Protocolli Nefrologici

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U.O.C. NEFROLOGIA E DIALISI - OSPEDALE DI RIVOLI
Primario: Dott. M. Saltarelli
Strada Rivalta, 29 – 10098 – Rivoli (TO)
Tel. 011/9551564 – 011/9551089 - Fax 011/9551230
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Rivoli, 22 novembre 2005
Gentile Collega,
nel Novembre 2004 si è svolto un incontro tra i medici dell’équipe territoriale di Alpignano –
Valdellatorre e della Nefrologia e Dialisi dell’Ospedale di Rivoli nato dall’esigenza di collaborare
con l’Ambulotorio Nefrologico al fine di realizzare un percorso di diagnosi precoce e continuità
terapeutica (in allegato il Verbale della Riunione).
La discussione ha rimarcato l’importanza della diagnosi precoce (early referral),
dell’ottimizzazione dei tempi d’attesa per le visite ambulatoriali e del favorire il dialogo tra Medici
del Territorio e Ospedalieri.
Dalle “parole” ai “fatti”:
•
abbiamo preparato, come richiestoci dai Colleghi presenti alla riunione, per le patologie di
più comune riscontro, una prima serie di protocolli semplificati con gli esami (accertamenti
di laboratorio e/o strumentali) necessari per la prima e per le successive valutazioni
nefrologiche;
•
abbiamo riorganizzato le Agende di prenotazione dell’Ambulatorio al fine di ridurre i tempi
d’attesa per le visite;
•
restiamo disponibili al dialogo con i Colleghi sia tramite indirizzo di posta elettronica sia
telefonicamente e certamente felici, in caso ci venga richiesto, di organizzare altri incontri.
Abbiamo pensato di estendere le nostre iniziative a tutti i Colleghi dell’A.S.L. nella convinzione
che questo possa essere un inizio.
Cordiali saluti
Marco Saltarelli
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ELENCO DEI PROTOCOLLI SEMPLIFICATI
1. CISTI RENALI;
2. DIABETE MELLITO;
3. EMATURIA;
4. INFEZIONI DELLE BASSE VIE URINARIE;
5. IPERTENSIONE ARTERIOSA;
6. MONORENE;
7. NEFROLITIASI;
8. PAZIENTE PORTATORE DI TRAPIANTO RENALE;
9. PRIMA VISITA - FOLLOW-UP NEFROLOGICO ASPECIFICO;
10. PROFILASSI DEL DANNO RENALE DA MEZZO DI CONTRASTO;
11. RACCOLTA URINE 24/ORE.
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1. CISTI RENALI (singole e multiple)
•
CISTI SINGOLA SEMPLICE: è sufficiente un controllo ETG addome + esame delle
urine, e ritentivi renali (creatininemia e azotemia, meglio con clearances):
se dilatazione a carico del bacinetto e/o assottigliamento del parenchima
eseguire Scintigrafia Renale Dinamica con test al Lasix (Molinette,
Mauriziano, Santa Croce);
se diametro superiore 10 cm inviare in consulenza urologia;
se complicata (aspetto non omogeneo all’interno, pregressa ematuria o dolore
e febbre) eseguire TC con m.d.c. (vedi eventuale profilassi) ed esame
citologico urinario.
•
CISTI MULTIPLE:
anamnesi familiare;
ETG addome recente;
Mauriziano, Santa Croce);
ritentivi renali e clearances + esame delle urine + microalbuminuria.
•
RENE POLICISTICO (anamnesi familiare positiva, cisti multiple soprattutto corticali
comparse entro i 30 anni di età, dimensioni renali molto incrementate, possibile associazione
con fegato policistico, IRC in genere entro i 40-50 anni):
ETG addome recente;
Mauriziano, Santa Croce).
clearances + esame delle urine + microalbuminuria + screening calcolosi
(calcemia/calciuria,
fosforemia/fosfaturia,
uricemia/uricuria,
sodiemia/sodiuria, citraturia, ossaluria, PTHi)
•
RENE A SPUGNA (cisti nella midollare + calcificazioni, non incremento diametri renali):
ETG addome recente;
ritentivi renali e clearances + esame delle urine + microalbuminuria +
screening
calcolosi
(calcemia/calciuria,
fosforemia/fosfaturia,
uricemia/uricuria, sodiemia/sodiuria, citraturia, ossaluria, PTHi)
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2. DIABETE MELLITO
Nella maggioranza di soggetti affetti da diabete mellito di tipo I la compromissione della funzione
renale è prevalentemente ascrivibile alla nefropatia diabetica, mentre questa è responsabile di
insufficienza renale cronica terminale nei 2/3 dei pazienti con diabete di tipo II, nei quali possono
essere presenti altri tipi di nefropatie.
E’ importante che l’accesso al nefrologo avvenga precocemente nella storia naturale della
nefropatia diabetica al fine di migliorare il controllo dei fattori di rischio di progressione della
nefropatia stessa e di ottimizzare la terapia in una patologia elettivamente multidisciplinare.
CRITERI DI INVIO ALLA CONSULENZA NEFROLOGICA:

presenza
di
microalbuminuria
(30–300mg/24
ore
o
20–200μg/min. o rapporto
albuminuria/creatininuria compreso fra 2.3–19mg/mmol se maschi e fra 2.9–20mg/mmol se
femmine in due su tre campioni non consecutivi) o proteinuria >0.3g/24 ore;
NB: ricordare la variabilità dell’escrezione dell’albumina in rapporto a condizioni fisiologiche,
quali i pasti e l’esercizio fisico, e patologiche, quali le infezioni delle vie urinarie e gli stati
febbrili.

ematuria (confermata in almeno 2 su 3 campioni non consecutivi) anche isolata;

ipertensione arteriosa;

creatininemia >1.5–2mg/dl o clearance creatininica <70ml/min.
ESAMI DI INVIO ALLO SPECIALISTA:
azotemia, creatininemia, clearance ureica e creatininica, proteinuria/24 ore, elettroliti
plasmatici (sodio, potassio, calcio, magnesio), fosforemia, esame urine con sedimento,
urocoltura, uricemia, glicemia basale, emoglobina glicosilata, emocromo, colesterolo e
trigliceridi;
ETG reno-vescicale.
EVENTUALI ESAMI AGGIUNTIVI:

ormoni tiroidei (soprattutto nel diabete mellito di tipo I), enzimi epatici, bilirubina, proteine
totali e QPE, assetto coagulatorio;

visita oculistica;

elettrocardiogramma.
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3. EMATURIA
ESAME CARDINE: Sedimento con studio morfologico eritrociti:
•
ematuria urologica: eritrociti normoconformati e isomorfici ≥80%;
•
ematuria nefrologica: 80% eritrociti dismorfici o 5% acantociti.
FONDAMENTALE:
ricordare ai pazienti di non eseguire l’esame urine dopo ciclo mestruale, esercizio fisico intenso,
rapporti sessuali.
ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NEFROLOGICO:

esame urine+ sedimento;

urocoltura;

esami di funzionalità renale;

ETG renale e vescicale;

Rx addome senza m.d.c.
Il nefrologo valuterà la prosecuzione dell’iter diagnostico con esami di secondo livello
(ematochimici per malattie glomerulari: IgA-G-M, C3-C4, autoanticorpi, crioglobuline, proteinuria
24 ore) ed eventualmente di terzo livello (biopsia renale).
ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO UROLOGICO:

esame urine+ sedimento;

urocoltura;

ETG renale e vescicale;

Rx addome senza m.d.c.;

citologico urinari o su tre campioni.
L’urologo valuterà la prosecuzione dell’iter diagnostico con esami di secondo e terzo livello
(Urografia e/o Pielografia ascendente/Cistoscopia/Cistoscopia con ureteroscopia/Arteriografia).
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4. INFEZIONI DELLE BASSE VIE URINARIE
Cistiti, uretriti, vaginiti e cerviciti sono una frequente causa (5-15%) di visite di controllo c/o il
medico di base. Circa un 30% di pazienti con UTI delle basse vie presenta anche un coinvolgimento
delle alte vie urinarie.
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI:

Esame urina: valutare presenza di attività esterasica (sensibilità 75-97%, specificità 6490%) e presenza di nitriti (sensibilità limitata 16-64%, possibilità di falsi negativi se dieta a
basso contenuto di nitrati, utilizzo diuretici, alcuni microrganismi; urine molto concentrate
con PS >1020). Utilizzo di test nitriti + valutazione attività esterasica: aumento della
sensibilità (40-93%) e delle specificità (98%).

Sedimento urinario: evidenza di batteriuria, leucocitaria, ematuria. La presenza di cilindri
granulocitari in paziente con febbre e dolore addominale è suggestivo per pielonefrite.
Micro/macroematuria è comune nei pazienti con cistite emorragica (l’assenza di GB nel
sedimento deve far sospettare patologia di altra natura: litiasi renale, neoplasie, diatesi
emorragica…).

Urocoltura: generalmente NON RICHIESTA per UTI non complicate delle basse vie
urinarie di giovani donne in età riproduttiva; RACCOMANDATA nel caso di gravidanza,
recente ospedalizzazione, recenti strumentazioni urologiche, sospetto di PNA o di UTI
complicate o non responsive a precedente trattamento antibiotico; APPROPRIATA nel casi
di bambini, maschi e soggetti anziani.
PAZIENTI A RISCHIO: (Infezioni recidivanti e/o complicate, Pielonefrite Acuta, Diabete
Mellito, Ipertensione arteriosa e soggetti anziani):

emocromo;

VES, PCR;

esami di funzionalità renale;

esame urine;

urocoltura (anche se avviata terapia antibiotica);

ETG reno-vescicale con valutazione residuo post menzionale;

invio per valutazione specialistica a seconda dell’urgenza clinica in DEA o in Ambulatorio.
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5. IPERTENSIONE ARTERIOSA
In circa il 95% dei pazienti non è identificabile una causa nota di ipertensione; non è pertanto
indicata una ricerca approfondita di ipertensione secondaria in tutti i pazienti. Si dovranno dunque
adottare dei criteri generali di comportamento che minimizzino le probabilità di perdere una causa
curabile di ipertensione senza eccedere nella esecuzione di esami in pazienti che hanno
verosimilmente una ipertensione essenziale.
MALATTIE RENALI (2-3%):
Virtualmente tutte le malattie renali possono determinare ipertensione secondaria (glomerulonefriti,
pielonefrite cronica, nefropatie autoimmuni, rene policistico, idronefrosi, nefropatia diabetica).
Il trapianto renale in genere migliora l'ipertensione; tuttavia può instaurarsi una ipertensione
post-trapianto in parte precipitata dalla ciclosporina.
Indagini essenziali:
Esami di follow-up nefrologico come da protocollo;
Ecocardiogramma + frazione di eiezione;
Esame fundus oculi.
IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE (1-2%):
Motivo di sospetto di ipertensione nefrovascolare sono: un esordio particolarmente precoce o
tardivo dell'ipertensione(<20, >55 anni); presenza di soffio in regione epigastrica; brusco
deterioramento della funzione renale dopo somministrazione di un ACE-inibitore.
PRA-Aldosterone plasmatici basale e sotto sforzo;
Aldosteronuria/24 ore;
Ecodoppler arterie renali;
Scintigrafia sequenziale renale con test al Captopril.
IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO (0.5%):
La presenza di ipopotassiemia costituisce il maggiore elemento di sospetto diagnostico di
iperaldosteronismo; la sua assenza, tuttavia, non esclude la malattia.
Catecolamine urinarie e/o plasmatiche;
PRA-Aldosterone plasmatici basali e sotto sforzo;
Aldosteronuria/24 ore;
TAC dell'addome.
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6. MONORENE
•
CONGENITO:
ETG Addome, clearances, esame urine.
•
CHIRURGICO:
Trauma:
ETG Addome, clearances, esame urine;
Nefrolitiasi: ETG Addome, clearances, esame urine + screening calcolosi;
TBC:
ETG Addome, clearances, esame urine + BAAR urine;
Pionefrosi: ETG Addome, clearances, esame urine + urocoltura;
Neoplasia: ETG Addome, clearances, esame urine + citologico urinario.
•
FUNZIONALE:
ETG Addome, clearances, esame urine;
Ecodoppler arterie renali e/o Scintigrafia Renale Dinamica.
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7. NEFROLITIASI
La calcolosi renale è la tappa comune finale di patologie diverse, renali ed extrarenali. Essa può
essere perciò malattia di per sè (nefrolitiasi idiopatica) o sintomo di malattia (nefrolitiasi secondaria
a patologie malformative renali e delle vie urinarie o extrarenali, quali l'iperparatiroidismo
primitivo, sarcoidosi, paraproteinemie, enteropatie croniche, etc). Il primo obiettivo del medico è
perciò quello di escludere tutte le possibili forme secondarie di nefrolitiasi, l'individuazione delle
quali ha importanti conseguenze sia prognostiche sia terapeutiche.
I calcoli più frequenti sono costituiti da calcio ossalato e calcio fosfato (82.5%) seguiti dai calcoli di
acido urico (15%), da infezione (3%) e quelli di cistina (1-2 %).
Tutti i pazienti calcolotici vanno sottoposti a uno SCREENING DIAGNOSTICO DI BASE:

su siero: creatinina, urea, ac.urico, sodio, potassio, calcio, magnesio, fosforo, cloro,
fosfatasi alcaline, PTH;

su urine 24h: creatinina, urea, ac.urico, sodio, potassio, magnesio, calcio, fosforo, cloro,
ossalati, citrati;

su urine del mattino: es. urine, urocoltura;

Ecografia e Diretta renale

Analisi chimica del calcolo.
I pazienti devono essere incoraggiati a non modificare, durante l’effettuazione degli
esami, le proprie consuetudini e di non effettuare gli esami a ridosso di un episodio
acuto.
L'urografia rimane l’esame radiologico cardine, dal momento che fornisce informazioni
su alcune nefropatie malformative (rene con midollare a spugna e anomalie primitive
delle vie escretrici) che altre indagini non sono in grado di documentare.
Sulla base del reperto ecografico potrebbe essere utile preventiva valutazione
urologica.
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8. PAZIENTE PORTATORE DI TRAPIANTO RENALE FUNZIONANTE
Attualmente afferiscono al nostro Ambulatorio circa 48 pazienti portatori di trapianto renale
funzionante.

Nei primi mesi post-intervento l’organizzazione dei prelievi è gestita direttamente dal
nostro Ambulatorio secondo un calendario codificato e in base alle esigenze del singolo
paziente.

Le visite nefrologiche di controllo presso il nostro Ambulatorio e presso il centro Trapianti
di Riferimento sono programmate secondo un calendario di follow-up codificato: in ogni
caso il paziente dovrà presentarsi munito di impegnativa regionale.

Il paziente, con impegnativa regionale, si farà direttamente carico della prenotazione degli
accertamenti strumentali non urgenti (periodicamente i pazienti trapiantati dovrebbero
eseguire: ETG addome, Rx torace, ECG + visita cardiologia, visita oculistica, controllo
odontostomatologico).

Alcuni immunodepressori (es. tacrolimus, micofenolato mofetile, rapamicina) o molecole
attive sul sistema emopoietico/immunostimolanti (eritropoietina, filgastrim) vengono
direttamente forniti dalla Farmacia dell’Ospedale su piano terapeutico stilato dal nefrologo;
per tutti gli altri farmaci il paziente farà riferimento al Curante.

Si sottolinea l’importanza, in particolare nelle prime fasi post-intervento e nei pazienti in
terapia steroidea prolungata, di garantire la prescrizione di gastroprotettori, in
considerazione dell’elevata frequenza di complicanze a livello del tratto gastroenterico nei
pazienti nefropatici.
I medici dell’Ambulatorio Trapianto sono a disposizione dei Colleghi per ogni eventuale
chiarimento in merito alla situazione clinica dell’assistito e tutti gli originali di lettere di
dimissione di eventuali ricoveri, esami ematochimici, esami strumentali, referti di visite
specialistiche rimarranno in possesso del paziente.
PROGRAMMA FOLLOW –UP PAZIENTE TRAPIANTATO DI RENE
CONTROLLI
1° mese
2° mese
3° mese
4° mese
5°-6°-7° mese
8°-9° mese
10°-11° mese
12° mese
Dal 1° anno al 4° anno
VISITA
Ogni 10 giorni
Ogni 15 giorni
Ogni 21 giorni
Mensile
Mensile
Mensile
Mensile
Mensile
Bimestrale
EMATOCHIMICI - SEDE
3 volte/sett. - Ambulatorio dialisi (L-M-V)
2 volte/sett. - Ambulatorio dialisi (L-G)
2 volte/sett. - Laboratorio (L-G)
2 volte/sett. - Laboratorio (L-G)
1 volta/sett. - Laboratorio (Ma)
1 volta ogni 10 giorni
1volta ogni 15 giorni
1 volta/mese
1 volta/mese
STRUMENTALI
Da valutare in base al singolo caso
Da valutare in base al singolo caso
ETG As + Ai
Rx Torace
ECG+ visita cardiologica
ETG As + Ai
Visita odontoiatrica
Annuali:
ETG As+Ai; Rx Torace; ECG + visita
cardiologica; visita odontostomatologica*
Dal 5° anno
Bimestrale
1 volta ogni 2 mesi
Annuali:
ETG As+Ai; altri esami da valutare per
singolo paziente
•
*Per le donne prevedere un controllo ginecologico annuale ed un controllo mammografico ogni due anni.
•
In occasione di variazioni della posologia dello steroide o della conversione a diverso schema immunosoppressivo,
indipendentemente dall’età del trapianto, saranno richiesti controlli settimanali di creatininemia e livelli plasmatici degli
immonodepressori.
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9. FOLLOW UP NEFROLOGICO
(IRC prima visita o in follow-up aspecifico; negli altri casi vedi percorsi per tipo di patologia)
•
•
•
•
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•
•
•
•
•
Azotemia + clearance ureica (BUC);
Cretinina + clearance creatininica (BCrC) (indispensabile se Crs≥1.4mg/dl e per
inquadramento diagnostico: una BCrC ridotta è consensuale ad un aumento della Crs solo
nel 66% dei casi; il 50% dei pazienti con GFR tra 80 e 40 ha una Crs normale; l’azotemia
inizia ad alzarsi con BCrC < 40 mL/min.);
Emocromo + Formula;
Sideremia – Transferrinemia;
Na – K;
Ca – P;
Glicemia;
Bilirubina totale;
AST – ALT - γGT – LDH - Fosfatasi Alcalina;
Acido Urico;
Colesterolo - Colesterolo HDL – Trigliceridi;
Proteine Totali + Albumina;
Es urine + Sedimento (se proteinuria dosaggio quantitativo 24/h);
Annualmente: PTHi - EGA venoso;
Ecografia renale con diametri renali, ECG e Rx Torace 2P.
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC) (NFK – K/DOQI guidelines)
Danno renale (anormalità radiologiche o di laboratorio o urinarie)
oppure
GFR <60mL/min/1.73m2 per ≥3 mesi
Grado
1
2
3
4
5
Tipo
Danno renale con
normale o ↑GFR
Lieve ↓GFR
Media ↓GFR
Grave ↓GFR
Uremia
GFR (mL/min/1.73m2)
≥90
Alterazioni
-
60-89
30-59
15-29
<15 (o dialisi)
↑ PTH - ↓Vit D
↑ Ps - ↓ Cas - Anemia
Acidosi - ↑ liquidi corporei
↑ Ks - Uremia
FREQUENZA CONTROLLI EMATOCHIMICI (SIN-Linee Guida)*

GFR o Clearance della creatinina
25-55ml/min
15-25 ml/min
<15 ml/min
ogni 4 mesi
ogni 3 mesi
ogni 45 giorni
*in caso di stabilità clinica i controlli ematologici di follow-up non devono essere
necessariamente correlati a una visita nefrologica ambulatoriale, obbligatoria peraltro in ogni
caso di peggioramento funzionale e/o evoluzione del quadro nefrologico.
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10. PROFILASSI DEL DANNO RENALE DA MEZZO DI CONTRASTO
In tutti i pazienti con IRC (BCrC <60 ml/min) con/senza associazione di Diabete Mellito.

Sospendere farmaci nefrotossici;

Non utilizzare FANS;

Nei pazienti diabetici in terapia con biguanidi valutare sospensione ipoglicemizzante orale
ed eventuale sostituzione con insulina (rischio acidosi lattica).
Giorno precedente:

Idratazione per os (1,5-2 lt/die);

Fluimucil 600 mg 1 bustina x 2/die.
Giorno dell’esame:

Fluimucil 600 mg 1 bustina x 2/die;

Idratazione post-esame per os (1,5-2 lt/die);
Giorno successivo all’esame:

Idratazione per os (1,5-2 lt/die);

Fluimucil 600 mg 1 bustina x 2/die.
Lo scopo dell’idratazione è anche quello di prevenire/correggere eventuali fattori di rischio di
Insufficienza Renale Acuta pre-renale.
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11. RACCOLTA URINE 24 ORE
La raccolta urine deve essere effettuata SCRUPOLOSAMENTE in quanto il calcolo della
clearance (quantità di sangue che viene depurata da una determinata sostanza dal rene
nell’unità di tempo) si basa su una formula matematica e quindi cambiando la diuresi 24 ore
cambiano i risultati del rapporto.
LA FORMULA UTILIZZATA È LA SEGUENTE:
Concentrazione della Creatinina nelle urine (mg/dL) x quantità di urine escrete in un minuto
Concentrazione della cretinina nel sangue (mg/dL)
quantità di urine escrete in un minuto = diuresi 24h/1440
(1440 sono i minuti di un giorno)
ESEMPIO:
Cru 120 mg/dL, Crs 1.6 mg/dL
Diuresi 1500
Diuresi 2000
BCrC = 120*(1500/1440) = 78 ml/min
1.6
BCrC = 120*(2000/1440) = 104 ml/min
1.6
FONDAMENTALE:
spiegare al paziente la modalità corretta di raccolta e l’importanza che essa comporta.
MODALITÀ CORRETTE DI RACCOLTA:
•
il giorno in cui inizia la raccolta urine 24 ore: appena alzati si getta via la prima
urina, da quel momento in poi, per tutto l’arco della giornata, fino alla mattina
successiva, tutte le volte che ci si deve recare in bagno, si raccolgono le urine in un
contenitore, comprese le prime urine del mattino;
•
bisogna sempre liberare la vescica prima dell’intestino;
•
se si riempie un contenitore bisogna utilizzarne un altro;
•
se si dispone di un contenitore graduato è possibile dopo averle mescolate prelevarne
un piccolo campione da portare in laboratorio annotando sopra la quantità totale
delle urine.