richiesta patrocinio per manifestazioni

All’Assessorato allo Sport
Comune di Cesano Maderno
P.zza Arese 12
20811 Cesano Maderno
RICHIESTA PATROCINIO PER MANIFESTAZIONI
da presentare 60 giorni prima della data di effettuazione dell’iniziativa
Oggetto: Richiesta di patrocinio
(indicare il titolo dell’evento/manifestazione/progetto)
Soggetto richiedente
Forma giuridica (Associazione, Società, ente locale, ente con personalità giuridica, ente o associazione
senza personalità giuridica, persona fisica, ecc.)
Indirizzo
sede legale
Città
CAP
Telefono
Fax
e-mail
sito web
Cod. fisc.
P. IVA
Anno di costituzione:
Affiliata con il n.
Sportiva
per l’anno
alla seguente Federazione e/o Ente di Promozione
Rappresentato da
Nome
e
Cognome
In qualità di
il
Nato a
residente a
(prov.
In via
n.
Cod. fisc.
1
)
Referente con il quale il Comune di Cesano Maderno potrà avere contatti per la gestione dell’iniziativa:
(indicare solo se diverso dal Presidente)
Cognome e Nome
Telefono
e-mail
fax
Qualifica nella Ass./Ente
CHIEDE
ai sensi dei Regolamenti Comunali
Patrocino
Beneficio economico per utilizzo di strutture ed attrezzature
Altro (specificare)
Per l’ evento/manifestazione/progetto:
Area d’intervento (spuntare con una X):
Attività sportiva
Attività culturali
Altro (specificare)
Data
Luogo
2
Descrizione sintetica dell’evento/manifestazione/progetto: (obiettivi, target, eventuali collaborazioni
con altri enti, modalità di divulgazione e promozione dell’iniziativa)
Obiettivi:
Target:_________________________________________________________________________
Eventuali collaborazioni con altri Enti:_________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Modalità di divulgazione e promozioni dell’iniziativa:_____________________________________
_______________________________________________________________________________
N.B. Allegare bozza del volantino/campagna
Descrizione degli impianti e delle attrezzature richieste: (piazza, via, palestra, centro sportivo ecc. –
sedie, transenne, palco, ecc.):
N.B. L'uso delle strutture di cui sopra è subordinato all'acquisizione delle autorizzazioni previste dalle
normative vigenti in materia di pubblico spettacolo. Restano a carico degli organizzatori le richieste di
apposite autorizzazioni di competenza per la somministrazione di alimenti e bevande, per spettacoli
musicali e danzanti e intrattenimenti ludico/ricreativi vari.
Resta inteso altresì l'assunzione, da parte del richiedente, di ogni responsabilità sull'uso corretto delle
strutture, nonché, in caso di rottura o smarrimento, al pagamento delle spese per il ripristino o sostituzione
del materiale concesso in uso.
Per le competizioni sportive:
La manifestazione è stata autorizzata dalla Federazione
In data
n.protocollo
Disciplina sportiva
3
All’evento/manifestazione/progetto sportivo è prevista la partecipazione di
n..
atleti partecipanti
n.
organizzatori e arbitri
n.
spettatori
PREVENTIVO dell’evento/manifestazione/progetto:
Spese:
Entrate:
Vanno indicate:
- Le spese per il personale, relative
all’organizzazione della manifestazione;
- Le spese per materiali, promozione,
ospitalità, noleggi, stampa, produzione,
trasporti etc.
- Le spese generali di gestione (telefono,
cancelleria, viaggi ecc. )
Vanno indicati:
- altri contributi previsti da parte di enti, istituti
bancari, privati etc.
- entrate derivanti dalla vendita di biglietti;
- entrate derivanti da vendita prodotti;
- Sottoscrizioni
- Ogni altra entrata prevista
Descrizione:
Importo:
Descrizione:
Totale Spese:
Totale Entrate:
4
Importo:
DICHIARAZIONI:
Il/la sottoscritto/a
Nato/a
Residente in
il
via
N°
Cod. fiscale
In qualità di
a conoscenza di quanto prescritto dall’art.76 del D.P.R. 28/12/2000, n.445 sulla responsabilità penale cui
può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci e sulla decadenza dei benefici eventualmente
conseguiti in base al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere e sotto la propria
personale responsabilità
DICHIARA ED ATTESTA
ai sensi dell’art.5 del D.P.R. 3 giugno 1998, n.252,
(spuntare con una X)
che nei propri confronti
che sul conto della società/associazione sopra indicato/a
non sussistono, alla data odierna, le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall’art.10
della legge 31 maggio 1965, n.575;
- Che per il progetto indicato sulla presente richiesta
(spuntare con una X)
Non è stata richiesta sovvenzione a nessun altro Ente Nazionale, Regionale o Provinciale;
E’ stata fatta richiesta di ____________________________________________________________
Che l’atto costitutivo e lo statuto sono già stati depositati presso il Comune di Cesano Maderno e
corrispondono a quelli attuali;
Di aver preso visione e di accettare le condizioni previste dal regolamento per la concessione di
patrocinio, sovvenzioni, contributi, ausili finanziari e attribuzione di vantaggi economici di qualunque
genere a persone, associazioni, enti pubblici e privati.
In caso di patrocinio dell’iniziativa proposta si impegna a :
-
Apporre su tutto il materiale propagandistico il logo del Comune di Cesano Maderno recante la dicitura
“con il patrocinio del Comune di Cesano Maderno”;
Fornire al Comune di Cesano Maderno due copie di tutto il materiale propagandistico prodotto;
Fornire al Comune di Cesano Maderno due copie degli atti o delle pubblicazioni inerenti l’iniziativa;
Informare tempestivamente l’Amministrazione Comunale di ogni variazione ai programmi ;
Dare avvio alle attività previste dall’evento/manifestazione/progetto entro l’anno in corso.
(Eventuale) Produrre copia dell’autorizzazione alla somministrazione di bevande ed alimenti
(Eventuale) Produrre copia dell’esito del sopralluogo effettuato dalla Commissione Provinciale di
Vigilanza.
Presentare dichiarazione sostitutiva di notorietà ai sensi dell’art.47 del T.U. 445/00 attestante l’avvenuta
effettuazione della manifestazione e rendiconto delle entrate e delle spese entro il termine di 60 giorni
dal termine ultimo dell’evento.
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART.13 DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003: i dati raccolti attraverso l’istanza saranno trattati
in modalità manuale e informatizzata, esclusivamente per le finalità e nell’ambito del procedimento relativo alla concessione di contributi
da parte del Comune di Cesano Maderno.
L’eventuale comunicazione e diffusione dei dati ed altre Amministrazioni Pubbliche o soggetti giuridici verrà effettuata nelle ipotesi
ammesse da norma di legge o di regolamento.
Data __________________
Firma________________________
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