molto - Alessandro Stranieri Fitness Trainer

Monaldi Arch Chest Dis
2003; 60: 1, 25-39
DOCUMENTI GICR
Raccomandazioni per la riabilitazione
cardiovascolare del paziente molto anziano
Recommandations for cardiovascular rehabilitation in the very elderly
Carlo Vigorito* (Coordinatore), Raffaele Antonelli Incalzi**,
Domenico Acanfora^, Niccolò Marchionni^^, Francesco Fattirolli°
per il Gruppo Italiano di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva (GICR)
ABSTRACT: Recommandations for cardiovascular rehabilitation in the very elderly. Per il Gruppo Italiano di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva (GICR): C. Vigorito
(coordinatore), R. Antonelli Incalzi, D. Acanfora, N. Marchionni, F. Fattirolli.
Cardiac rehabilitation has gained widespread acceptance
as an integral component in the management of patients with
several forms of cardiac disease. Nevertheless, the benefits deriving from cardiac rehabilitation, and the most appropriate
modalities of delivering this treatment, are still uncertain in
patients older than 75 years who, beyond a high morbidity
and mortality from ischemic heart disease, are characterized
by frequent comorbidities, disability, psychological and emotional abnormalities, and cognitive impairment.
All these conditions may concur to limit physical exercise
capacity, are frequent causes of physical disability and deteriorated quality of life, and are a barrier to enrolling older patients into standardized rehabilitation programs. On the other hand, available evidence on cardiac rehabilitation in older
patients derive from non homogeneous patient series, which
are not fully representative of the average patient older than
75 years, whose peculiar clinical characteristics are largely
different from those of subjects in 65-75 years age range.
Therefore, the scientific community should design new
strategies to promote recruitment of older individuals into
cardiac rehabilitation programs. This can be attained by
both spreading the results of beneficial effects of cardiac rehabilitation in advanced age and by precisely identifying the
goals, as well as by defining assessment, rehabilitation and
follow-up protocols targeting the peculiar characteristics of
old and very old patients.
This article offers a concise review of available evidence
on cardiac rehabilitation in older patients, and a series of
recommendations that may be useful in the clinical practice.
In the first, introductory section, we describe the main
components of comprehensive, cardiac rehabilitation programs of older patients (namely: physical exercise based on
both endurance and muscle strength training; the role of
multidisciplinary approach integrated into a secondary prevention strategy; interventions in the emotional and cognitive domain), as they result from an extensive analysis of the
literature. On this regard, attention will be put to define the
specific characteristics by which reported interventions
may, or may not, have conformed to the many peculiarities
of older individuals.
In the further section, results of cardiac rehabilitation
of older patients are described organizing them according to
the different outcomes attained, with illustration of the effects on cardiocirculatory response to physical exercise,
quality of life, body composition, lipid profile, arterial blood
pressure control, myocardial ischemia, progression of cardiac failure, neuropsychological and cognitive profile, mortality and morbidity, and cost/benefit analysis. Also in this
section, particular attention will be devoted to select and illustrate those results that are most valuable in the management and care of the oldest old.
General principles that, based on available evidence,
should guide the design of cardiac rehabilitation programs
and the prescription of exercise to older cardiac patients,
will be detailed next. In particular, we will underline the key
role of a comprehensive, preliminary multidimensional and
multidisciplinary assessment – whose basic components will
also be given in detail –, and will describe the guidelines to
design the rehabilitation program, the several methods of
training to be used in the different phases of the rehabilitation program, and the most valuable and correct methods to
assess both short- and long-term results.
The general principles of specific rehabilitation protocols that can be used in older patients will be also described.
In this context, we will detail the specific goals and instruments used in the preliminary assessment of cardiocirculatory response to physical exercise, as well as of nutritional
habits and nutritional status, physical status and motion capacity, neuropsychological and cognitive profile, quality of
life and possible functional limitations. In the last section,
educational interventions, and physical endurance and muscle strength training programs, will be described. In this description, particular attention will be devoted to the concept
of tailoring the rehabilitative program to the results of preliminary assessment. Indeed, the presence of comorbidity or
of significant functional limitations should imply the design
of alternative rehabilitation programs, which should be
based on strongly individualized modalities as well as intensity and duration of physical exercise training.
In summary, this article is intended to encourage and
help the cardiological community to recruit even the oldest
old into cardiac rehabilitation programs, through an adjustment and individualization process of the rehabilitative
pathway that should be based on the enclosed recommendations and guidelines. This could reduce the otherwise high
exclusion rate of older patients, who are frequently deprived
of the potential benefits from cardiac rehabilitation consisting, at least, in improved functional capacity, neuropsychological and emotional profile, and quality of life.
Keywords: Cardiovascular rehabilitation, older patients,
frail elderly, physical exercise.
Monaldi Arch Chest Dis 2003; 60: 1, 25-39.
* Dipartimento di Medicina Clinica, Scienze Cardiovascolari ed Immunologiche, Area Funzionale di Riabilitazione Cardiologica,
Università degli Studi Federico II, Napoli.
** Dipartimento di Scienze Gerontologiche, Geriatriche e Fisiatriche, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma.
^ Fondazione S. Maugeri, Centro Medico di Telese (BN).
^^ Dipartimento di Area Critica Medico Chirurgica, Sezione di Geriatria, Università di Firenze.
° Centro Regionale di Riferimento per la Riabilitazione Cardiologica, Azienda Ospedaliera Careggi, Firenze.
Corrispondenza: Prof. Carlo Vigorito; Area Funzionale di Riabilitazione Cardiologica; Azienda Universitaria Policlinico;
Università degli Studi di Napoli Federico II; Via S. Pansini, 5; 80131 Napoli; e-mail: [email protected]
C. VIGORITO ET AL.
Introduzione
Premesso che la prevalenza, la morbilità e la
mortalità per cardiopatia ischemica incrementano
progressivamente con l’aumentare dell’età, e che la
riabilitazione cardiologica è oramai parte stabile del
percorso assistenziale – terapeutico – preventivo di
quasi tutte le manifestazioni cliniche di questa patologia, permangono tuttora molte incertezze sui suoi
benefici e sulle modalità attuative nel paziente molto anziano, inteso come di età superiore a 75 anni.
La cardiologia riabilitativa dovrebbe peraltro
rivolgere la sua attenzione soprattutto a questa fascia di età, in quanto studi clinici ed epidemiologici sottolineano che proprio nella popolazione al di
sopra dei 75 anni di età sono ad elevata prevalenza,
oltre che la cardiopatia ischemica, anche altre patologie cardiovascolari quali ipertensione, scompenso e valvulopatie, che sovrappongono i loro effetti
negativi alle alterazioni anatomo-funzionali e al decondizionamento fisico proprii dell’invecchiamento fisiologico, e che pertanto richiedono modalità di
approccio del tutto peculiari [1].
Inoltre, i pazienti molto anziani presentano più
frequentemente patologie multiple associate come
broncopneumopatie croniche, arteriopatie ostruttive periferiche, osteoartropatie e/o deterioramento
funzionale di altri organi ed apparati (ad esempio
dell’apparato respiratorio e di quello muscoloscheletrico, con riduzione della massa e della forza muscolare), alterazioni psico-comportamentali
(in particolare depressione) e neurologiche, con
frequente compromissione, anche subclinica, delle
funzioni cognitive oltre alle problematiche socioeconomiche peculiari dell’età avanzata.
Tutte queste condizioni concorrono a ridurre
progressivamente l’attività fisica e la capacità di
svolgere le abituali attività della vita quotidiana,
compromettono la qualità di vita e, frequentemente, comportano una variabile condizione di disabilità, che è tipicamente associata alla cardiopatia nel
paziente anziano [2, 3] (frail elderly). Esse inoltre,
comportando limiti fisiologici all’adattamento all’esercizio fisico, limitano molto il reclutamento
dei pazienti molto anziani nei protocolli riabilitativi, già condizionato negativamente da uno scarso
supporto socio-familiare, da sfavorevoli condizioni logistiche, e da scarsa collaborazione del medico curante [4]. Si stima che, nel nostro paese solo
il 10-15% dei pazienti molto anziani venga avviato, dopo un evento cardiovascolare ad un programma riabilitativo in una percentuale quindi inferiore
di circa il 50% rispetto alla popolazione giovaneadulta e con una particolare sottorappresentazione
dei pazienti di sesso femminile.
Per le considerazioni suddette vi sarebbe anche
la necessità, di fare riferimento a popolazioni omogenee di pazienti anche all’interno della “classica”
età geriatrica, mentre, al contrario, nella letteratura
disponibile, gli effetti della riabilitazione cardiologica sono riferiti a casistiche generiche di ultra65enni poco rappresentative della popolazione
molto anziana (ultrasettantacinquenne), che presenta caratteristiche cliniche peculiari e diverse rispetto a quelle della fascia di età 65-75 anni [5-8].
26
Va ricordato anche che la maggior parte degli
studi sulla riabilitazione cardiologica in pazienti di
età >70-75 anni sono osservazionali e non controllati [9] e, perdipiù, i pochi studi che includono soggetti con età >75 anni presentano problemi sia metodologici che di selezione, in quanto hanno arruolato pazienti con età media relativamente bassa,
meno compromessi dal punto di vista anatomofunzionale, e tanto selezionati da essere poco rappresentativi della popolazione “reale” [4]. In particolare sono poco frequenti i pazienti con bassa frazione di eiezione, scompenso cardiaco, deterioramento cognitivo o disabilità, pregressi episodi cerebrovascolari, comorbilità, età >80 anni e/o di
sesso femminile, e, in generale, i pazienti “frail elderly”.
Poiché non si può escludere che i maggiori benefici della riabilitazione cardiologica si verifichino proprio nei pazienti più compromessi, la comunità scientifica deve individuare le migliori modalità operative per ampliare il reclutamento dei pazienti più anziani, mediante strategie di diffusione
della cultura della riabilitazione cardiologica e
l’individuazione di obiettivi specifici, di metodiche appropriate di valutazione, riabilitazione e follow up, modellati sulle caratteristiche e le necessità della popolazione molto anziana.
In attesa che studi specificamente indirizzati e
metodologicamente corretti, colmino il gap conoscitivo sugli effetti della riabilitazione cardiologica nei pazienti molto anziani con vari livelli di
compromissione funzionale, viene quindi presentata una revisione delle conoscenze ad oggi disponibili ed una serie di raccomandazioni alle quali riferirsi nella pratica clinica.
Componenti della riabilitazione cardiologica
nell’anziano
Anche nell’anziano la riabilitazione cardiologica deve intendersi come approccio multidisciplinare che affianca, ai tradizionali programmi di
esercizio fisico, un supporto clinico ed un programma completo di prevenzione secondaria fondato su attività di educazione sanitaria particolarmente orientata agli ambiti dietetico-alimentare e
psico-comportamentale. Anche se i benefici delle
varie componenti della riabilitazione cardiologica
non sono stati sempre analizzati in modo specifico nei pazienti al di sopra dei 75 anni di età, alcuni dati recentemente comparsi in letteratura consentono di delinearne i vantaggi in maniera più
specifica (10).
1) ESERCIZIO FISICO
1A) Training per il potenziamento della resistenza
cardiovascolare
Il training aerobico ha rappresentato una componente essenziale, e talora esclusiva, dei programmi di riabilitazione cardiologica anche nel paziente anziano, ed è stato invariabilmente associato ad un significativo miglioramento della capacità
funzionale cardiovascolare. È proprio questo uno
RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA NEL PAZIENTE MOLTO ANZIANO
degli effetti della riabilitazione cardiologica nei
pazienti anziani più estesamente documentato.
Molti studi, prevalentemente osservazionali e
non controllati, condotti in piccoli gruppi di pazienti anziani, senza ulteriori precisazioni per
quanto riguarda i limiti di età, hanno documentato,
con un training aerobico di 8-12 settimane, un miglioramento analogo a quello osservato nell’adulto, con un incremento della capacità funzionale valutata come carico di lavoro massimo tollerato o
VO2 di picco, della soglia anaerobica e dei parametri ventilatori, con riduzione, ad uno stesso carico di lavoro sottomassimale, del quoziente respiratorio, della PA e della FC [5, 11, 12]. Simili risultati sono stati riportati in casistiche non randomizzate di piccoli gruppi di anziani ultrasettantacinquenni [4]. Altre ricerche suggeriscono, inoltre,
che un training aerobico di durata più prolungata
(oltre le 12 settimane) potrebbe migliorare ulteriormente la capacità funzionale degli anziani [13,
14], facendo emergere la necessità di valutare l’efficacia di un intervento riabilitativo a lungo termine nell’incrementare e/o mantenere nel tempo gli
effetti favorevoli del training aerobico.
Studi prospettici e randomizzati eseguiti in pazienti molto anziani sono rari in letteratura. Un recente studio italiano (Cardiac Rehabilitation in Advanced Age, CR-AGE) ha valutato gli effetti del
training aerobico in 2 gruppi di pazienti in età geriatrica (rispettivamente di 65-75 anni e di 75-85
anni), confrontati con un gruppo di controllo seguito in modo abituale [15]. Questo studio ha dimostrato che un training aerobico di 8 settimane, effettuato in day-hospital o in ambito domiciliare,
migliora la capacità funzionale cardiovascolare in
entrambi i gruppi di età, anche se il gruppo al di sopra dei 75 anni ne trae un beneficio, rispetto alla decade di età inferiore, minore, ma comunque significativamente maggiore rispetto al gruppo di controllo. Tale evidenza tende però a ridursi dopo 6 mesi.
STAHLE e coll. hanno dimostrato, in pazienti di
65-84 anni ma con età media di soli 72 anni, un
miglioramento della capacità funzionale dopo 3
mesi di training aerobico rispetto ad un gruppo di
anziani non riabilitati: tuttavia, anche in questo
caso, i benefici funzionali regredivano dopo 12
mesi, nonostante una seduta settimanale “di richiamo” [16].
Questi studi citati si riferiscono, peraltro, a casistiche piuttosto selezionate.
Purtroppo non sono numerosi in letteratura
studi eseguiti in anziani più compromessi rispetto
a quelli dello studio CR-AGE, come per esempio
pazienti con scompenso cardiaco, con fibrillazione
atriale, o con comorbilità. In particolare, non è ancora dimostrato che i benefici della riabilitazione
cardiologica evidenziati negli scompensati di età
minore (miglioramento della capacità funzionale
aerobica, della sintomatologia da sforzo, delle alterazioni neuroumorali, del tono autonomico e della capacità ossidativa mitocondriale della muscolatura scheletrica) [17-19] possano essere ottenuti
nei pazienti ultrasettantacinquenni con scompenso
cardiaco, anche se non mancano risultati favorevoli su piccole casistiche [20].
1B) Training per il potenziamento della forza
muscolare
Un’ampia letteratura ha dimostrato come programmi di esercizio fisico comprendenti esercizi
per il rafforzamento muscolare possano migliorare
anche in età geriatrica la forza e il tono della muscolatura scheletrica, con conseguenti miglioramenti di autonomia funzionale, mobilità e qualità
di vita. Questo tipo di training parrebbe particolarmente efficace in anziani “frail” [21].
Anche se in alcuni studi il training per il potenziamento muscolare ha comportato un miglioramento della forza nell’anziano [22], resta ancora da
stabilire in studi randomizzati e controllati quanto
questi effetti favorevoli siano ottenibili, e pertanto
da consigliare ed estendere anche alla popolazione
generale di cardiopatici anziani. Non è noto, in particolare, quale sia il ruolo di esercizi diretti al potenziamento della forza muscolare nel conseguire
miglioramenti della capacità funzionale in tutti i
candidati alla riabilitazione cardiologica.
È probabile, invece, che un ciclo di training di
potenziamento muscolare possa essere utile in
gruppi di pazienti selezionati in base alle indicazioni emerse dalla valutazione funzionale. È infatti dimostrato, particolarmente in pazienti con maggiore compromissione funzionale, che una combinazione di training aerobico e di rafforzamento
muscolare può ridurre la disabilità e migliorare le
capacità e le autonomie funzionali [23-25], le capacità occupazionali e ricreative e ridurre il rischio
di cadute [26].
Isolate osservazioni hanno anche suggerito che
il training di potenziamento muscolare può migliorare nell’anziano il profilo di rischio cardiovascolare (riduzione della P.A. e della resistenza all’insulina) [27], ma non vi sono ancora dati disponibili su end-points clinici.
2) L’APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
L’obiettivo finale della riabilitazione cardiologica nel paziente molto anziano non può tuttavia
limitarsi al solo miglioramento della capacità funzionale, ma deve tendere alla prevenzione della
progressione della coronaropatia, al miglioramento delle condizioni psico-comportamentali e della
qualità di vita, ed alla prevenzione della disabilità,
della non autosufficienza e del decadimento delle
funzioni cognitive.
In particolare, gli indici descrittivi della qualità
di vita e della disabilità sono strettamente correlati non solo alla capacità funzionale cardiovascolare, ma anche alle condizioni neuropsicologiche e
soprattutto alla presenza di depressione [28]. Il
rapporto tra miglioramento della capacità funzionale e qualità di vita percepita nell’anziano è pertanto complesso: se un piccolo miglioramento della capacità funzionale può tradursi in un grande
vantaggio dal punto di vista dell’autonomia e della performance delle attività di vita quotidiana – e,
quindi della qualità complessiva della vita – quest’ultima può essere influenzata in misura rilevante anche dalle condizioni neuropsicologiche, dalla
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C. VIGORITO ET AL.
evoluzione dello stato cognitivo e dalla capacità
funzionale di organi e sistemi diversi dall’apparato cardiovascolare (in particolare l’apparato muscolo-scheletrico e quello respiratorio). Tale miglioramento complessivo deve essere quindi un
obiettivo specifico della riabilitazione cardiologica
nel paziente molto anziano.
In questa prospettiva, sia la valutazione preliminare all’attività fisica che la definizione degli
outcomes devono attenersi ad una serie di principi
peculiari per il paziente molto anziano. Ad esempio, la valutazione spirometrica sistematica trova
indicazione elettiva, dato l’alto rischio di di bronco-pneumopatia e/o l’attribuzione dei relativi sintomi alla situazione cardiologica [29]. Ancora, l’analisi della dipendenza fisica e sociale e delle variazioni indotte dalla riabilitazione può rappresentare la migliore stima della qualità del recupero.
Le relative metodiche di approccio valutativo,
necessariamente schematizzate, sono riassunte
nelle tabelle 1a, 1b e 2.
2A) Interventi di prevenzione secondaria
Per quanto riguarda il fumo, i benefici della
sua sospensione sono documentati anche nei car-
diopatici anziani [30] e, pertanto, anche in essi dovranno essere utilizzate strategie specifiche basate
su consigli comportamentali, supporto psicologico
ed eventuale terapia farmacologica [10].
Il controllo dell’ipertensione, sia con la dieta
che con l’attività fisica e la terapia farmacologica,
andrà ricercato con particolare attenzione nel cardiopatico anziano, in cui il beneficio di un ottimale controllo della P.A. sulle complicanze cardiovascolari è documentato da numerosi trial [31], anche in pazienti ultraottantenni [32].
La riduzione della colesterolemia, in particolare della frazione LDL, dovrà essere perseguita con
tutti i mezzi disponibili (dieta, esercizio fisico, terapia farmacologia). Infatti, tutte le sotto-analisi
dei grandi trial di prevenzione secondaria con statine [33], hanno documentato nell’anziano un beneficio assoluto della riduzione della colesterolemia ancora più evidente che nel cardiopatico giovane-adulto, con rapporto costo/beneficio molto
favorevole [35]. Lo studio PROSPER, recentemente pubblicato [36], e che ha specificamente incluso pazienti a rischio di età superiore a 70 anni,
ha dimostrato una significativa riduzione degli
end-points cardiovascolari più sensibili (mortalità
coronaria ed eventi coronarici) a 3 anni di follow
Tabella 1a. - Principi di valutazione del paziente molto anziano preliminare alla riabilitazione
Ambito di valutazione
Metodica
Note
Capacità funzionale
Test ergometrico
Di semplice esecuzione, permette la corretta
valutazione della maggior parte dei cardiopatici.
Test ergospirometrico
Richiede una strumentazione più complessa
rispetto al test ergometrico ed è indicato quando
sussistano dubbi in merito all’origine della limitazione funzionale.
Test del cammino per 6 minuti
Semplice e affidabile, sostituisce il test ergometrico in caso di scarsa collaborazione, o vi sia
marcata limitazione funzionale.
Misure della forza muscolare Dinamometro
Non è un indice di primaria importanza nella valutazione di base né indicatore di outcome rilevante, se non nello scompenso cardiaco.
Funzione respiratoria
Spirometria
La coesistenza di BPCO implica un’ottimale terapia broncodilatatrice ed eventuale FKT respiratoria.
Emogasanalisi
Utile se la spirometria è patologica o il paziente
non è in grado di collaborare.
Dispnea
Scale di Borg
Sebbene molto utilizzata non esiste una chiara
dimostrazione di validità e affidabilità nel soggetto
anziano.
Composizione corporea
Indice di Massa Corporea
Da rilevare sempre. È importante per l’eventuale
impostazione della terapia dietetica.
Plicometria
Se correttamente eseguita, permette una affidabile
definizione della massa grassa.
Impedenziometria*
Può essere utile in casi particolari.
Questionario standardizzato
Da rilevare sempre. È importante per l’eventuale
impostazione della terapia dietetica.
Abitudini alimentari
* Tecniche quali la determinazione tramite diluizione isotopica o la valutazione calorimetria esulano dalla pratica clinica e non
sono giustificate dall’obiettivo perseguito.
28
RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA NEL PAZIENTE MOLTO ANZIANO
Tabella 1b. - Valutazione del paziente molto anziano preliminare alla riabilitazione.
Ambito di valutazione
Metodica
Note
Qualità di vita
Questionari specifici per cardiopatici
(es. LHF Minnesota; CHF Questionnaire)*
Sono più sensibili alle variazioni nel tempo.
Questionari generici
(es. SF-36, Sickness Impact Profile)*
Permettono la comparazione con malati non
cardiologici.
Test di screening
(es. Mini Mental State Examination)
Va fatto sistematicamente.
Test di II livello
(es. Mental Deterioration Battery)
Va fatto solo in presenza di un deficit evidenziato
dallo screening.
Test di memoria:
test delle 15 parole di Rey
Può rappresentare un’alternativa allo screening,
data l’alta prevalenza di deficit mnesico nel cardiopatico anziano.
Scale per la depressione
(es. GDS, CES-D)*
Fondamentale anche nella prospettiva di eventuali interventi di supporto e condizionamento
psicologico, ad esempio per modificare il “coping
behaviour”.
Stato cognitivo
Stato affettivo
Scale per l’ansia (es. STAI Y1 e Y2)*
Scale bivalenti (es. Hamilton)
Autonomia sociale
Attività strumentali della vita quotidiana
(IADL)
Vanno sempre rilevate: limitazioni possono
sussistere malgrado una buona performance al
test ergometrico.
Autonomia fisica
Attività di base della vita quotidiana (ADL)
Da non rilevare se vi è completa autonomia nelle
IADL.
* Abbreviazioni: LHF: Living with Heart Failure, CHF: Chronic Heart Failure, GDS: Geriatric Depression Scale, CES-D:
Center for Epidemiological Study-Depression, STAI-Y: State-trait anxiety inventory (Form Y).
Tabella 2. - Schema di valutazione del paziente molto anziano non in grado di eseguire test ergometrico
Test
Note
Test del cammino per 6 minuti Eventuali limitazioni di origine non cardiovascolare (es. coxartrosi) implicano l’esecuzione
della relativa riabilitazione. Servono quindi competenze e strumentario non solo cardiologici.
Spirometria
Indispensabile nell’anziano per l’alta prevalenza di BPCO misconosciuta e le implicazioni sul
piano riabilitativo di una pneumopatia coesistente.
Mini Mental State Examination Preliminare alle rimanenti valutazioni in quanto il deficit cognitivo può condizionarle.
(MMSE)
N.B. Alcuni pattern di deterioramento, con prevalente impronta frontale, possono sfuggire
ad un test di screening, ma hanno spesso un equivalente comportamentale.
Mental Deterioration Battery
Va fatta se MMSE <24 o MMSE <21 in soggetti poco alfabetizzati o, comunque, se la clinica
suggerisce un deficit cognitivo.
CES-D*
L’anziano è esposto più alla depressione che all’ansia. Lo screening della depressione è
importante per l’interpretazione della performance cognitiva.
Indice di Borg
Inaffidabile in caso di deficit cognitivo. In tal caso limitarsi a valutare la frequenza respiratoria
a parità di carico prima e dopo riabilitazione.
BMI* / Abitudini alimentari
Il questionario nutrizionale va compilato con l’ausilio di un parente o assistente in caso di
deficit cognitivo. L’eventuale prescrizione dietetica va fatta se sussiste una sufficiente garanzia
di applicazione.
IADL* / ADL*
Migliorare il livello di autonomia fisica e sociale rappresenta il vero obiettivo della riabilitazione del paziente molto anziano.
SF-36*
La qualità di vita percepita può migliorare in assenza di un equivalente miglioramento dell’autonomia. Ciò può rappresentare un end point surrogato della riabilitazione. La presenza di
comorbilità rilevante rende più opportuno il ricorso ad un indice generico di qualità di vita.
* BMI: Body Mass Index; per le altre abbreviazioni vedi tabella 1b.
29
C. VIGORITO ET AL.
up con la terapia a base di pravastatina, 40 mg/die,
rispetto al placebo. Un lieve incremento dell’incidenza di tumori nei pazienti trattati, rispetto ai controlli, suggerisce comunque prudenza nella applicazione estensiva di tali risultati. anche nell’anziano saranno da adottare nella pratica clinica i criteri suggeriti dal NCEP-ADT III, che raccomanda la
riduzione del colesterolo LDL a <100 mg/dL in
prevenzione secondaria.
Il controllo metabolico del diabete deve essere
particolarmente attento, sia attraverso consigli dietetici che mediante frequenti controlli metabolici e
del peso corporeo, e l’incoraggiamento a seguire i
programmi di esercizio fisico prescritti.
Il controllo del peso e la riduzione di un eccesso ponderale mediante consigli dietetico-comportamentali associati all’esercizio fisico deve essere
anch’esso un obiettivo della riabilitazione cardiologica, in quanto l’efficacia del training fisico è
molto limitata se non si accompagna a variazioni
dell’apporto calorico. Poco si conosce sull’efficacia prognostica di strategie multifattoriali di riduzione ponderale nel cardiopatico anziano, che ha
maggiori difficoltà a seguire programmi di esercizio di intensità tale da ottenere un sufficiente dispendio calorico. Peraltro, la riduzione del peso si
associa a favorevoli effetti metabolici legati alla riduzione della massa grassa che possono, a loro
volta, comportare miglioramenti prognostici.
2B) Interventi sulla sfera psicologica e cognitiva
Aspetti peculiari da valutare ed affrontare con
interventi specifici, nell’ambito di un programma
globale di riabilitazione cardiologica nei cardiopatici molto anziani, sono rappresentati dalla depressione e isolamento, dall’ansia e dal possibile decadimento delle funzioni cognitive.
In particolare la depressione, molto frequente
dopo evento cardiovascolare acuto, può avere effetti sfavorevoli sul recupero funzionale [37]. È
pertanto raccomandabile che tutti i cardiopatici
molto anziani afferenti ad un programma di riabilitazione cardiologica siano valutati per la presenza di sintomi di depressione (tab. 1) e trattati con
uno specifico supporto psico-comportamentale o
con la terapia farmacologica, quando indicata.
Lo stato cognitivo deve essere valutato clinicamente e con test di screening (tab. 1), in quanto la
presenza di un iniziale decadimento cognitivo può
limitare l’aderenza al programma di riabilitazione
sia nelle sue componenti di training che in quelle
educazionali, e può richiedere un trattamento riabilitativo e farmacologico specifico. In caso di positività dello screening e/o della presenza di fattori
confondenti, quale uno stato depressivo, è necessaria una valutazione più approfondita. Va rilevato
che malattie cardiovascolari come l’ipertensione,
la fibrillazione atriale e la cardiopatia ischemica, il
diabete, si associano ad un maggiore rischio di deterioramento cognitivo anche in assenza di scompenso cardiaco conclamato [38]. Pertanto, qualunque cardiopatico anziano candidato alla riabilitazione deve essere sottoposto a screening cognitivo
preliminare. In caso di accertato deficit più o me30
no rilevante il paziente va incoraggiato a partecipare il più possibile ai programmi di riabilitazione
cardiologica per i possibili benefici che il mantenimento di un sia pur minimo livello di attività fisica potrebbe comportare sulle funzioni cognitive.
Risultati degli interventi riabilitativi (tabella 3)
A) Effetti sulla capacità funzionale cardiovascolare
(vedi paragrafi 1A e 1B)
B) Effetti sulla qualità di vita
Pochi studi hanno valutato specificamente, con
metodi obiettivi e in studi randomizzati e controllati, gli effetti della riabilitazione cardiologica sulla qualità di vita di pazienti molto anziani.
Il già citato studio CR-AGE [15] ha documentato che un ciclo di training aerobico associato a
programmi di educazione sanitaria, sia in day-hospital che in ambito domiciliare, migliora la qualità di vita soprattutto nella decade di età tra i 75 e
gli 85 anni e sino a 12 mesi dal termine del programma riabilitativo. STAHLE e coll. [16] hanno dimostrato, in pazienti di età 65-84 anni che eseguivano un training aerobico per 3 mesi, un miglioramento della capacità funzionale, dell’attività fisica, del senso di benessere e della qualità di vita al
termine del ciclo riabilitativo, rispetto ad un gruppo di controllo. Anche in questo studio, tuttavia,
tali vantaggi si annullavano a 12 mesi dall’evento
acuto. LAVIE et al. [8] hanno dimostrato, in pazienti ultrasettantenni, che il training aerobico migliora i parametri di attività funzionale e di qualità di
vita in misura addirittura maggiore che nel giovane-adulto, mentre il miglioramento della capacità
funzionale cardiorespiratoria, sia pur presente, è
inferiore a quello ottenuto nei pazienti più giovani.
Anche in questo ambito, problemi di selezione
rendono incerto quanto questi risultati siano applicabili alla maggioranza di anziani esclusi dagli studi per una maggiore compromissione funzionale.
Resta inoltre incerto per quanto tempo tali risultati si mantengano, e in che misura le alterazioni dello stato neuropsicologico o cognitivo, o altre comorbilità associate, possano condizionare a lungo
termine la qualità di vita, annullando gli effetti favorevoli del training aerobico.
Tabella 3. - Evidenza degli effetti favorevoli della
riabilitazione cardiologica nel paziente molto anziano
Livello di evidenza
Capacità funzionale
Qualità di vita
Progressione cardiopatia ischemica
Mortalità-Morbidità
Costo-Beneficio
Aspetti psico-comportamentali
A
A
C
C
C
A
RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA NEL PAZIENTE MOLTO ANZIANO
C) Effetti su composizione corporea, profilo lipidico
e pressione arteriosa
Alcuni lavori osservazionali hanno documentato come nel cardiopatico anziano l’intervento multifattoriale, comprendente un ciclo di training aerobico associato ad interventi dietetici ed educazionali,
migliori la composizione corporea riducendo la
massa grassa, il peso corporeo totale o il BMI ed il
profilo lipidico in modo simile a quanto avviene nei
pazienti giovani-adulti, con riduzione del colesterolo totale e LDL ed aumento del colesterolo HDL anche in assenza di modificazioni sostanziali della
pressione arteriosa e della glicemia [4, 5, 39-41].
Isolate osservazioni hanno peraltro suggerito che il
training aerobico in ipertesi anziani può ridurre i valori pressori e indurre una regressione della ipertrofia del ventricolo sinistro [42].
È importante comunque sottolineare che tutte
le favorevoli modificazioni del profilo metabolico
si ottengono solo con un approccio multidisciplinare, fondato non solo sul training fisico [9], e che
non sono disponibili lavori prospettici e randomizzati rivolti specificamente a questi end-point nei
pazienti ultrasettantacinquenni.
D) Effetti sull’ischemia miocardica e sulla progressione dello scompenso
È dimostrato che il training aerobico induce un
miglioramento dell’ischemia miocardica da sforzo
attraverso molteplici meccanismi (riduzione del
doppio prodotto submassimale, miglioramento del
circolo collaterale, ecc.). La limitazione dell’ischemia da sforzo, a sua volta, potrebbe prevenire l’ulteriore danno miocardico e la progressione della disfunzione ventricolare sinistra. Non è invece noto
quanto questi meccanismi siano effettivamente operativi anche nell’anziano con cardiopatia ischemica.
Recenti studi preclinici e clinici hanno dimostrato che l’esercizio fisico regolare ripristina nell’anziano l’effetto “protettivo” dell’angina sulla
progressione della cardiopatia ischemica verso lo
scompenso cardiaco, probabilmente attraverso il
meccanismo protettivo del precondizionamento
ischemico [43]: tale effetto protettivo è proporzionale all’intensità dell’esercizio. Questa interessante osservazione deve essere però confermata in
studi più ampi, condotti in modo prospettico e randomizzati, anche se rappresenta un possibile razionale per prescrivere il training fisico anche ai pazienti anziani con ischemia miocardica da sforzo.
Poche sono le osservazioni specifiche sugli effetti della riabilitazione cardiologica nel paziente
molto anziano con scompenso cardiaco, che, com’è
noto, può raggiungere la prevalenza del 10% nella
popolazione ultrasettantacinquenne [44].
In questa classe di età, alle alterazioni funzionali e metaboliche della muscolatura scheletrica tipiche dello scompenso si aggiungono quelle dovute al decondizionamento fisico, alla sarcopenia tipica del processo di invecchiamento ed alla arteriopatia periferica frequentemente associata.
Non è ancora dimostrato se i benefici del training
fisico caratterizzati da miglioramento della capacità
funzionale, da modificazioni favorevoli del pattern
neuroumorale, dell’emodinamica da sforzo e della
perfusione e metabolismo della muscolatura scheletrica [17-19], possano essere estesi ai pazienti
molto anziani. Infatti, la maggior parte di questi
studi si riferisce a pazienti di età media relativamente bassa e meno compromessi funzionalmente
rispetto a quelli che vengono osservati nella realtà
clinica [44]. Anche i pochi studi che hanno arruolato pazienti anziani presentavano una età media
<70 anni, e i pazienti più compromessi ricavavano
scarsi o nulli benefici dalla riabilitazione cardiologica in termini di capacità funzionale o di qualità
di vita, con molti ritiri dal programma riabilitativo
per intolleranza agli esercizi fisici [45, 46]. Pertanto in questi pazienti, funzionalmente più compromessi, diviene essenziale la personalizzazione del
programma riabilitativo.
Molti studi hanno documentato un’associazione tra scompenso cardiaco e decadimento cognitivo, spesso subclinico e non correlato alla gravità
clinica dello scompenso [47]. Il decadimento cognitivo è, a sua volta, correlato al decadimento dell’attività fisica ed alla disabilità [48]. Peraltro, in
letteratura, non sono disponibili dati che suggeriscano un effetto favorevole della riabilitazione cardiologica sulla evoluzione delle funzioni cognitive
in pazienti molto anziani con scompenso cardiaco
cronico.
E) Effetti sulle condizioni neuropsicologiche e
sullo stato cognitivo
La depressione maggiore, o anche la presenza
di sintomatologia depressiva che frequentemente
insorgono in pazienti con cardiopatia ischemica o
scompenso cardiaco, sono un fattore di rischio indipendente per mortalità e tasso di riospedalizzazione [49]. Anche se lo studio ENRICHD [50], recentemente concluso, non ha dimostrato una significativa riduzione di mortalità e morbilità con un
programma di intervento teso a ridurre la depressione e l’isolamento dopo un evento cardiovascolare acuto, è noto che i programmi di riabilitazione
cardiologica comprendenti l’esercizio fisico possono migliorare le condizioni neuropsicologiche
nel paziente anziano, in particolare riducendo i sintomi depressivi, e quelli di ansia, ostilità e somatizzazione [15, 51, 52].
Molte osservazioni recenti hanno dimostrato
che l’attività fisica regolare previene il decadimento cognitivo nell’anziano non cardiopatico [53, 54].
Nonostante sia ben noto che i deficit cognitivi nel
cardiopatico anziano sono correlati con la gravità
della cardiopatia e costituiscono un determinante
della disabilità, almeno in anziani con disfunzione
del ventricolo sinistro o scompenso cardiaco [48],
gli effetti della riabilitazione cardiologica sulla
evoluzione delle funzioni cognitive sono ancora
poco noti.
Per quanto attiene specificamente ai pazienti
cardiochirurgici, va rilevato che una certo grado di
disfunzione neuropsicologica e/o cognitiva si verifica nel 26% dei casi ad una settimana da un intervento in anestesia generale, ma che tale prevalen31
C. VIGORITO ET AL.
za si riduce al 10% a tre mesi dall’intervento (55).
Pertanto, il miglioramento della performance cognitiva dopo intervento cardiochirurgico non è
sempre un indice di efficacia della riabilitazione,
in quanto potrebbe riflettere il naturale miglioramento postoperatorio.
F) Effetti su mortalità e morbilità
Mentre alcune meta-analisi, peraltro datate
[56, 57] hanno dimostrato nella popolazione generale dei cardiopatici un effetto favorevole sugli
end-points clinici più rilevanti (mortalità cardiovascolare, nuovi eventi cardiovascolari non fatali)
dell’intervento riabilitativo multidisciplinare, tale
evidenza resta ancora incerta nel cardiopatico anziano (evidenza di tipo C). Le due meta-analisi
classiche sono infatti riferite a casistiche degli anni 70-80, non più rappresentative della attuale
realtà epidemiologica della popolazione generale,
e particolarmente di quella anziana, e comunque
fanno riferimento solo a soggetti con età <71 anni.
Anche una più recente revisione della letteratura
[58], pur comprendendo anche anziani, non differenzia gli outcome in funzione dell’età.
Un solo studio controllato nell’anziano, indifferenziato per range di età, ha dimostrato una ridotta morbilità, consistente in una diminuzione di
nuove ospedalizzazioni a un anno [59].
G) Costo-beneficio e sicurezza degli interventi di
riabilitazione cardiologica negli anziani
Nei cardiopatici di età giovane-adulta gli interventi di riabilitazione cardiologica possiedono, rispetto a trattamenti farmacologici o a procedure
interventistiche, un favorevole rapporto costo-beneficio ed anche un ottimo profilo di sicurezza
[60]. Purtroppo, mancano in letteratura riferimenti
specifici al paziente molto anziano.
Protocolli di riabilitazione cardiologica
nell’anziano
PRINCIPI GENERALI
I seguenti principi generali si applicano a tutti
i pazienti anziani, indipendentemente dal sottogruppo di età, dalle comorbilità associate o dalla
gravità della compromissione funzionale.
Sequenza dei programmi di Riabilitazione Cardiologica
a) Valutazione preliminare generale, ed in particolare della capacità fisica e della funzione
cardiovascolare da sforzo.
b) Progettazione dell’allenamento sulla base di
criteri guida.
c) Attuazione del programma con definizione del
tipo di controllo esercitato e dei criteri di interruzione.
d) Verifica dei risultati.
32
VALUTAZIONE
PRELIMINARE MULTIDIMENSIONALE
a) Valutazione delle condizioni cliniche generali,
dello stato funzionale di vari organi ed apparati, del grado di decondizionamento fisico, della capacità fisico-motoria (forza, flessibilità,
coordinazione muscolare), della funzione cardiovascolare da sforzo, delle comorbilità e delle terapie farmacologiche associate; il cardiologo individuerà, in accordo con il fisioterapista, lo specifico programma riabilitativo, adattato alla tipologia del paziente.
b) Valutazione nutrizionale e delle abitudini alimentari: questi pazienti hanno spesso, per problematiche sociali (solitudine, isolamento, modeste condizioni economiche) o mediche
(edentulia), difficoltà a seguire una dieta completa dei nutrienti fondamentali, in particolare
quelli proteici, con conseguente malnutrizione
calorico-proteica.
c) Valutazione dello stato neuropsicologico e cognitivo, con eventuale consulenza neuropsichiatrica, sia clinica sia mediante test specifici validati (vedi successivamente), per affrontare problematiche peculiarmente frequenti dell’anziano quali ansia, depressione e deficit cognitivi.
d) Valutazione della qualità di vita e della disabilità con test validati (vedi successivamente).
e) Verifica del supporto sociale e familiare, per
assicurare la migliore adesione possibile ai
programmi di riabilitazione.
f) Valutazione del rischio cardiovascolare, con
implementazione di un programma di appropriati suggerimenti dietetici e comportamentali, non dimenticando che nell’anziano il peso
di alcuni fattori di rischio aterogeni sulla prognosi cardiovascolare può essere inferiore rispetto al paziente giovane adulto.
PROGETTAZIONE DELL’ALLENAMENTO
Forza e resistenza sono i due tipi di allenamento maggiormente utilizzati, fondati essenzialmente sul miglioramento di efficienza dei meccanismi energetici. Più esattamente, sono utilizzati
esercizi di resistenza alla forza ed esercizi di resistenza di lunga durata o endurance training.
Entrambi i tipi di esercizio utilizzano prevalentemente il metabolismo aerobico (in funzione della
durata e dell’intensità dell’esercizio).
Le capacità coordinative e la mobilità articolare, strettamente correlate alla funzionalità del sistema nervoso centrale e periferico ed alla condizione muscolo-scheletrica, possono essere diminuite in popolazioni di anziani; i programmi di
training devono pertanto essere progettati tenendo
conto delle eventuali limitazioni imposte da problemi neuro-muscolari e muscolo-scheletrici, ed
integrati con esercizi specificatamente rivolti a
questo scopo.
CRITERI GUIDA PER IL TRAINING FISICO
a) Tipologia: potenziamento della resistenza di
lunga durata, potenziamento della forza mu-
RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA NEL PAZIENTE MOLTO ANZIANO
b)
c)
d)
e)
scolare non massimale (esercizi a prevalente
componente metabolica aerobica), esercizi di
flessibilità e coordinazione; il training di potenziamento della forza può essere integrato
all’endurance training per migliorare forza e
massa muscolare, e conseguentemente l’autonomia funzionale. Gli esercizi di flessibilità e
coordinazione sono diretti a migliorare la flessibilità articolare e la capacità di usare i muscoli con modalità, sequenza ed intensità adeguate.
Frequenza: anche 1 volta al giorno.
Precocità rispetto all’evento acuto: variabile a
seconda del grado di compromissione funzionale, anche se il criterio guida deve rispondere
alla necessità di intraprendere il programma
quanto più precocemente possibile.
Individualizzazione: la tipologia di esercizio e
i carichi di lavoro devono essere adattati alle
specifiche caratteristiche del paziente : in particolare, il programma deve essere modificato
sulla base della gravità della compromissione
cardiovascolare, delle comorbilità e del grado
di attività fisica precedente l’evento acuto.
L’età anagrafica non costituisce di per sé un
criterio di differenziazione dell’esercizio, mentre lo sono l’età biologica e la patologia principale ed associata.
Modalità: deve essere incoraggiata la partecipazione ad attività di gruppo che aumentano la
socializzazione con gli altri pazienti, allo scopo di ridurre il senso di isolamento e la depressione, e l’effettuazione del training domiciliare gestito dal paziente o dai familiari, dopo una adeguata istruzione nella struttura riabilitativa con utilizzo, laddove possibile ed indicato, delle tecnologie di telemedicina.
ATTUAZIONE DEL PROGRAMMA
➤ Il training fisico tipo endurance:
In fase intensiva può essere iniziato dopo 2
settimane dall’evento acuto, con 3-5 sedute settimanali, e prolungato per 8-12 settimane. Il carico
lavorativo potrà essere portato fino al 80% della
massima capacità funzionale misurata al test ergometrico o ergospirometrico, raggiunto gradualmente e valutato sulla tolleranza del paziente (fino
al livello 6-7 della scala della fatica di Borg a 10
punti). Tale carico deve essere raggiunto gradualmente, in sedute successive ad intensità progressivamente crescente; una volta raggiunta una buona
tolleranza, può essere mantenuto per 30 minuti a
seduta, con un adeguato tempo (5 min) di riscaldamento e di recupero.
Il training aerobico andrebbe proseguito in fase estensiva, con periodiche sedute di richiamo,
che potranno essere effettuate in ambulatorio o in
day-hospital. Specifiche istruzioni dovranno essere impartite per mantenere anche a domicilio, sia
in fase estensiva che in quella di mantenimento a
lungo termine, di durata indefinita, livelli di esercizio aerobico equivalenti (es.: camminare in piano a passo sostenuto per 30 minuti al giorno, o pedalare alla cyclette per 30 minuti 3 volte alla setti-
mana ad una intensità analoga a quella sostenuta
senza complicazioni in ospedale), in quanto è noto
che un programma domiciliare migliora l’aderenza
a lungo termine ai programmi riabilitativi.
➤ Il training di potenziamento muscolare:
Gli obiettivi dell’allenamento generale della
forza muscolare, come già detto, sono il miglioramento del tono muscolare, il mantenimento di una
postura corretta, ed il rafforzamento dei muscoli
meno utilizzati.
Esso si avvale di:
– Esercizi individuali con utilizzazione e superamento del proprio peso (carico naturale).
– Esercizi a coppie (con aiuto o contro la resistenza del compagno).
– Esercizi con piccoli e grandi attrezzi.
– Esercizi con elastici o attrezzi a resistenza graduabile.
– Esercizi con piccoli sovraccarichi.
Gli esercizi andranno dosati per numero, intensità, frequenza e durata degli intervalli, a seconda
della tolleranza e dello stato funzionale iniziale del
paziente. Essi andranno ripetuti, in media, 8 volte
di seguito per ogni gruppo muscolare, con un massimo di 6 gruppi di esercizi e con un intervallo di
qualche minuto tra le ripetizioni. In genere, l’intensità dell’esercizio dovrà essere del 40-50% della massima capacità di sforzo, e potrà essere incrementata fino all’80%.
In generale, è consigliabile associare con gradualità tali esercizi al training di resistenza, posticipando a 2 mesi dopo l’intervento cardiochirurgico gli esercizi con interessamento dei muscoli del
torace. In fase intensiva potranno essere inseriti in
giorni alternati a quelli del training aerobico, o negli stessi giorni, intervallando opportunamente i
due tipi di esercizio, con una frequenza di 2-3 sedute/settimana. Gli esercizi andrebbero proseguiti
indefinitamente in fase estensiva, istruendo adeguatamente i pazienti ad effettuarli anche a domicilio, dopo essersi assicurati sulla capacità del paziente di comprendere ed seguire le istruzioni fornite durante il training controllato.
➤ Metodiche valutative per la verifica dei risultati (vedi in dettaglio le tabelle 1a e 1b):
– Test da sforzo al cicloergometro o al tappeto
rotante (treadmill).
– Test ergospirometrico.
– Test dei sei minuti.
– Scala della fatica di Borg.
– Scala della dispnea.
– Test di valutazione della forza non massimale,
flessibilità e coordinazione.
– Test sulla qualità della vita.
Per la valutazione funzionale da sforzo, il cicloergometro può essere sostituito dal tappeto rotante quando il paziente è incapace a pedalare (tenendo presente la possibile difficoltà a sincronizzare il ritmo di marcia allo scorrimento della pedana). Se si effettua una valutazione ergospirometrica, bisogna tener conto che lo sforzo al tappeto è
associato ad un maggiore coinvolgimento di masse muscolari per movimenti associati e, pertanto,
33
C. VIGORITO ET AL.
comporta valori più alti di carico di lavoro e di
consumo di O2 rispetto al cicloergometro. Nei pazienti che non riescono ad eseguire un test da sforzo, il test del cammino per 6 minuti consente una
valutazione accettabile dello stato funzionale e del
grado di decondizionamento fisico.
Protocolli riabilitativi specifici nel paziente
molto anziano
In questa categoria rientrano i pazienti ultrasettantacinquenni che più frequentemente presentano una grave compromissione anatomo-funzionale cardiovascolare (scompenso cardiaco, FEVS
molto ridotta (<30%), ischemia miocardia residua,
aritmie ventricolari non controllate), e/o di età particolarmente avanzata (>85 anni), con patologie
croniche associate gravemente invalidanti, o con
iniziale disabilità.
Note generali
I protocolli riabilitativi devono essere individualizzati in base
allo stato funzionale
cardiovascolare e generale del paziente, alla
presenza, tipologia e
gravità di condizioni
morbose associate che
limitano la partecipazione a protocolli riabilitativi standard, alla
gravità del decondizionamento fisico, o al deterioramento dello stato nutrizionale o dello
stato cognitivo.
L’inizio del training fisico deve essere
preceduto da una fase
di approfondita valutazione clinico-funzionale condotta secondo un
approccio tipicamente
multidimensionale ed
interdisciplinare.
Il
percorso riabilitativo
verrà disegnato dopo
questa fase di valutazione, con modalità
differenziate in base alla prevalente comorbilità, oltre che alla gravità della compromissione funzionale cardiovascolare.
La tabella 4 riassume schematicamente
un possibile percorso
riabilitativo da utilizzare in questi pazienti. In
linea generale tutti i
pazienti, dopo la valu34
tazione multidimensionale, dovrebbero effettuare
una valutazione più approfondita dei livelli cognitivi e dello stato neuropsicologico, della disabilità
e qualità di vita, dello stato nutrizionale e della
composizione corporea. Contemporaneamente, già
in fase intensiva, dovrebbe iniziare l’intervento
educazionale e psico-comportamentale. Successivamente, il percorso riabilitativo andrà individualizzato sulla base della condizione morbosa cronica funzionalmente prevalente. Se il problema clinico dominante sul piano funzionale è la malattia
cardiovascolare, si potrà disegnare un percorso riabilitativo basato prevalentemente sul training fisico modificato (vedi successivamente) e con le tradizionali modalità di valutazione (ergometria, ergospirometria, test del cammino per 6 minuti). Se
invece la patologia funzionalmente prevalente è
extra-cardiovascolare, si seguirà un percorso alternativo individualizzato, orientato dalla comorbilità
Tabella 4. - Percorso riabilitativo in pazienti ultrasettantacinquenni
RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA NEL PAZIENTE MOLTO ANZIANO
prevalente, con l’obiettivo di limitare o migliorare
quella specifica compromissione funzionale. Se
nel corso di tale processo riabilitativo si otterrà un
significativo miglioramento funzionale extracardiaco, si potrà far rientrare il paziente nel programma di training fisico, utilizzando gli strumenti valutativi ed i carichi lavorativi più adatti alla
sua condizione cardiovascolare e generale.
Aspetti specifici
➤ La valutazione della capacità funzionale
cardiovascolare in questi pazienti non può essere eseguita sempre con le tradizionali metodiche strumentali, per impossibilità o rischio
eccessivamente elevato associato alla esecuzione di un test da sforzo massimale o sottomasssimale. In questi casi, come già detto, il
test del cammino per 6 minuti può rivestire una
particolare importanza ai fini della valutazione
funzionale.
➤ La valutazione nutrizionale e delle abitudini
alimentari è particolarmente importante per
problematiche di tipo medico (scompenso cardiaco, prolungato allettamento, sarcopenia)
che si aggiungono spesso a quelle sociali e
concorrono a determinare uno stato di grave
malnutrizione calorico-proteica: in tal caso,
una consulenza nutrizionale è particolarmente
opportuna. Inoltre, i protocolli di esercizio fisico andranno orientati prevalentemente al miglioramento del tono e della forza muscolare,
piuttosto che sull’endurance training, almeno
nelle fasi iniziali della riabilitazione.
➤ La valutazione della condizione fisico-motorie
dovrà tenere conto delle condizioni funzionali
e delle associate comorbilità. Il cardiologo ed
il fisioterapista dovranno tracciare congiuntamente il percorso riabilitativo, modellato sui
problemi del paziente. Ad esempio, in caso di
patologia osteo-articolare con limitazione funzionale particolarmente importante, è fondamentale tracciare un percorso specifico di rieducazione fisico-motoria basato sulla ripresa
del tono muscolare, della mobilità e flessibilità
articolare e del coordinamento motorio. La valutazione dell’equilibrio è di particolare importanza in questi pazienti, che presentano spesso
difficoltà di equilibrio sia statico che dinamico
legate all’ipotensione ortostatica, e al decondizionamento, all’ipotrofia dei muscoli antigravitari, alla riacutizzazione di artrosi cervicale
secondaria all’immobilità, a terapie farmacologiche, a coesistenti difetti della vista e della
propriocezione. Serve quindi una stima accurata della capacità di passare dal clino- all’orto-statismo, di mantenere la stazione eretta e
della capacità di equilibrio in appoggio monopodalico. Il deficit anche solo di quest’ultimo
può richiedere specifici interventi (vedi oltre)
fondamentali per limitare i rischi della riabilitazione.
➤ Il controllo delle condizioni neuropsicologiche
dovrà essere una componente fondamentale
della riabilitazione cardiologica in questi pazienti, nei quali il declino delle condizioni cognitive può essere accelerato dall’evento cardiovascolare acuto e più frequente è la comparsa di manifestazioni cliniche di ansia e depressione. È pertanto opportuna la sistematica
somministrazione di test validati (vedi tabelle
1 e 2) a tutti i pazienti, con intervento diretto
dello psicologo e, dove necessario, con la consulenza dello psichiatra. Andranno anche affrontate opportunamente tutte quelle condizioni cliniche che sono associate ad un deterioramento nel tempo dei livelli cognitivi (scompenso cardiaco, BPCO, ecc.)
➤ La valutazione della qualità di vita e del livello di disabilità dovrebbe rappresentare una
componente indispensabile della riabilitazione
cardiologica nei pazienti anziani. Tale valutazione deve essere effettuata mediante specifici
test validati (vedi tabelle 1 e 2), e gli interventi dovrebbero essere individualizzati in base al
deficit funzionale prevalente, con l’obiettivo di
migliorare le attività di vita quotidiana e di
prevenire o ridurre il livello di disabilità.
➤ L’intervento educazionale dovrebbe essere rivolto alla prevenzione della progressione della
malattia coronarica e della disfunzione ventricolare sinistra. Pertanto, oltre ai suggerimenti
dietetici, farmacologici e comportamentali
volti al controllo dei tradizionali fattori di rischio coronarico (fumo, ipertensione, diabete,
ipercolesterolemia), andranno opportunamente
affrontate tutte le situazioni cliniche che possono influenzare sfavorevolmente l’evoluzione della funzione ventricolare sinistra (ipertensione, aritmie, anemia, diabete, ischemia miocardia residua). In quest’ottica, il monitoraggio
della situazione clinica, la terapia farmacologica e la prevenzione del rischio iatrogeno rivestono un ruolo fondamentale.
➤ Il training fisico. Il training fisico tipo endurance può iniziare in fase intensiva e proseguire anche a maggiore distanza di tempo dall’evento acuto, per consentire la massima stabilizzazione clinica e la adeguata valutazione del
rischio residuo. La cyclette, quando utilizzabile, potrà essere preferita al tappeto rotante per
il minore carico di lavoro complessivo e la sua
maggiore stabilità durante l’esercizio. La frequenza delle sedute di training potrà essere di
3 a settimana, ma anche di numero inferiore,
fino a una alla settimana, soprattutto se integrata con altri tipi di esercizio. Il training deve
essere prolungato nel tempo (12 settimane, o
anche oltre), estendendo il più possibile la fase
intraospedaliera, per consentire la ottimale valutazione della tolleranza all’esercizio e di
eventuali complicazioni nella fase intensiva
della riabilitazione. Il carico lavorativo dovrà
essere ridotto, rispetto al gruppo di pazienti
35
C. VIGORITO ET AL.
con minore compromissione funzionale, in genere con l’obiettivo di raggiungere gradualmente il 50% della frequenza cardiaca massimale o della massima capacità funzionale raggiunta al test ergometrico o ergospirometrico
basale. La durata di ciascuna seduta dovrà essere adeguata alla tolleranza del paziente (5-6
della Scala della fatica di Borg), tentando di
raggiungere, se possibile, gradualmente i 20
min. In pazienti particolarmente compromessi
si potrà utilizzare l’interval training, facendo
interrompere l’esercizio ogni 2 minuti, riprendendolo dopo un intervallo analogo, fino al carico totale previsto. La fase di riscaldamento e
di recupero dovrà essere di almeno 5 minuti. In
casi particolari, quando non siano utilizzabili
né la cyclette né il tappeto rotante, si potrà ricorrere ad altri strumenti (es.: ergometro da
braccio), anche se con essi l’effetto training
(trattandosi di esercizio di masse muscolari più
ridotte) è raggiunto molto più difficilmente. La
fase estensiva andrà proseguita per almeno un
anno, con controlli ospedalieri più ravvicinati
(1-2 alla settimana). In fase di mantenimento,
continuata indefinitamente, i pazienti andranno incoraggiati a proseguire anche a domicilio
gli esercizi aerobici ai livelli raggiunti e tollerati in ospedale. In questa fase, controlli ospedalieri più ravvicinati serviranno controllare
meglio la compliance e la tolleranza all’esercizio. L’assistenza domiciliare e la telemedicina
potranno essere particolarmente preziose in
questa fase.
➤ Il training di potenziamento muscolare potrà
essere integrato con l’endurance training in sedute effettuate a giorni alterni, ma anche effettuato dai pazienti che, per vari motivi, non riescono ad eseguire un training aerobico alla cyclette o al tappeto. Gli esercizi andranno iniziati non prima di 3 settimane dall’evento acuto, e comunque non prima di 2 mesi dopo intervento cardiochirurgico, onde consentire la
massima stabilizzazione clinica e la migliore
valutazione del rischio residuo. Il training dovrà essere adeguato (carichi meno elevati, minor numero e intensità delle ripetizioni, tipo di
esercizio meno impegnativo, intervallo di riposo più prolungato, ecc) sulla base dello stato
funzionale, della patologia di base, della tolleranza agli esercizi e della capacità del paziente
a comprendere le istruzioni. In particolare il
numero delle ripetizioni, per distretto muscolare, non dovrebbe essere superiore a 6, ed il carico di ogni singola ripetizione non superare il
40-50% del massimale. Questo tipo di training
è particolarmente indicato per pazienti con
scompenso cardiaco e per quelli con iniziale
disabilità, allo scopo di prevenire la sarcopenia
e di migliorare l’autonomia funzionale. Un intervento specifico per il miglioramento dell’equilibrio mediante esercizi di deambulazione
con ostacoli, di raddrizzamento sul piano basculante, di appoggio monopodalico, di rafforzamento dei muscoli antigravitari, di ginnastica
36
cervicale ecc. rappresenta un importante complemento della riabilitazione cardiologia in
soggetti a rischio di cadute per documentata
instabilità posturale.
Raccomandazioni conclusive
In attesa che dalla letteratura emergano ulteriori informazioni, derivanti da trial prospettici e randomizzati – o da studi osservazionali controllati
condotti su casistiche numerose – che abbiano incluso pazienti molto anziani rappresentativi della
popolazione clinica reale, le indicazioni esposte
nel presente documento possono essere utili per incoraggiare la comunità cardiologica ad arruolare
anche pazienti di età molto avanzata nei protocolli
riabilitativi, adeguandoli secondo i suggerimenti
descritti in precedenza, e senza esclusioni preordinate che potrebbero negare loro un potenziale beneficio, almeno sulla capacità funzionale e la qualità della vita.
Problematiche ancora aperte
Le seguenti problematiche vengono per brevità
solo menzionate, e dovranno essere oggetto di specifici approfondimenti:
1. Ruolo della terapia occupazionale nella riabilitazione del cardiopatico molto anziano, in particolare di quello con scompenso cardiaco congestizio.
2. Ruolo della riabilitazione cardiologica nello
scompenso cardiaco diastolico.
3. Integrazione del Geriatra nel percorso valutativo del cardiopatico molto anziano, in particolare per le problematiche dell’approccio valutativo multidimensionale ed eventuale integrazione con le Unità di Valutazione Geriatrica
(UVG).
Riassunto
Nonostante la riabilitazione cardiologica sia
divenuta parte integrante del percorso assistenziale dei pazienti affetti da diverse forme di cardiopatia, vi sono tuttora molte incertezze sui suoi benefici e sulle sue modalità attuative in pazienti ultrasettantacinquenni che, oltre ad una elevata prevalenza di cardiopatia ischemica, presentano con
elevata frequenza patologie multiple associate, disabilità, alterazioni psico-comportamentali e compromissione cognitiva.
Tutte queste condizioni contribuiscono a limitare progressivamente le capacità di esercizio fisico, sono frequente causa di disabilità e di compromissione della qualità di vita e, inoltre, limitano
molto le possibilità di reclutamento degli anziani
nei protocolli riabilitativi.
D’altra parte, in letteratura gli effetti della
riabilitazione cardiologica negli anziani sono riferiti a casistiche disomogenee e poco rappresentative soprattutto della popolazione ultrasettantacinquenne, che presenta caratteristiche cliniche
peculiari e molto diverse anche rispetto a quelle
della fascia di età 65-75 anni.
RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA NEL PAZIENTE MOLTO ANZIANO
Pertanto, la comunità scientifica deve sforzarsi di individuare le migliori modalità operative che
consentano di ampliare il reclutamento dei pazienti più anziani nei protocolli riabilitativi, mediante
strategie di diffusione della cultura della riabilitazione cardiologica e la individuazione di obiettivi,
metodiche di valutazione, protocolli riabilitativi e
di follow up che siano adattati alle particolari caratteristiche della popolazione molto anziana.
Questo documento presenta una breve revisione delle conoscenze oggi disponibili sulla riabilitazione nel cardiopatico anziano, ed una serie di
raccomandazioni alle quali riferirsi nella pratica
clinica.
Nelle premesse, vengono descritte le principali componenti della riabilitazione cardiologica nel
paziente molto anziano (esercizio fisico con le due
componenti dell’endurance training e del training
per il potenziamento muscolare; l’approccio multidisciplinare con gli interventi di prevenzione secondaria; gli interventi sulla sfera psicologica e
cognitiva), quali risultano da una approfondita
analisi della letteratura, cercando di sottolineare
la specificità che tali interventi devono assumere
in tali pazienti.
Successivamente, vengono riportati i risultati
della riabilitazione cardiologica nel paziente anziano, quale risulta dalle evidenze scientifiche al
momento disponibili, suddividendoli in base ai diversi outcome (effetti su capacità funzionale cardiocircolatoria, qualità di vita, composizione corporea, profilo lipidico e pressione arteriosa, ischemia miocardica e progressione dello scompenso,
condizioni neuropsicologiche e stato cognitivo,
mortalità e morbilità e, infine, costo/beneficio),
cercando di estrapolare dalla letteratura i dati di
outcome che sono di maggiore interesse nel paziente molto anziano.
Vengono quindi elencati i principi generali
che, sulla base delle evidenze disponibili descritte
in precedenza, devono guidare nella elaborazione
e nell’attuazione dei protocolli riabilitativi del
cardiopatico anziano. In particolare, viene sottolineata l’importanza di una approfondita valutazione preliminare multidimensionale e multidisciplinare, alcuni aspetti della quale vengono descritti
in dettaglio, la fase di progettazione del programma riabilitativo – che deve necessariamente tenere conto di alcuni criteri guida specifici –, la fase
di attuazione del programma riabilitativo con la
descrizione delle diverse tipologie e modalità generali di training applicabili nelle varie fasi del ciclo riabilitativo e, infine, le metodiche valutative
più adatte per la verifica dei risultati.
Vengono inoltre prospettati i principi generali
su cui si fondano specifici protocolli riabilitativi
applicabili nel paziente molto anziano, descrivendo i particolari obiettivi della valutazione preliminare (valutazione della capacità funzionale cardiocircolatoria, delle abitudini alimentari e delle
condizioni nutrizionali, della condizione fisicomotoria, dello stato neuro-psicologico e cognitivo,
della qualità di vita e delle possibili disabilità),
con i relativi strumenti di valutazione clinici, testistici o strumentali. Vengono quindi descritti gli in-
terventi educazionali e riabilitativi (training fisico
tipo endurance e di potenziamento muscolare) sottolineando, in particolare, le specificità e la necessità della individualizzazione di tali percorsi riabilitativi in relazione ai risultati della valutazione
preliminare, sia per quanto riguarda il ricorso a
percorsi riabilitativi alternativi sulla base della
comorbilità, sia per la tipologia, il livello e la durata degli interventi.
Questo documento può essere utile per incoraggiare la comunità cardiologica a reclutare pazienti di età anche molto avanzata nei protocolli
riabilitativi, adeguando ed individualizzando il
percorso riabilitativo secondo le raccomandazioni
qui esposte, e senza esclusioni preordinate che potrebbero negare anche ai pazienti molto anziani un
potenziale beneficio, almeno per quanto riguarda
la capacità funzionale, l’aspetto psicologico e la
qualità della vita.
Parole chiave: Riabilitazione cardiovascolare,
paziente anziano, esercizio fisico.
Bibliografia
1.
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