Schede per il malato critico in OTI

Tab .I°
PER LA DEFINIZIONE DEI LIVELLI DI ASSISTENZA al paziente critico
CRITERI CLINICI: Classi SIAARTI (modificata da Eherenwert + RSTP)
CLASSE I (deambulante) e II (non deambulante)
II paziente:




Non richiede, o richiede raramente, il monitoraggio dei parametri vitali
Può non avere bisogno di una linea venosa
Non dipende dalla somministrazione continua di O2 per mantenere la propria stabilità
Non deve essere trasferito in Terapia Intensiva.
CLASSE III
II paziente:
Richiede frequente controllo dei parametri vitali e soddisfa tutti i seguenti criteri basati
sulla valutazione secondo lo schema ABCDE:
A (vie aeree)

Non presenta rischio di ostruzione delle vie aeree (punto 7 della RSTP =0)
B (respirazione)



Può presentare lieve o modesto distress respiratorio oppure
Può presentare una frequenza respiratoria < 36 atti/min e >di 8 atti min
Richiede la somministrazione continua di O2 per ottenere una SpO2 almeno >92% (in
assenza di patologie croniche) .(punti 6 + 8 della RSTP non superiori allo score 2; con
punto 8 < 2)
C (circolo)


Ha bisogno* di una linea venosa per mantenersi stabile con segni clinici che
identifichino non oltre la classe 2 dello shock ipovolemico
Non ha bisogno di monitoraggio invasivo (punti 1+2+3+4+10 della RSTP non superiori a
score 3, punto 5 della RSTP=0)
D (disabilità)


Può presentare compromissione dello stato di coscienza (GCS >8) (punto 9 della RSTP al
massimo 1)
Presenta una lesione anatomicamente stabile, o instabile, del midollo spinale al di sotto
di T9
E (evidenza)
1

Non presenta evidenza di emorragie non controllate
per i pazienti di questa classe, in cui non sono state individuate patologie potenzialmente evolutive, iI medico
che ha in carico il paziente, sulla base delle condizioni cliniche e del rischio di evolutività neurologica,
cardiocircolatoria, respiratoria, può comunque avvalersi della consulenza dell’anestesista-rianimatore per
l’inquadramento del paziente.
I pazienti appartenenti alla classe III che hanno già effettuato un percorso diagnostico che abbia
individuato patologie potenzialmente evolutive vanno codificati come classi IIIe (evolutive). Necessitano
comunque delle valutazioni cliniche da parte dell’anestesista rianimatore, soprattutto per le decisioni da
prendere per la composizione dell’equipaggio.
CLASSE IV (RSTP>7)
Il paziente:








Richiede intubazione tracheale e/o
Richiede supporto ventilatorio e/o
Ha bisogno* di due linee venose o CVC per mantenere stabili i parametri
cardiocircolatori e/o
Può presentare distress respiratorio grave e/o
Può essere presente una compromissione dello stato di coscienza, con GCS < o = 8 e/o
Può richiedere la somministrazioni di farmaci salvavita e/o@
È trasferito in Rianimazione/Terapia Intensiva generale fatti salvi i casi di
trasferimenti tra T.I. di pazienti stabilizzati che non necessitino di trattamenti di
supporto vitale o infusione continua di farmaci salvavita
Presenta una lesione anatomicamente instabile del midollo spinale al di sopra di T9.
CLASSE V (alto rischio di mortalità durante il trasporto)
Il paziente:



Non può essere completamente stabilizzato
Richiede monitoraggio e supporto vitale invasivo
Richiede terapia salvavita durante il trasporto
*La definizione “Ha bisogno di una o più vie venose o di CVC” identifica la necessità di infusione attraverso tali
accessi venosi di liquidi e.v.- e/o di farmaci in quantità tali da consentire la stabilizzazione dei parametri
cardiocircolatori altrimenti non raggiungibile e non la semplice incannulazione di uno o più accessi venosi
periferici o centrali per evitare la manovra durante il trasporto. Tale pratica è da considerarsi comunque
necessaria come gol standard in tutti i pazienti con classe ≥ 2
@ Il termine “ salvavita” si riferisce alla somministrazione continua di farmaci o di trattamenti sostitutivi
artificiali o di supporto senza la quale si realizza lo scompenso emodinamico o respiratorio del paziente
2
TAB.II°
Risk Score per il Trasporto dei Pazienti RSTP
Per il RSTP il cut-off che identifica meglio il paziente critico e sembra in grado di meglio
predire quale possa essere suscettibile di complicanze durante il trasporto è RSTP ≥ 7
CONDIZIONI
1-.Emodinamica
- Stabile
-Moderatamente stabile (volume infusione <15 ml/min)
-Instabile (volume infusione >15 ml/min o inotropi/sangue)
2.Aritmie
-No
-Si, non grave (e IMA >48 h)
-Grave (e IMA prime 48 h)
3.Monitoraggio ECG
-No
-Sì (desiderabile)
-Sì (essenziale)
4.Linea venosa
-No
-Sì
-Catetere in arteria polmonare
5.Pace-maker temporaneo
-No
-Sì (esterno) IMA prime 48 h
-Sì (endocavitario)
6.Respirazione
-FR 10-14/min
-FR 15-35/min
-FR <10 o >36 o dispnea
7.Vie aeree
-No
-Cann.Guedel
-Intubazione/tracheostomia
8.Terapia respiratoria
-No
-Sì (O2 terapia)
-Sì (ventilazione assistita)
9.Valutazione Neuro
-GCS=15
-GCS=8-14
-GCS= <8 e/o disf.neurologica
10.Supporto tecno-farmacologico
-Nessuno
-Gruppo I *
-Gruppo II **
* Appendice Tab 2: Farmaci/presidi per gruppi di rischio:
SCORE
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
*Gruppo I:
-Inotropi
-Vasodilatatori
-Antiaritmici
-Bicarbonato
-Analgesici
-Antiepilettici
-Steroidi
-Mannitolo 20%
-Trombolitici
3
-Naloxone
-Drenaggio toracico
-Aspirazione
**Gruppo II:
-Inotropi+vasodilatatori
-Anestetici generali
-Miorilassanti utero
Tab III °
Patologia da trattare con urgenza in Camera iperbarica

Mionecrosi o Gangrena Gassosa da Clostridi

Infezioni necrotizzanti dei tessuti molli da flora batterica mista

Traumi degli arti, in presenza di ampia perdita di tessuto muscolare, fratture esposte, con
deficit vascolare e rischio di contaminazione; quando il quadro che può aggravare le condizioni
di criticità del traumatizzato.Classificazione di Gustilo –Anderson (tab IV°)- (Tipo II°-solo
nei pazienti a rischio; Tipo III°A – come nella tipo II ; Tipo III °B –utile e necessaria ; Tipo
III°C- necessaria e precoce ).

Lesioni da schiacciamento e sindrome compartimentale :
criteri di inclusione quelli indicati secondo la Mamgled Extremities Severity Score = MESS
Tab V°
Malattia da decompressione

Embolia gassosa arteriosa

Intossicazione da Monossido di Carbonio

Tab III a ° Controindicazioni assolute

Pneumotorace non drenato, enfisema bolloso, episodi di pneumotorace spontaneo – Broncostenosi,
Ipertensione polmonare, IMA, Aritmie

Stato di male epilettico

Claustrofobia – Tale evenienza va considerata nel caso di malato non sedato.
Alcuni farmaci specifici escludono la possibilità di trattamento di Ossigeno Terapia Iperbarica (OTI)

Doxorubicina - Sperimentalmente è stata notata una mortalità elevata in animali quando questo
farmaco viene utilizzato insieme con l’ossigeno iperbarico.

Disulfiram - Questo farmaco blocca la produzione di superossido-dismutasi, per cui espone il paziente
ad una maggiore aggressività da parte dei radicali liberi dell’ossigeno

Cis-Platinum - L’ossigeno iperbarico aumenta gli effetti collaterali negativi di questo farmaco su
animali da esperimento.
4

Mafenide Acetato - Inibitore dell’anidrasi carbonica può contribuire ad un aumento della CO2.
L’associazione con l’ossigeno iperbarico nel trattamento delle ustioni peggiora le reazioni locali.

Bleomicina - Questo farmaco provoca fibrosi polmonare che può aggravarsi con terapia iperbarica.
Per questi farmaci la controindicazione cessa se il trattamento è stato interrotto 7-14 giorni prima
dell’esposizione all’ossigeno iperbarico
Controindicazioni relative
In questo gruppo inseriamo patologie che devono essere valutate con attenzione e per le quali il paziente
deve essere costantemente monitorato. Non costituiscono un impedimento assoluto al trattamento.
Infezioni o patologie delle vie respiratorie: a causa sia della difficoltà alla compensazione e alla
possibilità di intrappolamenti di gas durante la fase di decompressione.
Febbre elevata: aumenta il rischio di convulsioni.
Otiti e/o sinusiti croniche recidivanti: rappresentano una controindicazione in fase acuta, a causa
dell’ostacolo meccanico alla compensazione spontanea che può provocare l’insorgere di barotraumi
dell’orecchio medio.
Glaucoma ad angolo chiuso , storia di distacco di retina: entrambe le patologie possono essere
aggravate dalle manovre di compensazione.
Epilessia non trattata farmacologicamente: in combinazione con l’effetto dell’ossigeno è possibile lo
scatenarsi di una crisi.
Anamnesi positiva per interventi di chirurgia toracica: anche qui per la possibilità di intrappolamenti di
aria in zone cicatriziali.
Sferocitosi congenita In alcune occasioni è stata osservata importante emolisi a seguito di un trattamento
prolungato con ossigeno iperbarico.
Cardiopatia ischemica e congestizia: la vasocostrizione provocata dall’ossigeno può sommarsi ad una
occlusione parziale di un lume coronarico già al limite. È un evento raro, ma va considerato.
Broncopneumopatia cronica ostruttiva : può aggravarsi durante la fase di pressurizzazione e la
respirazione di alte pressioni parziali di ossigeno
Tab . IV° Criteri di inclusioni all’ OTI per i Traumi degli arti
Traumi
degli arti
Tipo
di frattura
TIPO I°
Tipo II°
Tab .di Gustilo-Anderson
Gravità della Lesione
Ferita di lunghezza < di 1 cm , non
contaminazione degli strati profondi
Ferita > di 1 cm ; assenza di gravi
danni a carico dei tessuti molli
5
Tipo III ° A Ferita ampia con buona copertura
dei tessuti molli
Tipo III ° B Ferita ampia. Esposizione di frammenti ossei
Esteso danno periostale
Tipo III ° C Ferita ampia con grave lesione del fascio vascolare
che necessita di riparazione .Contaminazione
Tab. V° criteri di inclusione all’OTI per le “Lesioni da schiacciamento e la
Sindrome compartimentale”
Mangled Exstremities Severty Score (MESS)
Criteri di inclusione per l’OTI
A. Tipologia della lesione
Tipo di lesione
Trauma di bassa energia
Trauma a media energia
(fratture esposte o multiple)
Trauma da elevata energia
(ferita arma da fuoco)
Trauma ad elevata energia con
Contaminazione e perdita di sostanza
Punti
1
2
3
4
B- Ischemia dell’arto
Tipo di lesione
Punti
1
Polso piccolo o assente ma perfusione
presente
Polso assente, parestesie, ridotto
riempimento capillare
Arto freddo con paralisi sensoriale e
motoria
2
3*
*il punteggio è raddoppiato se l’ischemia dura
da più di 6 ore
B. Stato di shock
Tipo di lesione
Punti
0
Pressione sistolica sempre >90 mmHg
1
Ipotensione transitoria
Ipotensione persistente
2
6
C. Età
Classi di età
< di 30
tra 30 e 50
 Di 50
Punti
0
1
2
Indicazioni all’OTI :
MESS
≥
MESS 5-6
7 In tutti i pazienti
Nei pazienti a rischio (con diabete mellito ,malattie vascolari periferiche,
collagenopatie;
MESS
> 50
Paziente gravemente compromesso( con diabete mellito, malattie vascolari
periferiche, collagenopatie .
7