IL PERCORSO NASCITA

Ginecologia e Ostetricia
19/03/03 h 14-16
Dott.essa Locatelli
Sbob: Gilardi, Mason, Panzeri
IL PERCORSO NASCITA
APPROCCIO ALLO STUDIO ED ALLA CONOSCENZA DEGLI EVENTI
FONDAMENTALI DELLA GRAVIDANZA E CURA DELLA GRAVIDANZA
FISIOLOGICA
In questa lezione parleremo delle modalità, modificazioni, caratteristiche dell’organismo materno
durante la gravidanza, della diagnosi di gravidanza e dell’assistenza alla gravidanza fisiologica.
DIAGNOSI DI GRAVIDANZA
Una donna con amenorrea oggi esegue il test di gravidanza (disponibile da circa 20 anni), mentre in
passato la diagnosi si basava sull’osservazione di segni e sintomi tipici.
1. SEGNI DI CERTEZZA O POSITIVI (ci fanno affermare che certamente quella donna è
gravida):
•
Identificazione del battito cardiaco fetale (BCF), cioè individuazione di una presenza
diversa da quella della mamma nel corpo della donna; ciò si verifica con:
-
-
-
Auscultazione con stetoscopio di “PINAR” (ostetrico) che si effettua dalla
17°-20° settimana, sicuramente si può eseguire alla 22°. Si percepisce un
rumore simile all’orologio sotto il cuscino. La frequenza cardiaca fetale è
120-160 battiti/min, quindi diversa da quella materna. Il focolaio di
auscultazione è variabile in base alla posizione del bambino e all’epoca
gestazionale in cui è eseguito l’esame.
Rilevatore Doppler di ultrasuoni che è in grado di rilevare battito cardiaco
fetale a partire dalla 10°-11° settimana attraverso l’addome materno.
Ecografia a partire dalla 6° settimana con sonda transvaginale, che si
approssima al viscere uterino, e dalla 7° settimana con la sonda TA:
permette di valutare la presenza del battito cardiaco fetale [frequenza
inferiore (100 battiti/min) alla 6°-7° settimana], che deve essere presente
quando è visibile l’embrione di qualche millimetro all’interno della camera
gestazionale.
Auscultazione negli ultimi mesi di gravidanza (6°-9° settimana): si può fare
anche con un normale stetoscopio e si rileva la frequenza cardiaca fetale
che è più elevata di quella materna, inoltre si percepiscono altri suoni come
il soffio del funicolo ombelicale, sincrono con BCF, il soffio dei vasi
uterini, sincrono con il battito cardiaco materno, i movimenti fetali
percepiti come tonfi sordi, la pulsazione aortica materna ed i borboritmi
intestinali.
1
Percezione dei movimenti attivi fetali con la palpazione attraverso l’utero materno
dalla 20° settimana, hanno intervalli indeterminati e comparsa casuale, da
differenziare dalle contrazioni uterine e della parete addominale.
• Visualizzazione ecografica del sacco gestazionale o camera ovulare all’interno della
cavità uterina già dalla 5° settimana (il BCF è visibile dalla 6° settimana).
La settimana gestazionale si conta dall’ultima mestruazione anche se l’embrione è presente da meno
tempo, circa 3 settimane, nell’organismo materno.
•
2. SEGNI DI PROBABILITA’ (prima dell’introduzione dell’ECO tali segni avvicinavano
alla diagnosi di gravidanza, quando cioè era possibile auscultare il BCF e palpare i
movimenti attivi fetali solo alla 16°-18° settimana):
•
Aumento del volume addominale che è consensuale all’aumento del viscere
uterino il quale subisce le modificazioni più significative durante la gravidanza.
Dopo la 12° settimana il viscere uterino può essere palpato al di sopra della sinfisi
pubica attraverso l’addome materno. L’aumento del volume addominale è più
pronunciato nelle pluripare.
Si parla di nullipara per una donna che non ha mai partorito ed è alla sua prima gravidanza, di
multipara o pluripara per una donna che ha già avuto uno o più parti.
•
Modificazioni dell’utero che riguardano volume, forma e consistenza e che si
possono apprezzare all’esplorazione (visita vaginale o vaginale-addominale):
-
-
•
•
•
CORPO DELL’UTERO: L’aumento del volume è progressivo e
consensuale all’epoca gestazionale; la forma dall’8° settimana da
piriforme diventa sferoidale; la consistenza diventa più elastica e soffice.
E’ possibile apprezzare le pulsazioni vascolari, più marcate a livello dei
fornici vaginali in quanto la vascolarizzazione è aumentata per aumento di
volume dell’utero: SEGNO DI PISKACZEK.
CERVICE DELL’UTERO: rammollimento, consistenza ridotta perché si
modificano le fibre elastiche e non il contenuto in acqua della cervice.
ISTMO: consistenza soffice, SEGNO DI HEGAR (palpando l’utero
gravido si ha l’impressione di avvertire il collo dell’utero staccato dal
corpo).
Contrazioni di BRAXTON HICKS: contrazioni uterine irregolari, spontanee, non
dolorose che si possono però palpare non prima del II° trimestre.
Ballottamento del feto: a metà gravidanza si può ballottare il viscere uterino ed
apprezzare le parti fetali attraverso il liquido amniotico.
Test endocrini che possono però dare raramente dei falsi positivi:
-
-
Presenza subunità b di HCG nel plasma o nelle urine materne (HCG =
gonadotropina corionica prodotta dal citotrofoblasto). Questo è un segno
di gravidanza, ma può essere presente in altre condizioni come la mole
vescicolare.
Test di inibizione dell’agglutinazione.
Test con anticorpi monoclonali verso l’intera catena o solo la subunità.
La sensibilità dei test è variabile, ma i comuni test sono positivi anche con 4050 unità di bHCG, valori già presenti prima dell’ultima mancata mestruazione.
2
3. SEGNI DI PRESUNZIONE (segni che fanno sospettare una gravidanza):
•
•
•
•
•
•
Amenorrea: si considera la regolarità delle mestruazioni, allattamento, perdite
ematiche in gravidanza iniziale, altre cause di anovularietà, patologie.
Modificazioni della ghiandola mammaria: sono definitive solo con la gravidanza
e l’allattamento e comprendono modificazioni del trofismo (aumenta la
vascolarizzazione e il tessuto) e della pigmentazione.
Modificazioni della pigmentazione cutanea.
Modificazioni del colore delle mucose visibili dei genitali esterni che assumono
un colore bluastro, le mucose sono congeste: SEGNO DI CHADWICH.
Aumento della temperatura basale per più di 16 giorni, cioè nella seconda parte
del ciclo, come risposta alla secrezione di progesterone.
Sintomi tipici: nausea, vomito, stanchezza, pollachiuria.
DURATA DELLA GRAVIDANZA
L’epoca gestazionale si calcola dall’ultima mestruazione.
La gravidanza normale dura 240 giorni o 40 settimane a partire dalla data di inizio dell’ultima
mestruazione.
REGOLA DI LAEGELE per calcolare la data presunta del parto: si tolgono 3 mesi e si aggiungono
7 giorni dalla data dell’ultima mestruazione.
Per esempio: ultima mestruazione = 15 maggio Æ data presunta del parto = 22 febbraio
ABORTO: limite arbitrario che corrisponde a 180 giorni o 25.5 settimane di amenorrea con una
sopravvivenza del feto del 30-40%. Tale evento può incidere sui parti successivi della donna, cioè
sul transito vaginale del feto, ed il limite che si considera è 500 grammi.
INTERRUZIONE VOLONTARIA DI GRAVIDANZA: alla 12° settimana
PARTO PRETERMINE: parto prima della 37° settimana.
GRAVIDANZA OLTRE IL TERMINE: alla 42° settimana (294 giorni) o dopo.
MODIFICAZIONI DELL’ORGANISMO MATERNO IN GRAVIDANZA
La gravidanza è una condizione particolare in cui tutto l’organismo si trasforma in modo quasi
totalmente reversibile, perché alcuni organi modificati come utero e mammella non ritornano alle
condizioni precedenti.
ÿ APPARATO GENITALE
-
-
UTERO: sono le modificazioni più evidenti: da pochi cm arriva a 32x22 cm e
1000-1500 grammi, più importante è l’aumento del fondo e dell’istmo (che si
trasforma in segmento uterino inferiore e modifica la sua costituzione anatomica);
iperplasia e ipertrofia delle fibre; ritenzione idrica; aumento dell’apporto vascolare
e linfatico.
CERVICE: riduzione del collagene compatto, si inibiscono le fibre collagene ed
elastiche; produzione di muco (tappo mucoso); edema.
3
Il corpo ed il fondo hanno funzione contenitiva, il segmento uterino inferiore è importante nella
fase finale di gravidanza, il collo ha funzione di contenzione dinamica e di dilatazione durante
travaglio e parto. A questo meccanismo di contenzione meccanica e dinamica il tappo mucoso
aggiunge una produzione di tipo batteriologico, cioè funziona da barriera alla risalita di germi nella
cavità uterina.
-
VAGINA: vasocostrizione ed aumento delle secrezioni perciò è tipico un certo
grado di leucorrea.
ÿ APPARATO CARDIOVASCOLARE
-
-
-
Modificazioni già dal I° trimestre per aumentate richieste di ossigeno e nutrienti.
Aumento del volume plasmatico, almeno del 40-50%, correlato alla taglia, al
numero dei feti ed all’epoca gestazionale.
Aumento del volume dei globuli rossi del 20-30% (quindi inferiore all’aumento di
volume plasmatico): la donna in gravidanza ha tipicamente un certo grado di
emodiluizione ed una ridotta viscosità. Un certo grado di anemia è fisiologico in
gravidanza.
L’aumento del volume plasmatico è protettivo sulla perdita ematica al momento
del parto; la donna gravida è perciò in grado di tollerare una perdita ematica fino
a 500cc.
L’aumento del volume plasmatico ha un effetto favorente sulla ossigenazione.
Aumento dell’output cardiaco del 30-50%, distribuito soprattutto ai distretti
modificati [utero, rene (per aumento dell’apporto ematico), mammella, cute].
Aumento frequenza cardiaca.
Riduzione della pressione arteriosa legata a una riduzione delle resistenze
vascolari sistemiche, ciò perché le arterie spirali modificano la loro parete invasa
dal trofoblasto, quindi il letto vascolare placentare è a bassa resistenza.
CUORE: ipertrofia e aumento della contrattilità, modificazione della silouette
cardiaca dislocata dal viscere uterino e dal diaframma che risale.
Parto e peripartum: stress emodinamico acuto
Ritenzione idrica e aumento dei liquidi nel compartimento extracellulare (aumento
della permeabilità capillare), riduzione albuminemia. Si evidenzia un certo grado
di edema, di maggiore inibizione dei tessuti ed un certo grado di succulenza,
soprattutto agli arti inferiori.
Aumento della pressione venosa agli arti inferiori che determina stasi, edemi e
varici.
Aumento del fibrinogeno e dei fattori della coagulazione (soprattutto X e VIII),
quindi la gravidanza è una condizione di trombofilia (cioè stato di
ipercoagulabilità); c’è un danno endoteliale e stasi soprattutto agli arti inferiori.
Le piastrine sono immodificate o diminuiscono un poco alla fine della gravidanza.
ÿ APPARATO RESPIRATORIO
-
Ipervascolarizzazione delle alte vie (epistassi).
Dispnea (modificazione della sensibilità sui centri del respiro), presente
precocemente.
Aumento del consumo di ossigeno dovuto alle richieste del feto e all’aumento del
lavoro cardiaco; aumento della ventilazione per aumento del volume corrente e
diminuzione del volume residuo.
Maggiore escursione del diaframma
4
ÿ APPARATO URINARIO
-
-
Aumento del volume dei reni e dell’apporto vascolare; dilatazione della pelvi
renale e dell’uretere soprattutto destro (legato forse a fatti di compressione perché
l’utero va incontro ad un certo grado di destrorotazione, mentre a sinistra l’uretere
è protetto dal colon nella sua relazione con l’utero). Il progesterone riduce la
peristalsi a livello dell’apparato urinario e del tratto gastrointestinale in quanto
diminuisce il tono delle miocellule per indurre la quiescenza del viscere uterino;
ciò predispone a stasi e infezioni del tratto urinario.
E’ presente un certo grado di glicosuria che favorisce infezioni del tratto urinario.
Aumento delle pressioni vescicali e facile incontinenza da stress.
Aumento del flusso renale e modificazione della filtrazione glomerulare (ridotta
creatininemia, modesta albuminuria (<15mgr/dL), modificazione nell’eliminazione
di alcune sostanze).
Aumento dell’assorbimento del sodio che contribuisce alla ritenzione idrica e
stimola il sistema renina-angiotensina-aldosterone, ma il circolo è refrattario (c’è
minore risposta agli stimoli ipertensivi) e ciò contribuisce a completare quel
circolo di basse resistenze periferiche tipico della donna gravida.
ÿ APPARATO GASTROENTERICO
-
-
Nausea, vomito,stipsi, aumento dell’appetito
Aumento del metabolismo basale e del peso corporeo.
Modificazioni pressorie a livello di esofago e stomaco in modo tale da favorire un
certo grado di reflusso che causa pirosi. Ciò è importante dal punto di vista
anestesiologico: una donna gravida ha una situazione di maggior rischio perché ha
un rallentato svuotamento gastrico e una maggiore probabilità di reflusso.
Tono e motilità intestinali ridotti (progesterone).
Stasi venosa del flusso emorroidario.
FEGATO: ridotta escrezione, predisposizione alla colestasi ed alla calcolosi della
colecisti.
ÿ APPARATO ENDOCRINO
-
-
-
La gravidanza è una condizione diabetogena, nelle donne predisposte si può
sviluppare diabete, soprattutto nella fase avanzata di gravidanza. Esiste iperplasia
delle cellule b pancreatiche, aumento dell’insulina, iperglicemia per le stesse dosi
di glucosio, ipoglicemia più marcata a digiuno, l’aumento delle resistenze
periferiche predispone all’intolleranza glucidica.
TIROIDE: iperplasia e ipervascolarizzazione; nelle prime fasi di gravidanza ci può
essere un certo grado di ipertiroidismo dato dall’HCG che può stimolare la tiroide.
In gravidanza non si devono dosare T3 e T4 ma le loro forme libere (fT3 e fT4)
perché modificandosi le proteine leganti si modificano anche T3 e T4. Il TSH
rimane un marcatore significativo di patologia tiroidea. La madre ed il feto hanno
una produzione indipendente di ormoni tiroidei (il feto utilizza iodio passato dalla
mamma).
In gravidanza c’è un certo grado di emodiluizione ed un’aumentata richiesta di
ferro materna, del feto e durante l’allattamento: ciò predispone all’anemia
sideropenica. (NB: la prof consiglia di riguardare il metabolismo del ferro).
5
Routinariamente non è necessario il supplemento marziale, che si utilizza solo in
alcuni casi di carenza dietetica.
CURA DELLA GRAVIDANZA FISIOLOGICA
L’OBIETTIVO è PROMUOVERE LA SALUTE DELLA MAMMA E DEL BAMBINO. La
gravidanza è un evento fisiologico che nella maggior parte dei casi porta alla nascita di un bambino
sano da parte di una madre che sta bene, ma necessita di un approccio di monitoraggio, non
necessariamente medico; il medico viene chiamato in causa quando c’è una deviazione da questo
evento fisiologico.
La cura antenatale garantisce una maggiore probabilità che la gravidanza proceda senza
complicanze per la madre ed il bambino. Nei paesi sviluppati però si assiste ad una eccessiva
medicalizzazione della gravidanza: per esempio per l’esito della gravidanza non è dimostrata
l’efficacia di fare l’ecografia a tutte le donne; oppure è aumentato il ricorso al taglio cesareo, che ha
contribuito a ridurre la morte perinatale, ma al di sopra di una certa percentuale di tagli cesarei non
c’è dimostrazione che si migliori la situazione.
Essendo la gravidanza un evento fisiologico è importante cercare di fare il meno possibile ed avere
familiarità con gli eventi della gravidanza fisiologica e patologica; inoltre l’ostetrica si trova a
curare contemporaneamente 2 individui: la mamma ed il feto e da qui è nata la medicina perinatale
che si propone di capire l’interazione tra mamma e bambino nelle condizioni patologiche ed
ottimizzarne la cura.
Nell’approccio sistemato alla cura della donna gravida è importante conoscere:
ß
STORIA:
-
ß
ß
ß
ß
ß
ß
ß
ß
ß
ß
ß
Familiare
Genetica e malformativa
Mestruale
Medica
Psicologica
USO FARMACI cronico e saltuario
NUTRIZIONE
ESPOSIZIONE AMBIENTALE
STORIA OSTETRICA se ha già avuto figli
ESAME FISICO
VACCINAZIONE ROSOLIA: tutte le donne fertili dovrebbero essere vaccinate
DONNA PORTATRICE HBV: importante dopo il parto per permettere una
vaccinazione precoce del neonato
Utile prevenire INFEZIONE HIV: se donna è portatrice dell’HIV si deve migliorare la
cura della gravidanza per escludere la trasmissione verticale
ASTENERSI DA FUMO ED ALCOOL
CONTROLLO MALATTIE CONCOMITANTI ad esempio il diabete
Deve esserci un FACILE ACCESSO ALLE CURE
1) La valutazione iniziale della donna gravida comprende:
-
Definire lo stato di salute di madre e feto
Escludere le condizioni di rischio: distinguere una condizione di fisiologia da una di non
fisiologia. I fattori di rischio possono essere anamnestici (diabete, ipertensione,
familiarità per malattie congenite), ostetrici (ad esempio anomalia del collo dell’utero,
6
-
un precedente parto pretermine o complicanze di gravidanza) o attuali (che trasformano
la gravidanza da condizione fisiologica a patologica). Questo è il campo peculiare in
Italia dell’ostetrico, in Inghilterra del medico di base, ecc.
Stabilire con la donna un piano di monitoraggio
Indicazioni su quando rivolgersi in ospedale:
o Perdite di sangue: sempre quando la donna ha perdite di sangue, l’unica
situazione di non urgenza consiste in perdite nel I° trimestre di gravidanza con
certezza che essa sia intrauterina, altrimenti ci si rivolge all’ospedale; nella
seconda metà della gravidanza perdite di sangue di una certa entità sono
indicazione assoluta a rivolgersi a una struttura ospedaliera
o Perdite di liquido amniotico soprattutto se avvengono al di fuori dei fenomeni
normali del travaglio di parto
o Contrazioni
o Diminuzione o assenza dei movimenti fetali in una fase in cui la donna li avverte
già in modo continuo: può cominciare ad avvertirli intorno alla 16°-17°
settimana, stabilmente dopo la 22°-24° settimana, nel III° trimestre sente sempre
muovere il bambino, dalla 32° settimana la valutazione materna della presenza
dei movimenti fetale è una delle prime cose da spiegare alla donna e l’assenza o
la riduzione significativa dei movimenti fetali all’interno di certi schemi, che
devono essere spiegati alla donna, è uno dei primi segnali, anche se spesso
tardivi, di un quadro patologico fetale.
-
Contrazioni uterine pretermine o del travaglio di parto.
v Quando deve essere fatta la prima valutazione?
L’OMS dice entro la 16° settimana per ottimizzare la cura di quella gravidanza; in genere si fa
prima della 16° settimana e cioè quando la donna lo richiede.
v Quanti controlli eseguire?
Ad esempio in USA il protocollo di monitoraggio della gravidanza fisiologica prevede un controllo
ogni 4 settimane fino a 28 settimane, poi ogni 2-3 settimane fino a 36 settimane, poi una volta la
settimana. Qui a Monza è previsto un controllo ogni 4-6 settimane fino a 20 settimane, poi ogni 4
settimane fino a 36 settimane, 2 volte nell’ultimo mese ed infine un controllo a 40 settimane.
La valutazione iniziale consiste in:
-
Anamnesi e registrazione dei dati rilevanti (età, caratteristiche staturo-ponderali, stato
nutrizionale, professione)
Esame fisico: peso, altezza, esame generale, pressione arteriosa, mammelle, arti
inferiori, cute. Spesso questa è la prima visita che la donna fa dopo l’infanzia.
Esame obiettivo ostetrico vero e proprio che consta di alcune parti:
q
q
q
ISPEZIONE a paziente supina ed eretta osservando le mammelle, l’addome, le
mucose visibili (che assumono una colorazione scura).
Esame con SPECULUM VAGINALE che permette di vedere la cervice uterina.
Lo speculum viene inserito all’interno della vagina, formato da 2 valve collegate,
divarica la vagina permettendo di osservare il collo dell’utero (rosso bluastro) e
di fare prelievi come il pap-test o microbiologici. Si possono inoltre osservare le
escrezioni (leucorrea fisiologica).
PAP TEST, se la donna non l’ha eseguito in tempi brevi
7
q
q
q
q
OSSERVARE posizione, forma, lunghezza e stato di chiusura della cervice
PALPAZIONE esterna dell’utero dopo il I° trimestre
AUSCULTAZIONE
ESPLORAZIONE VAGINALE o palpazione interna: eseguita a vescica vuota,
paziente supina, posizione litotomica, bimanuale combinata con il dito esplorante
in vagina che palpa il collo dell’utero ed il viscere uterino e attraverso l’addome
con la mano a piatto si palpa il viscere uterino. Questa manovra ci dà
informazioni sull’aumento del volume uterino, sullo stato di contrattilità
dell’utero, sulla modificazione della cervice, sullo stato di chiusura della cervice,
sulla presenza di tumefazioni a livello della regione pelvica. La palpazione della
cervice uterina non si è dimostrata efficace nelle donne a rischio né
indispensabile e utile nel migliorare la cura della gravidanza.
2) La valutazione nel II°e III° trimestre comprende:
-
PALPAZIONE esterna dell’utero: supera la sinfisi dalla 10° settimana, raggiunge
l’apofisi xifoidea alla 38° settimana, poi tende ad abbassarsi.
MISURAZIONE della lunghezza della sinfisi pubica–fondo dell’utero a partire dalla
20° settimana attraverso un nastro centimetrato, che permette una valutazione
semiquantitativa del viscere uterino e indirettamente, se non ci sono condizioni
patologiche del liquido amniotico in difetto o in eccesso, sul grado di crescita del feto.
Se la donna è obesa è difficile valutarlo, se ha miomi multipli la crescita del viscere
uterino dipende anche dalla crescita dei miomi e non solo del feto.
L’accrescimento fetale è uno dei punti peculiari, assieme alla valutazione della mancanza di rischio
di partorire prematuramente, della cura della gravidanza.
-
PALPAZIONE delle parti fetali dalla 26° settimana
MANOVRE DI LEOPOLD: permettono di valutare la posizione del feto, il suo grado
di impegno nella pelvi, lo sviluppo del viscere uterino, ecc.
CARATTERISTICHE del collo dell’utero rispetto al rischio di parto pretermine al
travaglio.
3) Esami di laboratorio utili in monitoraggio della gravidanza fisiologica:
-
-
EMOGRUPPO è indispensabile.
TEST di COOMBS INDIRETTO, indipendentemente dal fatto che la donna sia RR+ o
RR- perché la gravidanza è un evento immunizzante non solo per RR ma anche per
altri antigeni. Ciò è rilevante in caso di trasfusione.
ESAME EMOCROMOCITOMETRICO COMPLETO con conteggio delle piastrine.
La correzione dell’anemia migliora la cura della gravidanza. Alcune condizioni di
piastrinopenia possono avere rilevanza al momento del parto.
GLICEMIA per riconoscere precocemente intolleranze glucidiche preesistenti.
CREATININA, TRANSAMINASI, FERRITINA, ACIDO URICO: sono esenti da
ticket per le donne gravide, ma non c’è dimostrazione della loro effettiva utilità. La
creatininemia è più bassa, così anche l’uricemia, le transaminasi sono uguali, la
fosfatasi alcalina è più alta perché prodotta anche dalla placenta, gGT sono inibite.
L’esame emocromocitometrico avrà un certo grado di emodiluizione.
ROSOLIA, esami sierologici per TOXOPLASMOSI (se contratta come prima
infezione in gravidanza può dare danno fetale), CITOMEGALOVIRUS (non esiste
8
-
terapia e anche la diagnostica è controversa), VDRL (lue), HbsAg (soprattutto nel III°
trimestre della gravidanza), HCV (non c’è dimostrazione della sua utilità), HIV.
ESAME DELLE URINE per conoscere le condizioni patologiche preesistenti.
Stato di PORTATORE DI bTALASSEMIA se la madre è interessata.
4) Esami di laboratorio da ripetere:
-
TOXOTEST se negativo.
ESAME EMOCROMOCITOMETRICO a scadenze variabili.
TEST DI COOMBS INDIRETTO se la donna è RR- e partner è RR+.
ESAME URINE mensilmente.
URINOCULTURA: se è + è un fattore di rischio per complicanze della gravidanza o a
carico del feto.
TEST DA CARICO DI GLUCOSIO con 50 grammi per lo screening cui fa seguito la
curva da carico orale con 75 o 100 grammi per la diagnosi di diabete gestazionale; si
esegue alla 24°-28° settimana. E’ di routine solo in alcuni protocolli.
TAMPONE VAGINO-RETTALE per la ricerca di STREPTOCOCCO b EMOLITICO
(34°-36° settimana), che può dare infezioni perinatali potenzialmente anche molto
gravi. In caso di positività e presenza di fattori di rischio si tratta con antibiotico la
donna durante il parto.
9