CERTIFICATO MEDICO PER DOMANDA DI AGGRAVAMENTO DI

CERTIFICATO MEDICO PER DOMANDA DI
AGGRAVAMENTO
DI INVALIDITÀ CIVILE e/o HANDICAP1
Il sottoscritto dott. ____________________________________________________________,
residente a ________________________________, via ____________________________, n. ____
certifica di aver visitato in data odierna
il/la sig./a _________________________________________, nato/a ________________________,
il ________________, residente a ____________________________________________________,
via _______________________________________, n. ______,
e di aver riscontrato quanto segue:
Trattasi di soggetto già riconosciuto invalido civile al ______________________________ % nella
seduta del ____________________ per le seguenti menomazioni: ___________________________
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ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA (riguardante fatti patologici successivi al
precedente riconoscimento): _______________________________________________________
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DOCUMENTAZIONE SANITARIA ESAMINATA DALLA QUALE EMERGE UN
QUADRO DI AGGRAVAMENTO RISPETTO A QUANTO GIA' VALUTATO (descrizione
dettagliata):_____________________________________________________________________
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ESAME OBIETTIVO: ____________________________________________________________
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1 Si prega di compilare con grafia leggibile, e in maniera completa in ogni parte.
I certificati incomprensibili non verranno accettati.
DIAGNOSI2: ____________________________________________________________________
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Tra le menomazioni sopra indicate, risultano essere dipendenti da causa di guerra, lavoro o
servizio le seguenti3: _______________________________________________________________
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Tra le menomazioni sopra indicate, costituiscono danno psichico le seguenti4: _________________
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Nel caso di soggetto con diagnosi oncologica, la patologia stessa è da ritenere5 ________________
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Ai fini della concessione di indennità di accompagnamento, trattasi di persona6 ________________
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Si rilascia il presente certificato ad uso domanda di riconoscimento della invalidità civile.
_______________________, lì ____________________
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timbro e firma del medico
2 Trattandosi di accertamento avente finalità medico-legali, alla voce "diagnosi" vanno riportate solo le patologie che costituiscono menomazioni
permanenti: non si tratta perciò di formulare un semplice elenco di patologie, ma di indicare quelle che, avendo carattere di menomazione
permanente, determinano una riduzione della capacità lavorativa generica del paziente.
3 Le menomazioni per le quali può essere proposta domanda di invalidità civile sono soltanto quelle che non risultano dipendenti da causa di
guerra, lavoro o servizio. Pertanto non possono presentare la domanda coloro che hanno, per le stesse patologie, un riconoscimetno INAIL o di
causa di servizio.
4 Le menomazioni che determinano un danno psichico vanno indicate esplicitamente, in quanto le norme vigenti prevedono che in tali casi partecipi
alla attività della Commissione il medico designato dalla Associazione ANFFAS, mentre per tutti gli altri casi il medico designato dalla Associazione
ANMIC.
5 In questo spazio va precisato se, ai sensi dell'art. 6, comma 3 bis della legge n. 80 del 09 marzo 2006, il paziente è affetto da patologia oncologica
“acuta” o “cronicizzata” o “pregressa”.
6 Quando si tratta di domanda finalizzata all'ottenimento della indennità di accompagnamento, è necessario riportare una delle diciture sottoindicate,
come previsto dalla legge 18/80:
a - Persona impossibilitata a deambulare senza l'aiuto permanente di un accompagnatore.
b - Persona che necessita di assistenza continua non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani della vita.