Modello trasmissione Dichiarazione di conform…

DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE MEDICA
Servizio Impiantistica e della sicurezza
via Solferino, 16 – 20900 Monza (MB)
Tel. 039/3940206-24 - fax 039/3940208
[email protected]
Spett.le A.S.L. Provincia di Monza e Brianza
Servizio Impiantistica e della Sicurezza
Via Solferino n°16 - 20052 Monza (MI)
MODELLO DI TRASMISSIONE DICHIARAZIONE DI CONFORMITA’
DPR 22/01/2001 n° 462 PER NUOVO IMPIANTO A CURA DEL DATORE DI LAVORO
SOTTOPOSTO AGLI OBBLIGHI DEL DECRETO LEGISLATIVO n.81/2008 IN PRESENZA DI
LAVORATORI SUBORDINATI
Il sottoscritto…………………………………………………………in qualità di ………………………………………..
della DITTA ………………….…………………CODICE FISCALE /P.IVA……..:…………………………………
Sede
Sociale
in
……………………………………………Via
…………………………………………………
n°…..……..Cap……………….Tel n°…………………….…………….……….Fax n°……………….............................
e-mail ……………………………………………………..…invia DICHIARAZIONE DI CONFORMITA’ della Ditta
installatrice…………………………………………… con sede in ………………………………………………………..
Via ……………………………..Tel n° ……………….…… e-mail ……………………………………………...………
relativa all’installazione di: (barrare casella/e relativa)
Impianti elettrici di messa a terra ( art. 2 D.P.R. 462/01)
Dispositivi di Protezione contro le scariche atmosferiche (art. 2 D.P.R. 462/01)
Ubicazione dell’impianto:
CITTA’………………………………………………..Via ……………………………………………. N° ……… Cap ……………
tel n° ……………….…… CODICE ATECO (solo se diverso da quello della sede sociale):……………………………...
TIPO DI IMPIANTO: (barrare casella/e relativa)
CANTIERE
OSPEDALE E CASE DI CURA
AMBULATORIO MEDICO
AMBULATORIO VETERINARIO
CENTRO ESTETICO
EDIFICIO SCOLASTICO
LOCALE DI PUBBLICO SPETTACOLO
STABILIMENTO INDUSTRIALE – Tipo di attività………………………………………………….………..…….
ATTIVITA’ AGRICOLA
ATTIVITA’ COMMERCIALE
ILLUMINAZIONE PUBBLICA
IMPIANTO A MAGGIOR RISCHIO IN CASO DI INCENDIO – Tipo DI Attività……………….…………….….
TERZIARIO – Tipo di attività………………………………………………………………………..……………….
ALTRO –Tipo di attività……………………………………………………………………………….……………...
n. addetti ……………………………………………………….
Sede Legale: Monza 20052 viale Elvezia, 2 – tel. 039 23841 – www.aslmonzabrianza.it - C.F. / P. IVA 02734330968
CSQ Certificazione Sistema Gestione
Qualità
Norma UNI EN ISO 9001:2008
SIS mod. 013 rev. 02 - Febbraio 2010 Pag. 1 di 2
Trasmissione dichiarazione di conformità
DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE MEDICA
Servizio Impiantistica e della sicurezza
via Solferino, 16 – 20900 Monza (MB)
Tel. 039/3940206-24 - fax 039/3940208
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Verifica impianto protezione contro i fulmini
a) Parafulmini ad asta si
b) Parafulmini a gabbia si
no
n°….……….…
no
n°………...
N1 superficie protetta mq…....…
TIPO DI ALIMENTAZIONE
Dalla rete B.T.
Media tensione/Alta tensione
Impianto di produzione autonoma
N2 superficie protetta mq……....
c) Strutture, recipienti e serbatoi metallici per i quali
richiede la verifica dell’impianto di protezione si
no
n°………..
Potenza installata Kw …………
d) Capannoni, metallici per i quali si richiede la verifica
dell’impianto di protezione si
no
n°…......
N° Cabine di trasformazione….…….
N° Dispersori………………….…….
e) per cantieri edili indicare il numero di strutture
metalliche per le quali si richiede la verifica dell’impianto
di protezione dai fulmini n°…….……
N.B. Barrare le caselle che interessano
Scrivere in stampatello
Consapevole delle conseguenze amministrative e penali che, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 possono
derivargli da dichiarazioni non veritiere ovvero da formazione o uso di atti falsi dichiara che:
•
Gli originali della presente e della dichiarazione di conformità: (barrare casella relativa)
sono conservati presso il luogo sede d’installazione dell’impianto (se inviati per fax o spediti in copia)*
sono stati presentati al codesto servizio (se presentati o spediti in originale)
•
Gli allegati obbligatori previsti dal DM 37/2008 sono conservati presso il luogo sede dell’impianto
Data, ___________________
Firma e Timbro del datore di lavoro
______________________________
* N.B. se inviati per fax o spediti in copia (dichiarazione di conformità e modello di trasmissione SIS mod 013
bisogna allegare documento di riconoscimento valido fronte e retro del sottoscrittore come stabilito dall’art. 38
D.P.R. n°445 del 2000.
………………………………………………………………………………………………………………………………
spazio riservato A.S.L. Provincia di Monza e Brianza - Servizio Impiantistico e della sicurezza
timbro protocollo
Sede Legale: Monza 20052 viale Elvezia, 2 – tel. 039 23841 – www.aslmonzabrianza.it - C.F. / P. IVA 02734330968
CSQ Certificazione Sistema Gestione
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