isotretinoina e rischio teratogeno

ISOTRETINOINA E RISCHIO TERATOGENO
(Estratto della Determinazione AIFA pubblicata sul S.O. n. 179 alla G.U. n. 261 del 09/11/2005
e successiva modifica pubblicata sulla G.U. n. 72 del 27/03/2006)
L’isotretinoina è indicata per il trattamento di alcune forme di acne refrattarie ad altre terapie convenzionali (antibatterici
sistemici e terapia topica).
L’isotretinoina è una molecola teratogena ed embriotossica, l’esposizione al farmaco anche per brevi periodi determina un
rischio estremamente elevato di malformazioni fetali.
Sono state documentate malformazioni fetali gravi associate all’uso del farmaco quali: idrocefalo, microcefalo,
malformazioni dell’orecchio esterno, microftalmia malformazioni cardiovascolari, dismorfia facciale, malformazioni del
timo, carenza dell’ormone paratiroideo e malformazioni cerebellari.
L’AIFA sulla base di quanto già iniziato dalla FDA (nel 2002) e dall’EMEA (nel 2003) ha promosso un programma di
prevenzione del rischio teratogeno con due obiettivi:
nessun trattamento durante la gravidanza
nessuna gravidanza durante il trattamento
Nell’ASL di Brescia i consumi di Isotretinoina nelle donne in età fertile (graf n. 1) sono abbastanza elevati, e presentano
anche una notevole variabilità territoriale (graf n. 2).
Visti i quesiti pervenuti, si ritiene opportuno approfondire i dettagli del citato programma di prevenzione del rischio
teratogeno, al fine di agevolare gli operatori coinvolti (medici, farmacisti).
graf n. 2
graf n. 1
ISOTRETINOINA
Andamento dei consumi nei Distretti
nel 2005
ISOTRETINOINA
N. confezioni per fascia demografica
nel 2005
14.000,00
900
800
12.000,00
700
Euro
n. confezioni
10.000,00
600
500
400
8.000,00
6.000,00
300
4.000,00
200
2.000,00
100
0
0,00
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
> 60
Fascia demografica
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
Distretti
Il programma prevede:
1. Materiali educazionali per il medico:
10 regole per la prescrizione (tab n. 1).
2. Materiali educazionali per i pazienti:
Guida alla terapia per il paziente, (da distribuire a tutti i pazienti, che iniziano una terapia con isotretinoina,
durante la prima visita c.d. visita di selezione), che contiene tra l’altro il diario del trattamento che va
compilato dai pazienti nella prima parte e dal medico curante ad ogni visita di controllo a 4-8-12-16-x
settimane di trattamento.
Guida alla contraccezione, (da consegnare alle pazienti durante la visita di selezione).
Modulo di Informazione e Consenso Informato, diversificati a seconda del sesso del paziente. Il consenso
informato dovrà essere firmato in occasione della visita di prescrizione ed archiviato nell’ambulatorio del
medico, una copia va consegnata al paziente. E’ molto importante che le informazioni ricevute siano chiare,
comprese e accettate.
3. Materiali educazionali per il farmacista:
Guida alla dispensazione
Il farmacista deve verificare la data di certificazione, la validità della ricetta e il rispetto dei 30 gg. di terapia
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Tab n. 1
Dieci regole per la prescrizione di ISOTRETINOINA
nelle pazienti di sesso femminile in età fertile
Correttezza dell’indicazione d’uso (forme gravi di acne, quali acne nodulo cistica o conglobata o acne con rischio
di formazione di cicatrici permanenti, resistenti ad adeguati cicli di terapia standard con antibatterici ad uso
sistemico ed a trattamento topico)
Assenza delle seguenti controindicazioni:
gravidanza o allattamento al seno
donne in età fertile (salvo che non siano soddisfatte tutte le condizioni previste dal programma di
prevenzione della gravidanza
insufficienza epatica
2
iperlipidemia
ipervitaminosi A
ipersensibilità all’isotretinoina o ad uno degli eccipienti
trattamento concomitante con tetracicline
Va verificata l’eventuale assunzione di vitamina A o di altri farmaci che potrebbero interagire con il trattamento in
Note
particolare se si tratta di prodotti per la cura dell’acne anche se di tipo cosmetico.
3 La paziente è stata informata e ha compreso il rischio teratogeno correlato all’uso di isotretinoina.
La paziente ha compreso la necessità di effettuare visite di controllo ad intervalli di 28 giorni (per la limitazione
4 relativa alla quantità di farmaco prescrivibile, che può coprire una terapia di massimo 30 giorni, e per l’effettuazione
di un test di gravidanza).
La paziente ha compreso e ha accettato la necessità di una contraccezione efficace, senza interruzione, almeno 1
mese prima dell’inizio del trattamento, per tutta la durata del trattamento e per almeno 1 mese dopo la fine del
trattamento, anche nel caso in cui non sia sessualmente attiva. Deve essere utilizzato almeno un metodo efficace di
contraccezione (di prima scelta), ma preferibilmente due metodi complementari, incluso un metodo di barriera (di
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seconda scelta) per ridurre il rischio di un possibile fallimento della copertura contraccettiva. Pertanto la paziente
va informata in merito alla contraccezione prima di iniziare il trattamento. Durante il trattamento, in occasione della
visita di controllo da effettuarsi ogni 28 giorni, si deve continuare a fornire consulenza a riguardo e a verificare il
corretto utilizzo dei metodi anticoncezionali.
6 La paziente con amenorrea deve comunque seguire tutte le indicazioni relative ad una contraccezione efficace.
7 La paziente è in grado di osservare le misure contraccettive scelte.
La paziente è stata informata ed ha compreso le potenziali conseguenze di una gravidanza ed è al corrente del fatto
che, se nonostante le precauzioni prese, si dovesse verificare una gravidanza in corso di trattamento, la terapia deve
8 essere immediatamente interrotta, e la paziente deve discutere con un esperto di teratogenicità l’opportunità di
continuare la gravidanza. Lo stesso vale se la gravidanza si dovesse verificare nel mese successivo all’interruzione
del trattamento.
La paziente ha compreso la necessità e ha accettato di sottoporsi a test di gravidanza prima, durante e cinque
settimane dopo la fine del trattamento. Un test negativo di gravidanza, con una sensibilità minima di 25mIU/ml, da
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effettuarsi sotto controllo medico nel corso dei primi tre giorni del ciclo mestruale, è il pre-requisito per iniziare il
trattamento con isotretinoina.
Note I risultati dei vari test vanno registrati sul modulo di informazione e consenso informato e anche sul diario della
paziente.
Il test, con sensibilità certificata, viene effettuato per escludere la possibilità di una gravidanza in atto
prima di adottare il metodo di contraccezione.
Un altro test fatto, sotto controllo medico, all’atto della prescrizione ( da effettuare durante i primi tre
giorni del ciclo mestruale, dopo che la paziente ha adottato per almeno un mese un metodo di
contraccezione efficace) serve per accertare che la paziente non sia incinta quando inizia il trattamento
con isotretinoina.
E’ raccomandata l’effettuazione di un test di gravidanza sotto controllo medico ogni mese, in occasione
della visita di prescrizione o nei tre giorni precedenti.
Il test finale (dopo 5 settimane dal trattamento) serve per escludere la gravidanza.
La paziente dopo aver ricevuto tutte le informazioni necessarie, a voce e per iscritto (Guida alla terapia per il
paziente, Guida alla contraccezione), dichiara di aver compreso i rischi e le precauzioni alle quali attenersi in
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corso di terapia con isotretinoina firmando il Modulo di informazione e il consenso informato.
1
N.B. Anche i pazienti di sesso maschile devono ricordare di non condividere la terapia con altre persone, in particolare se
di sesso femminile, e non devono donare sangue in corso di trattamento con isotretinoina e nel mese successivo
all’interruzione del trattamento, al fine di evitare il possibile rischio che anche piccole quantità di isotretinoina possano
essere trasfuse ad una gestante, perché anche questo può determinare malformazioni. (cfr Modulo di informazione e il
consenso informato che tutti i pazienti devono firmare prima di iniziare il trattamento con isotretinoina)
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Elemento fondamentale del programma è la capacità formale (vedi materiale informativo da distribuire ai pazienti) e
informale (disponibilità del medico nei confronti dei pazienti) di fornire tutte le informazioni necessarie per una efficace
consapevolezza delle problematiche connesse all’uso di farmaci contenenti isotretinoina. Il medico assume un ruolo
rilevante, anche per consentire al paziente di affrontare al meglio gli effetti collaterali della terapia con isotretinoina, (tab n.
2), anche se tutti i possibili effetti collaterali sono comunque riportati sul foglietto illustrativo del medicinale.
Tab n. 2
Effetti collaterali
Cosa succede
Come minimizzare questi effetti
La secchezza della cute può essere
controllata applicando una buona
crema idratante per la pelle sin
dall’inizio del trattamento.
Per non accrescere l’irritazione locale,
evitare l’applicazione contemporanea
di cheratolitici ad uso topico o di
agenti esfolianti anti-acne.Una doccia
tiepida può contribuire a ridurre
l’irritazione locale.
Evitare la dermoabrasione aggressiva
chimica ed il trattamento cutaneo con
laser per un periodo di 5-6 mesi dopo
l’interruzione della terapia.
Evitare la depilazione con ceretta per
almeno 6 mesi dalla fine del
trattamento.
La secchezza delle labbra può essere
controllata applicando un emolliente
per le labbra sin dall’inizio del
trattamento.
Per la secchezza della mucosa nasale,
può essere utile applicare un sottile
strato di vaselina all’interno del naso.
Si possono manifestare secchezza La secchezza degli occhi può essere
Disturbi agli occhi
degli occhi, irritazione oculare, ridotta mediante l’applicazione di un
opacità corneale, diminuzione della unguento lubrificante o l’utilizzo di
visione
notturna,
cheratite, lacrime artificiali.
congiuntivite.
In caso di intolleranza alle lenti a
Può verificarsi intolleranza alle lenti a contatto, può essere necessario
contatto.
indossare
occhiali
durante
il
trattamento.
L’isotretinoina orale può causare Evitare l’esposizione a luce solare o a
Aumentata sensibilità
ipersensibilità alla luce.
raggi UV. Se necessario, utilizzare un
all’esposizione solare
prodotto con alto fattore di protezione,
di almeno 15 SPF, e prendere le
appropriate precauzioni (abiti lunghi,
cappello, ecc….)
Sono stati riportati casi di aumenti Monitorare i valori degli enzimi
Disturbi epatobiliari
transitori
e
reversibili
delle epatici prima del trattamento, 1 mese
transaminasi epatiche. In molti casi dopo l’inizio del trattamento, e
queste variazioni sono rimaste entro i successivamente ad intervalli di 3
valori normali e sono poi rientrate ai mesi a meno che non sia clinicamente
valori iniziali durante il trattamento.
indicato un controllo più frequente.
Alterazione del metabolismo lipidico Si possono manifestare aumento del Controllare i lipidi sierici (valori a
livello di trigliceridi e di colesterolo digiuno) prima del trattamento, e
nel sangue, e diminuzione delle HDL. successivamente ad intervalli di 3
Elevati valori di lipidi sierici mesi a meno che non sia clinicamente
generalmente tornano normali con la indicato un controllo più frequente.
riduzione del dosaggio o con Può essere utile adottare misure
l’interruzione del trattamento.
dietetiche.
Cefalea, nausea, stanchezza, dolori In caso di nausea, può essere utile
Altri
muscolari e articolari.
adottare una dieta leggera.
Altri disturbi, la cui correlazione alla terapia con isotretinoina non è stata dimostrata, potrebbero essere: depressione,
sintomi psicotici o psicologici ecc…Particolare attenzione, relativamente alla frequenza dei controlli va riservata ai
pazienti affetti da diabete, obesità, alcolismo ecc….
Secchezza della cute e delle mucose
Si possono evidenziare eruzioni
cutanee, prurito di lieve entità, leggera
esfoliazione, fragilità della cute e
arrossamento.
La secchezza a livello della gola può
causare raucedine.
La secchezza della mucosa nasale può
portare alla formazione di “croste” e
ad epistassi.
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LA RICETTA
La ricetta medica per la prescrizione di medicinali contenenti ISOTRETINOINA presenta delle limitazioni che hanno lo
scopo di rendere più sicura l’adesione al programma di prevenzione del rischio teratogeno.
Le limitazioni prevedono una ricetta che:
ha una validità di 7 giorni, dalla data di certificazione,
La data di certificazione è quella in cui la paziente è stata considerata idonea al trattamento con isotretinoina. Tale
idoneità comporta:
a) l’effettuazione di vari test di gravidanza,
b) l’adesione a uno o meglio due metodi contraccettivi complementari,
c) la sottoscrizione del modulo di informazione e di consenso informato.
Trascorsi 7 giorni la ricetta scade e il farmacista non potrà dispensare il farmaco se non in seguito a presentazione di
una nuova ricetta.
deve prescrivere una terapia per una durata massima di 30 giorni
deve indicare il dosaggio giornaliero
deve indicare la data di certificazione
N.B. Nel caso in cui sulla ricetta non siano presenti tutte le informazioni richieste il farmacista è tenuto a chiedere
chiarimenti al medico prescrittore.
Tali limitazioni vanno, quindi, viste non come un semplice adempimento burocratico ma come un processo consapevole a
valenza sanitaria e preventiva. Infatti, la
data di certificazione serve ad escludere gravidanze in atto all’inizio della terapia con isotretinoina e la volontà espressa
a ricorrere a metodi anticoncezionali (di prima scelta e anche di seconda scelta). Idealmente test di gravidanza,
prescrizione del farmaco, e dispensazione di isotretinoina dovrebbero avvenire nell’ambito della stessa giornata.
la durata massima della terapia a 30 giorni serve per garantire che la paziente si presenti regolarmente alle visite di
controllo e che non abbia gravidanze durante la terapia con isotretinoina.
I farmacisti, al momento dell’acquisto del medicinale, devono richiedere ai pazienti di consegnare in farmacia le dosi di
farmaco non utilizzate al termine della terapia al fine dello smaltimento delle stesse.
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LA DITTA
titolare del medicinale contenente isotretinoina utilizzato dalla paziente
Anche la ditta,titolare del medicinale contenente isotretinoina, è coinvolta nel programma di prevenzione del rischio
teratogeno attraverso il
modulo di follow-up della gravidanza per monitorare il percorso seguito durante il trattamento con isotretinoina.
Per eventuali chiarimenti rivolgersi a: [email protected]
Allegati disponibili on line:
Guida alla terapia per il paziente
Guida alla contraccezione
Modulo di Informazione e Consenso Informato
Modulo di follow-up della gravidanza
I testi degli allegati sono estratti, in forma gratuita, dal sito www.gazzettaufficiale.it. In caso di discordanza prevale il testo pubblicato sulla Gazzetta
Ufficiale a mezzo stampa.
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