4 FOTO 5,61 € - Agenzia Consolare

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Agenzia Consolare d’Italia
WOLFSBURG
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5,61 €
RICHIESTA DI EMISSIONE DELLA CARTA D’IDENTITA’
Antrag auf Ausstellung eines italienischen Personalausweises
Il/La sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità
negli atti richiamate dall’art.76 D.P.R.445 del 28/12/2000, ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo D.P.R.
(duplicato 10,77 €)
DICHIARA E AUTOCERTIFICA I SEGUENTI DATI E FATTI PERSONALI:
COGNOME:..................................................................................... NOME: ........................................................................
Familienname
Vorname
LUOGO DI NASCITA: ..................................... (.........)
DATA DI NASCITA:..............................................
Geburtsort
Geburtsdatum
SESSO:
MF
F
Geschlecht
CITTADINANZA:………………….
TELEFONO……………………………………….
Staatsangehörigkeit
Telefon
RESIDENTE A: (VIA)............................................................................................... (Cod.Post)....................................
Strasse
Wohnort
PLZ
CITTA’:.......................................... E-MAIL.............................................…….................................................................
Stadt
E-Mail
STATO
CIVILE:
stato libero
coniugato/a
separato/a
divorziato/a
vedovo/a
Familienstand
ledig
verheiratet
getrennt lebend
geschieden
verwitwet
PROFESSIONE: .................................................................................................................
Ausgeübter Beruf
COMUNE DI ISCRIZIONE AIRE: ...........................................................................................................................(.........)
Abstammungsgemeinde Italien
PROVINCIA
Figli minori di 18 anni:
NO
SI (se si, allegare assenso dell’altro genitore)
Minderjährige Kinder:
Nein
JA (wenn ja, Zustimmung des anderen Elternteils beifügen)
Eventuale precedente Carta d’identità n.: .................................................................
Eventueller Besitz anderes Personalausweises, Nr.
Luogo di emissione:
Ausstellungsort
.......................................................
Data di emissione:
Ausstellungsdatum
/
/
ALTEZZA : ..................... cm
Körpergröße
CAPELLI:
castani
neri
biondi
rossi
grigi
Haarfarbe
braun
schwarz
blond
rot
grau
OCCHI:
marroni
neri
azzurri
verdi
grigi
Augenfarbe
braun
schwarz
blau
grün
grau
•
•
_________
_________
dichiara di non trovarsi in alcuna delle condizioni che sono d’impedimento al rilascio del passaporto ai sensi dell’art. 3 della
legge n. 1185/1967;
dichiara di essere informato/a, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 30.06.2003, n. 196 (Privacy), che i dati personali raccolti saranno
trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito e ai fini del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa nonché per eventuali altri aggiornamenti previsti da disposizioni di legge;
E CHIEDE L’EMISSIONE DELLA CARTA D’IDENTITA’ VALIDA PER L’ESPATRIO con l’indicazione di:
beantragt die Ausstellung eines italienischen Personalausweises mit folgenden Angaben:
Stato civile
SI
Familienstand
Ja
Nein
Professione
SI
NO
Ausgeübter Beruf
Ja
Nein
Cognome del coniuge (per le donne)
SI ________________________________
NO
Familienname des Ehemannes
Ja
Nein
Wolfsburg, ......................................................
NO
Annotazioni d’ufficio:
(data /Datum)
CIC OK
Firma del
DICHIARANTE
________________________________________________
Rilascio
Duplicato
Rinnovo
Pagato: ________
Firma dell’impiegato _____________________________
Per ricevuta (data)______________ Firma del dichiarante ___________________________
ATTO DI ASSENSO PER L’EMISSIONE DELLA CARTA D’IDENTITA’
In favore di persona con figli minori
Zustimmungserklärung zur Erteilung eines Personalausweises zugunsten Person mit Minderjährigen Kindern
Il/La sottoscritto/a
Die/Der Unterzeichnende
COGNOME ................................................... NOME .................................................
Nachname
Vorname
LUOGO DI NASCITA ............................................................................... (...................)
Geburtsort
DATA DI NASCITA ..................................
Geburtsdatum
CITTADINANZA.........................................
Staatsangehörigkeit
RESIDENTE A ...............................................................................................................
Wohnhaft in
Via/piazza
CODICE POSTALE .................................. CITTA’ .......................................................
PLZ
Stadt
Concede il proprio assenso affinché venga rilasciata la carta d’identità valida per
l’espatrio a .........................................................................
Zustimmung des anderen Elternteils minderjähriger Kinder
Wolfsburg, ........................................
IL/LA DICHIARANTE
(data /Datum)
_______________________________________________
firma per esteso
La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste
o destinate ad una pubblica amministrazione, purché accompagnata dalla fotocopia di un documento di riconoscimento.