protocollo per la dimissione ospedaliera protetta di

Direzione Sanitaria
Dipartimento Servizi Sanitari di Base
Dipartimento ASSI -Servizio Anziani e Cure Domiciliari
PROTOCOLLO
PER LA DIMISSIONE OSPEDALIERA PROTETTA
DI ANZIANI FRAGILI
Maggio 2004
Nella fase di dimissione, anziani con compromissione dell’autosufficienza e/o in condizioni
di precarietà o isolamento socio-ambientale, se non adeguatamente accompagnati e supportati,
possono andare incontro a oggettive e gravi difficoltà, interruzione del processo di cura avviato,
peggioramento, anche grave, delle condizioni di salute e dell’autosufficienza. Ciò si aggrava in
occasione di eventi climatici o sociali eccezionali, come i periodi di intensa calura estiva o black
out energetici prolungati.
Al fine di tutelare tali soggetti nella fase di dimissione, ancor più in occasione di momenti
critici eccezionali, si rende necessario ottimizzare la comunicazione e l’integrazione tra ospedale e
territorio, garantendo una reale continuità del processo assistenziale e di cura, oltre che
dell’eventuale supporto socio-ambientale.
Il presente documento ha l’obiettivo di promuovere la continuità di cura nella fase di
passaggio dal momento ospedaliero a quello territoriale, indicando le modalità operative ottimali
per consentire di personalizzare e attivare tempestivamente i servizi ed i supporti domiciliari
necessari a “proteggere” ciascuna situazione critica.
Il documento è stato prodotto dalla Direzione Sanitaria, dal Dipartimento Servizi Sanitari di
Base e dal Servizio Anziani e Cure Domiciliari del Dipartimento ASSI dell’ASL di Brescia, su
indicazione congiunta dei Direttori Sanitari di tutte le Strutture Ospedaliere Accreditate e dei
rappresentanti delle Organizzazioni Sindacali della Medicina Generale.
Destinatari del protocollo:
Grande anziano, in fase di dimissione ospedaliera, particolarmente a rischio per:
− problematiche cliniche:
o compromissione dell’autosufficienza,
o polipatologie gravi e/o complesse,
o insufficienze funzionali croniche o in compenso labile,
o demenza,
o lesioni cutanee vascolari o da decubito,
o esiti di accidenti vascolari cerebrali,
o deperimento in malnutrizione,
o patologia neoplastica;
− problematiche socio-ambientali:
o vive da solo, con una rete di supporto familiare-sociale insufficiente,
o vive in condizioni economico-abitative precarie e/o di isolamento.
allegato al numero di Assistenza Primaria – Giugno 2004
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Attori del protocollo
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Unità Operative di Ricovero Ospedaliero
Unità di Valutazione Multidimensionali dei Distretti Socio Sanitari
L’UVMD, attiva in tutti i Distretti:
• è un gruppo di lavoro interdisciplinare
(medico, infermieristico, psico-sociale) che
utilizza in tutte le fasi di lavoro un approccio
multidimensionale;
• opera nei confronti di anziani e malati
poliproblematici;
• raccoglie tutte le richieste di intervento
domiciliare, semiresidenziale e residenziale;
• ha finalità valutative, di pianificazione e
verifica nei confronti della singola persona;
• utilizza le risorse disponibili in modo
razionale, efficiente, equo, trasparente e nel
rispetto della volontà dell'utente e della
famiglia;
• opera all'interno dei distretti in ambito
territoriale definito;
• si configura anche come osservatorio dei
bisogni sanitari, sociali e assistenziali della
popolazione e valuta se l’offerta dei servizi
del territorio è congruente.
L’UVMD si integra sempre con il
Medico
di
Medicina
Generale
dell’assistito, che in ogni caso è il
responsabile clinico dell’assistito.
Obiettivi fondamentali dell'UVMD sono:
• L'utilizzo ottimale dei servizi e delle
risorse disponibili, al fine di
rispondere alle singole richieste con
efficacia, senza discriminazioni, con
efficienza e integrando le diverse
componenti;
• La
valutazione
razionale
e
complessiva dei bisogni sanitari,
psico-sociali e assistenziali di chi
richiede di poter accedere alla rete
dei servizi, effettuata con criteri il più
possibile omogenei.
I recapiti delle UVMD sono reperibili al sito web www.aslbrescia.it seguendo il percorso:
Dipartimento Servizi Sanitari di Base Indirizzi utili
Modalità operative:
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Le Unità Operative di Ricovero verificano sistematicamente, per ciascun anziano ricoverato,
già in fase di ammissione, avvalendosi sia del personale medico che infermieristico, se sono
presenti le condizioni di possibile rischio prima evidenziate.
Nel caso sussista una situazione a rischio, almeno 3 giorni lavorativi prima della dimissione,
attivano l’UVMD territorialmente competente, utilizzando l’apposito modulo da trasmettere via
fax e/o contattandola telefonicamente.
L’UVMD, raccoglie tutte le informazioni necessarie presso l’Unità di Ricovero, eventualmente
anche con accessi presso il reparto, informa e si raccorda con il Medico di Medicina Generale
dell’assistito, pianifica gli interventi territoriali necessari, concorda tempi e modi della
dimissione.
Strumenti di supporto:
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Modulo per l’attivazione di Dimissione Protetta;
Riferimenti e ambiti territoriali delle UVMD territoriali dell'ASL di Brescia.
allegato al numero di Assistenza Primaria – Giugno 2004
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