Modulo di domanda - Comune di Arezzo
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Modulo di domanda - Comune di Arezzo
Al Direttore dell’Ufficio Servizi Educativi, Scuola, Famiglia e Tutela Minori del Comune di Arezzo DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLE SCUOLE COMUNALI PER L’INFANZIA per l’anno scolastico 2017/2018 COMPILARE LA DICHIARAZIONE IN CARATTERE STAMPATELLO (barrare le voci che interessano) IL /LA SOTTOSCRITT…. ________________________________________________________ (cognome e nome) In qualità di : genitore esercitante la tutela legale FA RICHIESTA DI AMMISSIONE ALLA SCUOLA COMUNALE PER L’INFANZIA FA RICHIESTA DI AMMISSIONE AD ALTRA SCUOLA COMUNALE PER TRASFERIMENTO DALLA SCUOLA COMUNALE DELL’INFANZIA DI _______________________ PER IL/LA BAMBINO/A ______________________________________________________ (cognome e nome) nato/a a____________________ il_____________ residente a ___________ via______________________________ n°_____ tel. ___________________ e mail:_________________________ fax: ____________________________ cittadinanza ____________________________. 1 SCELTA DELLA SCUOLA PER L’INFANZIA (Indicare con un numero progressivo l’ordine delle preferenze) ACROPOLI via B.Angelico,1 Tel.0575/24634 Orari di frequenza corto: 7,30-14/14,30 lungo: 7,00-16,00 posti disponibili 35 di cui 2 riservati a bambini con disabilità VILLA SITORNI loc. Sitorni,1 (Giovi ) Tel. 0575/362009 Orari di frequenza corto: 7,30-14/14,30 lungo: 7,00-16,00 prolungato 7,00-17,30 posti disponibili 15 PALLANCA L.go 2 Giugno Tel. 0575/910397 Orari di frequenza corto: 7,30-14/14,30 lungo: 7,00-16,00 prolungato 7,00-17,30 posti disponibili 46 di cui 1 riservato a bambini con disabilità DON MILANI via Bellini, 37 ( San Leo ) Tel. 0575/380298 Orari di frequenza corto: 7,30-14/14,30 lungo: 7,00-16,00 prolungato 7,00-17,30 posti disponibili 31 ORCIOLAIA via Orciolaia,7 Tel.0575/20283 prolungato 7,00-17,30 Orari di frequenza corto: 7,30-14/14,30 lungo: 7,00-16,00 prolungato 7,00-17,30 posti disponibili 31 di cui 1 riservato a bambini con disabilità La tipologia oraria di tempo prolungato (16,00-17,30), nei Servizi sopra riportati (escluso Acropoli), sarà attivata solo ed esclusivamente in presenza di non meno di 10 bambini richiedenti e frequentanti. Si informa che per l’anno scolastico 2017/18 è in atto un procedimento di passaggio alla Stato della scuola comunale dell’infanzia Acropoli. Chiede di essere interpellato/a per scuole non indicate fra le preferenze sopra espresse Chiede di non essere interpellato/a per scuole non indicate fra le preferenze sopra espresse N.B. L’ammissione in scuole non indicate fra le preferenze potrà avvenire solo quando saranno esaurite le preferenze espresse in graduatoria. 2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA’ ai sensi degli artt. 46 , 47 e dell’art.3 ( qualora cittadino straniero UE o extra UE) del D.P.R n.445/2000 “Testo Unico sulla Documentazione Amministrativa” DATI RELATIVI ALLA MADRE/TUTORE DICHIARA DATI RELATIVI AL PADRE/TUTORE Cognome e nome Cognome e nome ___________________________________________ nata a il ___________________________________________ nato a il ___________________________________________ residente a via n. ___________________________________________ residente a via n. telefono telefono C..F. ……………………………………………………………….. C..F. ……………………………………………………………….. PRECEDENZE A) bambino orfano di uno o di entrambi i genitori bambino disabile o con grave disagio sociale accertato da parte dei Servizi Sociali e/o Sanitari (specificare)__________________ IMPORTANTE: i bambini portatori di handicap, con connotazione di gravità, saranno ammessi secondo i limiti previsti dalla normativa vigente. bambino in affidamento temporaneo B) COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE B.1) NUCLEO FAMILIARE (Per nucleo familiare si intende la famiglia anagrafica del bambino. Si deve fare riferimento alle persone che compongono il nucleo familiare del bambino alla data di scadenza del bando). Legenda: • il dichiarante ( codice D ) • il coniuge del dichiarante (codice C ) • bambino/a per il/la quale si richiede l’iscrizione (codice B) • altri figli /e minori del dichiarante e / o del coniuge, se con essi conviventi (codice F) • le altre persone presenti nello stato di famiglia del dichiarante (codice P ) codice Cognome nome Data di nascita 3 B.2) FAMIGLIA MONOPARENTALE riconoscimento del bambino da parte di un solo genitore affidamento esclusivo del bambino ad un solo genitore dopo sentenza di separazione o altro atto giudiziario definitivo affidamento condiviso del bambino ma con collocamento assolutamente prevalente presso uno solo dei genitori condizione di fatto accertata dal Servizio Sociale territoriale (segnalazione scritta per situazione già nota al Servizio Sociale interessato) B.3) FRATELLI il bambino per il quale si fa domanda ha un gemello il bambino ha fratelli/sorelle che frequenteranno nello stesso plesso scolastico, nido o scuola comunale dell’infanzia indicato/a come 1° preferenza, nell’anno scolastico per cui si fa domanda. B.4) ALTRE SITUAZIONI il bambino è adottato o è in affidamento preadottivo presenza nel nucleo familiare del bambino di un familiare con riconoscimento dell’handicap ai sensi della L. 104/92 (indicare a quale familiare si riferisce e dove si può richiedere la suddetta certificazione) ________________________________________________________________ presenza nel nucleo familiare del bambino di un familiare con invalidità permanente nella misura del 100% (indicare a quale familiare si riferisce e dove si può richiedere la suddetta certificazione) ________________________________________________________________ il bambino per cui si fa domanda ha frequentato per tutto l’anno scolastico 2016/17 il nido comunale_______________________. C) SITUAZIONE LAVORATIVA DEI GENITORI (padre/tutore) (madre/tutore) IN MOBILITÀ/PRECARIA dal____________________________ IMPEGNATA IN LAVORI SOCIALMENTE UTILI presso____________________ dal ____________________ e iscritto nelle liste di mobilità del Centro per l’Impiego di ________________dal ____________ di ________________dal ____________ °°°°°°°°°°° accesso allegati) iscritta al Centro per l’Impiego di ____________________ dal __________________ IMPEGNATO IN LAVORI SOCIALMENTE UTILI presso____________________ dal ____________________ e iscritta nelle liste di mobilità del Centro per l’Impiego DISOCCUPATA (vedi criteri di IN MOBILITÀ/PRECARIO dal____________________________ °°°°°°°°°°° DISOCCUPATO (vedi criteri di accesso allegati) iscritto al Centro per l’Impiego di ____________________ dal __________________ 4 (madre/tutore) Se l’iscrizione al Centro per l’impiego è inferiore a 12 mesi specificare la motivazione: prima iscrizione licenziamento dal__________________ (padre/tutore) Se l’iscrizione al Centro per l’impiego è inferiore a 12 mesi specificare la motivazione: prima iscrizione licenziamento dal__________________ °°°°°°°°°°°° STUDENTESSA iscritta a __________ °°°°°°°°°°°° ________________________________ ________________________________ CASALINGA __________________________________ OCCUPATA STUDENTE iscritto a __________ CASALINGO ___________________________________ OCCUPATO Dipendente Dipendente __________________________________ __________________________________ Nome e indirizzo Ente o Ditta per cui lavora Nome e indirizzo Ente o Ditta per cui lavora __________________________________ __________________________________ Indirizzo sede di lavoro Indirizzo sede di lavoro __________________________________ Tipo di lavoro svolto __________________________________ Tipo di lavoro svolto __________________________________ Orario di lavoro settimanale (totale ore) __________________________________ Orario di lavoro settimanale (totale ore) attualmente in cassa integrazione dal _________________________ Autonoma/libera prof.ta attualmente in cassa integrazione dal _________________________ Autonomo/libero prof.ta __________________________________ ________________________________ Nome azienda Nome azienda _________________________________ ________________________________ Indirizzo della sede di lavoro Indirizzo della sede di lavoro _____________________________________ Orario di lavoro settimanale (totale ore) _____________________________________ Orario di lavoro settimanale (totale ore) _____________________________________ Iscrizione Albo Professionale (specificare Albo) _____________________________________ Iscrizione Albo Professionale (specificare Albo) _____________________________________ Partita IVA _____________________________________ Partita IVA 5 (padre/tutore) (madre/tutore) Impegnata nel corso di specializzazione post- laurea con obbligo di frequenza Impegnato nel corso di specializzazione post- laurea con obbligo di frequenza _____________________________ _____________________________ Specificare specializzazione Specificare specializzazione ____________________________________ Sede ____________________________________ Orario di frequenza settimanale obbligatoria (totale ore) ____________________________________ __________________________________ Orario di frequenza settimanale obbligatoria (totale ore) _______________________________________ Impegnata nel corso di Orientamento professionale con obbligo di frequenza _____________________________ Specificare corso ____________________________________ Sede ____________________ Orario di frequenza settimanale obbligatoria (totale ore) ____________________________________ Sede Impegnato nel corso di Orientamento professionale con obbligo di frequenza _____________________________ Specificare corso ____________________________________ Sede __________________________________ Orario di frequenza settimanale obbligatoria (totale ore) ALTRO : _________________________ ALTRO : _________________________ ____________________________________ _____________________________________ PENDOLARE PENDOLARE PERMANE FUORI CASA PER PIU’ PERMANE FUORI CASA PER PIU’ GIORNI CONSECUTIVI GIORNI CONSECUTIVI PENDOLARE è chi quotidianamente si sposta dal luogo di residenza del bambino alla sede di occupazione, distante oltre 30 Km. PENDOLARE è anche chi: non ha una sede di lavoro fissa ma svolge la sua attività prevalentemente in varie località distanti oltre 30 Km. es.agenti di commercio, informatori, autisti, trasportatori, ispettori, tecnici manutentori ecc. D) SITUAZIONE ECONOMICA DEL NUCLEO FAMILIARE DEL MINORE ( ISEE ) (la dichiarazione ISEE non è obbligatoria-vedi criteri di accesso allegati) ISEE AI SENSI DEL DPCM 159/2013 La dichiarazione ISEE non è obbligatoria e può servire: - per attribuzione punteggio ( vedi criteri di accesso) - per richiedere retta agevolata (il modulo si può presentare contestualmente alla domanda) 6 □ Valore ISEE del nucleo familiare del minore, calcolato ai sensi del DPCM 5 Dicembre 2013 n. 159 pari ad € _____________, con attestazione INPS n. _______________ del___________. □ Di aver presentato la Dichiarazione Sostitutiva Unica (DSU) ai fini del calcolo dell’ISEE presso ______________ in data __________ protocollo n.______________________ o, a tal fine, allega relativa ricevuta di presentazione, consapevole del fatto che sarà cura dell’Ufficio verificare il valore ISEE certificato dall’INPS ai fini dell’attribuzione del relativo punteggio. N.B. Le domande incomplete verranno valutate, ai fini dell’attribuzione del punteggio, solo per le informazioni in esse contenute. IL/LA SOTTOSCRITTO/A PADRE/MADRE ( i cui dati anagrafici compaiono nel presente modulo ) DICHIARA che quanto affermato in ogni parte della presente domanda corrisponde al vero ED INOLTRE è consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/00 per falsità in atti e dichiarazioni false e della possibilità di decadenza dall’assegnazione del servizio; si impegna a produrre i documenti richiesti nell’ambito dei controlli previsti; prende atto che la percentuale da sottoporre al controllo a campione è determinata dal responsabile del procedimento ai sensi del Disciplinare sui controlli delle autocertificazioni, adottato dal Comune di Arezzo con atto di G.C. n.629 del 12/12/2013. IN CASO DI ASSEGNAZIONE DEL POSTO DICHIARA di aver preso conoscenza delle norme che regolano il funzionamento dei Servizi, nonché del procedimento di ammissione ai Servizi e di impegnarsi al loro rispetto; di essere a conoscenza che: - in caso di assegnazione del posto, dopo due rinunce consecutive, la domanda verrà collocata all’ultimo posto della graduatoria; - che in assenza di riposta la domanda verrà annullata per il periodo di validità della graduatoria; - che l’ accettazione di un posto seguita da rinuncia dello stesso non dà diritto a chiamate successive per tutto il periodo di validità della graduatoria vigente; di impegnarsi a corrispondere le somme fissate dall’Amministrazione Comunale con atto di G.C. per l’erogazione del servizio, con regolarità e per l’intera durata dell’anno scolastico; di prendere atto che la tassa d’iscrizione dovrà comunque essere corrisposta in caso di rinuncia successiva al 31 Agosto. 7 DICHIARA INFINE Che il proprio/a figlio/a è in regola con le vaccinazioni effettuate presso la ASL________________. Che il proprio/a figlio/a non ha effettuato le vaccinazioni. Che il proprio/a figlio/a è esonerato/a dalle vaccinazioni con certificato rilasciato dalla ASL______________ IMPORTANTE: Per quanto attiene le vaccinazioni obbligatorie questa Amministrazione applicherà le disposizioni regionali di legge in vigore al momento della riapertura dei Servizi. ACCONSENTE a che i dati indicati in domanda siano trattati per le finalità riguardanti la concessione della prestazione e che gli stessi potranno essere forniti ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle rispettive funzioni istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti e nell’ambito della normativa sulla trasparenza e sul diritto di accesso ai dati ai sensi della L. 241/90. INFORMATIVA SULL’USO DEI DATI PERSONALI ( artt 7 e 13 del D.lgsl 196/03 “Codice in Materia di Protezione dei Dati Personali”) I dati personali ed eventualmente sensibili, acquisiti con la dichiarazione sostitutiva: a) devono essere forniti necessariamente per determinare il punteggio per l’inserimento nella graduatoria ai fini dell’ammissione alle scuole comunali per l’infanzia; b) sono raccolti dagli Enti competenti ( enti erogatori, comuni e centri di assistenza fiscale) ed utilizzati , anche con strumenti informatici , al solo fine di erogare le prestazioni agevolate; c) possono essere scambiati fra i predetti Enti o comunicati al Ministero delle Finanze ed alla Guardia di Finanza per i controlli previsti; d) il dichiarante può rivolgersi, in ogni momento , agli Enti ai quali ha presentato la dichiarazione o la certificazione per verificare i dati che lo riguardano e per chiederne eventualmente il blocco ed opporsi al loro trattamento, se trattati in violazione. Il Responsabile del procedimento di ammissione è la dott.ssa Mara Pepi Gli interessati possono prendere visione degli atti del procedimento presso l’Ufficio Servizi Educativi , Scuola, Famiglia e Tutela Minori del Comune di Arezzo. Firma del/la dichiarante Firma dell’addetto all’ufficio ( un genitore o chi ne fa le veci ) _______________________________ _____________________________ Arezzo, ___/___/________ ATTENZIONE: bisogna firmare la domanda davanti all’incaricato della raccolta . Nel caso in cui la domanda sia spedita o consegnata da altri si deve allegare la fotocopia di un documento di riconoscimento, valido, del genitore o dell’esercente la tutela legale , che ha firmato la domanda stessa. Per coloro che intendessero compilare il modulo di domanda tramite INTERNET, potranno farlo accedendo al sito internet : www.comune.arezzo.it , cercare su “strumenti on line” “domande scuola on line”. da ritagliare e conservare- - ---------------------------------------------- PRO MEMORIA PER I GENITORI: 14 Marzo ……………..ultimo giorno utile per presentare domanda 6 Aprile. ……………… pubblicazione graduatoria provvisoria 7 – 12 Aprile. …….……presentazioni istanze di revisione avverso graduatoria provvisoria * 28 Aprile ……………....pubblicazione graduatoria definitiva 2 – 15 Maggio………….accettazione ( o rinuncia) del posto assegnato ** *Le istanze di riesame possono essere presentate da parte degli interessati purchè attinenti a situazioni esistenti alla data del bando e già dichiarate nella domanda stessa. ** La mancata accettazione del posto, entro i termini previsti, comporta la perdita del diritto al posto e l’annullamento della domanda. 8