
Sopravvivenza nell’Ipertensione
Escludere Pseudoresistenza
• Il Paziente Assume i Farmaci con Continuita’?
• Cercare di Ottenere Valori di Pressione
Misurati a Casa, sul Lavoro o nel Corso di
Holter 24 H per Escludere un Possibile Effetto
Camice Bianco
Identificare e Cercare di Modificare i
Fattori di Rischio Legati allo Stile di
Vita
•
•
•
•
Obesita’
Sedentarieta’
Eccessivo Consumo di Alcoolici
Eccessivo Consumo di Na+ e lo Scarso
Contenuto di Fibre della Dieta
Sospensione dei Farmaci che
Aumentano la Pressione
• Farmaci antinfiammatori non steroidei
(FANS)
• Simpaticomimetici (Decongestionanti)
• Stimolanti del Snc
• Liquirizia
• Foglie di Ephedra
Valutare se Presenza di Ipertensione
Secondaria
• SINDROME DELLE APNEE NOTTURNE
• ALDOSTERONISMO PRIMITIVO (Rapporto Aldosterone/Renina
Elevato)
• MALATTIE RENALI CRONICHE (Clearance Della Creatinina < 30 ml
/min)
• STENOSI DELL’ARTERIA RENALE (Donne Giovani, Malattia
Ateromasica Peggioramento della Funzione Renale)
• SINDROME DI CUSHING (Facies Lunare, Obesità Centrale, strie
Addominali, depositi Di Grasso Interscapolare)
• COARTAZIONE AORTICA (Soffio Sistolico, differenza Di Pressione
Femoro/Brachiale)
Incidenza dell’ Ipertensione Resistente
• NHANES* (2003-2008) ha stimato l’incidenza
di Ipertensione Resistente essere:
– 8,9% (1 su 11) di tutti gli adulti con ipertensione
negli USA
– 12,8% (1 su 8) di tutti gli ipertesi in trattamento
farmacologico con ipertensione.
– 2005-2008 in questi anni si rileva un continuo
incremento di ipertensione resistente: dal 15,9%
(1998-2004) al 28% (2005-2008)
*NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey)
Identificazione dei pazienti con
Ipertensione Resistente “vera”. Holter della
Pressione 24h (Registro Spagnolo)
• 8295 pazienti (12,2% del database) presentano
ipertensione resistente
– Pressione arteriosa ambulatoriale: >140 /90mmHg
– Trattamento con 3 farmaci ipotensivi tra i quali un
diuretico
• Dopo Holter 24h della Pressione:
– 62,5% dei pazienti avevano una vera ipertensione
resistente
– Il rimanente 37,5% avevano ipertensione da camice
bianco
Alterazioni neuroumorali nel corso di
Ipertensione Resistente
Alterazione Neuroumorale
Terapia
Attività plasmatica
reninica (RAAS)
Beta Bloccanti, Ace Inibitori,
Sartani, Inibitori diretti della
renina
Produzione di
Aldosterone
Spironolattone
Eplerenone
Catecolamine
Plasmatiche
Clonidina
Metildopa
Prazosina
Raccomandazione del Joint National
Committee (JNC 8) per l’utilizzo dei
farmaci nell’Ipertensione Resistente
• Se la pressione è più alta di 140/90 mmHg
– Iniziare terapia con Diuretico Tiazidico o ACEinibitore o Sartanico o Calcioantagonista, da solo o
in combinazione
– Selezionare una strategia di dosaggio
A. Massimizzare il dosaggio del primo farmaco prima di
passare al secondo o
B. Addizionare un secondo farmaco prima di
raggiungere il massimo dosaggio del primo o
C. Iniziare con 2 farmaci di classi diverse o una
combinazione di farmaci a dosi fisse
Terapia dell’Ipertensione
Mancia G Eur Heart J 2007
Utilizzo dei farmaci in combinazione
Combinazioni da preferire
Accettabili
Non da utilizzare
Ace inibitore/diuretico
Beta bloccante /diuretico
Ace inibitore/sartano
Sartano/diuretico
Calcioantagonista
(diidropiridine)/ Beta
Bloccante
Ace inibitore/beta
bloccante
Ace
inibitore/Calcioantagonista
Calcioantagonista/diuretico Sartano/Beta Bloccante
Sartano/Calcioantagonista
Inibitore della
renina/Sartano
Calcioantagonista(nondiidr
opiridine)/Beta Bloccante
Diuretico
Tiazidico/Risparmiatore di
Potassio
Ipotensivi ad azione
centrale/beta bloccanti
Diuretici
• Numerosi studi hanno messo in evidenza che i
pazienti con Ipertensione Resistente presentano:
– Aumento del volume circolante causa primaria di
resistenza al trattamento. Il diuretico appare essere
essenziale al miglioramento del controllo della
pressione
– Nella maggior parte dei pazienti è indicato l’uso di un
diuretico tiazidico a lunga emivita
Quale Diuretico Tiazidico ?
• Tiazidici
– Idroclorotiazide
– Clorotiazide
– Bendroflumetiazide
• Simil-Tiazidici
– Clortalidone
– Metolazone
– Indapamide
Utilizzando il Clortalidone alla stessa
dose dell’Idroclorotiazide si ottiene
una riduzione significativa di pressione
Incidenza di Ipopotassiemia
Idroclorotiazide vs Clortalidone
Antagonisti dei Mineralcorticoidi
• Numerosi studi riportano la presenza di
aldosteronismo primario nei pazienti con
Ipertensione Resistente.
• Gli antagonisti dei mineralcorticoidi
producono una significativa riduzione della
pressione in associazione con altri farmaci
Associazioni farmacologiche
• Gli inibitori dell’aldosterone: spironolattone ed
esplerenone riducono significativamente la
pressione nei pazienti resistenti
• Un approccio logico per ottenere un’efficacia
terapeutica nell’Ipertensione Resistente e
prevenire l’Ipokaliemia è la combinazione di
Clortalidone e Spironolattone (12,5/25 mg/die)
Trattamento dell’Ipertensione
Resistente
• Massimizzare la terapia con i diuretici
• Preferire il Clortalidone nei pazienti con ipertensione
resistente
• Considerare l’aggiunta di un diuretico
risparmiatore di potassio
– Spironolattone: 12,5 a 25 mg/die
– Espleronone: 50mg/die
– Amiloride: 5-10mg/die
Migliorare la compliance dei pazienti
alla terapia
• La semplificazione della terapia e del dosaggio
dei farmaci appare essere il miglior intervento
per migliorare la compliance dei pazienti.
Ipertensione in Piemonte
(popolazione residente di età compresa tra 35 e 75 anni)
Popolazione totale
Piemonte
Ipertesi Totali
Ipertesi Resistenti
2.466.429
751.284
75.128
Maschi
1.213.000
Ipertesi
(33%)
400.323
Femmine
1.253.429
Ipertese
(28%)
350.960
Non trattati
(30%)
225.384
Trattati
(60%)
450.770
(10%)
Istituto Superiore di Sanità
www.cuore.iss.it
Antagonisti dei Mineralcorticoidi
• Spironolattone
– Usato nell’Ipertensinoe Resistente con livelli
normali di aldosterone, (12.5-50 mg/die)
– Azione antiproteinuria, migliora la sopravvivenza
nello scompenso cardiaco (RALES)
– 10% Ginecomastia
– Da non usare con creatinina superiore a 2,5 o
potassio K+ >5