VOTEY 44.indd

CAPITOLO 44
1
ASTENIA E AFFATICAMENTO
Richard T. Griffey e Jonathan S. Ilgen
Vi sono innumerevoli cause di affaticamento, ed i pazienti dicono cose molto
diverse quando lamentano di sentirsi “deboli”. Considerando le possibili cause, il
medico deve considerare i quadri dei sintomi e dei segni che suggeriscono cause
potenziali riferibili al sistema nervoso (cervello, midollo spinale, nervi periferici e
giunzione neuromuscolare), ai muscoli (miosite, rabdomiolisi ecc.), o a disordini
sistemici (endocrinologici, metabolici, effetti di medicinali, infezioni ecc.).
Il primo passo per identificare la causa per cui un paziente lamenta astenia è la
distinzione tra un senso di debolezza generalizzato che coinvolge l’intero organismo, da una debolezza localizzata che coinvolge solamente una parte del corpo,
come un’emiparesi che colpisce una parte del corpo, ma risparmia tutto il resto.
Benché il tipo di debolezza descritta dai pazienti (localizzata, con una particolare distribuzione o diffusa) non sia un indicatore perfetto della causa sottostante,
fornisce un indizio importantissimo per valutare direttamente qualcos’altro. Una
debolezza localizzata può indicare un ictus, ma vi sono cause differenti più numerose, comprese le patologie da ferita del midollo spinale e dei nervi periferici.
Dopo, bisogna essere attenti a distinguere un senso soggettivo di affaticamento
causato da una diminuzione di energia, che può derivare da numerosi processi
sistemici, come un’infezione, un disordine metabolico, o un infarto del miocardio, da una diminuzione acuta della forza causata, tipicamente, da anomalie del
muscolo, del nervo o della giunzione neuromuscolare.
I pazienti, spesso, non sono in grado di fare una distinzione, così la diagnosi
può restare incerta perfino dopo una buona anamnesi ed un buon esame obiettivo.
Lo stato mentale del paziente può aiutare nel fare la distinzione. Il paziente letargico e complessivamente debole molto probabilmente ha una patologia sistemica,
come la sepsi. Il paziente completamente vigile e con uno stato cognitivo intatto
che ha difficoltà ad inghiottire e a stare in piedi è poco probabile che abbia una
malattia sistemica ed è più probabile che sia affetto da un disturbo neurologico o
neuromuscolare. La presenza o l’assenza di altri sintomi e, spesso, la durata dei
segni e dei sintomi (acuti, graduali o cronici) sono, inoltre, d’aiuto per effettuare
una diagnosi differenziale e per affrettare la valutazione del paziente.
PATOLOGIE NEUROLOGICHE
La debolezza causata dalle patologie neurologiche, di solito, segue quadri che
corrispondono al livello dell’insulto. Quando la debolezza è dovuta a una lesione
corticale, i sintomi e i segni sono tipicamente controlaterali alla lesione e, quindi,
549
VOTEY 44.indd 549
6-02-2008 11:13:22
CAPITOLO
44
localizzati ad un lato del corpo; sono, inoltre, frequentemente associati con ulteriori deficit neurologici concordanti. Le alterazioni della qualità o della coordinazione dei movimenti muscolari possono risultare da una disfunzione cerebellare
ipsilaterale, inoltre, si verifica con ulteriori riscontri cerebellari e della fossa posteriore. Le lesioni del midollo spinalee producono, tipicamente, dei deficit motori
o sensitivi ad un “livello” inferiore a quello in cui i difetti neurologici sono pronunciati, mantenendo, al di sopra della lesione, una funzione normale. Alcune
delle malattie del midollo spinale sono caratterizzate da deficit a vari livelli in
un tempo variabile. Le lesioni della radice del nervo producono deficit limitati
ai distretti innervati dalla radice malata, ma a causa della significativa sovrapposizione dell’innervazione dei singoli muscoli, i deficit motori sono tipicamente
sottili se è lesionata una sola radice motoria. La distribuzione multipla del nervo
può influenzare i processi che ledono un’area anatomica innervata da più radici,
come, per esempio, il plesso brachiale o la cauda equina. Un danno ai nervi periferici, eventualmente, porta a segni del neurone motorio inferiore (atrofia, paralisi
flaccida, fascicolazioni e depressione dei riflessi) così come debolezza isolata al
muscolo innervato dal nervo leso. Disordini delle giunzioni neuromuscolari spesso provocano debolezza del muscolo innervato dai nervi craniali (extraoculare,
facciale e bulbare) così come i muscoli dello scheletro.
Oltre alle patologie discusse dettagliatamente in seguito, la diagnosi differenziale tra le cause neurologiche di debolezza deve considerare la mielite trasversale
e la sclerosi multipla.
DEBOLEZZA ACUTA UNILATERALE (ICTUS)
(
)
Anche se non è la sola causa della debolezza acuta unilaterale, l’ictus è quella che si
presenta più comunemente. In passato non esisteva un vero trattamento per l’ictus,
ma i dati recenti suggeriscono che una pronta valutazione e terapia migliorano l’esito. Un dottore che affronta questo quadro clinico in DEA deve concentrarsi su una
rapida valutazione ed essere consapevole delle opzioni di trattamento.
L’ictus può essere ischemico o emorragico. L’ictus ischemico viene provocato dall’interruzione del flusso sanguigno nel cervello provocando un’ipoperfusione grave che porta ad una diminuzione della funzionalità ed, eventualmente,
ad un infarto cerebrale. L’ictus ischemico è, di solito, causato da una trombosi o
da un’embolia e può diventare, in un secondo tempo, emorragico. Un’emorragia
spontanea intracerebrale è causa, approssimativamente, del 15% degli ictus. Non
esiste un modo certo per distinguere un ictus ischemico da un’emorragia intracerebrale con l’esame clinico.
L’ictus ischemico e l’attacco ischemico transitorio (TIA) hanno, essenzialmente, lo stesso processo fisiopatologico e sono impossibili da distinguere ad una
valutazione iniziale. L’ictus causa una momentanea o permanente disfunzione
neurologica. Il TIA si distingue dall’ictus per la risoluzione della sintomatologia
in un intervallo di tempo che va da minuti a ore. La percentuale di ictus ricorrenti
non è diversa nei pazienti che hanno avuto diagnosi di TIA invece che di ictus.
Nella valutazione dei pazienti con debolezza acuta unilaterale, è importante
considerare altre cause che possono mimare un ictus. Queste cause spiegano una
550
VOTEY 44.indd 550
6-02-2008 11:13:24
1ASTENIA E AFFATICAMENTO
significativa minoranza di pazienti con debolezza unilaterale e devono essere distinte dall’ictus. Questa distinzione può essere molto difficile o, perfino, impossibile attraverso la clinica di base. È spesso necessaria un’indagine radiologica e a
volte anche quest’ultima non è risolutiva.
• L’ipoglicemia può risultare tra i sintomi o segni focali neurologici, con o senza
alterazioni dello stato di coscienza. Un destrostick per misurare la glicemia del
sangue è essenziale nella valutazione del paziente con improvvisa insorgenza
di debolezza unilaterale o di un altro difetto neurologico focale.
• La paralisi postictale, conosciuta anche con il nome di paralisi di Todd, è una
paralisi transitoria, spesso unilaterale, che segue una crisi convulsiva generalizzata tonico-clonica e si risolve nell’arco di minuti od ore.
• Le emorragie epidurali e subdurali possono provocare deficit neurologici focali
inclusa la debolezza unilaterale.
• Benché siano una causa comune di deficit neurologici nella forma di disturbo
visivo, anche le emicranie sono una rara causa di debolezza unilaterale. La debolezza può precedere o accompagnare la cefalea. I pazienti che si presentano
al primo episodio sono con certezza distinguibili dall’ictus tramite anamnesi
ed esame obiettivo.
• Un tumore cerebrale può causare un inizio graduale o, a volte, acuto di deficit
neurologici focali mimando un ictus.
• Una disfunzione acuta del nervo facciale periferico (VII nervo cranico), conosciuta con il nome di paralisi di Bell, provoca debolezza unilaterale dei muscoli facciali sia della fronte, sia della parte inferiore del volto. Al contrario,
un ictus coinvolge quasi sempre solo la parte inferiore del volto. Un ictus del
tronco encefalico coinvolge il nervo facciale al di sopra e al di sotto del volto,
provocando un anomalo movimento dell’occhio ed altri segni neurologici.
• Raramente una patologia psichiatrica (per esempio una reazione di conversione) può manifestarsi con sintomi suggestivi di un ictus. Una spiegazione
psichiatrica per sintomi neurologici deve essere considerata solo dopo aver
escluso cause neurologiche.
SINTOMI
• Deficit acuto di forza unilaterale (++++) in qualunque combinazione di volto,
di braccio e gamba (eccetto volto e gamba senza braccia)
• Afasia o difficoltà di linguaggio
• Disartria o balbettio
• Anosognosia o inconsapevolezza di deficit neurologici al punto da rifiutare
la malattia, comunemente associata con debolezza del lato sinistro dovuta ad
ictus dell’emisfero destro
• Sintomi visivi: deficit del campo visivo nell’ictus degli emisferi, diplopia nell’ictus del tronco encefalico
• Cefalea, più comunemente con emorragia intracerebrale
• Nausea e vomito, particolarmente nell’emorragia intracerebrale e nell’ictus della fossa cranica posteriore
L’anamnesi può essere ottenuta con l’aiuto dei famigliari, del personale preospedaliero, o da altri osservatori in aggiunta a ciò che dice il paziente. I pazienti
con anosognosia o afasia severa possono non essere in grado di comunicare effi-
551
VOTEY 44.indd 551
6-02-2008 11:13:24
CAPITOLO
44
Arteria cerebrale anteriore
Arteria cerebrale media
Arteria cerebrale posteriore
Tronco
Braccio
Mano
Gamba
Tronco
Braccio
o
Mano
Piede
Viso
Viso
Genitali
Lingua
Lingua
Motorio
(giro precentrale)
Sensitivo
(giro postcentrale)
Fig. 44.1 Perfusione arteriosa in relazione all’homunculus.
cacemente le informazioni anamnestiche. I pazienti con disartria severa possono
comunicare solo tramite la scrittura.
Oltre a individuare i sintomi del paziente è importante accertarsi dell’esordio.
Quest’ultimo è definito dall’ultimo momento in cui il paziente sapeva di essere
asintomatico. I fattori di rischio per l’ictus (un precedente ictus o TIA, ipertensione, diabete, malattie dei vasi coronarici, fibrillazione atriale, ipercolesterolemia,
patologia vascolare periferica e il fumo) sono, inoltre, chiesti sempre.
SEGNI
• Segni neurologici focali (la debolezza è dominante) ++++; segni specifici che
variano secondo il territorio vascolare colpito
• La debolezza può essere minima al punto da essere scoperta con difficoltà nell’esame obiettivo, moderata, o così grave da risultare nella totale paralisi della
parte affetta. La distribuzione della debolezza causata dall’ictus ischemico riflette le aree del cervello perfuse da arterie specifiche (Fig. 44.1). Per esempio,
i pazienti con infarto del territorio irrorato dall’arteria cerebrale anteriore presentano una debolezza che coinvolge la gamba più che il braccio o la faccia. Al
contrario, i pazienti con infarto del territorio dell’arteria cerebrale media presentano una debolezza della faccia e del braccio più pronunciata rispetto alla
gamba. L’occlusione di un ramo dell’arteria può causare una debolezza più delimitata, coinvolgendo solo una parte della gamba o solo la faccia. L’occlusione
di una piccola arteria profonda del cervello provoca una varietà di sindromi di
ictus chiamati ictus lacunare. L’ictus lacunare può presentarsi con vari gradi e
quadri di debolezza, incluso un ictus puramente motorio, con faccia, braccia
e gamba deboli e una sindrome della maldestra disartria della mano, che si
presenta con farfugliamento, debolezza della mano unilaterale ed atassia
552
VOTEY 44.indd 552
6-02-2008 11:13:24
1ASTENIA E AFFATICAMENTO
• L’afasia (debolezza del linguaggio) è associata con ictus dell’emisfero dominante (tipicamente, parte sinistra del cervello e debolezza della parte destra)
• Disartria (eloquio farfugliato) può associarsi con senso di debolezza della faccia
• Diplopia, vertigine e vomito spesso accompagnano l’ictus del tronco encefalico
• Nervi cranici e reperti cerebellari nell’ictus della circolazione posteriore
• La pressione arteriosa è tipicamente elevata all’inizio, ma tende a decrescere
spontaneamente verso i valori normali nelle misurazioni seguenti
• Irregolarità cardiaca associata con fibrillazione atriale
• Diminuzione delle pulsazioni carotidee o del soffio carotideo
La National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) è uno strumento che può
essere usato per delineare i deficit neurologici e riportarli per quantificare i progressi
o i peggioramenti (Tab. 44.1).
ITER DIAGNOSTICO
• Tutti i pazienti con sospetto ictus devono essere sottoposti tempestivamente
ad indagini radiologiche. La TC senza mezzo di contrasto ha un alta sensibilità e specificità per identificare un’emorragia, ma una scansione TC fatta
nelle prime ore poco dopo un ictus non emorragico (ischemico) è tipicamente
normale e le anomalie non possono essere identificabili con una TC per 12-24
ore. Un’angio-TC può identificare l’occlusione di una grande arteria, e la TC
con lo studio della perfusione può identificare le regioni del cervello a rischio
Tab. 44.1 National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)
Sezione
Misure
1a. Livello di coscienza
(LOC)
1b. Domande LOC
1c. Comandi LOC
0 = Vigile, 1 = Facilmente risvegliabile, 2 = Risvegliabile con difficoltà,
3 = Non responsivo
0 = Entrambe corrette, 1 = Una corretta, 2 = Entrambe sbagliate
0 = Entrambe corrette, 1 = Uno corretto, 2 = Entrambi sbagliati
2. Sguardo
0 = Normale, 1 = Sguardo parzialmente deviato, 2 = Sguardo
fortemente deviato
3. Campo visivo
0 = Non perdita della visione, 1 = Parziale emianopsia, 2 = Completa
emianopsia, 3 = Cecità
4. Paralisi facciale
0 = Normale, 1 = Paralisi minore, 2 = Paralisi parziale, 3 = Paralisi
completa
5. Motilità delle braccia
5a. Braccio sinistro
5b. Braccio destro
0 = Non impulsi, 1 = Impulso, 2 = Qualche sforzo contro gravità,
3 = Non sforzi contro gravità, 4 = Non movimento
6. Motilità delle gambe
6a. Gamba sinistra
6b. Gamba destra
0 = Non impulsi, 1 = Impulso, 2 = Qualche sforzo contro gravità,
3 = Non sforzi contro gravità, 4 = Non movimento
7. Atassia degli arti
0 = Assente, 1 = Presente in un arto, 2 = Presente in due arti
8. Sensorio
0 = Normale, 1 = Da media a moderata perdita del sensorio,
2 = Severo abbassamento della sensibilità
9. Linguaggio
0 = No afasia, 1 = Media o moderata afasia, 2 = Severa afasia,
3 = Muto
10. Disartria
0 = Normale, 1 = Media o moderata disartria, 2 = Severa disartria
11. Estinzione ed
inattenzione
0 = Normale, 1 = Inattenzione visiva, tattile, uditiva, o personale,
2 = Profonda emi-inattenzione
Punteggio
a
b
a
b
LOC = livello di coscienza
Adattata dal National Institute of Neurological Disorders and Stroke, National Institutes of Health: NIH Stroke Scale,
rivista nel 2003.
553
VOTEY 44.indd 553
6-02-2008 11:13:25
CAPITOLO
44
di infarto. La RM è comparabile con la TC per l’identificazione di un’emorragia
acuta se vengono usate le sequenze appropriate e ha una sensibilità più alta per
diagnosticare l’ictus ischemico, particolarmente nelle prime ore dopo l’esordio
dei sintomi e gli ictus che colpiscono la fossa cranica posteriore.
• Testare con lo stick i livelli ematici di glucosio.
• ECG: valutazione per aritmia e sindrome coronarica acuta. La fibrillazione
atriale è molto frequentemente associata con l’ictus tromboembolico. L’ictus
può essere complicato con un’associazione con un infarto miocardico, ed un
infarto del miocardio si può complicare con un ictus.
Le linee guida dell’American Heart Association per la valutazione dei pazienti
con ictus ischemico, inoltre, raccomandano di effettuare gli esami del sangue per
gli studi di base: quadro chimico; emocromo completo inclusa la conta delle piastrine; e gli studi della coagulazione. Un test di gravidanza per tutte le donne che
potrebbero essere incinte e una radiografia del torace sono, inoltre, comunemente raccomandati. Anche se la maggior parte dei medici agiscono in accordo con
queste raccomandazioni, la loro utilità nella gestione dei pazienti con ictus non è
stata sistematicamente validata.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Un’immediata consulenza neurologica è indicata per i pazienti con un’emorragia
intracerebrale spontanea e può essere necessario l’intervento operatorio.
Le cure di supporto sono state, per lungo tempo, il punto di forza del trattamento dei pazienti con un ictus ischemico ed è stato dimostrato che la più alta
qualità delle cure di supporto migliorano l’esito. Le vie aeree, la respirazione e la
circolazione devono essere monitorizzate attentamente e mantenute stabili. È importante evitare l’aspirazione. L’ipossia può causare un peggioramento del danno
ischemico. Un supplemento di ossigeno è, quindi, obbligatorio in condizioni di
ipossia, ma non è necessario nei pazienti con ictus che hanno una saturazione di
ossigeno normale.
Un’ipertensione moderata è comune all’inizio e non deve essere trattata. L’ipotensione indotta dagli antipertensivi porta un rischio più alto in questi pazienti.
Le aree del cervello lese hanno un’autoregolazione della circolazione del sangue
danneggiata e dipendono, per la perfusione, dalla pressione sistemica. Così, con
l’ipotensione ci si può attendere una diminuzione del flusso e così l’aggravarsi del
danno ischemico. L’ipotensione è comune e, quando presente deve aumentare il
sospetto di una causa non neurologica, inclusi la dissezione dell’aorta e l’infarto
del miocardio.
Il mantenimento della volemia con soluzioni isotoniche, così come una normale soluzione salina, aiuta a garantire un’adeguata perfusione cerebrale. Soluzioni
endovena contenenti destrosio devono essere evitate perché elevati livelli di glucosio nel sangue sono associati a un esito peggiore per l’ictus, indipendentemente
da una storia di diabete.
L’aspirina e l’eparina sono state molto usate nel trattamento dell’ictus e del
TIA, anche se fino a poco tempo fa vi erano pochissimi dati. Due recenti ampi trial
sul trattamento con aspirina entro 48 ore dall’inizio dei sintomi di un ictus ischemico dimostrano una piccola ma consistente riduzione delle morti e degli ictus
ricorrenti. Al contrario, i dati non supportano correntemente l’uso dell’eparina
554
VOTEY 44.indd 554
6-02-2008 11:13:25
1ASTENIA E AFFATICAMENTO
nei pazienti con l’ictus. I trial clinici di una nuova anticoaugulazione con eparina non hanno visto benefici, inclusi i pazienti con ictus cardioembolico, trombi
intracardiaci o intrarteriosi, occlusione dell’arteria vertebro-basilare o dissezione
dell’aorta. Inoltre l’anticoagulazione con eparina è stata associata con un incremento del rischio della trasformazione emorragica dell’ictus e, principalmente,
dell’emorragia.
Gli interventi terapeutici con lo scopo di ridurre l’invalidità nell’ictus acuto
ischemico (non emorragico) sono stati un’area di intensa ricerca per più di un
decennio. In particolare la terapia tromboembolica endovenosa è stata oggetto
di intensi studi e controversie. La somministrazione endovenosa dell’attivatore
plasminogeno tissutale (TPA, tissue plasminogen activator) ricombinante nei pazienti con ictus ischemico entro 3 ore dall’inizio dei sintomi è impiegata in molti
centri medici negli Stati Uniti, basati in larga parte sui risultati del trial sul TPA
del National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS).
L’interpretazione dei risultati di questi studi e il beneficio del TPA per endovena in generale ha subito critiche da parte di alcune autorità degli Stati Uniti
e del mondo che credono come la letteratura recente suggerisce, che i rischi di
Caratteristiche dei pazienti con ictus ischemico che possono essere trattati con il TPA
Criteri di inclusione
• Diagnosi clinica di ictus ischemico causante deficit neurologici misurabili
• Esordio dei sintomi <3 ore prima dell’inizio del trattamento
• Il paziente o la famiglia conoscono bene i potenziali rischi e benefici del trattamento
Criteri di esclusione
Anamnesi
• Sintomi suggestivi di emorragia subaracnoidea
• Crisi dopo un certo tempo dall’esordio (suggestivo di danno residuo neurologico postictale)
• Trauma cranico o un primo ictus nei 3 mesi precedenti
• Infarto del miocardio nei 3 mesi precedenti
• Emorragia del tratto gastrointestinale o urinario nei 21 giorni precedenti
• Interventi chirurgici maggiori o traumi gravi nei 14 giorni precedenti
• Puntura arteriosa in un sito non conosciuto nei 7 giorni precedenti
• Storia di emorragia intracranica
• Storia di malformazione artero-venosa, aneurisma intracerebrale, o tumore del cervello
• Uso di eparina nelle 48 ore precedenti, e PTT prolungato
• Uso di un anticoagulante orale, e INR ≥1,7
Esame obiettivo
• Segni neurologici che si risolvono spontaneamente
• Segni neurologici minori ed isolati (per es. debolezza minima, solo atassia, solo disartria, solo deficit sensoriali)
• È necessaria cautela nel trattamento dei pazienti con deficit maggiori
• Evidenza di sanguinamento attivo o trauma acuto (per es. frattura) all’esame obiettivo
• Pressione arteriosa elevata (sistolica >185 mmHg e diastolica >110 mmHg)
Esami di laboratorio
• Glicemia <50 mg/dL (2,7 mmol/L)
• Conta delle piastrine <100.000 mm3
• Pazienti femmine con test di gravidanza positivo o con altri segni evidenti di gravidanza
Neuroimmagini
• Emorragia o possibile emorragia di qualsiasi grado o tipo
• Reperti suggestivi di infarto multilobare (ipodensità >1/3 dell’emisfero cerebrale)
Modificata da: Adams H, Adams R, Del Zoppo G, Goldstein LB: Guidelines for the early management of patients with
ischemic stroke: 2005 guidelines update a scientific statement from the Stroke Council of the American Heart Association /American Stroke Association, Stroke 36:916,2005.
555
VOTEY 44.indd 555
6-02-2008 11:13:26
CAPITOLO
44
un’emorragia cerebrale provocata dalla trombolisi superino i benefici del trattamento potenziale. In particolare, i risultati sono differenti nelle diverse circostanze. I medici dovrebbero essere informati sulle strategie di trattamento dell’ictus
accettate nel loro istituto e cercare il trattamento prendendo decisioni in collaborazione con consulenze appropriate.
Il rischio del TPA include emorragia intracerebrale fatale e sanguinamenti maggiori. Il TPA non deve essere somministrato a nessun paziente con ictus emorragico e quindi i centri che li trattano devono avere a disposizione esperti nell’interpretazione delle neuroimmagini. Se il TPA viene usato, rispettando le linee
guida di trattamento, particolarmente i criteri di inclusione ed esclusione, viene
criticato perché la deviazione porta ad un incremento del rischio di emorragia
intracerebrale.
Più recentemente, gli studi clinici sugli uomini sono stati condotti su di un
numero di interventi endovascolari, incluso l’uso del laser, dell’ecografia, dell’angioplastica, microsnares, ed una varietà di congegni per rimuovere i coaguli. Fino
ad oggi, il ruolo di queste terapie non è stato definito.
BIBLIOGRAFIA
Adams H, Adams R, Del Zoppo G, Goldestein LB: Guidelines for the early management of
patients with ischemic stroke: 2005 guidelines update a scientific statement from the
Stroke Council of the American Heart Association /American Stroke Association, Stroke
36:916, 2005.
Albers GW, Amarenco P, Easton JD, et al: Antithrombotic and thrombolytic therapy for
ischemic stroke: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy, Chestt 126 (3 Suppl):483S, 2004.
Albers GW, Caplan LR, Easton JD, et al: Transient ischemic attack - proposal for a new definition, N Engl J Med 347:1713, 2002.
Brott T, Bogousslavsky J: Treatment of acute ischemic stroke, N Engl J Med 343:710, 2000.
Bruno A, Levine SR, Frankel MR, et al: Admission glucose level and clinical outcomes in
y 59:669, 2002.
the NINDS rt-PA Stroke Trial, Neurology
CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. CAST: randomised placebo - controlled trial of early aspirin use in 20.000 patients with acute ischaemic stroke, Lancet
349:1641, 1997.
Goldstein LB, Samsa GP: Reliability of the National Institutes of Health Stroke Scale: extension to non - neurologists in the context of a clinical trial, Stroke
e 28:307, 1997.
Goldstein LB, Simel DL: Is this patient having a stroke? JAMA 293:2391, 2005.
Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al: Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke: the European Cooperative Acute Stroke
Study (ECASS), JAMA 274:1017, 1995.
International Stroke Trial Collaborative Group: The International Stroke Trial (IST): a randomized trial of aspirin, subcutaneous heparin, both or neither among 19435 patients
with acute ischaemic stroke, Lancett 349:1569, 1997.
Katzan IL, Hammer MD, Furlan AJ, et al: Quality improvement and tissue-type plasminogen
activator for acute ischemic stroke: a Cleveland update, Stroke
e 34:799, 2003.
Kidwell CS, Alger JR, Di Salle F, et al: Diffusion MRI in patients with transient ischemic attacks, Stroke
e 30:1174, 1999.
Kidwell CS, Chalela JA, Saver JL, et al: Comparison of MRI and CT for detection of acute
intracerebral hemorrhage, JAMA 292:1823, 2004.
Kidwell CS, Starkman S, Eckstein M, et al: Identifying stroke in the field: prospective validation of the Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS), Stroke
e 31:71, 2000.
556
VOTEY 44.indd 556
6-02-2008 11:13:26
1ASTENIA E AFFATICAMENTO
Leys D, et al: Misdiagnoses in 1250 consecutive patients admitted to an acute stroke unit,
Cerebrovasc Dis 7(Suppl 5):284, 1997.
Libmann RB, Wirkowski E, Alvir J, Rao TH: Conditions that mimic stroke in the emergency
department: implications for acute stroke trials, Arch Neuroll 52:1119, 1995.
Madhavan R, Jacobs BS, Levine SR: Stroke trials: what have we learned? Neurol Ress 24(Suppl
1): S27, 2002.
The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group: Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke, N Engl J Med 333:1581, 1995.
Ronning OM, Guldvog B: Should stroke victims routinely receive supplemental oxygen? A
quasi-randomized controlled trial, Stroke
e 30:2033, 1999.
Scott PA, Silbergleit R: Misdiagnosis of stroke in tissue plasminogen activator-treated pad 42:611, 2003.
tients: characteristics and outcomes, Ann Emerg Med
Singh V: Critical care assessment and management of acute ischemic stroke, J Vasc Interv
Radioll 15:S21, 2004.
Stone J, Zeman A, Sharpe M: Functional weakness and sensory disturbance, J Neurol Nurosurg Psychiatry
y 73:241, 2002.
Wardlaw JM, Warlow CP, Counsell C: Systematic review of evidence on thrombolytic therapy for acute ischaemic stroke, Lancet 350:607, 1997.
SINDROME DI GUILLAIN-BARRÉ
La sindrome di Guillain-Barré (SGB) è una polineuropatia periferica demielimizzante autoimmune. I segni ed i sintomi della SGB dipendono dall’estensione degli
assoni e dal deterioramento della guaina mielinica. Di conseguenza, i pazienti
possono presentarsi con disturbi sia motori, sia sensitivi e con una distribuzione
generalizzata o più locale, anche se la debolezza motoria, in genere, è la componente principale. Benché le cause antecedenti la SGB siano svariate, la patologia
fa, generalmente, seguito a una infezione batterica o virale. Due terzi dei pazienti
riferiscono una malattia delle alte vie respiratorie o gastrointestinale prima dell’inizio di questi sintomi neurologici. Campylobacter jejuni, una delle maggiori
cause di enterite nel mondo, resta il più frequente patogeno che precede ed è
associato con una più severa forma della patologia.
SINTOMI
• La debolezza, solitamente all’inizio nella parte distale delle gambe, è la presentazione più comune, ma i muscoli prossimali possono sembrare più colpiti
• Possibile progressione della debolezza dal tronco alle braccia
• Degenerazione del nervo facciale, possibile asimmetria
• La debolezza del muscolo bulbare è poco comune ++
• I disturbi del sensorio sono poco significativi, ma comuni ed includono parestesie ed intorpidimento
• Dolore alla schiena, ai glutei, alle cosce o alle spalle
SEGNI
• Debolezza ai muscoli distali (più comune)
• Riflessi diminuiti o assenti nei muscoli colpiti
• Sensorio intatto
557
VOTEY 44.indd 557
6-02-2008 11:13:26
CAPITOLO
44
• Anomalie dei nervi cranici +++, coinvolti, in ordine decrescente di frequenza, il facciale, paralisi dei bulbari, i muscoli della masticazione, gli oculari.
Contrariamente alla debolezza delle estremità, la debolezza facciale può essere
asimmetrica
• Disfunzioni del sistema nervoso autonomo si manifestano con variabilità della
pressione arteriosa e della frequenza cardiaca e, alcune volte, con disturbi all’intestino o alla vescica ++
• Vi sono forme gravi di SGB meno comuni, inclusa la variante Miller-Fischer, che
inizia con oftalmoplegia, ariflessia ed atassia seguiti da paralisi discendente
• Può esserci una diminuzione del senso di posizione e dell’equilibrio
• La debolezza dei muscoli respiratori è la manifestazione più grave ++
ITER DIAGNOSTICO
• La diagnosi in DEA di SGB è più che altro clinica.
• Lo stato respiratorio deve essere valutato sia clinicamente sia attraverso i test
di funzionalità respiratoria. La capacità vitale forzata e la pulsossimetria sono
quelle effettuate più spesso. Una capacità vitale forzata <12 per 15 ml/kg o
<1 L in un adulto può essere considerata indice per l’intubazione, anche se in
molti pronto soccorso le decisioni riguardanti le vie aeree sono prese su base
clinica.
• Una puntura lombare può scoprire la dissociazione albumino-citologica. Un
contenuto proteico >400 mg/L e una conta cellulare <10 cellule/ml (tutte mononucleari) sono di conferma. La rachicentesi è spesso nella norma all’inizio
della patologia ma può rivelare questo profilo.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Tutti i pazienti affetti da tale patologia devono essere ricoverati. Quelli con astenia importante, a rapida progressione, o con compromissione respiratoria devono
essere ricoverati in unità di cura intensiva. Il 30% può avere bisogno della ventilazione meccanica. Gli agenti depolarizzanti per l’intubazione (per esempio la
succinilcolina) devono essere evitati.
I pazienti con SGB, inoltre, sono particolarmente sensibili alle sostanze vasoattive. Devono essere usate solamente medicine a breve emivita per trattare un
aumento o un abbassamento dei valori della pressione arteriosa e, se possibile,
bisogna evitarli. La plasmaferesi e le immunoglobuline endovena devono essere
considerate. È stato visto che gli steroidi non portano nessun beneficio e possono
essere dannosi.
BIBLIOGRAFIA
Fulgham JR, Wiydicks EF: Guillain-Barré syndrome, Crit Care Clin 13:1, 1997.
Hahn AF: Guillain-Barré Sindrome, Lancet, 352:635, 1998.
Jacobs BC, Rothbard PH, van der Meche FG et al: The spectrum of antecedent infections in
Guillain-Barré syndrome: a case-control study, Neurology,
y 51:1110, 1998.
Pascuzzi RM, Fleck JD: Acute peripheral neuropathy in adults: Guillain-Barré syndrome
and related disorders, Neurol Clin, 15:529, 1997.
Rees JH, Soudain SE, Gregson NA, Hughes RA: Campylobacter jejunii infection and Guillain
Barré syndrome, N Engl J Med
d 333:1374, 1995.
558
VOTEY 44.indd 558
6-02-2008 11:13:26
1ASTENIA E AFFATICAMENTO
DISORDINI DELLA TRASMISSIONE NEUROMUSCOLARE
MIASTENIA GRAVIS
La miastenia gravis (MG) è una patologia autoimmune nella quale anticorpi agiscono contro i recettori nicotinici dell’acetilcolina (ACh-R) sia diminuendo il numero dei recettori, sia cambiando la morfologia della giunzione neuromuscolare.
Il trigger per la risposta autoimmune non è noto, ma una forma tossico-indotta è
reversibile. L’incidenza segue una distribuzione bimodale che si evidenzia nelle
donne durante la 2a e la 3a decade di vita e negli uomini nella 6a e 7a decade di
vita. Gli adulti con MG spesso hanno un’iperplasia linfonodale del timo. Circa il
15% sviluppa un timoma, che è generalmente benigno ed incapsulato, ma può
essere invasivo.
SINTOMI
• Visione offuscata e debolezza alle palpebre ++++
• Debolezza generalizzata ++++
• Diversi muscoli bulbari sono colpiti provocando disartria, disfagia, debolezza
dei muscoli masticatori e una caratteristica voce nasale. I muscoli del collo, del
diaframma e delle estremità prossimali vengono coinvolti in maniera discendente
SEGNI
• Debolezza dei muscoli bulbari, in particolar modo, debolezza palpebrale
• I riflessi sono, di solito, nella norma
• Il sensorio e lo stato di coscienza sono intatti
• I muscoli facilmente si affaticano: un test usato abitualmente è quello di guardare fissso in alto per un tempo prolungato
ITER DIAGNOSTICO
• Il test di Tensilon (con edrofonio cloruro) è il test diagnostico primario. L’atropina deve essere usata in caso di bradicardia severa o di altri effetti colinergici
severi indotti dall’edrofonio cloruro. Un muscolo predeterminato deve esser
testato usando sia un placebo, sia l’edrofonio cloruro. All’inizio del miglioramento la forza inizia in 30 secondi e dura per 5 minuti. Un test è considerato
positivo se vi è un inequivocabile aumento della forza.
• La diagnosi immunologica può essere fatta in molti pazienti tramite la ricerca
degli anticorpi ACh-R.
• Gli esami elettromiografici sono stati usati per confermare la diagnosi.
• Una TC del torace aiuta ad escludere un timoma concomitante, ma non è necessaria in DEA.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Come in tutti i disturbi della trasmissione neuromuscolare, la valutazione ed il
trattamento delle vie aeree dei pazienti e la ventilazione sono le priorità principali. Una crisi miastenica è definita come un indebolimento della respirazione peri-
559
VOTEY 44.indd 559
6-02-2008 11:13:26
CAPITOLO
44
colosa per la vita. Una capacità vitale inferiore a 1 L è indicativa di insufficienza
respiratoria incombente ed è più sensibile di sviluppare ipercapnia.
Gli inibitori della colinesterasi, il più comune è la pridostigmina, sono gli agenti di prima linea per la MG. La terapia immunosoppressiva (steroidi, azatioprina e
ciclosporina), la timectomia, la plasmaferesi, e le IgG endovena sono altre modalità di trattamento impiegati nei casi gravi.
I pazienti con MG diagnosticata, si possono presentare con debolezza causata da trattamento insufficiente (crisi miastenica) o dall’eccessivo trattamento con
piridostigmina (crisi colinergica). La paralisi muscolare indotta nei due stati è
indistinguibile, ma i pazienti con crisi colinergica devono, in aggiunta, presentare
i sintomi di un eccesso colinergico (muscarinico) come ipersecrezione, diarrea e
bradicardia. Un trattamento ulteriore con inibitori della colinesterasi nella crisi
colinergica è controindicato. Il supporto della ventilazione è la chiave dell’intervento nella crisi miastenica.
BIBLIOGRAFIA
Engstron JW: Myasthenia gravis: diagnostic mimics, Semin Neurol 24:141, 2004.
Keesey JC: Clinical evaluation and management of myasthenia gravis, Muscle Nerve 29:484,
2004.
Meriggioli MN, Sanders DB: Myasthenia gravis: diagnosis, Semin Neurol 24:31, 2004.
Saperstein DS, Barohn RJ: Management of myasthenia gravis, Semin Neurol 24:41, 2004.
SINDROME MIASTENICA DI LAMBERT-EATON
La sindrome miastenica di Lambert-Eaton (SMLE) è una rara patologia autoimmune che sviluppa anticorpi contro il terminale che rilascia acetilcolina presinaptica
della giunzione neuromuscolare e la giunzione effettrice parasimpatica, provocando una diminuzione del rilascio dell’acetilcolina. Anche se esiste una forma
primaria, la SMLE è spesso un disordine paraneoplastico. L’età di insorgenza è,
tipicamente, tra i 40 e gli 80 anni. Tutte le razze sono colpite.
SINTOMI
• Si presenta in modo insidioso come debolezza dei muscoli prossimali, specialmente a livello delle cosce e delle anche
• Disfunzioni del sistema nervoso autonomo +++ compreso secchezza della bocca, impotenza e ipotensione ortostatica
• I muscoli bulbari sono, di solito, risparmiati, ma l’aptosi è stata riportata in più
del 25% dei pazienti
• La debolezza dei muscoli respiratori può esser presente ma, generalmente, non
è né comune né grave. Si può sviluppare paralisi prolungata in alcuni pazienti
nel postoperatorio con l’uso di agenti bloccanti neuromuscolari
SEGNI
• Debolezza dei muscoli prossimali ++++
• Una presa di forza inizialmente debole può migliorare dopo pochi secondi solo
per peggiorare nuovamente prolungando la presa
560
VOTEY 44.indd 560
6-02-2008 11:13:27
1ASTENIA E AFFATICAMENTO
•
•
•
•
Iporiflessia che fa seguito alla debolezza
Andatura ancheggiante a causa della debolezza delle anche ++
La percezione sensoriale e la sensibilità sono normali
Secchezza della bocca, ipotensione ortostatica, eptosi possono essere riscontrati +++
ITER DIAGNOSTICO
• Un test Tensilon deve essere eseguito nei casi dubbi, insieme con il titolo anticorpale ACh-R e SMLE, poiché è difficile distinguere la Lambert-Eaton dalla
miastenia gravis.
• Poiché la SMLE è associata, dal 40% al 60% dei casi, con un cancro (di solito
con il tumore a piccole cellule del polmone) deve essere condotta una ricerca
per malignità se non si è sicuri della sua presenza; la radiografia del torace,
l’esame emocromocitometrico e il quadro chimico sono autorizzati.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
I pazienti senza compromissioni respiratorie o tumore certo devono essere inviati
a un neurologo per studi elettromiografici e all’attenzione primaria dei medici per
una ricerca più accurata di tumori maligni. Bisogna considerare la TC, la broncoscopia ed altri esami diagnostici. I pazienti devono esser seguiti attentamente per
almeno 4 anni dopo la diagnosi.
Le opzioni di trattamento includono l’immunosoppressione con glucocorticoidi, azatioprina o ciclosporina, 3,4-diaminopiridina (DAP), plasmaferesi ed immunoglobulina endovena.
BIBLIOGRAFIA
Mareska M, Gutmann L: Lambert-Eaton myasthenic syndrome, Semin Neuroll 24:149, 2004.
Sanders D: Lambert-Eaton myasthenic syndrome: diagnosis and treatment, Ann NY Acad
Sci 998:500, 2003.
BOTULISMO
Il botulismo è una paralisi mediata da una neurotossina. Il Clostridium botulinum
è un batterio anaerobio, sporigeno, Gram positivo, a forma di bastoncello, ubiquitario del terreno e dell’acqua, e produce la tossina botulinica. La tossina si lega
irreversibilmente alla membrana presinaptica e blocca il rilascio dell’acetilcolina
dalle giunzioni neuromuscolari e dal ganglio autonomo. Le spore del C. botulinum
germinano in un mezzo anaerobico come nelle conserve fatte in casa e sono stati
trovati sia nel suolo, sia nell’ambiente marino. Vi sono 3 forme di botulismo spontanee: derivato dal cibo, derivato dalle ferite e il botulismo infantile/intestinale. La
diagnosi deve essere considerata nei pazienti con disfunzioni del SNA e dei nervi
intracranici (per esempio, diplopia, disartria e disfagia) ed una paralisi flaccida discendente simmetrica. Può avvenire una rapida progressione verso l’insufficienza
respiratoria. I pazienti sono, tipicamente, apiretici con sensorio integro.
Recentemente, l’attenzione si è focalizzata sull’uso potenziale della tossina botulinica come un mezzo del bioterrorismo dispersa nel cibo o nell’acqua per es-
561
VOTEY 44.indd 561
6-02-2008 11:13:27
CAPITOLO
44
sere ingerita o vaporizzata nell’aria ed essere inalata. Vedi Capitolo 26, Medicina
delle catastrofi.
Botulismo derivato dal cibo
Le manifestazioni cliniche del botulismo derivato dal cibo derivano dall’ingestione
di neurotosina preformata. Lo spettro della patologia è ampio, variando da un leggero disturbo gastrointestinale ad una forma severa che culmina nella morte entro
24 ore. L’inizio si colloca, tipicamente, da 12 a 36 ore dopo l’ingestione ed è annunciato da un coinvolgimento dei nervi cranici, seguito da una paralisi discendente
simmetrica. La progressione è spesso rapida, e la paralisi dei muscoli respiratori
può portare verso l’insufficienza respiratoria e la morte. I pazienti con insufficienza
respiratoria e riflesso faringeo indebolito hanno un rischio di morte più elevato.
SINTOMI
• All’inizio non specifici: nausea, vomito, debolezza, malessere, costipazione
• Disfagia +++++
• Altri sintomi dei nervi cranici: diplopia, disartria e disfonia
• Affaticamento +++
• Secchezza della bocca
• La debolezza progressiva, inizialmente alle cosce ed alle estremità inferiori, si
estende al torace, poi alle gambe
• Insufficienza respiratoria
SEGNI
• Disfunzione dei nervi cranici: ptosi ++++, debolezza dei muscoli extraoculari
+++, miosi +++, pupille fisse o dilatate
• Debolezza della muscolatura discendente o paralisi
• Riflessi normali +++ o diminuiti +++
• L’attività sensitiva ed il sensorio sono, di solito, intatti
Botulismo derivato da una ferita
Il botulismo derivato da una ferita si ha dopo la germinazione delle spore di C. botulinum in un ambiente anaerobico di una ferita contaminata, incluse le ferite da
trauma (per esempio una ferita da schiacciamento) e ferite chirurgiche (per esempio dopo un taglio cesareo). Epidemie sono state descritte tra coloro che fanno
uso di droghe endovena. L’organismo che ne deriva produce, successivamente, la
neurotossina causando una costellazione di sintomi molto simili a quelli visti con
il botulismo provocato dal cibo. A causa del tempo prolungato dell’esposizione,
l’inizio dei sintomi, di solito, è circa di 10 giorni dall’esposizione.
SINTOMI
• Simili a quelli del botulismo provocato dal cibo, tranne che per i disturbi gastrointestinali, che sono meno rilevanti e l’inizio è dopo più giorni anziché di
ore.
562
VOTEY 44.indd 562
6-02-2008 11:13:27
1ASTENIA E AFFATICAMENTO
SEGNI
• Ascesso o altre ferite. La ferita può sembrare completamente benigna
Botulismo infantile/intestinale
Il botulismo infantile, conosciuto anche come botulismo intestinale, si ha dopo
ingestione di spore, con conseguente germinazione e rilascio di neurotossina nel
tratto gastrointestinale. Sebbene molti casi si vedano nei neonati (l’età media di
insorgenza è dai 2 ai 4 mesi), il botulismo con questo stesso meccanismo è stato
descritto in bambini più grandi e negli adulti. Le fonti più comuni delle spore botuliniche identificate sono il miele e le conserve sciroppate, ma questi provocano
una piccola parte dei casi. Il botulismo infantile, inoltre, avviene nei ristoranti per
bambini. Negli Stati Uniti circa la metà dei casi si osservano in California, Pennsylvania e Utah, presumibilmente a causa dell’alta presenza di spore nel terreno
di questi paesi. La presentazione del botulismo infantile è simile a quella della
sepsi, della meningite e della disidratazione.
Il botulismo deve essere preso in considerazione, ma soltanto dopo che è stato
eseguito un completo iter diagnostico per la sepsi e sono stati somministrati antibiotici. Se c’è un forte sospetto di botulismo, sono controindicati gli antibiotici aminoglicosidici perché potenziano il blocco neuromuscolare esercitato dalla
tossina.
SINTOMI
• Scarsa alimentazione/suzione +++++
• Stipsi per oltre 3 giorni ++++
• Letargia +++
SEGNI
• Scarso controllo della testa +++++
• Ipotonia ++++
• Pianto debole ++++
• Faccia inespressiva +++
• Riflessi depressi
• Riflesso faringeo diminuito
• Può andare incontro ad insufficienza respiratoria
Botulismo derivato dal cibo, da ferita e infantile
ITER DIAGNOSTICO
• La diagnosi del botulino è clinica. Gli esami di conferma devono essere fatti,
ma il trattamento deve iniziare prima che i risultati siano disponibili.
• Escludere altre cause di disfunzione neurologica, come MG e SGB.
• Campioni del siero, delle feci, delle ferite o di cibo devono essere inviati all’Istituto Superiore di Sanità per esami tossicologici.
563
VOTEY 44.indd 563
6-02-2008 11:13:27
CAPITOLO
44
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
I pazienti con botulino devono essere ricoverati in terapia intensiva perché, alla
fine, potrebbero aver bisogno della ventilazione meccanica, ed in poco tempo potrebbe sopraggiungere insufficienza respiratoria. La decontaminazione del tratto
gastrointestinale (lavaggio gastrico, agenti catartici o enteroclismi) devono essere
presi in considerazione per il botulismo preso dal cibo e debridementt (rimozione
del tessuto devitalizzato) delle ferite per il botulino derivato dalle ferite. Si raccomanda l’infusione endovenosa di 1 fiala di antitossina equina trivalente appena
si sospetta di botulismo da cibo o botulismo da ferita. L’antitossina, di solito, non
è somministrata nel botulismo infantile. Negli Stati Uniti, l’antitossina è disponibile presso il CDC. In Italia il caso deve essere segnalato al Servizio di igiene
pubblica locale.
BIBLIOGRAFIA
Arnon SS, Schechter R, Inglesby TV, et al: Botulism toxin as a biological weapon: medical
and public health management, JAMA 285:1059, 2001.
Hatheway CL: Botulism: the present status of the disease, Curr Top Microbiol Immunol
195:55, 1995.
Shapiro RL, Hatheway C, Swerdlow DL: Botulism in the United States: a clinical and epidemiologic review, Ann Intern Med 129:221, 1998.
Sobel J, Tucker N, Sulka A, et al: Foodborne botulism in the United States, 1990-2000, Emerg
Infect Dis 10:1606, 2004.
Varma JK, Katsitadze G, Moiscrafishvili M, et al: Signs and symptoms predictive of death
in patients with foodborne botulism - Republic of Georgia, 1980-2002, Clin Infect Dis
39:357, 2004.
Wigginton JM, Thill P: Infant botulism: a review of the literature, Clin Pediatr 32:669, 1993.
PARALISI DA MORSO DI ZECCA
La paralisi da morso di zecca si presenta spesso in Australia, in Sud Africa e nel
Nord America. Anche se, prima di tutto, è un problema veterinario, anche gli
uomini ne sono affetti. Nel Nord America, la comune zecca del cane Dermacentor variabilis e la femmina della zecca del legno Dermacentor andersoni sono
responsabili di molti casi. I morsi avvengono nei mesi di primavera ed estate. La
tossina risiede nelle ghiandole salivari della zecca, e dopo essere entrata nella
circolazione del sangue attraverso il morso, raggiunge la giunzione neuromuscolare dove blocca il rilascio di acetilcolina dal motoneurone periferico. La diagnosi
deve essere presa in considerazione nei pazienti con sintomi e segni che si trovano nella patologia e nei pazienti che hanno viaggiato recentemente in un’area
infestata dalle zecche.
SINTOMI
• L’inizio è da 5 a 7 giorni dopo il morso della zecca +++
• Atassia, irritabilità e letargia sono i sintomi iniziali
• Parestesia ++
• Debolezza ascendente ingravescente
564
VOTEY 44.indd 564
6-02-2008 11:13:27
1ASTENIA E AFFATICAMENTO
SEGNI
• L’atassia (atassia del tronco, atassia delle appendici, mistagmo ed andatura barcollante a base larga) è un frequente segno di presentazione, in particolar modo
nei bambini +++
• La paralisi flaccida ascendente si ha poco dopo i sintomi iniziali, progressivamente dopo ore o giorni; la progressione è più rapida di quella vista nella SGB
• I muscoli colpiti non presentano riflessi
• La paralisi raggiunge, eventualmente, i nervi cranici e i muscoli respiratori se
la zecca non viene rimossa
• La sensibilità ed il sensorio restano inalterati
• Le pupille sono reattive
• È presente il morso della zecca
ITER DIAGNOSTICO
• Ricerca della zecca. Il più delle volte si trova nel cuoio capelluto, ma si può
trovare anche nelle ascelle, nell’area pubica/perianale, nella fossa poplitea e
nel condotto uditivo.
• Non sono necessari altri esami se si trova la zecca. Se non si trova, vanno considerate altre diagnosi. Per l’atassia considerare la variante Miller-Fischer della
Guillain-Barré, un’infiammazione acuta del cervelletto. Per la paralisi, considerare la SGB e il botulismo (anche se, in quest’ultimo, la paralisi è, generalmente, discendente).
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
La rimozione della zecca è curativa nei casi del Nord America. La zecca è afferrata
con il forcipe il più vicino possibile al sito di attacco ed è rimossa attentamente
per evitare di lasciare la testa nella pelle. I sintomi, generalmente, migliorano nel
giro di alcune ore, ma possono non regredire completamente per diversi giorni.
La morte può verificarsi, più facilmente nei bambini, se la zecca non è localizzata
e rimossa.
BIBLIOGRAFIA
Li Z, Turner RP: Pediatric tick paralysis: discussion of two cases and literature review, Pediatr Neurol 31:304, 2004.
Tick paralysis-Washington, 1995, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 45:325, 1996.
Vendanarayanan V, Sorey WH, Subramony SH: Tick paralysis, Semin Neurol 24:181, 2004.
MIOPATIA
La miopatia è definita come una patologia muscolare non attribuibile ad una disfunzione del nervo o della giunzione neuromuscolare. Vi sono molte miopatie. La
miopatia, se primaria o dovuta ad alcune cause sottostanti (per esempio ipotiroidismo o ipertiroidismo, miopatia atossica, ipokalemia, infezioni) si manifesta, di
solito, con una debolezza simmetrica più evidente nei grandi muscoli prossimali.
I muscoli extraoculari, facciali e bulbari sono, di solito, risparmiati. I pazienti si
lamentano della difficoltà di alzarsi da una sedia o di sollevare le braccia per pettinarsi o per indossare una maglietta. Molte miopatie hanno un inizio graduale.
565
VOTEY 44.indd 565
6-02-2008 11:13:28
CAPITOLO
44
DEBOLEZZA E AFFATICAMENTO GENERALIZZATI
CAUSATI DA MALATTIE SISTEMICHE
Le malattie sistemiche possono causare un affaticamento acuto interpretato dal
paziente come debolezza (per esempio, infarto acuto del miocardio) o possono
causare una vera debolezza muscolare (per esempio, la paralisi periodica tireotossica).
SEPSI
La sepsi è una sindrome di infiammazione sistemica indotta da un’infezione. I
sintomi che si presentano sono spesso non specifici, e la sorgente dell’infezione
può non essere evidente.
I pazienti che sono anziani, diabetici, splenectomizzati, HIV positivi, o diversamente immunocompromessi, sono particolarmente suscettibili alle infezioni e
possono essere facilmente compromessi. Bisogna prendere in considerazione le
più comuni sorgenti di infezioni incluse quelle genitourinarie, addominali, del
sistema nervoso centrale e polmonari, così come qualsiasi catetere fisso o corpo
estraneo che possono servire come nido per l’infezione.
Il ritardo nella diagnosi e nel trattamento della sepsi può condurre precipitosamente alla vasodilatazione ed a fenomeni redistributivi caratteristici dello shock
settico.
Vedi nel Capitolo 30, Rash, Sindrome da shock tossico.
SINTOMI
• Sintomi specifici del focolaio dell’infezione
• Senso generalizzato di astenia ed affaticamento
• Febbre
• Brividi di freddo e rigidità
• Mialgie
• Cefalea
• Alterazioni dello stato di coscienza
• Diminuzione dell’appetito, nausea e vomito
SEGNI
• Segni specifici del sito dell’infezione
• Febbre >38,5 °C (in alcuni pazienti settici può esserci ipotermia)
• Eritema (diffuso eritroderma maculare nella sindrome dello shock tossico; vi
può essere eritema petecchiale nella sindrome meningococcica)
• Shock: ipotensione, tachicardia, tachipnea, distress respiratorio
ITER DIAGNOSTICO
• Gli esami sono diretti al fine di scoprire la fonte dell’infezione e di evidenziare
un’insufficienza multiorgano.
• Esame delle urine.
566
VOTEY 44.indd 566
6-02-2008 11:13:28
1ASTENIA E AFFATICAMENTO
•
•
•
•
•
Radiografia del torace.
Emocoltura e urinocoltura.
Puntura lombare, quando c’è l’indicazione.
Elettroliti, BUN, creatinina.
La TC o, qualche volta, la laparotomia per esplorazione possono essere indicate
quando l’addome è ritenuto una possibile fonte.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
I punti di forza della terapia della sepsi sono ossigeno, fluidoterapia ed antibiotici
per endovena. È stato visto come l’uso immediato della cosiddetta “terapia diretta
all’obiettivo”, con fluidoterapia aggressiva, supporto isotropo, trasfusioni di sangue previo specifici parametri emodinamici ed altri parametri, porti beneficio nei
pazienti con sepsi grave o con shock settico.
L’uso di dosi quasi fisiologiche di corticosteroidi nella sepsi grave resta una
questione controversa, ma alcuni pazienti possono beneficiarne. È stato dimostrato che alte dosi di steroidi sono dannose. La terapia insulinica intensiva per
l’iperglicemia può, inoltre, ridurre la mortalità.
BIBLIOGRAFIA
Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al: Effect of treatment with low doses of hydrocortisone
and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock, JAMA 288:862, 2002.
Minneci PC, Deans KJ, Banks SM, et al: Meta-analysis: the effect of steroid on survival and
shock during sepsis depends on the dose, Ann Intern Med
d 141:47, 2004.
Nguyen HB, Rivers EP, Havstad S, et al: Critical care in the emergency department: a physiologic assessment and outcome evaluation, Acad Emerg Med
d 7:1354, 2000.
Revers E, Nguyen B, Havestad S, et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe
sepsis and septic shock, N Engl J Med
d 345:1368, 2001.
INFARTO MIOCARDICO ACUTO
Il genere e l’età influenzano la presenza dei segni e dei sintomi dell’infarto miocardico acuto (IMA). Molte donne e pazienti anziani che hanno un IMA non hanno dolore toracico. Fra il 20% e il 30% dei pazienti con età superiore a 70 anni che
hanno un IMA non hanno dolore toracico e presentano solo debolezza. Similmente, il sintomo più frequente che precede un IMA nelle donne è un affaticamento
inusuale (71%) e disturbo del sonno (48%).
Vedi Capitolo 7, Dolore toracico.
BIBLIOGRAFIA
Bayer AJ, Chadha JS, Farag RR, Pathy MS: Changing presentation of myocardial infarction
with increasing old age, J Am Geriatr Soc
c 34:263, 1986.
Calle P, Jordaens L, De Buyzere M, et al: Age-related differences in presentation, treatment,
and outcome of acute myocardial infarction, Cardiology 85:111, 1994.
McSweeney JC, Cody M, O’Sullivan P, et al: Women’s early warning symptoms of acute
myocardial infarction, Circulation 108:2619, 2003.
567
VOTEY 44.indd 567
6-02-2008 11:13:28
CAPITOLO
44
IPOVOLEMIA
L’ipovolemia è una condizione di diminuzione del liquido intravascolare, si manifesta con una risposta del simpatico autonomo e con i segni ed i sintomi della
diminuzione della perfusione dei tessuti. A seconda della velocità dello sviluppo
e della causa di fondo, l’ipovolemia è spesso associata a deplezione del liquido
extracellulare ed intracellulare. Le cause dell’ipovolemia includono perdita acuta
di sangue, perdita dal tratto gastroenterico o urinario, dalla pelle o dai polmoni;
infusione inadeguata di liquidi e liquido perso in uno spazio interno potenziale
(“terzo spazio”). I sintomi ed i segni dipendono molto dalle cause stesse.
SINTOMI
• I sintomi della patologia che ha provocato l’ipovolemia (per esempio sanguinamento, vomito, diarrea, febbre, ustioni, ferite da schiacciamento)
• Debolezza generalizzata
• Vertigini (più correttamente una sensazione di leggerezza o presincope) di solito in posizione ortostatica
• Stato di coscienza alterato
• Cardiopalma
SEGNI
• Membrane delle mucose asciutte
• Scarso turgore della pelle (molto preciso nei pazienti più giovani: l’elasticità
della pelle diminuisce con l’età)
• Tachicardia (può esser controllata con beta-bloccanti)
• Segni vitali in ortostatismo/tilt test: la sensibilità e la specificità dei segni vitali in ortostatismo sono scarse. Bisogna considerare che i pazienti che hanno
sensazione di vertigine in posizione ortostatica hanno ipotensione ortostatica
anche se i loro parametri vitali non soddisfano i criteri classici. La specificità è
più alta se il polso cambia >30; è inutile il test in presenza dei sintomi o della
tachicardia
• Ipoperfusione degli organi periferici (per esempio diminuzione della diuresi,
alterazione dello stato di coscienza, dolore toracico)
• Diminuzione della pressione venosa giugulare
ITER DIAGNOSTICO
• L’ipovolemia è prima di tutto una diagnosi clinica.
• Ematocrito: nella perdita di sangue acuta l’ematocrito resta normale fino a
quando c’è il tempo per equilibrare i liquidi; quindi, ripetere l’emocromo dopo
infusione di liquidi per valutare più accuratamente l’entità della perdita di
sangue.
• Meticolosa ricerca del potenziale sito della perdita di sangue (torace, addome,
pelvi, retroperitoneo e tratto gastrointestinale)
• Elettroliti del siero, BUN, creatinina ed esame delle urine sono, qualche volta,
di aiuto nei pazienti con vomito, diarrea o scarso introito orale.
568
VOTEY 44.indd 568
6-02-2008 11:13:28
1ASTENIA E AFFATICAMENTO
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Generalmente, bisogna iniziare prendendo un grande accesso endovenoso e somministrando soluzione isotonica mentre si cerca la causa dell’ipovolemia. Il posizionamento del catetere Foley può aiutare il monitoraggio della diuresi.
Vedi Capitolo 39, Trauma. Approccio e Capitolo 6, Emorragia.
BIBLIOGRAFIA
Fuchs SM, Jaffe DM: Evaluation of the tilt test in children, Ann Emerg Med 16:386, 1987.
Knopp R, Claypool R, Leonardi D: Use of the tilt test in measuring acute blood loss, Ann
Emerg Med 9:72, 1980.
McGee S, Abernethy WB 3rd, Simel DL: The rational clinical examination. Is this patient
hypovolemic? JAMA 281:1022, 1999.
INSUFFICIENZA RENALE E UREMIA
L’uremia è causata dall’insufficienza renale. La debolezza generalizzata con evidente ritenzione dei liquidi all’esame obiettivo è comune, ma l’uremia può presentarsi nell’insufficienza renale non oligurica con un livello di liquidi normale. I
pazienti con insufficienza renale sono ad alto rischio di sepsi, IMA ed altre cause
di debolezza generalizzata, e queste diagnosi devono essere considerate ed escluse prima di attribuire la debolezza all’uremia.
SINTOMI
• Sintomi neurologici: confusione, sonnolenza, tremore e debolezza generalizzata
• Sintomi di insufficienza renale avanzata: oliguria, anuria, anoressia, nausea, vomito, affaticamento, edema e difficoltà respiratoria
• Prurito
SEGNI
• Neurologici: tremori, debolezza, contrazioni miotoniche, crampi muscolari, tetania, asterixis, singhiozzo e stato di coscienza alterato
• Segni di sovraccarico di liquidi: ipertensione, edema, epatosplenomegalia, rantoli, aumento del turgore delle vene giugulari e un S3
• Accesso artero-venoso e catetere per la dialisi nei pazienti non coscienti
ITER DIAGNOSTICO
• I pazienti con insufficienza renale spesso hanno molteplici anomalie negli esami di laboratorio (anemia normocitica normocromica, iperkalemia, ipocalcemia, iperfosfatemia, acidosi metabolica, aumento di BUN e creatinina, iperuricemia).
• ECG (esaminato per evidenza di iperkalemia).
• Radiografia del torace per valutare il sovraccarico di liquidi che si manifesta
con versamento pleurico, congestione della circolazione polmonare o edema
polmonare (“polmone uremico”) con infiltrati parailari.
569
VOTEY 44.indd 569
6-02-2008 11:13:29
CAPITOLO
44
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
La dialisi è richiesta per il trattamento dell’uremia e deve essere eseguita immediatamente nei casi di iperkalemia pericolosa per la vita, dopo aver iniziato il
trattamento a lungo termine (per esempio cloruro di calcio 5 ml in una soluzione
al 10% per via endovenosa o calcio gluconato 10 ml di una soluzione al 10% per
via endovenosa somministrato da 2 a 10 minuti a seconda della gravità; 10 unità
di insulina regolare endovena con una fiala di D50; 1 o 2 fiale di bicarbonato di sodio). Il sodio polistirene sulfonate può, inoltre, essere usato per abbassare i livelli
di potassiemia in attesa della dialisi.
INSUFFICIENZA SURRENALICA
L’insufficienza surrenalica è presente, molto comunemente, nei pazienti che hanno interrotto improvvisamente una terapia cronica con glucocorticosteroidi. Questi pazienti hanno un tipo di insufficienza surrenalica secondaria (disfunzione
dell’asse ipotalamo-ipofisario che porta alla diminuzione dell’ACTH) dovuta alla
soppressione causata dall’uso prolungato degli steroidi esogeni. L’insufficienza
surrenalica primaria (morbo di Addison) ed altre cause di insufficienza surrenalica
secondaria non sono diagnosticate di frequente in DEA. Eventi stressanti come le
infezioni, i traumi, le ustioni o interventi chirurgici possono far precipitare un’insufficienza acuta nei pazienti che, in assenza di stress, hanno una funzione surrenalica adeguata. I pazienti che hanno ricevuto un trattamento cronico steroideo e
che sono malati acuti o feriti devono essere trattati con “steroidi a dose da stress”
in aggiunta alle terapie mirate per la condizione medica o chirurgica di base.
SINTOMI
• I sintomi sia della patologia primaria sia di quella secondaria allo stress psicologico
• Debolezza +++++
• Affaticamento +++++
• Anoressia +++++
• Dimagrimento +++++ (quando è cronico)
• Nausea e vomito +++
• Dolore addominale +++
• Diarrea o stipsi ++
SEGNI
• Letargia
• Ipotensione ++++
• Iperpigmentazione +++++ (nell’insufficienza surrenalica primaria cronica)
ITER DIAGNOSTICO
• In DEA la diagnosi è clinica
• Elettroliti: ipoglicemia, iponatriemia e iperkalemia sono visti frequentemente,
in particolar modo nell’insufficienza surrenalica. Può, inoltre, essere presente
ipercalcemia.
570
VOTEY 44.indd 570
6-02-2008 11:13:29
1ASTENIA E AFFATICAMENTO
• Valutazione per un processo primario (esame delle urine, radiografia del torace, ECG, emocromo ed altri esami sono clinicamente indicati).
• Il test di stimolazione dell’ACTH può confermare la diagnosi. I livelli di cortisolo sierico sono misurati ad intervalli predeterminati prima e dopo somministrazione di ACTH. Il trattamento può essere rinviato fino a quando il test è
completato, oppure il paziente può essere trattato con desametasone fosfato
4 mg endovena in 6-8 ore, che non interferisce con l’esame. Nei pazienti malati
in modo critico, una singola somministrazione di cortisolo libero può sostituire un test di stimolazione di ACTH.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
L’insufficienza surrenalica è considerata più frequentemente nei pazienti malati
in DEA con una storia di somministrazione cronica di glucocorticosteroidi. Questi
pazienti devono essere trattati con idrocortisone emisuccinato 100 mg endovena
nelle 6 ore. Liquidi e glucosio endovena devono essere somministrati se occorre.
È necessaria la diagnosi ed il trattamento di alcune malattie precipitanti.
BIBLIOGRAFIA
Arlt W, Allolio B: Adrenal insufficiency, Lancet 361:1881, 2004.
Cooper MS, Stewart PM: Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients, N Engl J Med
348:727, 2003.
Lamberts SWJ, Bruining HA, de Jong FH: Corticosteroid therapy in severe illness, N Engl J
Med
d 337:1285, 1997.
Nieman LK: Dynamic evaluation of adrenal hypofunction, J Endocrinol Invest 26(7 Suppl):74, 2003.
Ten S, New M, Maclaren N: Clinical review 130: Addison’s disease 2001, J Clin Endocrinol
Metab 86:2909, 2001.
PARALISI PERIODICA
Le paralisi periodiche sono un gruppo di rare patologie muscolari caratterizzate
da episodica debolezza muscolare flaccida. Paralisi periodiche primarie, di solito, implicano alterazioni del potassio nel siero correlate ad un difetto dei canali
ionici, che portano alla miotonia. La più comune di queste è la paralisi periodica
ipokalemica. Le paralisi periodiche secondarie, la più comune delle quali è quella
tireotossica, anche se si pensa abbiano una componente genetica, avvengono sporadicamente e si presentano tardivamente. I segni e i sintomi sono simili a quelli
delle paralisi periodiche primarie.
Molti dei pazienti con paralisi periodiche hanno caratteristiche cliniche simili
che includono:
• inizio acuto di paralisi simmetrica ascendente
• miotonia delle palpebre
• normali livelli di coscienza e sensorio normale
• la debolezza prossimale può essere cronica, specialmente nella paralisi periodica ipokalemica
• diminuzione dei riflessi del tendine profondo durante gli attacchi.
571
VOTEY 44.indd 571
6-02-2008 11:13:29
CAPITOLO
44
Paralisi periodica ipokalemica
La paralisi periodica ipokalemica è un disordine a trasmissione autosomica dominante con penetranza incompleta. Gli attacchi sono caratterizzati da debolezza
o paralisi delle cosce e del tronco e, di solito, accade dopo un pasto ricco di carboidrati, con il riposo dopo un faticoso esercizio, nell’acqua fredda o dopo aver
dormito. È comune una storia familiare, ma è presente in casi sporadici. Il primo
attacco, generalmente, avviene prima dei 16 anni di età, ma i pazienti raramente
hanno più di 30 anni. Gli attacchi durano da ore a giorni, ma, generalmente, non
sono più lunghi di 72 ore. I sintomi sono gravi e possono tornare frequentemente.
SINTOMI
• Debolezza alle cosce e al tronco
SEGNI
• Periodici episodi di debolezza o paralisi che colpiscono le cosce e il tronco, ma
risparmiano i muscoli bulbari e diaframmatici
• Frequenza cardiaca diminuita o normale
• Diminuzione dei riflessi
• La capacità sensitiva e il sensorio sono intatti, ma si sono visti pazienti agitati
durante gli attacchi
• Assenza di segni di ipotiroidismo +++
• Qualche volta miotonia palpebrale posticipata +
ITER DIAGNOSTICO
• Gli elettroliti per dimostrare l’ipokalemia ed escludere altri disordini elettrolitici.
• L’ECG può mettere in evidenza l’ipokalemia: appiattimento o inversione dell’onda T, onda U, prolungamento dell’intervallo PR, o sottoslivellamento del
tratto ST.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
I pazienti sono trattati rimpiazzando le perdite somministrando potassio per os (la
muscolatura bulbare e la capacità di deglutire restano inalterati). Poiché non vi è
un deficit di potassio dell’organismo, ma l’ipokalemia deriva dal passaggio intracellulare, è facile ipercorreggere il potassio e provocare iperpotassiemia. L’acetazolamide è usata per prevenire gli attacchi, ma è scarsamente tollerata. Il potassio
giornaliero non previene gli attacchi.
Paralisi periodica tireotossica
La paralisi periodica tireotossica è la più comune paralisi periodica ipokalemica
secondaria. I pazienti sono, di solito maschi (95%), asiatici (90%), e con età compresa tra i 20 e i 30 anni (80%). La percentuale dei pazienti con tireotossicosi è tra
0,1% e 0,2% nei bianchi, dal 13% al 14% nei cinesi. Le cause includono iperinsulinemia, introduzioni di grandi quantità di carboidrati, esercizio, stress, alcol,
572
VOTEY 44.indd 572
6-02-2008 11:13:29
1ASTENIA E AFFATICAMENTO
esposizione al freddo, mestruazioni, traumi ed infezioni. Il 95% dei casi sono
sporadici, anche se si sospetta una predisposizione genetica. Vi è una variabilità
stagionale, con un aumento del numero di attacchi in estate.
SINTOMI
• Simili a quelli della paralisi periodica ipokalemica
• La debolezza, di solito, precede le altre manifestazioni di tireotossicosi
• L’episodio di debolezza progredisce dopo ore tipicamente in seguito al risveglio, dopo il sonno
• Il quadro diurno è comune con attacchi tardivi di notte o di mattina presto
• La paralisi dura da 3 a 6 ore e si risolve secondo un ordine opposta all’esordio.
SEGNI
• Simili a quelli della paralisi periodica ipokalemica
• La debolezza è prossimale e progressiva dalle estremità inferiori a quelle posteriori
• I muscoli bulbari e il diaframma sono, di solito, risparmiati, ma, se è grave, può
coinvolgere i muscoli bulbari e respiratori
• I riflessi sono assenti o diminuiti
• L’attività sensoriale e il sensorio sono intatti
• Il paziente può, inoltre, manifestare segni di eccesso di ormoni tiroidei: tremori, tachicardia, gozzo, esoftalmo, segno di Von Graefe, caldo, cute umida,
febbre, elevata frequenza cardiaca
• Effetti più seri sono rari, ma comprendono disaritmie, insufficienza respiratoria e morte
ITER DIAGNOSTICO
• Vedi Paralisi periodica ipokalemica.
• Durante gli attacchi è presente ipokalemia.
• Esami della funzione tiroidea (TSH, FT4).
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Il trattamento è il rimpiazzo con potassio per os. Così come per la paralisi periodica ipokalemica, il potassio deve essere somministrato a basse dosi per evitare
l’iperkalemia. Una volta che l’ipertiroidismo è controllato, questi pazienti non
avranno ulteriori problemi di debolezza. Studi recenti suggeriscono che il propranololo può essere non solo un utile agente profilattico, ma anche un’adeguata
terapia per gli attacchi acuti, risolvendo la paralisi periodica tireotossica molto
velocemente, senza il rischio di un’iperkalemia da rimbalzo. Il propranololo non
è una terapia efficace per la paralisi periodica tireotossica.
Vedi nel Capitolo 29, Cardiopalmo e tachicardia, Tireotossicosi.
BIBLIOGRAFIA
Bergeron L, Sternback GL: Thyrotoxic periodic paralysis, Ann Emerg Med
d 17:843, 1988
Links TP, Smit AJ, Molenaar WM, et al: Familial hypokaliemic periodic paralysis: clinical,
diagnostic and therapeutic aspects, J Neurol Scii 122:33, 1994.
Tassone H, Moulin A, Henderson SO: The pitfalls of potassium replacement in thyrotoxic
periodic paralysis: a case report and review of the literature, J Emerg Med
d 26:157, 2004.
573
VOTEY 44.indd 573
6-02-2008 11:13:29