Allegato 2 MODELLO ISTANZA DI CANDIDATURA

Allegato 2
MODELLO ISTANZA DI CANDIDATURA
(da redigersi in carta semplice, possibilmente dattiloscritta)
-------------DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 D.P.R. 28/12.2000, n. 445)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 D.P.R. 28/12.2000, n. 445)
Alla Presidente della Regione Umbria
Giunta Regionale
Palazzo Donini
Corso Vannucci 96
06121 PERUGIA
Oggetto: CANDIDATURA PER LA NOMINA A DIRETTORE GENERALE
DELL’AGENZIA REGIONALE PER LA PROTEZIONE DELL’AMBIENTE
– A.R.P.A. UMBRIA
_l__sottoscritt_ ______________________________________________________________
propone la propria candidatura alla nomina di Direttore generale dell’Agenzia regionale per la
protezione dell’ambiente – ARPA Umbria, ai sensi dell’art. 7 della l.r. n. 9/1998 e s.m.i..
A tal fine, ai sensi dell’art. 38, 46 e 47 del 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m., sotto la propria
responsabilità e consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci,
formazione o uso di atti falsi, previste dagli artt. 75 e 76 del DPR innanzi citato, dichiara:
1. di essere nat_ il (g/m/a) ______________ a _________________ Prov. ________;
2. di essere residente a _________________________________ (Prov____ ) Via/Piazza
_________________________________ , n. _______;
3. di essere cittadin_ ________________________ ;
4. di avere il seguente numero di codice fiscale _________________________________ ;
5. di essere in possesso del Diploma di laurea magistrale o del vecchio ordinamento in
_______________ conseguito in data ____________ presso l’Università degli Studi di
____________________ con la votazione di _____________________;
6. di aver svolto l’attività di direzione di sistemi organizzativi complessi da almeno cinque
anni;
7. di godere dei diritti politici e civili;
8. di non aver riportato condanne penali e non avere a proprio carico procedimenti penali in
corso (in caso contrario, indicare le eventuali condanne penali riportate o i procedimenti
penali in corso);
9. di non incorrere in alcuna delle cause di inconferibilità e incompatibilità previsti dalla
vigente normativa in materia;
10. di autorizzare il trattamento dei dati personali forniti per le finalità connesse
all’inserimento nell’elenco degli idonei alla nomina a Direttore Generale di ARPA Umbria
e agli adempimenti conseguenti nel rispetto del D. Lgs. n. 196/2003 e s.m.i.;
11. di voler ricevere le comunicazioni riferite al presente procedimento al seguente recapito:
Via/Piazza _______________________________________________ , n. _____ Comune ______________________________ Provincia ______________ C.A.P.
_____________________
N. telef. ___________________ ovvero PEC _____________________________
_l_ sottoscritt_ allega all’istanza:
• curriculum formativo e professionale redatto su carta semplice come da modello allegato
all’avviso, datato e sottoscritto, da cui risultano le esperienze professionali richieste ai
sensi del citato art. 7 l.r. n. 9/1998 e s.m.i. e la specificazione di tutti i titoli culturali e
professionali posseduti;
• copia fotostatica di un documento di riconoscimento in corso di validità.
_l_ sottoscritt_ si impegna a produrre, se richiesto, ogni documento utile ad attestare il
possesso dei requisiti personali e professionali dichiarati ed a comunicare l’eventuale
variazione del proprio recapito, sollevando la Regione Umbria da ogni responsabilità per
eventuali disguidi imputabili all’omessa comunicazione.
Luogo e data ____________________
Firma(*)
________________________________
(*) Ai sensi degli artt. 38, 46 e 47 del DPR n. 445/2000 e s.m., la domanda dovrà essere sottoscritta dal candidato alla presenza
del dipendente addetto alla ricezione ovvero occorrerà allegare alla stessa copia fotostatica non autenticata di un documento di
identità del sottoscrittore in corso di validità.