Domanda per accoglimento cane di proprietà in canile

COMUNE DI COLLEGNO
UFFICIO AMBIENTE
P.ZZA DEL MUNICIPIO, 1
10093 COLLEGNO
Con la presente il/la sottoscritto/a ___________________________________________________,
sotto la sua personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del
D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 per le ipotesi di dichiarazione mendaci e falsità in atti ivi previste
Dichiara:
- di essere residente in Collegno, C.so/Via/V.le/P.zza ____________________________ n. _____,
tel. ___________________________________, cell. ____________________________________,
e.mail /posta cert__________________________________________________________________
- di essere proprietario del cane di nome __________________________________________,
identificato con microchip/tatuaggio n._________________________________________________
razza ____________________________________, colore __________________età___________,
sesso: M F, taglia: piccola media grossa, solo se femmina sterilizzata: SI - NO
- di voler rinunciare alla proprietà del cane
pertanto chiede che lo stesso sia accolto presso la struttura canile rifugio comunale il
“Cascinotto” per la seguente motivazione:_____________________________________________
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A supporto di quanto sopra dichiarato allego la seguente documentazione:
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Cordiali saluti.
Collegno, lì ___/___/_____
FIRMA
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INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 N. 196/2013
Si informa che il conferimento dei dati richiesti ha natura obbligatoria e l’eventuale rifiuto comporta l’impossibilità di avviare il procedimento. Il
trattamento dei dati, compresi quelli soggetti a verifica di ufficio da parte del Comune di Collegno, ha la finalità di acquisire gli elementi necessari per
il procedimento per la quale dichiarazione è stata resa e viene eseguito su supporto cartaceo e informatico. Titolare dei dati personali è il Segratario
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previsti dall’art.7 della Legge 196/2003 che riconosce all’interessato il diritto ai dati che lo riguardano nonché alcuni diritti complementari tra cui il
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