Aprire - Credit Suisse

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Global Investor 2.12, novembre 2012
Il know-how degli esperti al servizio dei clienti che investono con il Credit Suisse
L’assistenza sanitaria
e l’ingresso nell’era digitale
Bernardino Fantini Una lunga strada dal lavarsi le mani al Progetto genoma
umano. S. Yunkap Kwankam Basta una chiamata per l’assistenza sanitaria.
Bernard Imhasly Una visita con il dott. Devi Shetty, cardiochirurgo dalle grandi
idee – e con un cuore più grande. José Gómez-Márquez Si sta lavorando
sodo per ideare un’assistenza sanitaria migliore.
Tecnologie pionieristiche con la nostra mappa del corpo umano
È con noi tutta la vita, ma sembra sempre cambiare e non sempre
in meglio. Ecco perché i ricercatori stanno sviluppando delle tecnologie
all’avanguardia per giungere a ciò che prima sembrava impossibile.
Editoriale—03
Foto: Martin Stollenwerk | Gerry Amstutz
GLOBAL INVESTOR 2.12
Responsabili del coordinamento dei temi trattati
in questo numero:
Thomas C. Kaufmann è entrato a far parte
del Credit Suisse Private Banking nel 2006
in qualità di analista azionario per la
nanotecnologia nel settore dell’assistenza
sanitaria. È attualmente un analista azionario senior responsabile per i farmaceutici
globali ed è a capo della ricerca sull’innovazione. Thomas ha conseguito una laurea
KP$KQEJKOKECGWPFQVVQTCVQKP$KQƟUKEC
presso l’Università di Basilea, Svizzera.
Markus Stierli è Head of Thematic Research
presso la sezione Private Banking Global
Research. Il suo team si focalizza sulle strategie d’investimento nel lungo termine,
tra cui investimenti sostenibili e megatrend.
Prima aveva insegnato presso l’Università
di Zurigo. In precedenza aveva lavorato
nella gestione dei rischi di mercato presso
la UBS Investment Bank. Markus ha conseguito un dottorato in Relazioni internazionali all’Università di Zurigo.
Il Global Investor è stato insignito della medaglia d’oro
in occasione dei BCP (Best of Corporate Publishing)
Awards 2012 – la competizione europea più importante
per l’editoria aziendale.
Nell’ambito del vasto universo dell’assistenza sanitaria globale moderna,
forse il fattore di spinta più importante per il cambiamento è la tecnologia
dell’informazione e della comunicazione (ICT ). Il suo impatto potrebbe
essere più lento e meno ovvio che non in settori come l’intrattenimento
o quello retail, ma essa sta gradualmente rivoluzionando l’assistenza
sanitaria. In questo numero del «Global Investor», Denis Hochstrasser
dell’ospedale dell’Università di Ginevra, e Hans Lehrach del Max Planck
Institute spiegano in che modo la genomica venga associata ad altre
informazioni per creare un avatar di un paziente al computer per selezionare il miglior trattamento, così come avviene per un modello al computer di un’automobile o di un aeroplano quando viene sottoposto a un test
di resistenza. Eric Green del National Human Genome Research Institute statunitense rileva che lo sviluppo della genomica e della farmagenomica sospinto dall’informatica costituisce ora la base per il trattamento dell’asma, dell’AIDS e di alcune affezioni cardiovascolari. Nei paesi a
basso reddito, S. Yunkap Kwankam di Global eHealth Consultants mostra come i messaggi di testo vengano impiegati in Africa per raccogliere e diffondere dati per far arrivare ostetriche, dottori e medicine al posto
giusto nel momento giusto, mentre José Gómez-Márquez del MIT ricorre alle comunicazioni moderne per aiutare i designer nei paesi a basso
reddito a produrre attrezzature mediche poco costose. Nel campo della
salute mentale, dove l’ICT sta contribuendo ad accrescere la consapevolezza a livello globale, Deborah Wan Lai Yau della Federazione mondiale per la salute mentale spiega il suo lavoro pionieristico in Cina di
riabilitazione tramite l’imprenditorialità, mentre Ajay Mahal della Monash
University e Victoria Fan del Center for Global Development USA esaminano le tematiche connesse alla salute mentale in India. Alcuni di
SWGUVK UXKNWRRK TKFWEQPQ K EQUVK OC OQNVK TKEJKGFQPQ RKÕ ƟPCP\KCOGPVK
Naoki Ikegami, dell’Università Keio di Tokyo, spiega come vengono controllate le spese sanitarie in Giappone, mentre David Bloom e Michael
Chu di Harvard prendono in considerazione l’esperienza dell’assistenza
sanitaria sovvenzionata tramite fondi privati nei paesi a basso reddito.
Per introdurre tutti questi temi, incominciamo con un articolo di Bernardino Fantini dell’Università di Ginevra, che tiene conto del contesto stoTKEQFCKRTKOKNCXQTKEJGEQNNGICXCPQNGOCNCVVKGCECWUGURGEKƟEJG
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hanno consentito alcune delle misure di prevenzione più semplici, ma
GHƟECEKEQOGKNNCXCTUKNGOCPKƟPQCNNQUXKNWRRQFGNNCIGPQOKEC
Giles Keating, Head of Research for Private Banking and Asset Management
Indice—04
Oltre le pillole
L’assistenza sanitaria è più della somma delle sue parti. Prendiamo in
considerazione i protocolli, le statistiche mediche e i particolari dei
finanziamenti. Presentiamo delle persone reali che, come Oscar Pistorius,
hanno vissuto in prima persona un grave handicap e la speranza offerta
dalla tecnologia, oltre che degli innovatori nell’ambito di problemi di salute
pratici e che hanno fatto qualcosa per tali problemi. > Pagine 08 / 13 / 34 / 40 / 47
Tecnologia medica I
Oscar Pistorius, che ha subito due amputazioni, afferma
che l’estate del 2012 è una di quelle che non dimenticherà mai.
Cioè quando ha gareggiato sia alle Olimpiadi che alle
Paraolimpiadi di Londra, vincendo l’oro in quest’ultime, e un
posto nella storia nelle prime. Pagina 08
Economia II
Le invenzioni di Bindeshwar Pathak non sono del
denaro buttato al vento. Il suo Sulabh Shauchalaya è un
sistema per le toilette che consuma un decimo
dell’acqua di quelle tradizionali e che ha alleviato i problemi
di salute pubblica basilari in India. Pagina 13
Prevenzione III
Atul Gawande, scrittore del «New Yorker» nonché chirurgo,
afferma che il giuramento di Ippocrate possa essere
mantenuto al meglio quando i dottori capiscono che anch’essi
sono umani e possono commettere degli errori. «Facendo
correttamente le cose stupide», dice Gawande, le cose più
complicate diventano nettamente più semplici. Pagina 34
Accesso all’assistenza sanitaria IV
I progressi della tecnologia medica non sono importanti se non
possono raggiungere i pazienti, come avviene spesso nelle
nazioni in via di sviluppo dotate di scarse infrastrutture e in villaggi
isolati. La Schizophrenia Research Foundation, una no profit
indiana, sta cercando di cambiare questa situazione fornendo dei
servizi psichiatrici a chi ne ha più bisogno. Pagina 40
Med 2.0 V
I medici stanno ora indagando se il computer Watson della IBM
possa aiutarli a classificare la gran quantità di informazioni
e dati sui pazienti con cui si ritrovano a fare i conti. Se avranno
successo, il computer potrebbe aiutare a suggerire degli
approcci di trattamento e a fornire degli ammonimenti sulle
interazioni tra i farmaci. Pagina 47
Indice—05
L’assistenza sanitaria
09
Dai germi ai geni
Negli ultimi due secoli, l’applicazione della ragione e i progressi
tecnologici hanno trasformato la medicina da un’arte a una
scienza. Bernardino Fantini riferisce in che modo i ricercatori
stiano affrontando la complessa catena causale delle malattie.
14
Imprese private per la salute pubblica
L’impresa privata sta contribuendo sempre più alla salute
pubblica. David E. Bloom e Michael Chu illustrano in che modo
gli investitori privati, gli imprenditori e il settore pubblico
possano collaborare per migliorare l’assistenza sanitaria.
17
Una prescrizione per la crescita
L’industria farmaceutica è destinata a crescere grazie ai
progressi nella biologia molecolare, nella genomica,
nella biotecnologia e nella bioinformatica e, a detta di
Thomas C. Kaufmann, queste aree stanno producendo
delle cure su misura che promettono di essere più efficaci.
20
Il paziente «virtuale»
I ricercatori sono al lavoro per sviluppare il concetto di pazienti
virtuali. Denis Hochstrasser e Hans Lehrach affermano che
si potrebbe trattare di individui simulati al computer, ma le loro
condizioni e trattamenti sono parte del mondo reale.
24
Ecco il dottore genomico
Il genoma umano è stato sequenzializzato per la prima
volta quasi dieci anni fa, ma il lavoro per interpretare
un codice composto all’incirca da tra miliardi di «lettere»
è solo agli inizi. Spiegazione di Eric D. Green.
26
La fabbrica del cuore
Compassione e rispetto sono le parole d’ordine nelle regioni
dove milioni di persone vivono in povertà. Come scoperto
da Bernard Imhasly, ciò non significa che non abbiano accesso
all’assistenza sanitaria di prima qualità.
35
Lezioni giapponesi
Le spese per l’assistenza sanitaria mostrano una tendenza
di crescita. Tuttavia, Naoki Ikegami ci spiega come il
Giappone abbia affrontato la questione della modalità di
finanziamento dell’assistenza sanitaria tramite il suo
sistema di pagamenti singoli, volto a contenere i costi.
38
Strumenti fai da te per la salute
Nelle regioni povere di risorse del mondo, la necessità è a
tutti gli effetti la madre dell’invenzione. Come ci racconta
José Gómez-Márquez, quando si tratta di assistenza sanitaria,
le tecnologie mediche appropriate in queste aree hanno
promosso l’affermazione di progetti per gli strumenti fai da te.
41
Il cugino trascurato
I rapidi cambiamenti sociologici ed economici in India sono
fattori di stress che stanno sempre più ponendo una sfida
alla salute mentale in quel paese. Fino a non molto tempo fa
la salute mentale era un tema trascurato in India, affermano
Ajay Mahal e Victoria Fan.
44
Tornare a lavorare
Per coloro che hanno sofferto di disturbi mentali, tornare a
lavorare può essere una proposta scoraggiante. Deborah Wan
Lai Yau spiega come l’imprenditorialità sociale giochi un ruolo
fondamentale nell’aiutare i pazienti.
46
Watson diventa medico
Estraendo e analizzando i dati, il supercomputer dell’IBM Watson
sta setacciando notevoli quantità di informazioni sanitarie.
Jim Giles ci spiega il contributo fornito ai dottori per le diagnosi.
L’obiettivo finale: un’assistenza migliore e costi più bassi.
Disclaimer > Pagina 48
32
e-health per tutti
La tecnologia correlata alla telefonia mobile consente di erogare
i servizi a regioni remote e poco servite in Africa, afferma
S. Yunkap Kwankam. Aggiunge che la tecnologia informatica
e della comunicazione ha trasformato l’assistenza sanitaria.
Podcast su www.credit-suisse.com/globalinvestor
—06
L’enigma dei costi
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dell’assistenza sanitaria. Persino nazioni come il Giappone e il Regno Unito, considerate come dei
modelli, sono soggette a una pressione sul piano dei costi. Uno sguardo alle statistiche non rivela
una soluzione ovvia. In generale, spese sanitarie elevate suggeriscono una maggiore aspettativa di vita.
Delle spese sanitarie più basse sembrano associate ad aspettative di vita più brevi, anche se non
necessariamente. Una sanità di qualità è qualcosa di più del denaro: richiede soprattutto nuove idee.
India
65 anni
55 USD
Giappone
82 anni
4’065 USD
Aspettativa di vita
alla nascita, 2010
un cerchio
corrisponde a 5 anni
L’aspettativa di vita
alla nascita indica il
numero di anni che un
neonato vivrebbe
laddove i modelli di
mortalità prevalenti
al momento della sua
nascita rimanessero
uguali nel corso della
sua esistenza.
Spesa sanitaria pro
capite, 2010
in USD correnti
La spesa sanitaria
totale è la somma delle
spese sanitarie
pubbliche e private in
rapporto alla popolazione
complessiva. Queste
cifre ci illustrano solo una
parte della situazione.
Cuba
78 anni
607 USD
Stati Uniti
78 anni
8’360 USD
—07
Svizzera
82 anni
7’810 USD
Federazione russa
68 anni
525 USD
Sudafrica
52 anni
650 USD
Burkina Faso
50 anni
40 USD
Regno Unito
80 anni
3’502 USD
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La spesa per l’assistenza sanitaria (in rosso) è scarsamente cor relata
all’aspettativa di vita (in blu). I paesi ricchi hanno aspettative di vita
elevate. La vita si accorcia nei paesi poveri come il Burkina Faso,
dove molte persone muoiono di malaria, e in Sudafrica, dove il 17,8%
della popolazione è infetto dall’HIV. La questione non è quanto
denaro venga speso pro capite per l’assis tenza sanitaria. L’aspettativa
di vita è simile in Giappone, a Cuba, in Svizzera e nel Regno Unito.
Ma la spesa pro capite britannica è 14 volte maggiore che non a Cuba.
Nemmeno l’assistenza sanitaria in percentuale sul PIL spiega il
successo di un paese. La spesa è quasi identica in Sudafrica (8,9%)
e nel Regno Unito (9,6%), ma gli esiti per salute e aspettativa di vita
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statali a Cuba (91,5%) potrebbe sembrare la formula segreta per una
vita di lunga durata a basso costo. Lo stato fa la parte del leone nel
sis tema britannico (83,9%), che è quasi sei volte più caro. I costi sono
anche elevati nel sistema statunitense, dove la spesa pubblica incide
per il 53,1% sulle spese sanitarie. Fonte: Banca Mondiale
II/13
III/34
IV/40
V/47
Oltre le pillole I
Tecnologia nella corsia di sorpasso
Nel 2012, Oscar Pistorius ha fatto la storia essendo
la prima persona con delle amputazioni agli arti a prendere
parte ai giochi olimpici. Pistorius ha gareggiato nei giochi
paraolimpici dal 2004, vincendo la sua prima medaglia d’oro
nei 200 metri. Le protesi di Pistorius sono diverse da
quelle normali e presentano progressi tecnologici ideati in
particolare per gli atleti. Le sue sono della Össur e
funzionano come molle. Sono un supporto realizzato in
ƟDTCFKECTDQPKQEQPWPCRGTHQTOCPEGGNGXCVC
Foto: Getty Images
Oscar Pistorius
—09
Pietre miliari in campo medico
Dai germi
ai geni
La storia del genere umano è anche la storia delle conquiste mediche. Con il supporto crescente
della tecnologia, gli ultimi due secoli in particolare rappresentano una sequenza straordinaria
di progressi intellettuali e pratici nella comprensione del corpo umano, della natura delle malattie e
del modo di curarle. Eppure la «salute per tutti» rimane un obiettivo sfuggente che dipende tanto
da una politica in materia di sanità pubblica oculata ed efficiente quanto dall’innovazione medica.
Bernardino Fantini, storico medico, Università di Ginevra
È possibile ascoltare questo articolo sulla piattaforma divulgativa del Global Investor:
www.credit-suisse.com/globalinvestor
Alla fine del primo millennio (era attuale), la crescita della popolazione umana ha iniziato a tracciare una curva ascendente che persino
le devastanti epidemie di peste del XIV e XVII secolo hanno interrotto solo temporaneamente (v. fig. 1). Alla fine del XIX secolo, le dimensioni e l’età delle popolazioni, almeno nel mondo industrializzato,
riflettevano un cambiamento sostenuto e fondamentale in termini di
standard di vita e di aumento della vita media. Oggi, l’aspettativa di
vita nei paesi sviluppati è cresciuta da 33 anni due secoli fa a 80
anni. In alcune regioni a basso reddito, tuttavia, l’aspettativa di vita
rimane molto bassa. E in alcuni paesi è addirittura in calo. Nel 1971,
Abdel Omran coniò l’espressione «transizione epidemiologica» per
descrivere questi cambiamenti demografici, conseguenza di sviluppi
socio-economici e innovazioni nella teoria e nei trattamenti medici nel
corso del tempo (v. fig. 2).
Nella medicina pre-scientifica, come nella medicina popolare,
non esistevano collegamenti fra la causa percepita e l’effetto. Qualsiasi cosa poteva essere ritenuta fonte di malattia e le spiegazioni
non si limitavano a una sola causa. All’inizio del XIX secolo, un’influente scuola di pensiero allora diffusa negli ospedali parigini mostrò
che, al contrario, le malattie erano entità uniche con caratteristiche
specifiche associate a lesioni anatomiche altrettanto specifiche.
Queste lesioni potevano essere distinte analizzandone i sintomi,
identificando i loro segnali clinici e osservandole direttamente nei
corpi dei pazienti durante le autopsie. La sostituzione dell’idea
della causalità multipla con una singola causa specifica cambiò il
modo di acquisire le conoscenze su una malattia e inaugurò l’era
della medicina scientifica.
7PCOCNCVVKCWPCECWUCURGEKƟEC
Nel 1847, Ignaz Semmelweis scoprì che un agente infettivo trasmesso da levatrici e medici era la causa dell’elevata mortalità nei reparti
maternità e poteva essere eliminato lavandosi assiduamente le mani.
L’epidemia di colera che colpì Londra nel 1854 portò John Snow a
mappare geograficamente gruppi di casi, individuando una pompa
d’acqua pubblica come causa dell’epidemia (v. fig. 1). La rivoluzione
avviata da Louis Pasteur e Robert Koch con la «teoria dei germi»
perfezionò la spiegazione sulla causa della malattia. Secondo questa
teoria, una malattia contagiosa o infettiva è dovuta alla presenza
continuata e costante di un germe specifico (microrganismo) che
causa la malattia in una persona. Quel germe è la causa particolare
e necessaria della malattia, sebbene altri fattori possano incidere
sulle caratteristiche della malattia stessa. Le condizioni organiche (ad
es. la costituzione), comportamentali e ambientali incidono tutte sull’esposizione ai germi e al contagio. I «postulati» di Koch, presentati
nel 1884, costituiscono un modo logico e coerente di stabilire il nesso causale fra un microbo e la malattia.
>
—10
01_Mappa di John Snow sul colera
L’epidemia di colera scoppiata a Londra nel 1843, che uccise 30’000 persone, ha motivato il dottor John Snow a esaminare
la rete di tubature e pompe che forniva l’acqua. La sua mappa, ora famosa, che riproduce una pianta della mortalità per via della
malattia in un’area di Soho, ha mostrato che il numero di decessi era il più alto in assoluto presso la pompa di Broad Street.
Fonte: Wikimedia Commons, National Center for Geographic Information and Analysis
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Morti per colera
Pompa
Sulla scia di questa rivoluzione teorica si svilupparono nuove prassi
di salute pubblica. La disinfezione mediante riscaldamento rese
sicuro il cibo, come ad es. il latte per neonati; ispirato dal lavoro di
Pasteur, nel 1869 Joseph Lister introdusse tecniche antisettiche e
asettiche, che, insieme all’anestesia, cambiarono il volto della chirurgia consentendo l’accesso alle strutture interne del corpo; le terapie
con siero, come quella contro la difterite, e in particolare la vaccinazione, resero possibile immunizzare gli organismi e intere popola zioni
contro germi specifici.
Contemporaneamente lo sviluppo della microbiologia innescò una
trasformazione teorica («dottrina dei germi») e una sociale («medicalizzazione della società») attraverso il rapido sviluppo di politiche di
salute pubblica e la prevenzione generalizzata contro le malattie endemiche — che si verificano cioè regolarmente – ed epidemiche.
Edward Jenner introdusse la vaccinazione contro il vaiolo nel 1796.
Quindi, con i famosi esperimenti di Pasteur (vaccinazione delle pecore contro l’antrace e la rabbia negli umani), la vaccinazione diventò il
prototipo di una nuova strategia nella lotta contro le malattie infettive
sulla base dell’immunizzazione. Il coronamento del successo di questa
strategia si ebbe un secolo più tardi, nel 1977, quando l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) dichiarò debellato il vaiolo.
Nei primi decenni del XX sec., una serie di scoperte scientifiche
ampliò significativamente la gamma di opzioni terapeutiche. L’industria
chimica scoprì l’aspirina (1899) e, nel 1910, il Salvarsan, il primo
Foto: Cédric Widmer
—11
farmaco contro la sifilide. Negli anni Trenta, grazie al lavoro di Gerhard
Domagk presso la Bayer e dell’equipe di Ernest Fourneau presso
l’Istituto Pasteur di Parigi, le sulfonamidi offrirono un trattamento
contro una serie di malattie infettive, in particolare la tripanosomiasi
africana umana – la malattia del sonno – e la lebbra. Lavorando nel
laboratorio di John Macleod nel 1921, Frederick Banting e Charles
Best isolarono l’insulina, il che permise il trattamento immediato del
diabete. In seguito alla scoperta dei gruppi sanguigni da parte di Karl
Landsteiner nel 1901, nel 1935 fu creata la prima banca del sangue
alla Mayo Clinic. Nel 1929, Alexander Fleming scoprì che la muffa
che debellava i campioni di batteri con cui stava lavorando conteneva
penicillina. Il suo agente attivo fu isolato nel 1941 e testato su un
piccolo gruppo di pazienti. I risultati furono sorprendenti e la produzione della penicillina su larga scala divenne una priorità per l’industria
chimica bellica, insieme al DDT contro gli agenti di trasmissione della malaria e del tifo. Nel 1943, Selman Waksman isolò un altro prodotto da un fungo, la streptomicina. Ben presto fu dichiarata la sua
efficacia clinica contro la tubercolosi, e questo portò al controllo della principale malattia infettiva della società urbana industrializzata.
Tecnologia e medicina
Durante e dopo la Seconda Guerra Mondiale, una vera e propria
esplosione di scienza e tecnologia produsse dei cambiamenti ancora più grandi nella medicina e nella sanità pubblica. La tecnologia
iniziò a giocare un ruolo sempre più importante nella prassi medica
grazie a immaginografia medica, microchirurgia, terapia intensiva,
trapianti, protesi, immunosoppressione e chemioterapia e radioterapia contro il cancro. Nuove discipline, in particolare biologia molecolare, immunologia e neurobiologia, modificarono la conoscenza teorica della medicina.
All’inizio del XX secolo, la scoperta dell’inconscio da parte di
Sigmund Freud cambiò profondamente il punto di vista sui disturbi
psichiatrici e stimolò nuovi metodi terapeutici. Lo sviluppo della neurolettica rese possibile il trattamento farmacologico di queste malattie.
Anche l’epidemiologia, che studia l’andamento della malattia nelle popolazioni, si sviluppò notevolmente intorno alla metà del XX secolo grazie a metodi di ricerca innovativi. I prototipi furono il Framingham Heart Study negli anni, ’40 e, più di recente, il Monica Project,
sponsorizzato dall’OMS, che coinvolge 41 centri in tutto il mondo.
Entrambi i progetti seguivano grandi gruppi di uomini e donne per
individuare le cause e i fattori di rischio delle malattie cardiovascolari. A partire dagli anni Cinquanta, uno studio di Richard Doll e Austin
Hill stabilì il nesso causale fra il fumo delle sigarette e il cancro ai
polmoni. La ricerca dei nessi causali fra diversi fattori e malattie è
anche l’obiettivo della cosiddetta medicina basata sulle prove, che
prende in considerazione i migliori dati clinici, scientifici ed epidemiologici nei processi decisionali medici.
Per quanto riguarda la politica, due eventi marcarono il futuro postbellico, con la creazione nel 1948 del sistema sanitario nazionale (NHS)
nel Regno Unito e dell’OMS, frutto di una collaborazione internazionale iniziata con la prima conferenza sanitaria internazionale di Parigi
nel 18592GTNCRTKOKUUKOCXQNVCPGNNCUVQTKCNCUCNWVGHWFGƟPKVCEQOG
diritto fondamentale degli individui e uno dei componenti essenziali
della stabilità e del benessere, che sono gli obiettivi dell’umanità.
Verso il futuro
La rivoluzione molecolare degli anni Cinquanta e Sessanta, culminata nella sequenzializzazione del genoma umano nel 2003, ha fatto
conoscere meglio la struttura e la funzione dei geni e il loro ruolo >
Bernardino Fantini è professore e direttore
dell’Istituto di Storia della Medicina e della
Salute presso l’Università di Ginevra. Ha
conseguito un dottorato in Biochimica presso
l’Università di Roma nel 1974, dove in
seguito ha diretto l’Istituto di Storia della
Medicina. È autore ed editore di numerosi
libri e articoli, e co-editore di «Western
Medical Thought from Antiquity to the Middle
Ages» (Harvard University Press, 2002).
—12
«Una dopo l’altra, le principali
malattie infettive sono
state cancellate dall’elenco
delle dieci cause di
morte più diffuse nei paesi
industrializzati. Ma sono
state sostituite dalle cosiddette
malattie degenerative
o legate allo stile di vita»
02_ Dieci principali cause di decesso per reddito
Nel 2008 , le malattie non trasmissibili sono state la principale causa
di decesso per le nazioni industrializzate. Altrove, i decessi per malattie
cardiache e cerebrovascolari sono al vertice della lista, ma le malattie
infettive hanno ancora un’incidenza importante. Fonte: OMS
Ischemia cardiaca
Malattia cerebrovascolare
Tumori a trachea, bronchi e polmoni
Alzheimer e altre forme di demenza
Infezioni delle vie respiratorie inferiori
Affezione polmonare ostruttiva cronica
Cancro al colon e al retto
Diabete mellito
Malattia cardiaca ipertensiva
Cancro al seno
Malattia cardiaca ischemica
Malattia cerebrovascolare
Infezioni alle vie respiratorie inferiori
Affezione polmonare ostruttiva cronica
Malattie diarroiche
HIV/AIDS
Tubercolosi
Incidenti stradali
Malattia cardiaca ipertensiva
Nascita prematura e sottopeso alla nascita
6%
0%
2%
4%
Percentuale dei decessi complessivi
8%
10%
12%
14%
Paesi a reddito elevato*
Paesi a reddito medio-basso
* I paesi a reddito elevato sono: Andorra, Australia, Austria, Bahamas, Bahrain, Barbados,
Belgio, Brunei Darussalam, Canada, Croazia, Cipro, Repubblica Ceca, Danimarca, Estonia,
Finlandia, Francia, Germania, Grecia, Ungheria, Islanda, Irlanda, Israele, Italia, Giappone,
Kuwait, Lettonia, Lussemburgo, Malta, Monaco, Paesi Bassi, Nuova Zelanda, Norvegia,
Oman, Polonia, Portogallo, Qatar, Repubblica di Corea, San Marino, Arabia Saudita,
Singapore, Slovacchia, Slovenia, Spagna, Svezia, Svizzera, Trinidad e Tobago, Emirati Arabi
Uniti, Regno Unito e Stati Uniti d’America.
nello sviluppo e nel funzionamento dell’organismo (genomica funzionale), inclusa la suscettibilità e la resistenza alle malattie. Si constatò il fondamento genetico delle malattie ereditarie, che sono spesso
rare e quindi dimenticate, aprendo la strada alla «terapia genetica».
Grazie a questi sviluppi, si è arrivati a comprendere che le differenze
individuali incidono sulla distribuzione delle malattie e sulle risposte
ai trattamenti; e questo, a sua volta, potrebbe anche dare vita, un
giorno, alla medicina personalizzata.
Una dopo l’altra, le principali malattie infettive sono state cancellate dall’elenco delle dieci cause di morte più diffuse nei paesi
industrializzati. Ma sono state sostituite dalle cosiddette malattie
degenerative o legate allo stile di vita, come cancro, malattie cardiovascolari, disturbi metabolici, incidenti e malattie croniche. I responsabili della salute pubblica a livello nazionale e internazionale credevano che immunizzazione di massa, tutela della salute, standard di
vita più elevati, cibi più sani e acqua potabile avrebbero determinato
la graduale scomparsa delle malattie infettive. La devastante pandemia di poliomielite che colpì soprattutto i paesi industrializzati dagli
anni Quaranta non minò questa convinzione. Al contrario, il rapido
sviluppo degli efficaci vaccini ideati da Jonas Salk e Albert Sabin e
la loro applicazione immediata portarono la pandemia sotto controllo
in breve tempo, rafforzando la fiducia nel potere della medicina contro le malattie infettive (v. fig. 2).
Ma, di fronte alle sfide sempre maggiori, un esame critico dei
concetti epidemioliogici ha rivelato che le malattie infettive continuano ad avere un ruolo importante fra le patologie umane. Queste
sfide comprendono, fra l’altro, anche ostacoli sulla strada dei programmi di debellamento, l’evoluzione di batteri resistenti ai farmaci,
la comparsa di nuove malattie – specialmente l’AIDS, un’affezione
tipica della fine del XX secolo – e il riemergere di malattie ritenute
debellate, come malaria, tubercolosi e difterite. Intorno al 2000, è
stato stilato un elenco di 400 malattie non riferibili che sembravano
manifestarsi con frequenza elevata. In futuro, si dovrà pensare alla
malattia come fenomeno naturale permanente e ricorrente. Inoltre,
dev’essere interpretata come conseguenza della co-evoluzione
darwiniana fra germi e popolazioni umane. I microrganismi sono fondamentali per le principali funzioni fisiologiche; il corpo umano
contiene un numero di batteri dieci volte superiore al numero delle
sue cellule. Esseri umani e microbi presentano una relazione simbiotica che, in un numero isolato di casi, diventa antagonistica
scatenando la malattia.
Le malattie più recenti sono in larga parte causate dai cambiamenti ambientali e socioeconomici. Di conseguenza, per analizzare,
spiegare e alleviare queste malattie, risulta fondamentale l’adozione
di un approccio ecologico ed evolutivo. I fattori in gioco nell’ambito
della salute sono molti e sono correlati a qualità dell’ambiente, distribuzione delle terre, habitat, densità della popolazione, relazioni esistenti fra gli individui, ma anche alle gerarchie sociali e, infine, agli
atteggiamenti culturali e morali prevalenti in un dato momento. Povertà, conflitti, instabilità sociale e crisi economiche indeboliscono le
popolazioni rendendole vulnerabili alle malattie infettive e croniche.
La ricerca biomedica ha fatto molta strada dalla scoperta, nel 1847,
che lavarsi bene le mani poteva eliminare le infezioni trasmesse da
medici e levatrici nei reparti maternità. Oggi, l’avanguardia della ricerca biomedica consiste nell’integrazione dei diversi elementi che compongono la complessa catena causale delle malattie. Si potrebbero
fare molti passi avanti combinando un approccio genomico allo studio
delle popolazioni umane e un approccio spaziale allo studio delle
OQFCNKV¼FKFKUVTKDW\KQPGFGNNGOCNCVVKGGFGNNGNQTQECWUGUQEKCNK Ɓ
I/8
III/34
IV/40
V/47
Oltre le pillole II
Innovatore dell’igiene
Foto: Sulabh International Social Service Organisation
Mentre molte società ricercano dei progressi nelle innovazioni
mediche a tecnologia elevata, un inventore ha mostrato come
sia fondamentale l’accesso a uno dei progressi più significativi
della civilizzazione – la toilette. I bagni pubblici progettati dal
sociologo indiano e imprenditore Bindeshwar Pathak impiegano
solo 1litro e mezzo d’acqua quando si tira lo sciacquone,
rispetto ai 10 litri di una toilette tradizionale. Ora sono a disposizione
di più di 10 milioni di persone ogni giorno nella sua India e si
rivelano utili in particolare nelle regioni con scarsità idriche. Grazie
al progetto Pathak ha ottenuto il premio Stockholm Water Prize
nel 2009 ed esso viene ritenuto una soluzione per più di 2.6 miliardi
di persone in tutto il mondo.
Bindeshwar Pathak
—14
Economia sanitaria
Imprese private per
la salute pubblica
Sotto molti aspetti, il mondo non è mai stato così sano, eppure permane un numero impressionante
di squilibri e disparità da combattere. Per vari motivi, non risulta chiaro che il tradizionale binomio
governo-società civile sia pronto ad affrontare questo tipo di sfide. Tale situazione offre alle imprese
private l’opportunità di colmare il divario. In effetti, crescono le dimostrazioni del contributo effettivo
e potenziale offerto dalle imprese private alla sanità pubblica.
David E. Bloom, economista nel settore della salute, Harvard School of Public Health, e Michael Chu, insegnante universitario senior, Harvard Business School.
Negli ultimi decenni, la popolazione mondiale ha conosciuto progressi straordinari in ambito sanitario. Purtroppo, però, persistono numerosi squilibri e disparità. Nei paesi sviluppati, l’aspettativa di vita è di
78 anni, mentre nei paesi in via di sviluppo è di soli 67 anni – e in
otto paesi, principalmente in Africa, è inferiore ai 50. Nei paesi sviluppati, la mortalità infantile è di appena il 6 per mille, mentre nei
paesi in via di sviluppo è del 46 per mille. Anche la spesa sanitaria
varia da paese a paese: i paesi a reddito elevato spendono a persona
12 volte più dei paesi a reddito medio e oltre 75 volte più dei paesi a
basso reddito. A peggiorare le cose, in molti paesi a reddito medio e
basso sono in aumento le malattie non trasmissibili, come diabete,
cancro, problemi respiratori e cardiaci.
Questi aspetti sanitari rappresentano un problema serio: le popolazioni malate minano il potere economico, il tessuto sociale e la
stabilità politica della società. Sono, inoltre, fonte di frustrazione perché esistono già delle misure adeguate per prevenire o combattere
direttamente i principali rischi per la salute. La sfida più grande è
rendere disponibili queste misure alle popolazioni storicamente sottoservite. Per fortuna, si profila all’orizzonte una nuova speranza: imprese private innovative e scalabili che perseguono interventi sanitari in aiuto delle popolazioni povere, per finalità forse umanitarie, ma
anche commerciali. Nei paesi in via di sviluppo è così possibile fare
maggiore affidamento su imprese private dotate di expertise nell’of-
ferta di beni e servizi per garantire standard sanitari più elevati. Di
fatto, gli interessi della società sono soddisfatti quando settori pubblico e privato si sviluppano parallelamente.
Redditizio e dove si può investire: un mercato reale
Storicamente, la tutela e la promozione della salute pubblica sono
state in mano ai governi, a volte sostenuti dalla società civile (come
le organizzazioni di sviluppo internazionali e le organizzazioni non
governative nazionali). In linea di principio, i governi hanno ampia
legittimità a operare in quest’ambito, oltre che la possibilità d’intervento necessaria per realizzare economie di scala, valutare opportunamente ripercussioni positive e negative, e progettare stabili ed
efficienti pool di assicurazioni sanitarie per ridurre il rischio finanziario.
In alcuni paesi, il settore pubblico ha operato bene. In molti altri,
invece, è stato incapace di organizzare le risorse e i mezzi politici.
Inoltre, i governi e la società civile spesso sono a corto di risorse e
inefficienti a causa dei vincoli burocratici e della corruzione. Questi
limiti del settore pubblico (e della società civile) hanno generato ampi gap che possono essere colmati dal settore privato.
La spesa privata è già elevata ovunque, a prescindere dal livello
di reddito del paese. In termini assoluti, nel 2010 è stata superiore a
2’400 miliardi di USD a livello mondiale. In generale, però, la spesa
sanitaria totale da fonti private aumenta in maniera inversamente
proporzionale alla ricchezza del paese. Nei paesi a reddito elevato, le
fonti private rappresentano il 35% delle spese sanitarie totali (il Regno
Unito è ad appena il 16%, e l’UE al 23%). Ma, nei paesi a basso
reddito, il dato è del 61%, con l’India al 71% (v. tab. 1).
Questo significa che buona parte dell’umanità interagisce spesso
con il sistema sanitario partecipando a transazioni di mercato e scambiando merci e servizi a pagamento. Coloro che hanno un reddito
basso sono importanti attori. Secondo un recente studio volto a quantificare i mercati sanitari per le persone con un reddito annuo inferiore a 3’000 USD (in termini di potere di acquisto locale), il mercato
sanitario annuo alla base della piramide sarebbe pari a 42.4 miliardi
di USD in dollari nominali, o 158.4 miliardi di USD tenendo conto
della parità del potere di acquisto. In tutto questo, la bella notizia per
l’investitore del settore sanitario è che le persone con reddito annuo
pari o inferiore a 3’000 USD possono rappresentare un’importante
opportunità di investimento (v. tab. 2).
—15
01_La spesa privata sanitaria è più alta
nei paesi più poveri
Quota della spesa sanitaria sostenuta da fonti private sul totale
della spesa sanitaria. Fonte: Banca Mondiale, 2012; i dati di riferiscono al 2010
India 71
Bangladesh 66
Nigeria 62
Pakistan 62
Brasile 53
Indonesia 51
USA 47
Cina 46
Nuovi modelli commerciali
Svizzera 41
Le imprese private che promuovono la salute pubblica hanno ancora
molta strada davanti a sé. Ma gli inizi sono promettenti, anche perché
sia i singoli sia i governi sono disposti a pagare in cambio di beni
e servizi sanitari offerti dal settore privato. E tutti gli acquirenti
godranno dei vantaggi attesi dalla concorrenza: prezzi più bassi,
servizi migliori e proposte a maggior valore. Il settore commerciale
privato è naturalmente attratto dalle opportunità con un potenziale
di profitto. L’applicazione di principi commerciali promuove la sostenibilità finanziaria e offre incentivi per il miglioramento continuo di
efficacia ed efficienza.
Di particolare interesse sono i nuovi modelli commerciali che superano il vero banco di prova delle attività commerciali: i ricavi sono
superiori ai costi generando un surplus che è sostenibile nel tempo,
e il surplus è uguale o superiore al rendimento ottenibile in attività
simili con rischi analoghi. In altre parole, sono società che offrono
interventi sanitari a impatto elevato a popolazioni altrimenti sottoservite, e sono imprese dove investire grazie a quattro caratteristiche:
Raggio d’azione. In molte migliaia di villaggi in tutto il mondo mancano i servizi sanitari di base, ma quasi tutte queste località possono
essere raggiunte dalle società private attraverso i canali di marketing
e di distribuzione. In Sudafrica, BroadReach, ente a scopo di lucro,
ha organizzato una vasta rete di provider sanitari, che supporta mediante corsi di formazione, assistenza nell’ambito delle decisioni cliniche e sistemi di gestione. Di conseguenza, i provider possono offrire cure avanzate contro l’ HIV/AIDS e terapie antiretrovirali.
Aumento rapido ed efficiente. Prendiamo il caso della penicillina,
scoperta da Alexander Fleming nel 1928. Dieci anni dopo, gli scienziati inglesi Florey e Chain confermarono i benefici terapeutici del
farmaco, ma era ancora difficile la sua produzione di massa. Alla fine
il governo ricorse al settore privato per sviluppare e implementare
metodi produttivi efficienti. Grazie all’impegno profuso da diverse
società farmaceutiche, quantità sufficienti del farmaco sbarcarono in
Normandia insieme ai soldati alleati nel D-day. Poco dopo la II Guerra Mondiale, la penicillina arrivò sul mercato commerciale per soddisfare la domanda della popolazione civile: e così non si morì più di
streptococco, stafilococco, sifilide e perfino di piccoli graffi.
Innovatività nella progettazione e distribuzione di prodotti e
servizi sanitari. In India, Sulabh International ha inventato un tipo di
servizi igienici poco costoso, ecocompatibile e realizzato con materiali locali. Oggi 15 milioni di persone utilizzano i suoi bagni pubblici
e altri 1.2 milioni utilizzano questi servizi nelle abitazioni private. >
Russia 38
Giappone 17
Regno Unito 16
0%
25%
50%
75%
100%
02_Le persone con reddito più basso
rappresentano un importante mercato sanitario
Prezzi più bassi, servizi migliori e proposte a maggior valore giovano a tutti.
Fonte: World Resource Institute and International Finance Corporation, 2007. I dati in dollari si riferiscono al 2005
Europa dell’Est
20.9
6.2
America Latina
e Caraibi
24.0
10.8
Asia
(incluso Medio Oriente)
95.5
20.4
Africa
18.0
5.0
Totale
Mercato sanitario, miliardi di USD (PPA)
Mercato sanitario, miliardi di USD (nominali)
158.4
42.4
—16
David E. Bloom è Clarence James Gamble
Professor di Economia e Demografia
presso la Harvard School of Public Health.
Michael Chu è professore Senior presso
la Harvard Business School e amministratore
delegato e co-fondatore di IGNIA Fund.
Presidente e CEO di ACCION International,
ha partecipato alla costituzione e alla
gestione di primarie banche impegnate nella
microfinanza in America Latina. Bloom
e Chu sono a capo di Antares, progetto di
collaborazione tra le rispettive scuole
incentrato sugli interventi di sanità pubblica
a impatto elevato realizzati attraverso
modelli commerciali.
L’iniziativa ha contribuito a rendere altre imprese commercialmente
sostenibili attraverso la creazione di 60’000 posti di lavoro nei settori dell’edilizia e della manutenzione.
Sensibilità agli incentivi e al potenziale di autosostenibilità
finanziaria. In Messico, farmaci e cure mediche gratuiti rappresentano un diritto costituzionale. Metà della popolazione messicana (55
milioni di persone circa) dipende dal sistema sanitario pubblico. Ma
le farmacie pubbliche che distribuiscono farmaci gratuitamente coprono solo il 18% dei bisogni. Nel 1997, venne fondata Farmacias
Similares, catena di farmacie che distribuiscono medicinali con prezzi ridotti del 30% (a volte del 75%) rispetto ai punti vendita tradizionali, con annesso un ambulatorio medico a un costo di circa 2 USD
a visita. Oggi, la catena conta oltre 3’900 punti vendita. Ogni mese,
12 milioni di messicani acquistano farmaci in questa catena, mentre
3.5 milioni la utilizzano per le visite mediche. Dopo un investimento
iniziale di 2 milioni di USD, la catena registra ora ricavi annui superiori a 1 miliardo di USD, con un utile netto di più di 150 milioni di USD.
In India, l’Aravind Eye Hospital ha raggiunto il punto di pareggio
per le operazioni di cataratta a un costo di 18 USD circa, mentre il
Narayana Hrudayalaya Hospital ha raggiunto il pareggio per gli interventi a cuore aperto a circa 2’000 USD. Nei loro settori di competenza, i due ospedali arrivano a superare i livelli di qualità di istituti leader
USA ed europei. La riduzione dei costi comporta grosse opportunità
di espansione. Ad esempio, il prezzo applicato dalle cliniche private
per gli interventi a cuore aperto è di circa 5’000 USD o più. In effetti, Aravind e Narayana hanno scelto di utilizzare il surplus derivante
dai clienti che pagano l’intero costo per sovvenzionare i pazienti con
reddito più basso. Al Narayana, il 63% degli interventi a cuore aperto è al di sopra del prezzo di pareggio, mentre per il resto gli interventi vengono realizzati anche al prezzo di pareggio o al di sotto, e
alcuni del tutto gratuitamente.
Un approccio complementare
Non vogliamo suggerire che le imprese private possano o debbano
prendere il sopravvento. Ogniqualvolta vengono sviluppati dei modelli sanitari commerciali, un’impresa può progredire ed estendere il suo
campo d’azione al prezzo più basso per il consumatore, purché la
concorrenza rimanga aperta. Al tempo stesso, il settore pubblico
deve continuare a ricercare un accesso universale a tutti gli interventi sanitari per i quali non esistono ancora dei modelli commerciali.
I governi devono, inoltre, svolgere attività di monitoraggio e regolamentazione per implementare best practice e prevenire abusi e frodi.
Esistono, poi, dei bisogni che il settore privato non è in grado di
soddisfare al meglio, e spesso sono necessarie delle partnership
pubblico-privato. Un buon esempio di questa collaborazione è il marketing sociale volto a incoraggiare l’adozione di un prodotto o servizio
da parte di una popolazione target. In Tanzania, il progetto zanzariere
trattate con insetticida nei distretti di Kilombero e Ulanga, implementato dal 1996 al 2000, utilizzava il marketing sociale per promuovere
l’adozione di zanzariere da letto trattate con insetticida. Gli studi
dimostrano che il marketing sociale ha fatto molto di più di quanto la
distribuzione commerciale da sola avrebbe potuto fare.
In definitiva, il senso è che l’assistenza sanitaria per tutti rappresenta una priorità globale. Nella gara per garantire a ogni essere
umano di vivere al meglio, i nuovi modelli commerciali riescono a
mantenere la promessa che il divario, innegabile, fra conoscenza e
azione in ambito sanitario può ridursi notevolmente grazie al potere
finanziario di imprenditori e investitori privati – in collaborazione con
KNUGVVQTGRWDDNKEQGINKCNVTKCVVQTKRTKPEKRCNKFGNUGVVQTGUCPKVCTKQ Ɓ
Foto: David Carmack
—17
Farmaci
Una prescrizione per la crescita
Nel corso dell’ultimo secolo, l’industria farmaceutica ha registrato
diversi periodi di rapida crescita. Dopo un decennio perso, questo settore
è destinato a una nuova crescita.
Thomas C. Kaufmann, Research Analyst, Credit Suisse
Le origini dell’industria farmaceutica come la conosciamo oggi
risalgono alla seconda metà del XIX secolo, quando diversi farmacisti e società del settore chimico incominciarono a focalizzare
le proprie attività sulla produzione e l’applicazione di sostanze
chimiche per finalità farmaceutiche. Molte di queste società sono
sopravvissute.
I ricercatori hanno scoperto che parecchie malattie erano causate da microbi e, sfruttando i progressi della chimica e delle tecniche
di microscopia, si ricercavano le cause di molte affezioni diffuse. Intorno al passaggio del XX secolo, la ricerca di cure veniva condotta
sempre più in modo organizzato, e i composti venivano sintetizzati
chimicamente invece di essere purificati da fonti naturali.
Paul Ehrlich (1854–1915), un pioniere della moderna ricerca
farmaceutica e vincitore del premio Nobel, postulò che esiste una
relazione tra la struttura chimica di un composto e la sua attività.
Coniò il termine «proiettile magico». Ehrlich fu presumibilmente il
primo a vagliare sistematicamente le sostanze considerando il loro
effetto terapeutico a fronte dell’introduzione di leggere variazioni
rispetto a un composto di partenza noto. Il suo meticoloso sforzo
culminò nella scoperta del Salvarsan, una cura per la sifilide, che
all’epoca era endemica. Nel 1910, divenne rapidamente la medicina
più prescritta al mondo.
I decenni successivi determinarono importanti progressi: l’insulina
venne isolata per la prima volta nel 1921 da fonti animali e fornì un
trattamento per una malattia fino a quel momento fatale. Nel 1928,
Sir Alexander Fleming scoprì l’effetto antibiotico della penicillina, senza tuttavia proseguire ulteriormente nell’ambito della sua applicazione
clinica. Solo nel corso della Seconda Guerra Mondiale si misero in
campo dei tentativi per produrre il farmaco salvavita su larga scala
per curare i soldati sul campo di battaglia.
Ciò siglò il connubio definitivo tra le scienze farmaceutiche e il
settore chimico. I decenni successivi divennero anni di rapida espansione per il settore, poiché molti farmaci importanti furono scoperti e
brevettati. In parallelo a questa attività commerciale, la struttura del
DNA fu spiegata da Watson e Crick nel 1953. All’incirca 17 anni
dopo, a fronte di una scoperta insignita del premio Nobel, Werner
Arber riferì sull’uso degli enzimi di restrizione per manipolare le sequenze di geni, preannunciando una nuova era.
realizzare una versione umana dell’insulina, che fino a quel momento
era stata isolata da bestiame e maiali. La FDA approvò il farmaco per
usi commerciali nel 1982.
Sebbene molti osservatori si attendessero che la biotecnologia
fornisse una spinta significativa alle scoperte farmaceutiche, le esperienze dell’industria farmaceutica fecero riflettere. La produttività
di ricerca e sviluppo (R &S) scese significativamente, considerando
il numero di nuove approvazioni per dollaro speso in R&S. Le autorità addette alla regolamentazione chiesero trial clinici più lunghi
ed estesi per verificare la sicurezza dei prodotti, a seguito dell’esperienza negativa con il Vioxx, un farmaco contro l’artrite che si scoprì
essere responsabile di numerosi decessi quando era sul mercato
solo da pochi anni.
Nel contempo, la gran parte delle compagnie farmaceutiche doveva fare i conti con la scadenze dei brevetti dei farmaci più venduti e
con delle battute d’arresto nelle pipeline di sviluppo. Una grande ondata di consolidamento si diffuse nell’industria e le società di grandi
dimensioni cercavano sempre più di acquisire pipeline esterne da società biotech e farmaceutiche più piccole. Nel contempo, le spese per
R & S XGPPGTQVCINKCVGRTGUUQFKXGTUGUQEKGV¼KPTKURQUVCCNNCƠGUUKQPG
dei tassi di successo e alla notevole pressione degli azionisti.
>
L’alba della biologia molecolare
Disturbi mentali
e comportamentali
Nel 1978, presso Genentech, la prima società biotech a essere quotata in borsa, i ricercatori furono i primi a produrre l’insulina sfruttando la biotecnologia, vale a dire impiegando una cellula ospite per
250
01_Medicine in via di sviluppo
Per via dei progressi nella scienza medica, si stanno sviluppando circa 932
farmaci anticancro – quasi un terzo di tutti i nuovi farmaci. Fonte: PhRMA, USA 2011
HIV/AIDS e
condizioni correlate
88
Parkinson e
condizioni correlate
36
Alzheimer e altri
tipi di demenza
98
Artrite e condizioni
correlate
198
Diabete mellito
Cancro
932
200
Disturbi
cardiovascolari
245
Disturbi respiratori
383
Affezioni rare
460
—18
Un esame recente del «deficit sul piano dell’innovazione» delle compagnie farmaceutiche a capitalizzazione elevata ha rivelato qualcosa
d’interessante. Un gruppo presso l’Università della British Columbia
ha analizzato le autorizzazioni dei farmaci negli ultimi 60 anni negli
USA, effettuando una classificazione in base alla rispettiva novità.
Osservò che il numero di farmaci realmente capostipiti approvati ogni
anno presentava solo delle fluttuazioni di poco conto, mentre molti
dei farmaci lanciati negli anni Ottanta e Novanta erano farmaci di
seconda generazione o analoghi a prodotti già esistenti. Pertanto la
recente flessione delle approvazioni citata dagli osservatori del
settore è in gran parte dovuta a un calo dei farmaci simili a prodotti
già esistenti. Il ritmo sottostante della vera innovazione è rimasto
nettamente stabile.
+VTCVVCOGPVKRGTUQPCNK\\CVKGƟPCNK\\CVKUQPQKPETGUEKVC
Thomas C. Kaufmann è entrato a far parte
del Credit Suisse Private Banking nel
2006 in qualità di analista azionario per la
nanotecnologia nel settore sanitario.
È un analista azionario senior per il settore
farmaceutico globale e si occupa anche
della ricerca sul megatrend dell’innovazione.
Ha conseguito una laurea di secondo
livello in Biochimica e un dottorato in
Biofisica presso l’Università di Basilea.
È diventato più difficile portare sul mercato prodotti migliori per indicazioni già ben servite dai farmaci affermati. Ciononostante, la comprensione sempre maggiore delle cause molecolari della malattia e le
variazioni genetiche tra i pazienti dovrebbero portare all’identificazione di molti nuovi target e a trattamenti più su misura.
L’oncologia è un esempio tipico: il livello di dettaglio con cui sono
caratterizzati i tumori ha contribuito a un risultato significativamente
migliore per i pazienti. Il farmaco contro il cancro al sangue Gleevec,
di Novartis, viene spesso utilizzato per spiegare questa situazione. Il
farmaco viene somministrato solo ai pazienti che presentano una
variazione specifica del genoma. In questo senso il trattamento è
personalizzato. I risultati per i pazienti sono stupefacenti: a fronte
dell’introduzione del Gleevec, il tasso di sopravvivenza quinquennale
è cresciuto quasi al 90%, rispetto al precedente 30%.
Questo esempio mostra come la comprensione della biologia di
una malattia sia importante per il livello di successo che ci si può
attendere da un trattamento. In questo contesto, non sorprende che,
alla luce dei consistenti passi in avanti nella comprensione dei tumori, poco meno di un terzo di tutte le medicine in fase di sviluppo sia
destinato al cancro. A fronte dello slancio della biologia molecolare e
del completamento del Progetto genoma umano nel 2003, tutto è
pronto per altre scoperte spettacolari. Vale la pena ricordare che
occorrono 14 anni, in media, per immettere sul mercato una nuova
medicina. Così, i prodotti che vengono commercializzati oggi si basano in gran parte sulle intuizioni biologiche risalenti alla fine degli anni
Novanta. Nel contempo si è appreso molto di più.
Un altro sviluppo molto promettente si è verificato nei farmaci
anticorpo coniugati, come dimostrato dai recenti dati del
T-DM1 di Roche per il trattamento del cancro al seno. L’idea è di
impiegare la specificità di un anticorpo per dirigere una potente molecola chemioterapica a un tumore, e solo al tumore, cosicché il farmaco sviluppa il suo effetto solamente dove desiderato. Si è dimostrato che il T-DM1 riduce in modo consistente i tipici effetti
collaterali della chemioterapia, come la perdita dei capelli. Ci si avvicina al «proiettile magico» di Paul Ehrlich.
La combinazione di biologia e chimica intorno al 1900 è stata
cruciale per i successi delle scienze farmaceutiche nel XX secolo.
Analogamente, all’inizio del XXI secolo, le discipline biotecnologia,
biologia molecolare, genomica e bioinformatica potrebbero fornire un
terreno altrettanto fertile per dei progressi eccezionali nella medicina.
Sebbene sia impossibile predire la tempistica esatta dei progressi
futuri, la ricerca richiede pazienza, perseveranza e investimenti
continui. Come disse una volta Louis Pasteur: «La fortuna favorisce
NCOGPVGRTGRCTCVC
Ɓ
Foto: Martin Stollenwerk
—19
* Il gruppo dei paesi pharmerging
comprende Cina, Brasile, India,
Russia, Messico, Turchia, Polonia,
Venezuela, Argentina, Indonesia,
Sudafrica, Tailandia, Romania, Egitto,
Ucraina, Pakistan e Vietnam.
7%
7%
43%
** Il gruppo UE5 comprende
Francia, Germania, Italia, Spagna
e Regno Unito.
14%
Fonte: prognosi di mercato IMS, maggio 2012
8%
7%
10%
36%
19%
Resto del mondo
9%
20%
Nordamerica
33%
Resto d’Europa
5%
12%
17%
Pharmerging*
30%
UE5**
13%
Giappone
10%
2006
2011
USD 658 mia.
USD 956 mia.
2016E
USD 1175 –1205 mia.
Un’espansione davvero globale
Oggi, più del 10% della popolazione mon diale
incide per due terzi circa del mercato far maceutico – un rapporto che costituisce un’indicazione del potenziale teorico delle ven dite
di farmaci. Si prevede che questa cifra registrerà una variazione profonda nei pros simi
anni poiché i governi dei mercati emer genti
(ME) continuano a espandere l’accesso
all’assistenza sanitaria, e per via di una
classe media crescente che chiede sempre
più dei trattamenti medici all’avanguardia
e che è disposta a pagarli in prima persona.
I mercati emergenti stanno registrando
la stessa transizione da malattie acute/
infettive a croniche/correlate allo stile di vita
quale principale causa di decesso, com’è
accaduto per i mercati sviluppati a metà del
XX secolo. L’adozione di uno stile di vita
occidentale determina un incremento di malattie come il diabete, la pressione sanguigna
elevata e il cancro.
Negli ultimi anni, le compagnie farmaceutiche hanno incominciato a destinare risorse
significative ai ME , in parte per superare
un quadro sempre più difficile nei mercati
sviluppati e in parte per via di un miglio-
ramento della protezione della proprietà intellettuale. L’espansione nei ME non solo
costituisce un’opportunità per una crescita
significativa dei volumi, ma anche come
mezzo per sfruttare i talenti locali. La gran
parte delle compagnie farmaceutiche di
grandi dimensioni ha nel mentre sviluppato
dei siti di ricerca e sviluppo in Cina.
Sebbene i governi dei ME stiano facendo
fatica a contenere l’inflazione dei costi
dell’assistenza sanitaria in fase iniziale, i ME
rappresentano comunque una fonte significativa e ben accetta di crescita.
—20
Grandi dati
Il paziente «virtuale»
Un consorzio globale promosso dalle Future and Emerging
Technologies Flagship Initiatives dell’Unione Europea si
prefigge di impiegare i progressi tecnologici, come l’analisi
dettagliata dei geni e delle proteine delle persone, per
contenere i costi sanitari e migliorare le vite dei pazienti. Due
membri del consorzio ci spiegano come.
Giselle Weiss, scrittrice freelance
Giselle Weiss: Com’è sorta l’idea
del «paziente virtuale»?
Hans Lehrach: Dopo che sono entrato a
far parte dell’Istituto Max Planck nel 1994,
sono stato coinvolto nel Progetto sul genoma
umano. Era chiaro che la sequenzializzazione
del genoma – la determinazione dell’ordine
dei tre miliardi di «lettere» che costituiscono
il corredo umano – stava diventando una
componente estremamente importante della
medicina del futuro. Entro il 2000, avevamo
incominciato a sviluppare delle tecnologie per
creare modelli al computer dei pazienti sulla
base della sequenzializzazione.
Perché?
Hans Lehrach: La medicina è pericolosa.
È più facile rianimare un paziente virtuale
che non uno reale. Il tasso medio di succes-
Denis Hochstrasser è direttore del Dipartimento di genetica e di medicina da laboratorio presso
l’ospedale dell’Università di Ginevra, il più grande della Svizzera per la terapia intensiva. Ha
EQHQPFCVQNo+UVKVWVQUXK\\GTQFKDKQKPHQTOCVKECGFÄKNHQPFCVQTGUEKGPVKƟEQFK)GPGXC2TQVGQOKEU
Inc., Geneva Bioinformatics SA ed Eclosion SA.
si dei farmaci anticancro più specifici
è del 28%, il che significa che il 72% dei
pazienti curati, con un costo molto
elevato di EUR 30’000 per programma
di trattamento, di fatto è più malato
per via degli effetti collaterali o dell’inefficacia del trattamento. Abbiamo bisogno
dei computer per fare delle previsioni, per
esempio, sugli effetti complessi
dei farmaci. Denis afferma sempre...
Denis Hochstrasser: ...che la gran
parte delle persone non salirebbe
mai su un aereo che prima non sia stato
testato nell’ambito di simulazioni al computer. Nel 2000, in uno studio che ha
costituito una pietra miliare, il National
Institute of Medicine USA stimava che gli
errori medici causassero ogni anno tra
i 44’000 e i 98’000 decessi prevenibili nei
nosocomi USA . Uno studio di follow-up
del 2006 illustrava che in particolare gli errori nelle cure provocano delle lesioni
a 1.5 milioni di persone ogni anno, con un
costo di USD 3.5 miliardi. E si tratta
di una cifra prudente.
Perché ci è voluto così tanto tempo per
arrivare a questo punto?
Hans Lehrach: Prima non eravamo in
grado di sequenzializzare il genoma di ogni
paziente e tumore. Non disponevamo della
tecnologia per andare oltre il collo di bottiglia.
Avevamo molte informazioni sui processi
biologici e una notevole potenza informatica.
Ma non disponevamo di una caratterizzazione
dettagliata del paziente. Ora che l’abbiamo,
sono immediatamente possibili delle cose, che
prima invece non lo erano.
Cosa potrebbe dire un modello?
Denis Hochstrasser: Si prenda un paziente affetto da leucemia. Equiparando il
genoma sano del paziente con quello di
una delle cellule tumorali, il modello potrebbe
suggerire dei difetti a cui si può porre
rimedio con il trattamento. E un modello del
fegato del paziente può indicare quali
farmaci sarebbero tollerati e quanti se ne
dovrebbero somministrare.
È proprio necessario un modello al
computer per farlo? Non si può far
affidamento semplicemente sull’esperienza?
Denis Hochstrasser: Bella domanda.
Gli essere umani sono eccellenti a equiparare due o tre cose, non un migliaio. Ci
confondiamo, mentre i computer no. E oggi
siamo inondati da informazioni. Prima,
un medico posizionava una lastra su una
Ɵ PGUVTCRGTNGIIGTNC1IIKWPoGEQITCHKCRTQduce molte sezioni difficili da analizzare
per un essere umano.
Foto: Thomas Eugster | Cédric Widmer
Come si costruisce il modello?
Hans Lehrach: Concettualmente non è
difficile. Si rappresenta il progetto tramite
degli «oggetti» che interagiscono. Se si modella un’autostrada, le auto sono gli oggetti
e si presume che a volte accelerino o si
scontrino. Per il paziente virtuale, modelliamo
FGNNGKPVGTC\KQPKƟUKQNQIKEJGGNGTKURGVVKXG
conseguenze sulla base di ogni elemento
che conosciamo sul genoma e sulle altre
componenti fondamentali dell’organismo.
Come si presenterà il paziente virtuale?
Denis Hochstrasser: Sussistono diverse
possibilità. Medical Avatar, con sede negli
USA , impiega delle informazioni sulla salute
personale per visualizzare dei modelli anatomici tridimensionali e interattivi sull’iPad o
sull’iPhone. Nhumi, una spin-off dell’ IBM
a Zurigo, ha creato dei plug-in per mostrare
gli essere umani virtuali.
Il paziente virtuale fa in realtà parte di un
progetto più ampio denominato ITFoM
(Information Technology Future of Medicine).
Quali sono gli elementi che sospingono
quest’iniziativa?
Hans Lehrach: In Europa, destiniamo
all’incirca l’11% del PIL alle cure mediche.
Questa percentuale crescerà inevitabilmente
per via dell’invecchiamento delle società.
Inoltre le persone sono sempre più anziane,
ma smettono di lavorare esattamente alla
stessa età dei tempi di Bismarck. E una vita
più lunga non si traduce necessariamente
in una vita più sana. Disponiamo di un forte
incentivo economico per cercare di cambiare
il sistema di assistenza sanitaria.
Ci vorrà una potenza informatica enorme, vero?
Hans Lehrach: Sì. Ogni paziente è diverso,
pertanto bisogna gestire l’equivalente di un
bollettino meteo per 500 milioni di europei.
Cosa sostengono gli scettici?
Denis Hochstrasser: Sostengono, a
ragione, che il principale progresso della
medicina moderna sia stato quello di lavarsi
le mani. La perdita di peso sarebbe una
conquista analoga. Così come lo sarebbero
la riduzione dell’alcol e l’abbandono del
fumo. Non l’ITFoM. Ma le due cose non si
escludono a vicenda. Le persone non si
vedono come sono. Con un avatar medico
che evolve mentre la persona invecchia
potrebbero farlo.
Hans Lehrach: Attualmente stiamo forse
spendendo ogni anno mille miliardi di dollari
in ricerca, il che genera molti più dati che
non nei dieci anni del progetto genoma. A
mio giudizio, le informazioni in questione ci
assicurano previsioni migliori rispetto al 28%
della prassi clinica. Non dobbiamo essere
—21
Hans Lehrach ÄFKTGVVQTGFGNNo+UVKVWVQ/CZ2NCPEMRGTNCIGPGVKECOQNGEQNCTGFK$GTNKPQ
e professore di Biochimica presso la Libera Università di Berlino. Ha conseguito un dottorato
RTGUUQINKKUVKVWVK/CZ2NCPEMRGTNCOGFKEKPCURGTKOGPVCNGGNCEJKOKECDKQƟUKECFK)ÒVVKPIGP
KP)GTOCPKC¤KNHQPFCVQTGFK#NCETKU2JCTOCEGWVKECNU
straordinariamente bravi per fare abbondantemente meglio di ciò che si fa in medicina
ora. È chiaro che i nostri modelli inizialmente
non saranno perfetti. Ma credo che i risultati saranno decisamente migliori che non in
assenza di una produzione di modelli.
Quali sono gli altri vantaggi attesi dall’ITFoM?
Hans Lehrach: Saremo in grado di
rendere virtuale lo sviluppo dei farmaci. Per
esempio, le compagnie farmaceutiche
potrebbero riconsiderare i farmaci che non
hanno passato i trial clinici e farli approvare
rapidamente, ribrevettandoli per i pazienti
che rispondono a tali farmaci. Ciò non solo
farebbe risparmiare dei costi e consentirebbe di ridurre i rischi. Determinerebbe
anche un risparmio di tempo. Il brevetto di
un farmaco dura 20 anni. Se si possono
ridurre le tempistiche per lo sviluppo, che di
norma sono di 19 anni, a 6 anni impiegando
questo tipo di virtualizzazione, si ottiene
immediatamente un vantaggio enorme poiché si può vendere il farmaco per molto più
a lungo prima della scadenza del brevetto.
%QUCUKIPKƟECNoITFoM per le persone comuni?
Hans Lehrach: Se si fornisce alle persone
un modello al computer di loro stesse per
testare cosa succederà laddove non facessero regolarmente jogging e stessero
attente alla propria dieta, per loro è importante. Far sì che le persone abbiano
più controllo su se stesse è uno sviluppo
positivo e potenzialmente ha una maggiore
portata che non rendere più efficiente
la medicina classica.
Denis Hochstrasser, ritorniamo all’esempio
in cui farà dei giri all’ospedale, non oggi,
ma in futuro.
Denis Hochstrasser: Invece di attendere
che il PC scarichi dei file in PDF, esso mi
mostra un’immagine del paziente e mi invia
un allarme in relazione a diversi aspetti:
nel caso il paziente avesse un’affezione cardiaca, un mal di testa, o un’infezione a un
dito. Cliccando su ciascun allarme ottengo
tutte le informazioni di cui ho bisogno sui
disturbi. E posso ordinare le terapie giuste
con tranquillità poiché il sistema ha simulato
il trattamento sulla base delle conoscenze
mediche attuali e di tutte quelle che abbiamo sul paziente. Alla fine chiedo al
sistema «Sono presenti dei dati che non sono
ancora stati esaminati da qualcuno?».
E il computer mi fornisce un elenco dei
risultati che nessuno ha controllato. E dico:
«Procediamo a un’analisi».
Sembra utile.
Denis Hochstrasser:¤KOOGFKCVQ Ɓ
—22
Equivoco
7PoGHƟECEGRQNKVKEC
in materia di
salute pubblica è
centrale per la
prevenzione delle
malattie croniche.
Per esempio,
molti paesi hanno
introdotto delle leggi
e normative volte a
controllare l’utiliz zo di
tabacco tassando
le produzioni e limitando vendita ai
minori e fumo negli
spazi pubblici.
Foto: Stockbyte | Getty Images, Christian Schmidt | Corbis, Pia Tryde | Getty Images
«Le malattie croniche non
si possono prevenire»
—23
Come fare con
le persone?
Cambiandone
l’ambiente. Nel 2011,
per combattere
l’obesità, il Dipartimento di salute
pubblica della contea
di Los Angeles ha
pubblicato un
«Manuale modello
di progettazione per
vivere le strade»
invitando ogni città
a usarlo.
Realtà
Secondo l’OMS, il 60% di tutti i decessi è dovuto
a malattie croniche, tra cui affezioni cardiache e
diabete. Le cause sono note. Alcuni fattori di rischio,
come età ed eredità, non possono essere mutati.
Ma per altri, come la dieta non sana, la mancanza
FKGUGTEK\KQƟUKEQGl’uso di tabacco, si può intervenire. Di fatto, l’OMS calcola che, eliminando questi
HCVVQTKOQFKƟECDKNKUKRQVTGDDGRTGXGPKTGl’80%
delle affezioni cardiache, ictus e diabete di tipo
2 prematuri, e il 40% dei tumori.
—24
5GSWGP\KCNK\\C\KQPGFGNIGPQOC
Ecco il dottore genomico
Il successo riscontrato dal Progetto genoma umano nella
ENCUUKƟEC\KQPGFGKOKNKCTFKFKNGVVGTGEJGEQUVKVWKUEQPQ
NCUGSWGP\CFGNIGPQOCÄWPQFGINKUHQT\KRKÕKORQPGPVKFK
VWVVKKVGORKPGNECORQFGNNCDKQOGFKEKPC5GDDGPGKN
IGPQOCFKWPCRGTUQPCRQUUCGUUGTGQIIKUGSWGP\KCNK\\CVQKP
OCPKGTCHCEKNGGFGEQPQOKECNCECRCEKV¼FKKPVGTRTGVCTNQ
ÄUQNQCINKKPK\K'RRWTGSWGUVGUEQRGTVGUVCPPQIK¼CXGPFQ
WPKORCVVQUWNNoCUUKUVGP\COGFKEC
Eric D. Green, ricercatore nel campo della genomica, lavora presso il National Human Genome
Research Institute dal 1994FQXGÄUVCVQPQOKPCVQFKTGVVQTGUEKGPVKƟEQPGN2002 e direttore
nel 2009. Laureato nel 1987 presso la Washington University nel Missouri, nel 1992 è stato nominato
assistente di Patologia, Genetica e Medicina Interna presso lo stesso ateneo.
Giselle Weiss: Il Progetto genoma umano,
NoGPQTOGVGPVCVKXQCNKXGNNQKPVGTPC\KQPCNG
FKOCRRCTGKNRCVTKOQPKQIGPGVKEQWOCPQUK
ÄEQPENWUQPGN#RQUVGTKQTKSWCN
ÄUVCVCNCEQUCRKÕUKIPKHKECVKXCCNTKIWCTFQ!
Eric Green:&WGEQUG3WGNNCQXXKC
ÄUVCVCNCRTQFW\KQPGFGNOQFGNNQEJKOKEQFK
SWGNUKUVGOCKPETGFKDKNOGPVGEQORNKECVQ
EJGÄKNEQTRQWOCPQ3WGUVQEQORTGPF GXC
NQUXKNWRRQFKWPE CVCNQIQFGKIGPK
EJGRTQFWEQPQNGRTQVGKPGRGTVWVVQEKÎEJG
HCEEKCOQGNCHQTPKVWTCFKKPHQTOC\KQPK
GUUGP\KCNKTGNCVKXGCNEQFKEGEJGVTCUOGVVGNG
KUVTW\KQPKD KQNQIKEJG¤RGTUGORTG
¤RGTVWVVCNoWOCPKV¼GFÄHQPFCOGPVCNG
'SWGNNCOGPQQXXKC!
Eric Green: Il Progetto genoma umano
JCECODKCVQNCEWNVWTCFGNNCTKEGTECDKQ
OGFKECGNQJCHCVVQKPFKXGTUKOQFKOC
KNRKÕKORQTVCPVGÄUVCVQETGCTG
WPCXQNQPV¼OQNVQOCIIKQTGFKEQPFKXKFGTGK
FCVKGFKTGPFGTNKCORKCOGPVGFKURQPKDKNK
PGNRKÕDTGXGVGORQRQUUKDKNG+PQNVTGJC
OQUVTCVQKNXCNQTGFGNNCXQTQEQPFKXKUQFK
ITCPFKITWRRKFKUEKGP\KCVKCECEEKCFKQDKGVVKXK
CTFKVKTKURGVVQCNNCXQTQKPFKXKFWCNG6WVVQ
EKÎEQPVKPWCCFCXGTGGPQTOKEQPUGIWGP\G
RGTNCUEKGP\CQIIK
3WCNÄUVCVQKNOQVQTGQTKIKPCTKQFGNRTQIGVVQ!
Eric Green: Alla fine degli anni Ottanta,
quando tutto questo era ancora in fase
FKRCTVGP\CKNPWOGTQFKOCNCVVKGFGNNGSWCNK
UKEQPQUEGXCNCURGEKHKECECWUCIGPGVKEC
COOQPVCXCCRQEJGFGEKPG'RRWTG
UCRGXCOQEJGEoGTCPQOKINKCKCFKOCNCVVKG
IGPGVKEJG.CTCIKQPGGHHGVVKXCFGN
Progetto genoma umano era quella di
UXGNCTGNoGSWKXCNGPVGIGPGVKEQFKWPCUECVQNC
PGTC8QNGXCOQOGVVGTGNGOCPKUWNNG
KPHQTOC\KQPKFKEWKCXGXCOQDKUQIPQRGT
EQORTGPFGTGNGXCTKC\KQPKEJGECWUCPQ
OCNCVVKGIGPGVKEJGTCTGGFGXCUVCPVKEQOG
NCOCNCVVKCFK*WPVKPIVQPGEJGRTG
FKUR QPIQPQNGRGTUQPGCFKUVWTDKRKÕEQOWPK
SWCNKKRGTVGPUKQPGGOCNCVVKGECTFKQXCUEQNCTK
3WCNKUQPQCNEWPKFGKRTKOKTKUWNVCVKEJG
NCIGPQOKECFCT¼CNKXGNNQENKPKEQ!
Eric Green: Direi i suoi effetti sul cancro.
Infatti, quanto sta accadendo con i tumori
ECODKCNGECTVGKPVCXQNC
+PEJGOQFQ!
Eric Green:+NECPETQÄHQPFCOGPVCNOGPVG
WPCOCNCVVKCFGNIGPQOC'UUCEQNRKUEG
FGNNGEGNNWNGEJGJCPPQCXWVQFGKITCPFKECO
DKCOGPVKIGPQOKEKCDGTTC\KQPKEJGHCPPQ
UÈEJGNGEGNNWNGXCFCPQHWQTKEQPVTQNNQ)NK
UVTWOGPVKEJGCDDKCOQQIIKRGTUGSWGP
\KCNK\\CTGKIGPQOKEKRGTOGVVQPQFKQUUGTXC
TGKNIGPQOCFKSWCNUKCUKVKRQFKECPETQGFK
Foto: Steffen Thalemann
)NKUVTWOGPVKEJGCDDKCOQQIIKRGT
UGSWGP\KCNK\\CTGKIGPQOKEKRGTOGVVQPQ
FKQUUGTXCTGKNIGPQOCFKSWCNUKCUK
VKRQFKECPETQGFKXGFGTGGHHGVVKXCOGPVG
SWCNKUQPQINKUSWKNKDTKEJGEQPVKGPG
XGFGTGGHHGVVKXCOGPVGSWCNKUQPQINKUSWKNKDTK
EJGEQPVKGPG5QPQVCNKUSWKNKDTKCFKTEKRGTEJÅ
WPCEGNNWNCVWOQTCNGÄWPCEGNNWNCVWOQTCNG
GRGTEJÅUKEQORQTVCPGNNCOCPKGTCKPEWKUK
EQORQTVCOCUQRTCVVWVVQEQOoÄIWCUVC
'SWGUVQEQUCRGTOGVVGFKHCTG!
Eric Green:&CSWCNEJGVGORQVWVVKUCR
RKCOQEJGKNVWOQTGPQPÄWPCOCNCVVKC
WPKXQEC2GTRGTUQPGEJGJCPPQCRRCTGP
VGOGPVGNQUVGUUQVKRQFKVWOQTGINKGUKVK
RQUUQPQGUUGTOQNVQFKXGTUK5GUKQUUGTXCPQ
CNOKETQUEQRKQSWGUVKVWOQTKUGODTCPQ
KFGPVKEK/CSWCPFQUKQUUGTXCKNNQTQIGPQOC
RQUUQPQCXGTGWPCURGVVQVQVCNOGPVGFKXGT
UQ3WGUVCKPHQTOC\KQPGTGPFGRQUUKDKNG
RTGXGFGTGWPGUKVQRQUKVKXQQRRWTGPGICVKXQ
3WKPFKPQPRQUUKCOQCPEQTCFKTGFKCXGTG
FGNNGVGTCRKGOKINKQTK!
Eric Green:0GNNCOCIIKQTRCTVGFGK
ECUKPQOCCNOGPQFKURQPKCOQFKOG\\K
OKINKQTKRGTRTGXGFGTPGINKGUKVK+PVWVVQKN
OQPFQXKUQPQFGEKPGFKRTQIGVVKFKXGTUKRGT
NCUGSWGP\KCNK\\C\KQPGFGKVWOQTKFQXGUK
TCEEQNIQPQUGSWGP\KCPQGECVCNQICPQOQNVG
OCPKHGUVC\KQPKFKRCTVKEQNCTKVKRKFKECPETQ
4KVGPKCOQEJGPGKRTQUUKOKCPPKVWVVKSWG
UVKUHQT\KECODKGTCPPQNCFKCIPQUVKECRGT
alcuni tumori, e (incrociamo le dita!) forse
RQVTCPPQHQTPKTGCPEJGOKINKQTKKPVWK\KQPK
su come curare i tumori.
Non sono soltanto gli esiti delle malattie
CGUUGTGFKXGTUK.GRGTUQPG
reagiscono anche in maniera differente
alle medicine.
Eric Green:#PEJGKNOQFQKPEWKNGRGT
UQPGTGCIKUEQPQCNNGOGFKEKPGÄKPITCP
RCTVGIGPGVKEQ%KÎJCCEJGHCTGEQPKNPQ
UVTQOQFQFKOGVCDQNK\\CTGNGOGFKEKPGG
EQPKNHWP\KQPCOGPVQFGNNGOGFKEKPGUVGUUG
5VKCOQKORCTCPFQEQOGRTGXGFGTNQKPCP
VKEKRQ6WVVQKNECORQFGNNCHCTOCEQIGPQOK
ECWVKNK\\CHQPFCOGPVCNOGPVGKPHQTOC\KQPK
UWNIGPQOCFKWPKPFKXKFWQRGTFGVGTOKPCTG
CSWCNGVTCVVCOGPVQFGXoGUUGTGUQVVQRQUVQ
.CHCTOCEQIGPQOKECÄIK¼WPCUQNW\KQPGFK
VKRQUVCPFCTFRGTCNEWPKVTCVVCOGPVKKORKG
ICVKPGNNCEWTCFGNNoAIDSFGNNoCUOCGFKCNEWPK
VKRKFKOCNCVVKGECTFKQXCUEQNCTK
+NEQUVQFGNNCUGSWGP\KCNK\\C\KQPGFGNIGPQOC
UKÄCDDCUUCVQEQPUKFGTGXQNOGPVG2GTEJÅ!
Eric Green: Al termine del Progetto ge
PQOCWOCPQPGNNoCRTKNGFGN, il nostro
KUVKVWVQJCRWDDNKECVQWPQUVWFKQEJGHQTPKXC
WPCXKUKQPGRGTKNHWVWTQFGNNCIGPQOKECG
EJGTKEJKGFGXCNQUXKNWRRQFKPWQXGTKXQNW
\KQPCTKGVGEPQNQIKGRGTNCUGSWGP\KCNK\\C\KQPG
del DNA #P\KEKEJKGFGXCOQPQPUCTGDDG
KPETGFKDKNGUGRQVGUUKOQKFGCTGWPCVGEPQNQ
IKCEJGEKRGTOGVVGUUGFKUGSWGP\KCNK\\CTG
KNIGPQOCWOCPQRGTOKNNGFQNNCTK!
/CCXGXCVGCRRGPCUGSWGP\KCNK\\CVQKNRTKOQ
IGPQOCWOCPQRGTWPOKNKCTFQFKFQNNCTK
Eric Green:+NEJGURKGICRGTEJÅHKUUCTG
EQOGQDKGVVKXQNCUGSWGP\KCNK\\C\KQPG
FGNIGPQOCWOCPQRGTOKNNGFQNNCTKHQUUG
sinceramente, assolutamente ardito.
/CUCRGXCOQEJGKNEQUVQFQXGXCUEGPFGTG
#DDKCOQRCICVQOKNKQPKFKFQNNCTKCVWVVK
KVKRKFKUEKGP\KCVKURGTCPFQEJGCXTGDDGTQ
EQTUQFGKTKUEJKRTGUGPVCPFQPWQXGKFGG
HQNNK#PEJGKNUGVVQTGRTKXCVQJCKPVGUQVWVVQ
EKÎEQOGWPoGPQTOGQRRQTVWPKV¼KP
XGUVGPFQSWCPVKV¼GPQTOKFKFGPCTQ&GNNG
DWQPGKFGGUQPQXGPWVGHWQTKJCPPQ
H WP\KQPCVQGSWGNNQEJGÄEQUVCVQWPOKNKCT
do di dollari soltanto 10 anni fa adesso
ne costa qualche migliaio.
3WCNÄUVCVCNCUEQRGTVCRKÕUQTRTGPFGPVG
TKIWCTFQKNIGPQOCWOCPQ!
Eric Green:5EQRTKTGEJGCDDKCOQFCX
XGTQRQEJKIGPK2GTNWPIQVGORQEKGTCXCOQ
immaginati che, dato che siamo così com
—25
RNGUUKGKPVGNNKIGPVKKNIGPQOCWOCPQ
FQXGUUGCXGTGOQNVKRKÕIGPKTKURGVVQCQTIC
PKUOKRKÕUGORNKEKEQOGKOQUEGTKPK
FGNNCHTWVVCGKXGTOK'RRWTGCDDKCOQEKTEC
oIGPK
RQEJGOKINKCKCKPRKÕFGKOQ
scerini della frutta e circa lo stesso numero
FGKVQRK.oCNVTQHCVVQUQTRTGPFGPVGÄEJG
NCOCIIKQTCP\CFGNNGRCTVKHWP\KQPCNKFGNPQ
UVTQIGPQOCPQPÄEQUVKVWKVCCHHCVVQFC
IGPKGPQPEQFKƟECFKTGVVCOGPVGNGRTQVGKPG
'EQUCHC!
Eric Green: Stiamo ancora studiando
SWGUVGCNVTGRCTVKHWP\KQPCNK5CRRKCOQEJG
OQNVGFKNQTQUKEQORQTVCPQEQOGXCTKCVQTK
FKNWOKPQUKV¼FGVGTOKPCPFQSWCPFQFQXG
GKPEJGOKUWTCWPEGTVQIGPGXKGPGCVVKXCVQ
SWCPVCRTQVGKPCXKGPGHCDDTKECVCGXKC
FKEGPFQ'RTQDCDKNOGPVGÄRTQRTKQFCSWK
EJGFGTKXCNCITCPRCTVGFGNNC
PQUVTCEQORNGUUKV¼IGPGVKEC
2TKOCJCCEEGPPCVQCNHCVVQEJGCRCTVG
NCECRCEKV¼FKRTGXGFGTGNCTGC\KQPGC
un deVGTOKPCVQOGFKEKPCNGQEWTCUKURGTC
che WPIKQTPQRQVTGOOQGUUGTGRGTUKPQ
in grado FKRTQFWTTGOGFKEKPGOKINKQTKUWNNC
DCUGFGNNGKPHQTOC\KQPKIGPQOKEJG
%QUCFQDDKCOQUCRGTGRGTCTTKXCTGC
SWGUVQRWPVQ!
Eric Green:%TGFQEJGPQPUKCTGCNKUVKEQ
RGPUCTGCOGFKEKPCNKKFGCVKUQNVCPVQRGT
PQKUWNNCDCUGFGNPQUVTQEQTTGFQIGPQOKEQ
WPKEQ5GORNKEGOGPVGPQPCEECFT¼
'EJGEQUCUWEEGFGT¼!
Eric Green:+IGPKCIKUEQPQKPEQORNKECVG
TGVKFKVTCEEKCVKFQXG#KPƠWGP\C$G$
KPƠWGP\C%G%CUWCXQNVCEQPFWEGC&
GEQUÈXKC'CVVTCXGTUQNCIGPQOKEC
NCUEKGP\CEJGUVWFKCKNIGPQOCKORCTKCOQ
SWCNKUQPQKVTCEEKCVKCNVGTCVKKPWPCFGVGT
OKPCVCOCNCVVKC%KÎEKHQTPKUEGKOOGFKCVC
OGPVGKPVWK\KQPKUWSWCNKUKCPQNGOGFKEKPG
GUKUVGPVKQFKPWQXCKFGC\KQPGEJGRQUUCPQ
EQORGPUCTGSWGNNoCNVGTC\KQPGKPSWGN
VTCEEKCVQ2GTVCPVQRGTUXKNWRRCTGFGNNG
VGTCRKGRWÎGUUGTGRKÕKORQTVCPVGUCRGTG
SWCNGVTCEEKCVQÄCNVGTCVQRKWVVQUVQEJG
EQPQUEGTGSWCNGUKPIQNQIGPGÄHWQTKWUQ
3WCNÄUVCVCNCRKÕITCPFGFGNWUKQPG
FGNIGPQOC!
Eric Green:5GEoÄWPCFGNWUKQPGNC
identifico con il riconoscere quanto sia com
RNKECVQKNIGPQOCWOCPQ#DDKCOQFQXWVQ
HCTGKEQPVKEQPNCTGCNV¼0QPUKVTCVVCKPHCVVK
UQNVCPVQFKECRKTGKIGPK+OKGKPKRQVKGRTQ
DCDKNOGPVGKOKGKRTQPKRQVKUVCTCPPQCPEQTC
KPVGTRTGVCPFQGTGKPVGTRTGVCPFQNCUGSWGP\C
FGNIGPQOCWOCPQ/CEKÎUKIPKƟEC
CPEJGEJGNCIGPQOKECUCT¼WPECORQFK
RTKOQRKCPQRGTNWPIQVGORQ Ɓ
—26
La fabbrica
del cuore
La fornitura di un’assistenza medica di qualità elevata a un costo accessibile non è solo una sfida
per i paesi ricchi. Nei paesi poveri, il costo nominale della degenza ospedaliera potrebbe essere
più basso, ma la povertà ostacola gran parte delle persone. Il cardiochirurgo indiano e imprenditore
Devi Shetty ritiene che la soluzione sia l’economia di scala.
Bernard Imhasly, giornalista | Ryan Lobo, fotografo
—27
Il dott. Devi Shetty è un imprenditore di successo e un innovatore
del settore sanitario, ma comunque ha il tempo per incontrare
i pazienti. Narayana Hrudayalaya esegue il 10% di tutte le operazioni
cardiache in India.
Quando era un giovane cardiologo a Kolkata, il dott. Devi Shetty
curò Madre Teresa. Spostandosi poi nello stato del Karnataka, nel
sud dell’India, suo suocero, un magnate di successo nel settore edilizio, donò del denaro a un ospedale. Il suo nome – Narayana Hrudayalaya («casa misericordiosa di Dio») – integra la visione del dott.
Shetty: a nessuno, anche se povero, dev’essere negato un trattamento di qualità solo perché non può permettersi un’operazione. Oggi la «NH», a Bangalore, è un franchise con degli ospedali in altre
cinque città, ed è il fornitore più grande di assistenza cardiaca in
India. Quasi il 40% delle operazioni viene eseguita a favore di pazienti poveri. I costi di pareggio della NH (all’incirca 2’000 dollari) le
consentono di destinare i surplus dai pazienti più ricchi alla copertura dei costi dei soggetti non in grado di pagare. E poiché la NH effettua tante operazioni, la qualità migliora.
Il successo non ha affievolito la devozione alla medicina del dottor
Shetty. Continua a operare di frequente e a incontrarsi coi pazienti.
Un giorno di ottobre siede vicino a una donna anziana spiegandole le
ecografie, mentre un giornalista e un rappresentante di McKinsey
attendono il loro turno in un altro angolo della stanza.
«Rispetto». Il dott. Shetty usa questa parola due volte nell’arco di
pochi minuti, dopo che il suo paziente – povero, scalzo e dall’aspetto
stanco – se n’è andato. «Bisogna avere rispetto dei poveri. Vengono
da noi dopo che il disturbo cardiaco ha raggiunto una fase avanzata e
soffrono parecchio». Di rado dispongono di un’assicurazione. Sette
anni fa, il dott. Shetty ha lanciato un programma assicurativo che
fornisce una copertura a oltre un milione di famiglie a Karnataka, al
costo di dieci rupie a persona al mese, o di due dollari all’anno. Il dott.
Shetty riusa la parola: «Bisogna trattare il denaro con rispetto».
Compassione e denaro sono scritti nel DNA di Shetty. È nato in una
grande famiglia nella regione indiana del Sud Canara. Suo padre è
OQTVQIKQXCPGRGTXKCFGNFKCDGVGNCUEKCPFQKPQXGƟINKKPRGUUKOG >
Continua a pagina 31
—28
«Quanto denaro si può destinare
ai nostri immensi problemi sociali?
Finirà molto presto»
Per aiutare a sostenere il modello di assistenza sanitaria a basso costo del dottor Shetty, che fornisce un
accesso all’assistenza medica di qualità a milioni di poveri indiani, vengono forniti dei brevi corsi per
infermieri ai familiari dei pazienti cosicché possano assistere lo staff di base per l’assistenza post-operatoria.
—29
—30
—31
Un paziente dopo un intervento chirurgico presso uno degli ospedali del dottor Shetty. Nonostante le 37 operazioni
ogni giorno, il franchise NH è ben lontano dal soddisfare la domanda. Il gruppo crescerà a 14 ospedali entro l’anno prossimo.
condizioni economiche. Ma gli Shetty provengono da una comunità che
capisce sia il potere del denaro come forza per fare del bene che la
TGCNV¼FGINKWNVKOK.CDGPGƟEGP\CPQPÄUECNCDKNGJCFKEJKCTCVQKNFQVV
Shetty al quotidiano indiano «Economic Times» dopo essere stato eletto di recente imprenditore dell’anno.
Alla domanda su cosa significhi tutto ciò, il dott. Shetty risponde:
«Quanto denaro si può destinare ai nostri immensi problemi sociali?
Finirà molto presto». Di conseguenza, nel corso del tempo, il dott.
Shetty ha reimpostato il suo modello di business. Ora, è focalizzato
a crescere progressivamente. «2.5 milioni di indiani necessitano di
un’operazione al cuore», afferma. «Anche con 37 operazioni al giorno,
affrontiamo solo la punta del problema. Dobbiamo espanderci». Tra
un anno saranno presenti 14 ospedali, tutti impegnati a conseguire
gli stessi obiettivi. Replicheranno il modello della Città della salute
(«Health City»), un complesso sorto proprio dietro l’originaria NH a
Bangalore, che offre diverse specialità mediche a basso costo ai
poveri tramite le economie di scala.
«Eseguiamo il 10% di tutte le operazioni cardiache in India», afferma Viren Shetty, il figlio più grande di Shetty e amministratore di NH.
«Pertanto possiamo riunire le risorse come le banche del sangue e i
test di laboratorio, acquisendo potere di contrattazione. Possiamo
acquistare dei beni di consumo a prezzi molto competitivi».
Un’altra delle innovazioni sanitarie del dottor Shetty è sociale: il
suo ospedale a Mysore fornisce delle strutture ai familiari per stare
con i pazienti e assicurare l’assistenza post-operatoria. Essi frequentano un breve corso infermieristico. Vengono coinvolti anche i pazienti, che divengono gli infermieri di se stessi quando ritornano a casa.
«Speriamo che questo diventi un modello per l’India», afferma il dottor
Shetty, e anche per altri paesi. Di fatto, il suo modello, caratterizzato
da una qualità elevata e da bassi costi, ha attirato l’interesse ben
oltre il suo paese natio.
Viren Shetty tira fuori il suo iPhone e indica un messaggio appena
arrivato. Riporta utili e spese del giorno precedente di uno degli ospedali NHQNVTGEJGKFCVKUWNƠWUUQFKECUUC1IPKQURGFCNGXKGPGVTCVVCVQEQOGWPEGPVTQFKRTQƟVVQGFGXGRTQFWTTGWPCDQ\\CFKDKNCPEKQ
– ogni giorno. Spiega il dottor Shetty: «Un bilancio ogni mese è come
un referto post-mortem. Ma una sintesi quotidiana è una diagnosi.
)GPGTCƟPCP\GUQNKFGRGTINKQURGFCNKRGTWPCDWQPCCUUKUVGP\C Ɓ
—32
Cellulari e telemedicina
e-health per tutti
I paesi in via di sviluppo hanno adottato la telefonia mobile a
ritmi sorprendenti, e la copertura geografica e della popolazione
si avvicina quasi al 90%, anche in Africa. La tecnologia si sta
dimostrando uno strumento fondamentale per la condivisione delle
informazioni sulla salute e la raccolta dei dati da regioni distanti
e poco servite. Ma le soluzioni di «e-health» sono buone solo se
godono del supporto di istituzioni altrettanto buone.
S. Yunkap Kwankam, CEO, Global eHealth Consultants e direttore esecutivo, International
Society for Telemedicine and eHealth, Ginevra. Nato in Camerun, ha conseguito la sua laurea
in ingegneria elettrica presso la Northeastern University. Ha lavorato negli USA prima di
diventare professore e direttore del Center for Health Technology dell’Università di Yaoundé.
È stato coordinatore della e-Health presso l’OMS di Ginevra per quattro anni.
Giselle Weiss: La tecnologia informatica
e della comunicazione (ICT) ha trasformato
il mondo come lo conosciamo. Ma non
ha cambiato l’assistenza sanitaria. Perché?
S. Yunkap Kwankam: In realtà ha tra sformato l’assistenza sanitaria. Forse non
nella misura in cui ha modificato altri aspetti
della vita. Nella vita di ogni giorno, i sistemi informatici sono presenti ovunque. Mentre
nella sanità, come paziente, non è del tutto
ovvio quali siano i sistemi correlati all’ICT dietro i servizi ricevuti. Ma coloro che lavorano
in tale settore assistono alle trasformazioni
EJGUKUQPQXGTKƟECVGPGNUKUVGOCUCPKVCTKQ
grazie all’ICT. Di fatto, diciamo che l’ ICT è il
terzo pilastro del settore sanitario.
Quali sono i primi due?
S. Yunkap Kwankam: La chimica, che
nel XIX lanciò quello che sarebbe poi diventato il settore farmaceutico, e la fisica,
che nel secolo scorso ci ha permesso di
disporre di sistemi e attrezzature di imaging.
L’ICT è il fondamento dei sistemi sanitari
basati sulle conoscenze del XXI secolo. Ha
davvero avuto un impatto profondo.
Parla dei cellulari come di una tecnologia
abilitante per il settore sanitario nei paesi in
via di sviluppo.
S. Yunkap Kwankam: Quasi 5.9 mia. di
persone in tutto il mondo hanno accesso
a un telefono cellulare. In Africa, la copertura
UKCFGNNCRQRQNC\KQPGEJGIGQITCƟECTCIgiunge il 90% circa. È la tecnologia favorita.
Per cosa?
S. Yunkap Kwankam: Dai pazienti per
mettersi in contatto con i professionisti
del settore sanitario, o da quest’ultimi per
comunicare tra loro. Già solo l’aspetto
della comunicazione ha un impatto significativo. Le strade e le altre forme di
comunicazione sono talmente obsolete
che la comunicazione assume un’importanza ancora maggiore.
Può fornirmi un esempio specifico?
S. Yunkap Kwankam: Una delle
applicazioni che sta venendo impiegata
attualmente sono gli SMS rapidi. Consentono di inviare e ricevere dei dati tra
un cellulare e un database computerizzato.
Per esempio, a Bonsaaso, in Ghana,
il progetto Villaggi del millennio impiega
un’applicazione con SMS rapidi chia mata ChildCount+. Le madri immettono
e inviano dati relativi alla salute dei
propri bimbi allo staff del progetto, che
li registra e li gestisce. Questo sito
dispone altresì di un centro di consultazione per la telemedicina volto a ero gare servizi sanitari.
Foto: Cédric Widmer
Come funziona?
S. Yunkap Kwankam: In questo caso,
gli operatori sanitari nel gruppo di villaggi di
Bonsaaso girano per la comunità assistendo
i pazienti. Se incorrono in un problema che
non sono in grado di risolvere, chiamano
un’infermiera o una levatrice, o da ultimo
un dottore.
Le madri come vengono a conoscenza
di tutto questo?
S. Yunkap Kwankam: Con un SMS puoi
far pervenire un messaggio a ogni abbonato della tua rete. Per esempio, il progetto
MAMA (Mobile Alliance for Maternal Action)
fornisce dei messaggi gratuiti in materia
sanitaria alle nuove madri e a quelle in attesa
in tutto il mondo. Le madri si registrano al
servizio indicando la data prevista per il parto o la data di nascita del proprio bimbo.
Ma la comunicazione è solo uno dei vantaggi.
S. Yunkap Kwankam: Sì, l’altro è costituito
dal fatto di poter raccogliere e analizzare
dei dati di buona qualità per prendere delle
decisioni informate. Un esempio di tutto
questo è SMS for Life, che è stato sperimentato in Tanzania impiegando dei messaggi
di testo e una tecnologia di mappatura elettronica per risolvere il problema dell’esaurimento delle scorte di farmaci antimalarici.
Prima di allora, chi si occupava della pianificazione a livello centrale non sapeva quali
medicine fossero disponibili in quali centri.
Cellulari per la salute!
S. Yunkap Kwankam: Sì e no. La Commissione sui determinanti sociali della salute
dell’Organizzazione Mondiale della Sanità
(OMS) ha indicato che non ci si può solo focaliz zare sul miglioramento del sistema sanitario. Se ci chiediamo cos’è che genera salute,
stiamo parlando di acqua e sistemi fognari,
cibo e nutrizione, alloggi ed educazione. Si
devono riorganizzare intere economie, il
governo, l’agricoltura e le comunicazioni.
Il principale problema a cui si trovavano
di fronte molti paesi in via di sviluppo
era quello delle malattie trasmissibili.
S. Yunkap Kwankam: È una cosa del
pas sato. Ora, a fronte della crescita
dell’aspet tativa di vita, le malattie croniche
stanno incominciando a rappresentare la
parte più significativa delle affezioni. Inoltre,
sono presenti consistenti carenze di
personale nel settore sanitario. Un rapporto
dell’OMS pubblicato nel 2006 ha elencato
53 paesi nel mondo dove il numero di dottori,
levatrici, infermiere e farmacisti pro capite
GTCKPUWHƟEKGPVGRGTNCHQTPKVWTCFGKUGTXK\KFK
base. Trentatre di questi paesi si trovavano
nell’Africa subsahariana.
—33
«Dobbiamo spostare l’enfasi dall’ICT
per la sanità all’ICT per lo sviluppo poiché
molte delle sfide che questi paesi
devono affrontare sono davvero problemi
di sviluppo e non solo sanitari»
E ciò cosa implica in termini di ICT?
S. Yunkap Kwankam: Dobbiamo indagare cosa può fare l’ ICT. Spostando l’enfasi dall’ICT per la sanità all’ICT per lo
sviluppo poiché molte delle sfide che questi
paesi devono affrontare sono davvero
problemi di sviluppo e non solo sanitari.
Un’altra ragione per tale spostamento
è che molte delle decisioni in materia di
investimento nelle infrastrutture corre late all’ICT non rientrano nelle competenze
di un ministro della sanità.
In Occidente, diamo per scontate
le infrastrutture.
S. Yunkap Kwankam: Quando parlo della
telemedicina, cito sempre l’esempio della Medgate di Basilea. La Medgate registra
grandi successi. Il servizio attualmente
gestisce all’incirca quattro-cinquemila pazienti
al giorno: le chiamate giungono o via
telefono o tramite Internet. Dalle statistiche
si evince che metà delle persone che chiamano ottiene una soluzione ai propri problemi.
Ed è eccezionale! Ma è presente un’infrastruttura notevole, tra cui dei sistemi di pagamento (ossia schemi assicurativi), le prescrizioni elettroniche e una fornitura stabile
di elettricità. In un paese africano, non
sussiste alcuna garanzia. Le infrastrutture
rendono il problema ancora più complesso.
Mettendo da parte per un momento la
questione più generale dello sviluppo, quali
sono alcune delle limitazioni del’ICT stessa?
S. Yunkap Kwankam: Una delle principali limitazioni è costituita dagli aspetti legali
e normativi. Quando si esegue un intervento che interessa diverse giurisdizioni – o
paesi – diventa nebuloso conoscere le leggi
e chi ha la responsabilità. Il quadro normativo non è al passo con i progressi della
VGEPQNQIKC.GƟTOGFKIKVCNKUQPQWPGUGORKQ
in tal senso. In fin dei conti, è necessaria
una firma cartacea per convalidare quella
elettronica. È un collo di bottiglia. Lo stesso
dicasi per l’interoperabilità dei sistemi.
Gli abusi cibernetici costituiscono un altro
problema ovvio.
Ha creato un elenco di sei «sfide importanti»
per l’e-health (v. riquadro).
Potrebbe condividerne una o due con noi?
S. Yunkap Kwankam: Una è quella che
io chiamo il fatto di rapportarsi alle dimensioni.
In altre parole, gli interventi in ambito ICT
devono essere proporzionati alle dimensioni
del problema. Un’altra è quella di prevedere
la direzione assunta dal sistema sanitario,
impiegando la tecnologia per godere di una
posizione di vantaggio. Il potere dell’ ICT
è incredibile pensando in termini di persone,
processi e tecnologia. Lo sfruttamento
di questo potere può fare dei miracoli per la
UCNWVGINQDCNG Ɓ
.GUGKITCPFKUƟFG
correlate all’e-health
1. Creazione di «conoscenze comuni» per
l’e-health, un deposito di informazioni
sull’e-health largamente disponibile e di
portata globale.
2. Applicazione in scala degli interventi
di e-health, sulla base dell’evidenza
concreta, per raggiungere dimensioni
adeguate alla portata dei problemi
da affrontare.
3. Creazione di sistemi di e-health
integrati per risolvere le problematiche
connesse a sistemi chiusi e alla
mancanza di interoperabilità.
4. Trasformazione degli operatori sanitari
in dottori online e costituzione di una
capacità individuale e istituzionale per
impiegare gli strumenti e i servizi
correlati all’e-health.
5. Sviluppo della tecnologia informatica
e della comunicazione (ICT) per la salute,
considerando quest’ultima come una
funzione di produzione, e ricercando dove
l’ICT possa fornire un sostegno.
6. Creazione dell’ICT per il sistema
sanitario del futuro prevedendo le
necessità, e riducendo quindi il lasso
VGORQTCNGVTCNoKFGPVKƟEC\KQPGFGK
problemi, l’intervento e l’osservazione
dell’impatto.
Fonte: S. Y. Kwankam, «Bollettino dell’Organizzazione
Mondiale della Sanità», vol. 90, 2012, pp. 395 –397.
I/8
II/13
IV/40
V/47
Oltre le pillole III
Sistemare le cose
Tutti coloro che hanno dimenticato di comprare qualcosa al
supermercato perché hanno lasciato a casa la lista della spesa
possono capire quanto sia fondamentale la compilazione di una
lista. Ma quando il chirurgo di Harvard Atul Gawande ha suggerito
la creazione di una checklist chirurgica ai suoi colleghi, il 20%
circa si è detto contrario. Gawande ha esposto i vantaggi di agire
in questo senso nel suo best seller «The Checklist Manifesto:
How to Get Things Right» (2009). Inoltre degli studi indipendenti
sull’effetto delle checklist chirurgiche mostrano che possono
ridurre il rischio di mortalità di un terzo se le si segue completamente.
Foto: Alyson Aliano, Redux, Redux, laif
Atul Gawande
—35
Pagare per l’assistenza sanitaria
Lezioni
giapponesi
Chi paga per l’assistenza sanitaria, e quanto, dipende dai giudizi su cosa costituisca
un trattamento «adeguato», dall’ammontare del reddito che chi offre il servizio prevede
di guadagnare e dalle aspettative dei pazienti. Di conseguenza, le spese per
l’assistenza sanitaria presentano un meccanismo (seppur insostenibile) di aumento
progressivo. Il sistema nipponico che prevede dei pagamenti singoli fornisce un
approccio di contenimento dei costi.
Naoki Ikegami, economista sanitario, Università Keio, Tokyo
Sempre adeguato
Do
A volte
adeguato
t to
Sempre non
adeguato
re
Sempre non
adeguato
Pa
zi e
n
te
Sono presenti diverse questioni chiave per quanto riguarda i pagamenti correlati all’assistenza sanitaria. La prima è: cosa costituisce
un «trattamento adeguato»? I pazienti tendono a pensare che si tratti
di una questione ben definita. In altre parole, che per ogni affezione
sia presente una sola tipologia di trattamento confacente. Tuttavia, la
gran parte dell’assistenza sanitaria rientra in una zona grigia che per
i medici «dipende» (dal paziente). Quello che non dicono è che dipende anche dalle risorse disponibili, dalle loro inclinazioni personali in
base alla loro formazione e da come sono pagati. Se il loro reddito è
legato alle attività, l’area «adeguata» si espanderà. D’altro canto, se
reddito e attività non sono correlati, l’area si ridurrà, e saranno presenti delle liste d’attesa per i pazienti, il cui stato non necessita di un
trattamento immediato (v. fig. 1).
Il secondo aspetto è che le spese per l’assistenza sanitaria a
carico di pazienti, piani assicurativi e governo rappresentano un reddito per dottori e ospedali. I costi per il personale in paesi a reddito
elevato sono di norma la metà circa del totale. Per cui, quando coloro che forniscono dei servizi di assistenza sanitaria parlano di «costi»,
stanno in realtà parlando del rispettivo reddito. I dottori dovrebbero
guadagnare all’incirca la stessa somma del lavoratore medio o dieci
volte di più? Quanto dovrebbero guadagnare rispetto alle infermiere?
In molti paesi a reddito medio, e in alcuni settori specialistici negli >
01_Qual è il trattamento «adeguato»?
I pazienti considerano di frequente gli interventi sanitari adeguati come
qualcosa di assodato, mentre per i medici la questione se procedere o meno
al trattamento non è così definita. Fonte: N. Ikegami
—36
.COQFCNKV¼FKƟPCP\KC
mento dell’assistenza
sanitaria diverrà un aspetto
più importante in Giappone
nonostante il fatto
che la sua spesa sanitaria
è stata contenuta»
USA, i dottori guadagnano dieci volte di più delle infermiere. A quanto si dice, le prestazioni solo da parte di specialisti e in generale il
lavoro da parte di soggetti con una buona formazione sono i prerequisiti per mantenere la qualità. Per esempio, in Francia, solo i neurologi possono diagnosticare l’Alzheimer e iniziare a prescrivere dei
farmaci mirati. Ma queste restrizioni consentono altresì ai medici specializzati in alcuni campi di conseguire dei redditi elevati.
Il terzo aspetto è costituito dalle aspettative del paziente sul trattamento sanitario. I miracoli dell’assistenza sanitaria vengono ampiamente pubblicizzati dai media. Di conseguenza, in una situazione di
vita o di morte, con ogni probabilità la gran parte dei pazienti tenterà
di tutto, a prescindere dalla probabilità di guarigione o dai costi. Molti sono disposti a cedere tutti i loro averi e a sobbarcarsi un debito
elevato se i servizi non vengono offerti dal governo. Una persona con
un reddito poco elevato potrebbe rassegnarsi a un’abitazione di basso
rango, ma non a un livello scarso di assistenza sanitaria. A fronte di
SWGUVQUVCVQFoCPKOQRWDDNKEQÄFKHƟEKNGRGTWPRQNKVKEQGNGVVQGEEGVto, forse, negli USA, affermare esplicitamente che un paziente con un
reddito poco elevato non abbia diritto alla stessa qualità di assistenza
sanitaria di un paziente con un reddito elevato.
Crescita progressiva
02_Contenimento dei costi sanitari tramite
un sistema di pagamenti singoli
Variazioni annuali del PIL nipponico, spese mediche e tasso di revisione globale
del piano commissionale, 1980 – 2010. Fonte: «Health Affairs», maggio 2012, p. 1052
%
10
8
6
4
2
0
–2
–4
–6
–8
1980
1985
1990
Prodotto interno lordo (nominale)
1995
2000
Spese mediche (nominali)
Tasso di revisione globale del piano commissionale
2005
2010
Visto che questa è la natura dell’assistenza sanitaria, non sorprende
che le spese sanitarie presentino un meccanismo di crescita progressiva. Sulla base dei trend passati, nel 2000 i Centers for Medicare
and Medicaid Services statunitensi hanno stimato che la percentuale delle spese sanitarie rispetto al PIL si attesterebbe al 38% nel 2075.
Tuttavia, in altri paesi a reddito elevato, tali livelli di spesa non possono più essere contemplati. Il motivo di base è semplice: il governo
deve contenere le spese sanitarie complessive poiché c’è un limite
entro cui le persone con un reddito elevato e una buona salute sono
disposte, o più correttamente costrette, a pagare per l’assistenza di
chi ha un reddito basso e delle malattie croniche.
In termini più pratici, l’assistenza sanitaria compete con altri servizi pubblici nel processo di destinazione del budget annuale. Ciò è
XGTQPGNECUQKPEWKNGURGUGUCPKVCTKGXGPIQPQƟPCP\KCVGKPPCP\KVWVVQ
dalle imposte, come nel Regno Unito e nei paesi nordici, o dai premi
delle assicurazioni sociali, come nel caso di Germania e Francia. InolVTGINKKPECUUKFGKRTGOKFGXQPQGUUGTGKPVGITCVKFCNNGVCUUGCNƟPGFK
mantenere i costi del lavoro a un livello competitivo sul piano internazionale (di norma, metà dei premi sono pagati dai datori di lavoro).
Pertanto, le spese da destinare all’assistenza sanitaria sono strettaOGPVGNGICVGCNNCƟUECNKV¼FGNRCGUG(CTRCICTGKRC\KGPVKFKRKÕPQP
ha un grande impatto per via del rapporto 80:20 nell’ambito delle
spese sanitarie. Vale a dire, l’80% delle spese totali è destinato al 20%
FGKRC\KGPVKEQPEQUVKGNGXCVK#NƟPGFKEQPVGPGTGUKIPKƟECVKXCOGPVG
NoCOOQPVCTG ƟPCP\KCVQ RWDDNKECOGPVG NC SWQVC XGTUCVC FCK RC\KGPVK
con costi elevati dev’essere aumentata. Tuttavia, costringerli a pagaTGKORQTVKEQUÈCNVKHCTGDDGXGPKTOGPQNCTCIKQPGCNNCDCUGFGNƟPCPziamento dell’assistenza sanitaria da parte dei governi.
Allora come si può contenere la spesa sanitaria? Il problema del
contenimento non è correlato alla strutturazione del sistema sanitario.
Per esempio, il sistema nipponico presenta molte caratteristiche
simili a quello statunitense: oltre 3’000 piani assicurativi sanitari, e
un sistema di distribuzione in cui prevale il settore privato. Inoltre il
governo non impone nemmeno un budget globale fisso. I soggetti
che forniscono i propri servizi sono liberi di investire ed erogare qualsiasi prestazione ritenuta necessaria per i rispettivi pazienti. Di conseguenza, le liste di attesa non costituiscono una questione sociale.
—37
Ma, in percentuale sul PIL, la spesa sanitaria del Giappone è solo
dell’ 8,5% rispetto al 16,4% negli USA. Questa differenza è dovuta
soprattutto al fatto che praticamente tutti i prezzi e le condizioni di
fatturazione sono stabiliti dal governo giapponese (v. fig. 2).
Foto: Benjamin Parks
Un piano con una sola commissione per controllare i costi
Nella revisione biennale dei prezzi, il primo ministro dapprima decide
su un cosiddetto tasso di revisione dei prezzi globale basato sulla
propria valutazione della situazione politico-economica. Il prezzo di
ogni voce viene poi rivisto su base individuale dal ministero della
salute in virtù di priorità correlate a politica, negoziazioni e ricerche.
Per esempio, nella revisione 2002, il tasso globale è stato ridotto del
2%, ma il prezzo di una risonanza magnetica per immagini («MRI»)
alla testa è stato abbassato del 30% poiché il numero degli esami
MRI era aumentato «a dismisura». D’altro canto, nella revisione 2008
i prezzi per l’assistenza d’emergenza e l’ostetricia sono saliti poiché il
governo doveva rispondere a quanto riferivano i media in merito a
carenze in queste aree. I prezzi dei medicinali vengono rivisti, di norma,
in modo più obiettivo, sulla base innanzitutto di una ricerca sui prezzi
di mercato. Generalmente il prezzo di vendita è più basso del prezzo
stabilito dal governo per via della concorrenza tra i distributori. Una
volta che sono stati stabiliti i prezzi di mercato reali, il viene determinato il prezzo rivisto, che sarà così maggiore solo del 2% in rapporto
al prezzo di mercato ponderato in base ai volumi. Queste revisioni
hanno prodotto una spirale al ribasso dei prezzi dei medicinali.
.GTGXKUKQPKFGNVCUUQINQDCNGVTQXCPQTKƠGUUQPGNVCUUQFKETGUEKVC
annua della spesa sanitaria. Tuttavia le spese crescono anche per
fattori non correlati ai prezzi: ossia i progressi tecnologici e i fattori
FGOQITCƟEKEJGKPUKGOGJCPPQFGVGTOKPCVQVCUUKFKETGUEKVCCPPWC
del 2–3% (KPQ CINK CPPK1VVCPVC K HCVVQTK FGOQITCƟEK EQPUKUVGXCPQ
fondamentalmente negli aumenti della popolazione, ma da allora il
HCVVQTGRKÕKPƠWGPVGÄNoKPXGEEJKCOGPVQFGNNGRGTUQPG.CRGTEGPVWCNG
della popolazione con almeno 65 anni sta crescendo a un ritmo dell’1%
ogni due anni; e la quota attuale è del 23%, il che rende il Giappone
il paese più vecchio al mondo. I rialzi nominali del PIL sono più importanti di quelli reali perché il prezzo dei servizi sanitari tende a essere
determinato in modo indipendente dall’indice dei prezzi al consumo.
Quando l’economia cresceva a un ritmo del 5%, come negli anni
Ottanta, il rapporto tra spese sanitarie e PIL era rimasto costante
poiché si potevano assorbire dei piccoli incrementi del tasso globale
e dei rialzi dovuti a fattori non correlati ai prezzi. Ma, dagli anni
Novanta, l’economia ha presentato una stagnazione, e di conseguenza la percentuale delle spese sanitarie è cresciuta. Nel contempo il
debito nazionale, già doppio rispetto al PIL, continua a crescere. La
modalità di finanziamento dell’assistenza sanitaria diverrà un aspetto
più importante in Giappone nonostante il fatto che la sua spesa sanitaria è stata contenuta. Al fine di affrontare questa sfida, il governo
deve negoziare con le organizzazioni che offrono i servizi cosicché
quest’ultimi e i livelli di reddito dei professionisti dell’assistenza saniVCTKCRQUUCPQGUUGTGRKÕEQPHCEGPVK
Ɓ
Naoki Ikegami è professore e presidente
del Dipartimento di politica e gestione sanitaria
presso la scuola di medicina dell’Università
Keio. È stato consulente dell’Organizzazione
Mondiale della Sanità e della Banca
Mondiale. È presidente dell’Associazione
dell’economia sanitaria giapponese ed
ex presidente della Società giapponese per
l’amministrazione sanitaria. Inoltre è
Senior Fellow presso la Wharton School
dell’Università della Pennsylvania.
—38
Tecnologia medica a basso costo
Strumenti fai
da te per la salute
La mancanza di tecnologie mediche adeguate nelle aree
povere di risorse ha spinto gli «esperti» di strumenti a realizzare
dei set per apparecchiature mediche che fornitori e utenti
possono assemblare da sé. Ciò non solo risolve il problema
della disponibilità immediata di apparecchiature, ma
stimola l’invettiva nel settore delle tecnologie mediche.
José Gómez-Márquez, ideatore di dispositivi medici, Little Devices Lab, Massachusetts Institute of Technology
In un villaggio nicaraguense Mauro Perez ha
TGCNK\\CVQWPPGDWNK\\CVQTGRGTEWTCTGUWCƟINKC
di un anno affetta dalla polmonite. La sua lista
della spesa nel negozio di ferramenta? Tubi,
una coppetta per aerosol, una pompa da biEKENGVVC G WP ƟNVTQ FK ECTVC # FWG QTG FC NÈ
l’infermiera Danelia Urbina utilizza uno stetoscopio fai da te per trasmettere i battiti
cardiaci. In Etiopia, un team di ingegneri dell’Istituto di Tecnologia di Addis Abeba ha impiegato componenti di televisori per creare un
dispositivo per la misurazione dell’ossigeno
nel sangue, cioè un pulsiossimetro. Questo è
il mondo della tecnologia medica fai da te, un
settore emergente nei ME. Incoraggiati dalle
tecnologie abilitanti, sempre più utenti si spingono oltre il loro ruolo di pazienti o fornitori di
assistenza sanitaria per diventare inventori.
Secondo un articolo della prestigiosa rivista medica Lancet dell’agosto 2012, l’80% dei
dispositivi medici nei paesi in via di sviluppo è
frutto di donazioni, ma solo il 40% circa funziona. Molti sono fuori uso già all’arrivo, perché
ideati per l’utilizzo non in ambienti disagevoli,
ma negli ospedali di paesi OCSE, dove ci sono i pezzi di ricambio, un’adeguata formazione
e infrastrutture solide. Nelle cliniche povere,
questi criteri diventano irrilevanti.
Nel laboratorio del Massachusetts Institute of Technology progettiamo dispositivi per i
ME. I nostri partner nei paesi in via di sviluppo
sono i nostri co-progettatori. Piuttosto che
aspettare che il sistema sanitario colmi il gap
con la tecnologia moderna, spingiamo la tecnologia ad adattarsi al sistema. Quando il
paziente è a rischio, non si aspetta che venga
costruita l’autostrada: si progetta il dispositivo
medico equivalente a una Land Rover.
In questo contesto, è fondamentale scegliere i criteri di progettazione giusti. Nei
paesi a basso reddito, la scarsità di risorse
porta al riutilizzo di dispositivi che non dovrebbero essere reimpiegati, come le siringhe ad
ago. Qui bisogna imporre l’eliminazione dello
strumento. Il trasferimento wireless dei dati
consente di tracciare la performance e allertare sterilizzatori chirurgici a distanza, refrigeTCVQTKRGTHCTOCEKGKPEWDCVTKEKPGQPCVCNK+PƟPG
poter contare su pezzi di ricambio disponibili a
livello locale per la produzione di apparecchiature mediche contribuisce a far diminuire i
costi di produzione e accresce il know-how.
Strategie di progettazione
Parti modulari e suddivise in base ai colori di materiali irregolari consentono ai professionisti in contesti poveri
di risorse di realizzare tecnologie mediche più adatte rispetto a dispositivi tecnologicamente avanzati.
Il processo di invenzione e progettazione può
essere avviato ricorrendo a una serie di strategie. Ad esempio, l’ibridizzazione è un mix di
due diversi oggetti che vengono trasformati
in qualcosa di più che la semplice somma
Foto: Jeff Harris | David Carmack
delle parti. I microscopi su telefoni cellulari,
come quelli del gruppo Camera Culture del
MIT, sono un buon esempio. Il dispositivo è
una lente montata su una camera connessa
a un walkie-talkie. Sul lungo termine, il
potenziale offerto da queste combinazioni
consiste in una rete di dispositivi dotati di
algoritmi per condividere le informazioni e
prevedere la malattia: il risultato finale è un
sistema di allarme precoce.
Un’altra strategia è la combinazione di tecnologie di un tempo con applicazioni moderne.
Ciò che chiamiamo «ricerca dell’improvvisazione» trova ispirazione nell’impegno quotidiano
delle persone che operano nei paesi in via di
sviluppo. Un esempio è dato dal distanziatore
per asma progettato presso la Stanford University in California, dopo che i ricercatori avevano notato che i medici di base in America
Latina tagliavano le bottiglie di Coca-Cola per
usarle come distanziatori per inalatori. In questo
caso si tratta di un’innovazione da 50 centesimi per una malattia che, in America Latina,
colpisce 40 milioni di pazienti.
Dopo aver individuato una strategia di progettazione, iniziamo il processo di prototipizzazione attraverso esperimenti sul campo. Un
mese insieme ai potenziali utenti in contesti
reali vale più di un anno in un laboratorio pieno di ingegneri. Questo approccio ci ha permesso di dar vita a prodotti come il Solarclave
(dispositivo a energia solare per la sterilizzazione degli strumenti chirurgici), tecnologie
OKETQƠWKFKEJGRGTNCFKCIPQUKFGNNGOCNCVVKGG
delle condizioni ambientali, protesi a basso
costo e un kit di dispositivi fai da te.
La catena di approvvigionamento
Nei paesi in via di sviluppo, materiali disponiDKNKCNKXGNNQNQECNGPQPUKIPKƟECPQPGEGUUCTKCmente bambù e materiali «naturali». I giocattoli appaiono come una componente di una
grande catena di approvvigionamento globale
che offre opportunità di ingegneria a doppio
uso. Ad esempio, il meccanismo di arresto di
un elicottero giocattolo può diventare il meccanismo di accensione di un inalatore. Le
parti elettroniche di una bambola parlante
possono essere riutilizzate per realizzare il
prototipo di un allarme in un reparto di terapia
intensiva. Le tolleranze dei blocchi Lego li
rendono idonei per la diagnostica di precisione delle applicazioni per laboratori su chip.
Incoraggiare l’inventiva
I set da costruzione come quelli del nostro
progetto MEDIKit, che oggi fa parte di
LDTC+Labs LLC, sono costituiti da blocchi –
dispositivi tradizionali trasformati in pezzi mo-
—39
José Gómez-Márquez è nato e cresciuto in Honduras. Dirige il Little Devices Lab presso il
Massachusetts Institute of Technology (MIT) e insegna nell’ambito del D-Lab: Health, un
corso di progettazione per le tecnologie sanitarie globali. Ha vinto tre volte il concorso MIT
IDEAS, inclusi due premi Lemelson per la tecnologia internazionale. Nel 2009, è stato
scelto per l’elenco dei giovani innovatori under 35 (T35) stilato dalla rivista «Technology
Review», che lo ha anche nominato filantropo dell’anno.
dulari, codificati per colore – che consentono
a medici e infermieri operanti nei paesi in via
di sviluppo di inventare le proprie tecnologie
mediche. Questi kit coprono sei aree di tecnologia medica: distribuzione dei farmaci,
diagnostica su carta, microfluidica, protesi,
segnali vitali e strumenti chirurgici. I kit illustrano all’utente il funzionamento dei dispositivi, mettendolo in condizione di assemblare
NGFKXGTUGEQORQPGPVKGETGCTGEQUÈVWVVCWPC
serie di dispositivi unici.
Le tecnologie mediche per i paesi in via di
sviluppo devono essere accessibili e appropriate al contesto. Con la giusta combinazione
degli investimenti per ricerca e sviluppo, queste tecnologie possono diventare redditizie. Il
mix di fattori come l’aumento delle spese sanitarie pubbliche, la persistente carenza di
infrastrutture e i rapidi progressi delle tecnologie abilitanti (prototipizzazione rapida, telefonia mobile, elettronica programmabile) sta
HCEGPFQ UÈ EJG OQNVK FKURQUKVKXK CDDKCPQ WP
impatto sui sistemi sanitari. Ci sono buoni mo-
tivi per investire nelle fasi di ricerca e sviluppo
e commercializzazione del settore. Ma sono
sempre di più anche le prove che queste
tecnologie possono estendersi anche nei mercati dei paesi sviluppati. Adherio, una tecnologia da noi ideata per garantire ai pazienti
pakistani con tubercolosi la terapia, viene
trasferita ora negli USA, dove la mancanza di
collaborazione da parte dei pazienti costa circa
290 miliardi di USD all’anno. Negli ospedali dei
paesi in via di sviluppo i laboratori distribuiti
(cioè non centralizzati) stanno diventando
un’interessante opzione per i costosi centri di
ricerca e sviluppo istituzionali con spese generali elevate.
Il futuro è splendente per la tecnologia
medica fai da te grazie alle tecnologie abilitanti, alle reti globali di innovatori e alla promessa di aiutare parecchi pazienti che non
RQUUQPQCURGVVCTG
Ɓ
Un ringraziamento particolare ad Anna Young del Little
Devices Lab per l’analisi e la ricerca.
I/8
II/13
III/34
Oltre le pillole IV
Salute mentale mobile
L’Organizzazione Mondiale della Sanità stima che all’incirca
450 milioni di persone al mondo soffrano di affezioni mentali. Inoltre
lo stigma sociale e una carenza di psichiatri ostacolano il
trattamento. In India è presente uno psichiatra abilitato ogni
400’000 persone (negli USA sono 58 ogni 400’000). Ma
la Schizophrenia Research Foundation (SCARF ), che nonostante
il suo nome si occupa di diverse problematiche connesse alla
salute mentale, raggiunge ora 800 villaggi, mettendo in collegamento
i pazienti delle aree rurali con psichiatri nelle città tramite
delle teleconferenze. La domanda è elevata, e ogni paziente ha
a disposizione solo 20 minuti per un consulto.
Schizophrenia Research Foundation
Foto: Schizophrenia Research Foundation, India
V/47
—41
Salute mentale in India
Il cugino
trascurato
In India, la maggiore aspettativa di vita, la crescente migrazione dalle zone rurali alle città, le
famiglie meno numerose e il rapido cambiamento economico rappresentano tutti fattori di stress
che pongono una sfida sempre più grande alla salute mentale con conseguenze sia sul piano
personale che generale. Nonostante i legislatori si trovino d’accordo su una strategia per risolvere
il problema, la passata trascuratezza a riguardo e la mancanza di risorse umane indicano che
sarà tutt’altro che facile agire in questo senso.
Ajay Mahal, esperto in economia della salute, Università di Monash, Australia, e Victoria Fan, ricercatrice, Center for Global Development, Washington D.C.
Secondo un rec ente studio pubblicato sul giornale medico «Lancet»,
QIPK CPPQ KP +PFKC UK XGTKƟECPQ EKTEC 187’000 suicidi. Tali suicidi, in
particolare all’interno delle famiglie indiane di campagna, hanno attirato molta attenzione quale effetto collaterale e non intenzionale della crescita indiana e sono spesso collegati alla perdita dei mezzi di
sussistenza e all’indebitamento. Presa meno in considerazione è inXGEG NC RKÕ GUVGUC UƟFC CNNC UCNWVG RWDDNKEC ECWUCVC FCNNC OCNCVVKC
mentale, che è invece un importante fattore di rischio sottostante a
tali morti. Di fatto, l’eccessiva concentrazione sulla mortalità può aver
deviato l’attenzione dalla percentuale di morbilità – la perdita di buona
salute – dove si percepisce di più la malattia mentale. I dati disponibiNKUWIIGTKUEQPQEJGNoCDKNKV¼EQIPKVKXCGUQEKCNGKPFGDQNKVCENCUUKƟECVC
come demenza, potrebbe attestarsi tra il 7,5% e l’11% dei cittadini
indiani di età dai 60 anni in su. Ma la demenza non è l’unico problema
in questo settore della popolazione. In alcune zone del paese la depressione ha raggiunto percentuali superiori al 50% tra i più anziani.
Una malattia seconda solo alle affezioni cardiovascolari
Tra i giovani adulti, sono comuni varie tipologie di «disturbi dello stato
d’animo», depressione inclusa. I rapidi aumenti delle vendite di alcolici e gli studi sui nuclei familiari, che mostrano un’alta frequenza di
consumo di alcol su base quotidiana, suggeriscono che la dipendenza
da alcol è in ascesa. Anche i bambini sono a rischio. Uno studio degli
anni Novanta condotto dall’Indian Council for Medical Research ha
rilevato che quasi il 13% dei bambini al di sotto dei 15 anni soffre di
un ritardo mentale e di problemi comportamentali. I recenti sforzi per
raccogliere informazioni rappresentative a livello nazionale sullo stato
della salute mentale della popolazione indiana sono stati offuscati da
delle controversie, ma gli esperti di salute mentale si trovano quasi
tutti d’accordo sul suo crescente peso. L’Organizzazione Mondiale
della Sanità stima che le condizioni di salute mentale rappresentino
circa il 10% delle affezioni e della mortalità in India, seconde solo alle
affezioni cardiovascolari tra le malattie non trasmissibili.
A risentire della malattia mentale non è solo la salute. Ricerche
condotte tra i paesi sviluppati segnalano anche serie conseguenze
economiche. Un recente studio per l’Europa ha concluso che i problemi di salute mentale costano a ogni nucleo familiare europeo intorno ai 2’800 USD in termini di cure e perdite di produttività. Dati
simili non sono disponibili per l’India, ma tre fattori suggeriscono che
gli esiti economici della malattia mentale in India potrebbero essere
peggiori in confronto. Per prima cosa, molte persone affette da malattia mentale appartengono alle fasce economicamente più produttive, o questi problemi insorgono tra i bambini, con implicazioni per
la qualità futura della forza lavoro. In secondo luogo, lo stigma collegato alla malattia mentale aumenta il rischio che il peso emozionale
ed economico di qualsiasi assistenza venga sostenuto per lo più da
un piccolo numero di parenti stretti. Infine, i dati di una ricerca su
nuclei familiari rappresentativi a livello nazionale indicano un significativo onere finanziario a carico dei nuclei familiari, perché solo il 45%
circa delle degenze ospedaliere e il 20% delle visite ambulatoriali
collegate all’assistenza psichiatrica hanno luogo nell’ambito dei servizi sanitari sovvenzionati dal settore pubblico; il resto avviene nel
settore privato. Abbiamo osservato che i piani assicurativi esistenti
offerti da terzi nel settore pubblico e privato in India non coprono le
spese assistenziali per la salute mentale, così si ritiene che circa il
79% del costo totale sia corrisposto di tasca propria dal paziente. >
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«I piani assicurativi esistenti
offerti da terzi nel settore
pubblico e privato in India
non coprono le spese
assistenziali per la salute
mentale, così si ritiene
che il 79% del costo totale
sia corrisposto di tasca
propria dal paziente»
Victoria Fan è entrata a far parte del Centro
per lo Sviluppo Globale dopo aver conseguito
un dottorato presso la Harvard School of
Public Health, con una tesi sui sistemi sanitari
in India. Ha lavorato presso diverse organizzazioni non governative in Asia e ha operato
come consulente per la Banca Mondiale
e per l’Organizzazione Mondiale della Sanità.
Ci sono ulteriori implicazioni per la disuguaglianza economica. I nuclei
familiari più poveri sono a maggior rischio di malattia mentale in rapporto alle loro controparti che stanno economicamente meglio, ma
molteplici studi mostrano anche che la malattia mentale è associata
a risultati economici inferiori.
Il cambiamento implica fattori a scapito della salute mentale
Le malattie mentali rimarranno una caratteristica prominente del panorama della salute pubblica in India nel prossimo futuro. Si stima
che il numero di persone di 60 anni e più nel paese possa crescere
dai 93 milioni attuali fino a più di 323 milioni entro il 2050. Di conseguenza, sarà possibile osservare con maggiore frequenza il morbo di
Alzheimer e altre forme di demenza. Anche in India le donne stanno
iniziando a vivere più a lungo degli uomini, come nelle economie più
avanzate. Questa tendenza ha delle implicazioni sulla loro salute mentale in età avanzata, in quanto le persone single più anziane tendono
a registrare livelli molto più alti di depressione in base a molteplici
studi condotti in India ed altrove. Inoltre, la cattiva salute fisica – stati particolari come disfunzioni al cuore, diabete e cancro – e la de-
pressione tendono a presentarsi insieme. Le popolazioni del Sud-Est
asiatico, in particolare, sono notoriamente ritenute ad alto rischio per
le affezioni cardiovascolari e il diabete, così la loro salute mentale
resterà oggetto di apprensione. Sono in gioco anche forze sociali più
in generale. La crescente migrazione dalle campagne alle città, le
famiglie più piccole, il rapido cambiamento economico e una mancanza di reti per la sicurezza sociale esporranno numerosi nuclei familiari indiani ad una varietà di fattori che mettono in pericolo la salute
mentale, inclusa la solitudine, l’incertezza economica e una mancanza di sistemi di supporto nell’assistenza alle persone più anziane e ai
bambini. E l’India affronta problemi di vecchia data correlati alla scarsa salute fisica delle madri che, a sua volta, è collegata a risultati
inferiori in termini di salute dei bambini e a rischi maggiori di ritardo
mentale. Mentre non tutti i disturbi mentali sono curabili, diverse
cure e pratiche di prevenzione si sono dimostrate efficaci in scenari
di basso reddito, come nel caso dell’India. Tutto ciò include la consulenza e la psicoterapia (ad esempio per la depressione e per altri
disturbi comportamentali) e interventi farmaceutici (ad esempio per
la schizofrenia, la demenza e la depressione). Le prove, per lo più nei
Foto: Steffen Thalemann | Anthony Jeong
—43
paesi sviluppati, suggeriscono che varie forme di supporto comunitario e familiare, insieme alla somministrazione di farmaci, possono
combattere dei problemi comportamentali associati alla malattia mentale dei bambini.
Una maggiore consapevolezza da parte della popolazione e dei
soggetti che forniscono l’assistenza sanitaria in riferimento alla malattia mentale nello stadio assistenziale primario può aiutare a identificare dei casi, consentendo interventi tempestivi. È auspicabile
anche la fornitura di servizi sanitari coordinati per la salute mentale
e fisica allo stadio assistenziale primario, data la presenza simultanea
di entrambe le condizioni in molti pazienti. Gli esperti di salute mentale concordano in larga misura che il trattamento dei pazienti a livello di comunità, inclusa l’assistenza ambulatoriale nei centri primari di
assistenza sanitaria, può fruttare verosimilmente alti rendimenti.
Le limitazioni per le risorse complicano i passi in avanti
L’India arranca nell’effettiva attuazione di molti di questi interventi, in
parte perché la salute mentale è rimasta un cugino trascurato dall’agenda in materia sanitaria del governo. Le stime disponibili suggeriscono che, alla salute mentale, venga destinato non più del 2% delle spese del governo indiano per la salute, molto meno di quanto
incida la salute a carico della popolazione. Nonostante il Programma
nazionale di salute mentale e l’impegno per un modello di assistenza
in ambito mentale basato sulla comunità risalente al 1982, si è favorita la spesa ospedaliera. Non c’è dubbio che l’assistenza specializzata su base ospedaliera possa contribuire a curare i pazienti con gravi
affezioni mentali. Ma anche questo implica dei costi. L’assistenza su
DCUGQURGFCNKGTCKUQNCKRC\KGPVKGHCRQEQRGTOGVVGTGƟPGCNRTGIKWFK\KQNGICVQCNNCUCNWVGOGPVCNG¤CPEJGFKHƟEKNOGPVGCEEGUUKDKNGFCN
momento che gli ospedali tendono a essere situati nelle zone urbane.
Una soluzione naturale consiste nell’integrare meglio i servizi mentali allo stadio di assistenza primario con i servizi ospedalieri, in modo
da convogliare sugli ospedali solo i casi più gravi. Un numero limitato
di psichiatri e di soggetti che forniscono servizi assistenziali per la
salute mentale con una formazione specifica crea un’ulteriore difficoltà nel momento in cui si pensa di estendere alle zone rurali i servizi di assistenza sanitaria mentale basati sulla comunità. Questa
carenza è aggravata dalla reticenza dei governi indiani ad affrontare
la rapida crescita del settore privato, che sembra dominare l’offerta
di servizi assistenziali ambulatoriali, così come le terapie «alternative»
o «tradizionali». Un’ulteriore inerzia risulta dal fatto che la fornitura di
servizi sanitarispetta ai governi provinciali, con risorse limitate.
I legislatori indiani stanno cominciando a riconoscere la sfida posta dalla salute mentale. Per quasi due decenni, il governo centrale
ha lasciato essenzialmente alla deriva il punto centrale del suo
approccio basato sulle comunità, il Programma distrettuale di salute
mentale. Il ministero centrale della salute indiano sta progettando di
coprire tutti i distretti del paese con il programma nei prossimi cinque
anni. Un gruppo per la politica di salute mentale, che comprende
anche molti esperti al di fuori del governo, sta fornendo un contributo, previe consultazioni con le organizzazioni della società civile e con
i governi locali e provinciali. Comunque, l’implementazione rimane una
sfida. E la nuova strategia offre poco per ovviare alle carenze nelle
risorse umane, o per impegnare il settore privato. Facendo un paragone, si potrebbe sostenere che sussiste un paradosso, per cui i
paesi ricchi devono fare i conti con un onere elevato correlato alla
malattia mentale a dispetto della loro ricchezza. Di conseguenza, perfino nei paesi sviluppati, saranno necessari nuovi approcci e idee per
NGUHKFGNGICVGCNNCUCNWVGOGPVCNG
Ɓ
Ajay Mahal è Finkel Chair of Global Health
presso la Monash University. Ha conseguito
una laurea di secondo grado all’Università
di Delhi (1986) e un dottorato presso la
Columbia University (1995). Fino all’agosto
del 2010 è stato professore associato
presso la Harvard School of Public Health,
mentre prima era un ricercatore senior
presso il National Council of Applied Economic
Research di Nuova Delhi.
—44
Imprenditorialità sociale
Tornare
a lavorare
Tornare a lavorare dopo una lunga malattia può essere difficile.
In particolare, le persone che soffrivano in passato di malattie
mentali, affrontano ostacoli presso i luoghi di lavoro che possono
sembrare insormontabili. Deborah Wan Lai Yau descrive come
aiutare questi pazienti a reintegrarsi attraverso l’imprenditoria
sociale sia utile a tutti i soggetti coinvolti.
Deborah Wan Lai Yau, presidente Federazione mondiale per la salute mentale
Deborah Wan Lai Yau ha destinato la sua carriera come assistente sociale al servizio di pazienti
in via di guarigione da malattie mentali per reintegrarli nella comunità, introducendo per
prima il concetto di imprenditoria sociale a Hong Kong nel 1994. Nel 2008, le è stato riconosciuto
il premio per le Imprenditrici meritevoli, conferitole dall’Associazione delle professioniste
e imprenditrici di Hong Kong.
Ho sempre avuto molto rispetto per i pazienti
guariti da una malattia mentale per la loro abilità e volontà di ritornare a lavorare. Se vengono loro forniti corsi di formazione, queste
persone si comportano esattamente come
persone senza problemi mentali, mantenendo
uno stile di vita sano e mentalmente stabile.
La nostra società spesso li considera negativamente e non come un capitale sociale. Ai
tempi, ero CEOFKWPoQTICPK\\C\KQPGPQRTQƟV
specializzata nella salute mentale con sede a
Hong Kong – la New Life Psychiatric Rehabilitation Association – e concentravo me stessa sul dare una nuova possibilità di vita alle
persone che soffrivano di malattie mentali.
Negli anni Ottanta, con il mio gruppo, ci
siamo concentrati sullo sviluppo di servizi per
comunità di riabilitazione psichiatrica, in particolare nell’assistenza domiciliare e nella
riabilitazione. Una volta sviluppati questi servizi, abbiamo constatato che molti lavoratori
non erano in grado di fare il passo successivo a fronte di una mancanza di confidenza
nell’affrontare il pubblico e dello stress correlato al ritorno al posto di lavoro.
Cosi, ho organizzato un mercato giornaliero per la vendita di verdura fresca alla comunità rivolgendomi a un’azienda agricola
Foto: Grischa Rüschendorf
—45
tà fisiche, creando simultaneamente oltre 450
posti di formazione con un volume d’affari di
oltre 25 milioni di HKD, che hanno generato
un piccolo utile.
Un modello che altri stanno seguendo
«Il mio obiettivo primario è di
incoraggiare le aziende a collaborare
con le organizzazioni senza
scopo di lucro in modo da creare
piccole imprese»
fondata nel 1994, nella quale lavoravano 160
persone circa con disabilità psichiatriche. Abbiamo chiamato questo progetto pilota «azienda simulata», così da rispecchiare il più possibile una situazione lavorativa reale in cui
persone con disabilità psichiatriche potessero interagire con i clienti. Abbiamo fornito un
istruttore per aiutare gli ex pazienti a diventare venditori. Il progetto fu ben accolto sia
dai proprietari delle bancarelle vicine, sia dai
clienti. Dal 1997, questo successo ci ha permesso di aprire negozi in vari ospedali. Tre
anni prima avevamo concluso un contratto
pubblico per la pulizia dei parchi e della sala
giochi della città e, nel 1999, per il primo ristorante dotato di licenza all’interno della
stessa. Questi progetti hanno vinto numerosi premi per le migliori prassi di reintegrazione e, dopo aver assistito ai notevoli risultati
derivanti dall’offrire opportunità di lavoro e
formazione a persone con disabilità psichiatriche, il governo ha stabilito un fondo per
sostenere le imprese sociali.
La chiave: bilanciare gli obiettivi
Le imprese sociali hanno due scopi principali. Il primo ovviamente è sociale e, secondo
la mia esperienza, consiste nel dare opportu-
nità lavorative e di formazione alle persone
con malattie mentali. L’altro obiettivo è usare
il surplus per creare nuove aziende sociali o
per espandere le esistenti. Gli amministratori di queste realtà non partecipano ai profitti
e bilanciare obiettivi sociali e commerciali
è più difficile del gestire un’attività dove si
ripartiscono gli utili, essendo i due scopi completamente differenti. A volte, i dirigenti si
sono concentrati di più sull’obiettivo sociale
e le aziende non erano in grado di generare
utili sufficienti (né gli amministratori, né i dirigenti sono pazienti). La combinazione di
entrambe le esperienze – capire l’obiettivo
sociale e il marketing – crea il successo. Sono stata fortunata nel reclutare un gruppo
preposto al marketing per assistermi, oltre
che un gruppo di lavoratori dedicati all’obiettivo sociale.
In risposta all’aumento dell’attenzione alimentare dopo l’epidemia della SARS (sindrome respiratoria acuta grave) del 2003, nel
2004 ho iniziato ad aprire negozi per la vendita di alimenti organici (provenienti sempre
dall’allevamento protetto). Nel 2009 le nostre
imprese sociali erano 20, e offrivano più di
230 posti di lavoro a persone con disabilità
psichiatriche o svantaggiate e senza disabili-
In risposta al successo delle imprese sociali
di Hong Kong, le nostre controparti in Cina
hanno intrapreso numerose visite a Hong
Kong per imparare quest’approccio verso le
persone svantaggiate. Sono orgogliosa di
dire che a Guangzhou hanno aperto un’azienda agricola per offrire opportunità di lavoro e
formazione a persone con disabilità psichiatriche e che un ospedale di Xinjiang ha fatto
una cosa simile. Dal mio pensionamento nel
2009, ho viaggiato in diverse città e province
della Cina per raccontare la mia esperienza
di lavoro, incoraggiando i colleghi a recarsi a
Hong Kong per mostrare loro come lavoravamo. Questa sorta di scambio serve a far
vedere ai visitatori che le persone con malattie mentali possono guarire e lavorare come
tutti gli altri.
Naturalmente, le società gestite da organizzazioni senza scopo di lucro sono limitate,
sono «modelli» di eccellenza. Il mio obiettivo
primario è di incoraggiare le aziende a collaborare con queste organiz zazioni, in modo
da creare piccole imprese che impiegano
per sone con disabilità o realizzare imprese
sociali all’interno delle loro stesse aziende.
Questo sforzo rappresenta più di una responsabilità sociale aziendale, è un impegno
a investire gli utili in una società per creare
posizioni di lavoro per le persone svantaggiate.
Questa è la mia vision e sono certa che altri
la condivideranno. Vedo ora più giovani imprenditori entrare nel campo dell’impresa sociale.
L’imprenditoria sociale dev’essere coltivata e, anche se la strada è ancora lunga,
ho visto che è entrata in diverse business
school delle università di Hong Kong. Dall’emanazione, nel 2008, della Convezione
delle Nazioni Unite sui diritti delle persone
con disabilità, l’interesse dei governi sta crescendo. Dev’essere messo in campo ogni
sforzo per offrire posti di lavoro attraverso le
aziende sociali. Spero che sempre più gio vani
imprenditori decideranno di avviare un’attività
CXCPVCIIKQFGNNGRGTUQPG
Ɓ
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Il futuro dell’assistenza sanitaria
Watson
diventa medico
Dopo aver vinto il quiz Jeopardy! più di un anno fa, il supercomputer della IBM sta imparando
ad aiutare i dottori a fornire una diagnosi estraendo e analizzando il crescente volume
di dati sull’assistenza sanitaria. Lo scopo è di fornire una migliore assistenza, diminuire
le spese e mettere a disposizione uno strumento adatto a esplorare le sfide mediche.
Jim Giles, scrittore
Il computer della IBM Watson, che ha vinto il quiz Jeopardy!, potrebbe aiutare i dottori – già stressati dai notevoli quantitativi di informazioni con cui hanno a che fare – a fornire una migliore diagnosi.
I ricercatori stimano che il volume delle conoscenze mediche raddoppi ogni cinque anni. Ciò richiede che i dottori, già sotto pressione in termini di tempo, trascorrano le sere e i fine settimana a
leggere le riviste mediche, per non parlare dei continui corsi di aggiornamento a cui devono partecipare. Tuttavia, nonostante il consistente investimento in termini di tempo ed energia, i dottori non
hanno alcuna garanzia che un paziente presenterà gli stessi sintomi
e complicazioni descritti negli studi e nelle ricerche. Non stupisce
che persino i medici più preparati facciano fatica ad applicare
costantemente le conoscenze mediche in evoluzione per curare
i rispettivi pazienti.
Watson potrebbe aiutare i medici con dati e informazioni tramite
un’analisi per le possibilità diagnostiche nascoste. Il computer può
fare dei riferimenti incrociati in relazione ai dati dei pazienti e ricercare le cure più efficaci, tenendo conto delle interazioni delle medicine
e dell’anamnesi del paziente.
+PUGIPCTGCWPPGQƟVCVTWEEJKCPEQTRKÕPWQXK
È la stessa abilità che ha consentito a Watson di aver successo in
Jeopardy! – ossia quella di considerare ampi volumi di informazioni. In
ambito medico, ciò comprende testi, ricerca medica, e dati sulle popolazioni di pazienti e sui singoli. Ci si attende che il computer sia
utile in particolare nell’oncologia, dove i dottori fanno fatica a tenere
il passo con i notevoli quantitativi di dati genomici e molecolari per ogni
tipo di cancro. Potenzialmente sono presenti delle applicazioni anche
in altri campi, come quello assicurativo: nel computer potrebbero essere immesse delle linee guida e la storia del paziente per stabilire se
una richiesta segua o meno la politica aziendale. WellPoint, una compagnia assicurativa USA,UVCVGUVCPFQKNUKUVGOCRGTSWGUVGƟPCNKV¼
Finora, i maggiori progressi della tecnologia si registrano con il
cancro, per cui la IBM sta lavorando con diversi ospedali USA. Tuttavia la tecnologia è in continua evoluzione. Watson della IBM ha ottenuto un punteggio del 5 0% nel suo primo test – il Doctor’s Dilemma,
un concorso per medici tirocinanti. Al fine di migliorare la tecnologia,
Watson sta assorbendo decine di migliaia di record dal Memorial
Sloan-Kettering Cancer Center di New York. I dottori potrebbero
utilizzare il computer per analizzare le informazioni relative a pazienti
e condizioni da pubblicazioni scientifiche recenti o da dati raccolti nel
corso di anni sui pazienti. Il computer potrebbe suggerire l’informazione successiva per risolvere un’ambiguità diagnostica in presenza
di sintomi e risultati atipici.
Watson della IBM non sostituirà mai un dottore, e non tutte le organizzazioni attive nell’assistenza sanitaria necessitano di una tale
soluzione. Però quasi tutte le organizzazioni hanno un numero enorme
di dati clinici e aziendali che non vengono sfruttati. Questi dati, quanFQXGPIQPQCPCNK\\CVKGKORKGICVKGHƟECEGOGPVGRQVTGDDGTQRQTVCTG
a delle intuizioni, consentendo a medici e amministratori degli ospedali di valorizzare l’enorme quantità di dati generati da un mondo sanitario che ricorre sempre più alle strumentazioni. La nascita di una
nuova tecnologia per estrarre e analizzare il crescente volume di dati
sanitari strutturati e non strutturati contribuirà a fornire un’assistenza
migliore, ad abbassare le spese correlate all’assistenza sanitaria e ad
CKWVCTEKCGURNQTCTGNGITCPFKUƟFGOGFKEJGFGNNCPQUVTCXKVC
Ɓ
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IV/40
Oltre le pillole V
L’assistente del medico virtuale
L’esplosione di informazioni ha reso molto difficile l’aggiornamento
per diversi professionisti, e ciò in particolare vale per i medici e le
conoscenze nel settore, in costante crescita, della scienza biomedica.
Ora i dottori si avvalgono di Watson della IBM – il supercomputer
che ha battuto i concorrenti umani nel quiz Jeopardy lo scorso anno.
L’idea è di impiegare Watson come assistente del medico virtuale.
I ricercatori affermano che ciò potrebbe essere particolarmente utile
per il cancro, per cui gli oncologi faticano a tenere il passo con la
crescita esponenziale dei dati.
Foto: IBM
Watson
Divulgazione sui rischi
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Il CS potrebbe non aver preso delle misure per assicurare che i titoli a cui si fa riferimento nel
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KNXCNQTGGINKWVKNKEQPUGIWKVKEQPKVKVQNKQINKUVTWOGPVKƟPCP\KCTKOGP\KQPCVKCNNoKPVGTPQFGNRTGsente rapporto possono registrare oscillazioni al rialzo o al ribasso. Il valore dei titoli e degli
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VTCEWKCOGTQVKVQNQGUGORNKƟECVKXQGPQPGUCWUVKXQKVCUUKFoKPVGTGUUGGKVCUUKFKECODKQC
pronti e forward), del tempo restante alla scadenza, delle condizioni di mercato e della volatilità, e della qualità creditizia degli emittenti o degli emittenti di riferimento. Gli investitori
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valore, che determinano delle perdite al momento dell’effettuazione dell’investimento in questione. Tali perdite potrebbero corrispondere al vostro investimento originario. Di fatto,
per alcuni investimenti le perdite potenziali potrebbero essere superiori all’importo dell’investimento originario, e in circostanze di questo tipo dovreste pagare più denaro per far fronte a
SWGUVGRGTFKVG.GTGPFKVGFGINKKPXGUVKOGPVKRQVTGDDGTQGUUGTGUQIIGVVGCFGNNGƠWVVWC\KQPKG
di conseguenza, il capitale iniziale versato per l’effettuazione dell’investimento potrebbe essere impiegato nell’ambito di tale rendita. Alcuni investimenti potrebbero non essere di facile
TGCNK\\C\KQPGGRQVTGDDGGUUGTGFKHƟEQNVQUQXGPFGTGQTGCNK\\CTGINKKPXGUVKOGPVKKPSWGUVKQPG
#PCNQICOGPVGRQVTGDDGGUUGTGFKHƟEKNGRGTXQKQVVGPGTGFGNNGKPHQTOC\KQPKCVVGPFKDKNKTGNCVKXG
al valore o ai rischi a cui è esposto tale investimento.
Appendice per le divulgazioni
Autori esterni e persone intervistate
+IKWFK\KGURTGUUKFCINKCWVQTKGUVGTPKQFCNNGRGTUQPGKPVGTXKUVCVGPQPTKƠGVVQPQPGEGUUCTKCOGPte quelli del Credit Suisse.
%GTVKƟEC\KQPGFGINKCPCNKUVK
)NKCPCNKUVKKFGPVKƟECVKKPSWGUVCTGNC\KQPGEGTVKƟECPQEJGNGQRKPKQPKTGNCVKXGCNNGUQEKGV¼GCK
VKVQNKQIIGVVQFGNNCRTGUGPVGTGNC\KQPGTKƠGVVQPQKPOQFQCEEWTCVQNGNQTQQRKPKQPKRGTUQPCNKKP
OGTKVQCNNGUQEKGV¼GCKVKVQNKRTGUKKPEQPUKFGTC\KQPG)NKCPCNKUVKEGTVKƟECPQKPQNVTGEJGPGUUWPC
parte dei loro indennizzi può essere ricondotta direttamente o indirettamente alle raccomanFC\KQPKURGEKƟEJGQCNNGQRKPKQPKGURTGUUGPGNNCRTGUGPVGTGNC\KQPG
Gli analisti KPO (Knowledge Process Outsourcing) citati in questo rapporto sono collaboratori di Credit Suisse Business Analytics (India) Private Limited.
Informazioni importanti
Il Credit Suisse pubblica le proprie ricerche quando lo ritiene opportuno, in base agli sviluppi
FGNNGKORTGUGCPCNK\\CVGFGNUGVVQTGQFGNOGTECVQEJGRQVTGDDGTQKPƠWKTGPQVGXQNOGPVGUWNNG
opinioni e i pareri espressi nello studio. Il Credit Suisse pubblica esclusivamente ricerche sugli
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https://www.credit-suisse.com/legal/pb_research/independence_en.pdf
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un indennizzo che si basa su diversi fattori, tra cui i proventi complessivi del Credit Suisse, una
parte dei quali viene generata dalle attività di Investment Banking del Credit Suisse.
Ulteriori informazioni per i seguenti ordinamenti giuridici
Hong Kong: Ad eccezione di eventuali interessi detenuti dagli analisti e/o associati secondo
quanto riferito in questa relazione, la Hong Kong Branch del Credit Suisse non ha interessi
da rendere noti. Regno Unito: 2GT KPHQTOC\KQPK UWK VKVQNK C TGFFKVQ ƟUUQ RGT K ENKGPVK FK
Credit Suisse (UK) Limited e Credit Suisse Securities (Europe) Limited, si prega di chiamare
il numero +41 44 333 33 99.
Per ulteriori informazioni, incluse le comunicazioni su eventuali altri emittenti, si prega di fare
riferimento al sito Credit Suisse Global Research Disclosure all’indirizzo:
https://www.credit-suisse.com/research/disclaimer
Performance azionaria assoluta
Le raccomandazioni relative ai titoli sono BUY, HOLD e SELL e dipendono dalla performance
assoluta prevista dai singoli titoli, generalmente in un orizzonte di 6–12 mesi in virtù dei seguenti criteri:
BUY
Aumento pari o superiore al 10% del prezzo assoluto dell’azione.
HOLD
Variazione compresa tra –10% e +10% del prezzo assoluto dell’azione.
SELL
Contrazione pari o superiore al 10% del prezzo assoluto dell’azione.
RESTRICTED
In alcune circostanze, i regolamenti interni ed esterni escludono determinati
tipi di comunicazione, ad esempio una raccomandazione d’investimento quando
il Credit Suisse è impegnato in operazioni di investment banking.
TERMINATED
La ricerca è stata conclusa in ogni sua parte.
Performance obbligazionaria assoluta
Le raccomandazioni per i bond si basano essenzialmente su previsioni per i rendimenti assoluti in rapporto al rispettivo benchmark su un orizzonte di 3–6OGUKGUQPQFGƟPKVGPGNOQFQ
seguente:
BUY
Previsione secondo cui l’emissione obbligazionaria registrerà una performance migliore
del benchmark considerato.
HOLD
Previsione secondo cui l’emissione obbligazionaria registrerà una performance in linea
con quella del benchmark considerato.
SELL
Previsione secondo cui l’emissione obbligazionaria registrerà una performance
peggiore del benchmark considerato.
RESTRICTED
In alcune circostanze, i regolamenti interni ed esterni escludono determinati
tipi di comunicazione, ad esempio una raccomandazione d’investimento quando
il Credit Suisse è impegnato in operazioni di investment banking.
Credit Suisse HOLT
Per quanto riguarda l’analisi in questa relazione basata sulla metodologia HOLT(tm), il Credit
5WKUUGEGTVKƟECEJG(1) NGQRKPKQPKGURTGUUGPGNRTGUGPVGFQEWOGPVQTKƠGVVQPQCEEWTCVCOGPVG
la metodologia HOLT e che (2) nessuna parte dei compensi dell’azienda era, è o sarà riconFQVVC FKTGVVCOGPVG CNNG QRKPKQPK URGEKƟEJG TKHGTKVG KP SWGUVC TGNC\KQPG +N OGVQFQ HOLT del
Credit Suisse non assegna alcun rating ad un determinato titolo. Questo strumento d’analisi,
che implica l’impiego di una serie di algoritmi quantitativi sviluppati internamente e calcoli di
XCNQTGCUUGIPCVKÄFGƟPKVQPGNUWQKPUKGOGOQFGNNQFKXCNWVC\KQPGHOLT del Credit Suisse ed
è sistematicamente applicato a tutte le società contenute nella banca dati Credit Suisse. I
dati di fornitori terzi (comprese le previsioni sugli utili di consenso) vengono tradotti sistematicamente in un numero di variabili standard e integrati negli algoritmi disponibili nel modello di
valutazione HOLT del Credit Suisse. I dati origine offerti da fornitori terzi, come bilanci annuaNKEKHTGTGNCVKXGCNNGSWQVC\KQPKGCINKWVKNKXGPIQPQUQVVQRQUVKCFWPCXGTKƟECFKSWCNKV¼GUG
PGEGUUCTKQOQFKƟECVKCNƟPGFKOKUWTCTGKPOQFQRKÕRTGEKUQINKGNGOGPVKGEQPQOKEKHQPFCOGPVCNKCNNCDCUGFGNNCRGTHQTOCPEGC\KGPFCNG6CNKOQFKƟEJGHQTPKUEQPQNCEQGTGP\CPGEGUsaria quando occorre analizzare una singola azienda in un determinato arco temporale oppure
imprese di diversi settori economici e di diversi paesi. Lo scenario standard risultante dal
modello di valutazione HOLT del Credit Suisse stabilisce una valutazione di base per un deVGTOKPCVQVKVQNQ.GXCTKCDKNKUVCPFCTFRQUUQPQGUUGTGOQFKƟECVGFCNNoWVGPVGGRQUUQPQGUUGTG
utilizzate per calcolare altri scenari, anch’essi possibili. Il metodo HOLT del Credit Suisse non
assegna alcun prezzo target ad un determinato titolo. Lo scenario standard risultante dal
modello assegna una quotazione a un determinato titolo e, aggiornando i dati dei fornitori
VGT\K RWÎ GUUGTG OQFKƟECVC CPEJG NC SWQVC\KQPG CUUGIPCVC .G XCTKCDKNK UVCPFCTF RQUUQPQ
GUUGTG CPEJoGUUG OQFKƟECVG G RQUUQPQ GUUGTG WVKNK\\CVG RGT KN ECNEQNQ FK CNVTG SWQVC\KQPK
anch’esse possibili. Ulteriori informazioni sul metodo HOLT del Credit Suisse sono disponibili
a richiesta.
CFROI(r), CFROE, HOLT, HOLTfolio, HOLTSelect, HS60, HS40, Value-Search, AggreGator,
Signal Flag e «Powered by HOLT» sono marchi commerciali o marchi registrati del Credit
5WKUUGQFGNNGUWGCHƟNKCVGPGINK5VCVK7PKVKGKPCNVTKRCGUKHOLT è un servizio di consulenza di
valutazione e di performance aziendale del Credit Suisse.
Per la ricerca tecnica
Laddove nella ricerca sono citate tabelle di raccomandazione, «Close» (Chiusura) è l’ultima
quotazione di chiusura in borsa. « MT» indica il rating per il trend a medio termine (previsione a
3–6 mesi). « ST» indica il trend a breve termine (previsione a 3–6 settimane). I rating sono
indicati con «+» in caso di previsione positiva (prezzo probabilmente in crescita), «0» in caso di
previsione neutra (nessuna grossa variazione attesa) e «–» in caso di previsione negativa
(prezzo probabilmente in calo). «Outperform» nella colonna «Rel perf» (Performance relativa)
indica la performance attesa delle azioni in rapporto al benchmark. La colonna «Comment»
(Commenti) riporta i consigli più recenti da parte degli analisti. Nella colonna «Recom»
(Raccomandazioni), sono elencate le date in cui si raccomandava di acquistare una determinata azione (acquisto d’apertura). «P&L KPFKECKRTQƟVVKGNGRGTFKVGOCVWTCVKFCNNCTCEEQOCPdazione d’acquisto. Per una breve introduzione all’analisi tecnica, si prega di consultare Technical Analysis Explained all’indirizzo:
https://www.credit-suisse.com/legal/pb_research/technical_tutorial_en.pdf
Disclaimer globale / Informazioni importanti
Per una discussione dei rischi correlati agli investimenti nei titoli citati nel presente rapporto,
si faccia riferimento al seguente link Internet:
https://research.credit-suisse.com/riskdisclosure
I riferimenti al Credit Suisse contenuti nella presente relazione includono le succursali e le
CHƟNKCVG2GTOCIIKQTKKPHQTOC\KQPKUWNNCPQUVTCUVTWVVWTCUKRTGICFKWUCTGKNUGIWGPVGNKPM
https://www.credit-suisse.com/who_we_are/it/
Le informazioni e le opinioni espresse nella presente relazione sono state redatte dalla sezione
Global Research, divisione Private Banking del Credit Suisse alla data di pubblicazione. Esse
RQVTGDDGTQGUUGTGOQFKƟECVGUGP\CRTGCXXKUQ+IKWFK\KGURTGUUKKPTKHGTKOGPVQCWPRCTVKEQNCTG
titolo all’interno di questa relazione potrebbero divergere o non essere in linea con le osservazioni e i giudizi della sezione Research, divisione Investment Banking del Credit Suisse, per via
FKFKHHGTGP\GPGKETKVGTKFKXCNWVC\KQPG.CRTGUGPVGTGNC\KQPGPQPÄFGUVKPCVCPÅÄƟPCNK\\CVC
CNNCFKUVTKDW\KQPGQCNNoWVKNK\\QFCRCTVGFKSWCNUKXQINKCRGTUQPCƟUKECQIKWTKFKECCXGPVGEKVVCFKnanza, residente, o ubicata in una località, stato, paese o in un’altra giurisdizione in cui la
distribuzione, pubblicazione, disponibilità o impiego fossero contrari alla legislazione o alle
PQTOCVKXGXKIGPVKQRGTEWKKN%TGFKV5WKUUG5#NCDCPECUXK\\GTCQNGUWGEQPVTQNNCVGGCHƟNKCte (il « CS ») dovessero ottemperare a qualsivoglia requisito di registrazione o licenza in tale
IKWTKUFK\KQPG6WVVQKNOCVGTKCNGRTGUGPVCVQKPSWGUVCTGNC\KQPGCOGPQEJGPQPURGEKƟECVCmente indicato altrimenti, è soggetto al copyright del CS. Il presente materiale, i suoi contePWVKQNGEQRKGFGNNQUVGUUQPQPRQUUQPQGUUGTGOQFKƟECVKKPSWCNUKCUKOQFQVTCUOGUUKTKRTQdotti o distribuiti ad altre parti senza una preventiva autorizzazione rilasciata per iscritto dal CS.
Tutti i marchi commerciali, i marchi di servizio e i loghi impiegati nella presente relazione sono
marchi commerciali, di servizio o registrati, o marchi di servizio del CS QFGNNGUWGCHƟNKCVG.G
informazioni, gli strumenti e il materiale presentati in questa relazione vi vengono forniti
esclusivamente a titolo informativo e non devono essere impiegati o ritenuti un’offerta o una
sollecitazione di un’offerta per la compravendita o la sottoscrizione di titoli o di altri strumenti
ƟPCP\KCTK+N%5PQPQHHTGCNEWPCEQPUWNGP\CRGTSWCPVQCVVKGPGCNNGEQPUGIWGP\GƟUECNKFGNNoKPXGUVKOGPVQGXKEQPUKINKCOQFKEQPVCVVCTGWPƟUECNKUVCKPFKRGPFGPVG5KRTGICKPRCTVKEQNCTGFK
notare che le basi e i livelli di tassazione possono variare. Il CS ritiene che le informazioni e le
opinioni contenute all’interno dell’appendice per le divulgazioni di cui alla presente relazione
siano accurate e complete. Le informazioni e le opinioni presentate nelle altre sezioni della
relazione sono state ottenute, o derivano da fonti ritenute attendibili dal CS, ma il CS non
rilascia alcuna dichiarazione in merito alla loro accuratezza e completezza. Sono disponibili
ulteriori informazioni su richiesta. Il CS non si farà carico di alcuna responsabilità per via di
perdite derivanti dall’utilizzo del materiale presentato all’interno di questa relazione. Tuttavia
questa esclusione di responsabilità non sarà valida nella misura in cui la responsabilità in
SWGUVKQPG FGTKXCUUG FC URGEKƟEJG EQPFK\KQPK Q PQTOCVKXG CRRNKECDKNK CN CS. Non ci si deve
basare sulla presente relazione andando a sostituire il proprio giudizio indipendente. Il CS
potrebbe aver emesso, e potrebbe emettere in futuro, un’idea di negoziazione relativa a questo
titolo. Le idee di negoziazione sono opportunità di negoziazione di breve termine sulla base
FGINKCXXGPKOGPVKGFGKECVCNK\\CVQTKFKOGTECVQOGPVTGKTCVKPIFGNNGUQEKGV¼TKƠGVVQPQNGTCEEQmandazioni d’investimento in base al total return atteso in un periodo di 12 mesi, secondo
SWCPVQFGƟPKVQCNNoKPVGTPQFGNNCUG\KQPGRGTNGFKXWNIC\KQPK&CNOQOGPVQEJGNGKFGGFKPGIQ\KC\KQPGGKTCVKPIUQEKGVCTKTKƠGVVQPQFKXGTUGKRQVGUKGOGVQFKCPCNKVKEKNGKFGGFKPGIQ\KC\KQPG
possono differire a livello direzionale dal rating societario. Oltre a ciò, il CS potrebbe aver
emesso, e potrebbe emettere in futuro, altri rapporti non in linea con le informazioni presentate all’interno di questa relazione o che giungono a conclusioni diverse. I rapporti in questioPGTKƠGVVQPQNGFKXGTUGKRQVGUKIKWFK\KGOGVQFKCPCNKVKEKFGINKCPCNKUVKEJGNKJCPPQTGFCVVKGKN
CS non è tenuto a garantire che tali rapporti vengano portati all’attenzione dei
destinatari della presente relazione. Il CS è coinvolto in molte attività correlate alle società
menzionate all’interno del presente rapporto. Queste attività comprendono negoziazioni
specializzate, arbitraggio dei rischi, market making, e altre negoziazioni di proprietà. Le inforOC\KQPKNGQRKPKQPKGNGUVKOGEQPVGPWVGCNNoKPVGTPQFGNNCRTGUGPVGTGNC\KQPGTKƠGVVQPQWPIKWdizio alla data originaria di pubblicazione da parte del CSGRQUUQPQGUUGTGOQFKƟECVGUGP\C
preavviso. ne può fornire gli indirizzi, o contenere degli hyperlink a dei siti Web. A meno che la
presente relazione non si riferisca a del materiale riportato sul sito Web del CS, il CS non ha
esaminato i siti linkati e non si assume alcuna responsabilità per i contenuti dei siti in questione. Tale indirizzo o hyperlink (compresi gli indirizzi o gli hyperlink al materiale sul sito Web del
CS) viene fornito esclusivamente a vostro vantaggio e le informazioni e i contenuti die siti
collegati non sono in alcun modo parte integrante del presente documento. L’accesso ai siti
Web in questione o il fatto di linkarsi tramite questo rapporto o il sito Web del CS saranno
completamente a vostro rischio.
Distribuzione delle relazioni di ricerca
5G PQP FKXGTUCOGPVG URGEKƟECVQ KP SWGUVC UGFG NC RTGUGPVG TGNC\KQPG Ä FKUVTKDWKVC FC
Credit Suisse AG, una banca svizzera autorizzata e soggetta alla regolamentazione dell’AutoTKV¼HGFGTCNGUXK\\GTCFKXKIKNCP\CUWKOGTECVKƟPCP\KCTKAustralia: Queste informazioni sono
distribuite da Credit Suisse AG, Sydney Branch (CSSB) (ABN 17 061 700 712 AFSL 226896)
UQNVCPVQCENKGPVK9JQNGUCNGEQOGFGƟPKVQPGNNCUG\KQPG)FGN%QTRQTCVKQPU#EV 2001.
CSSBPQPCUUKEWTCPGUUWPCICTCP\KCTKIWCTFQCNTGPFKOGPVQFGKRTQFQVVKƟPCP\KCTKCEWKSWGsto documento si riferisce. Bahamas: Questa relazione è stata redatta da Credit Suisse AG,
una banca svizzera, ed è distribuita per conto di Credit Suisse AG, Nassau Branch, una succursale della banca svizzera, registrata come broker/dealer dalla Securities Commission delle
Bahamas. Bahrain: La presente relazione è distribuita da Credit Suisse AG, Bahrain Branch,
autorizzata e soggetta alla regolamentazione della Central Bank of Bahrain come una Investment
Firm Category 2. Dubai: Queste informazioni sono distribuite da Credit Suisse AG, Dubai
Branch, debitamente autorizzata e regolamentata dalla Dubai Financial Services Authority
(DFSA). +TGNCVKXKRTQFQVVKQUGTXK\KƟPCP\KCTKUQPQFKURQPKDKNKUQNVCPVQRGTENKGPVKYJQNGUCNGEQP
attività liquide di oltre USD 1OKNKQPGFQVCVKFKGURGTKGP\CGEQPQUEGP\CƟPCP\KCTKCUWHƟEKGPVG
RGTRCTVGEKRCTGCNNGCVVKXKV¼FGKOGTECVKƟPCP\KCTKKPWPCIKWTKUFK\KQPGYJQNGUCNG+PQNVTGRGT
essere considerati tali, i clienti devono soddisfare i pertinenti criteri normativi. Francia: Questa
relazione è distribuita dal Credit Suisse (France), autorizzato dall’ Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP) in qualità di fornitore di servizi d’investimento. Il Credit Suisse (France) è soggetto alla supervisione e al controllo della Autorité de Contrôle Prudentiel e dall’Autorité des
Marchés Financiers. Germania: Il Credit Suisse (Deutschland) AG, in possesso dell’autorizzazione e soggetto alla regolamentazione del Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht
$C(KPFKUVTKDWKUEGCKRTQRTKENKGPVKNGTKEGTEJGTGFCVVGFCWPCFGNNGUWGCHƟNKCVGGibilterra:
Questa relazione è distribuita dal Credit Suisse (Gibraltar) Limited. Il Credit Suisse (Gibraltar)
Limited è un’entità legale indipendente, di proprietà esclusiva del Credit Suisse, soggetta al
controllo della Gibraltar Financial Services Commission. Guernsey: Questo rapporto è distribuito da Credit Suisse (Guernsey) Limited, un’entità giuridicamente indipendente registrata a
Guernsey con n. 15197 e sede legale a Helvetia Court, Les Echelons, South Esplanade,
St Peter Port, Guernsey. Credit Suisse (Guernsey) Limited è interamente controllata dal
Credit Suisse ed è regolamentata dalla Guernsey Financial Services Commission. Delle copie
dell’ultimo bilancio sottoposto a revisione contabile sono disponibili su richiesta. Hong Kong:
La presente relazione è stata emessa a Hong Kong da Credit Suisse AG, Hong Kong Branch,
che è un istituto autorizzato, in possesso della licenza «Authorized Institution» della «Hong
Kong Monetary Authority» ed è un istituto registrato ai sensi della «Securities and Futures
Ordinance» (capitolo 571 delle disposizioni giuridiche di Hong Kong). India: Questa relazione
è distribuita da Credit Suisse Securities (India) Private Limited («Credit Suisse India»), soggetto al regolamento di Securities and Exchange Board of India (SEBI). Italia: Questa relazione
è distribuita in Italia dal Credit Suisse (Italy) S.p.A., Banca di diritto Italiano, iscritta all’albo
delle Banche e soggetta alla supervisione e al controllo di Banca d’Italia e CONSOB e del
Credit Suisse SA WPCDCPECUXK\\GTCCWVQTK\\CVCCHQTPKTGFGKUGTXK\KDCPECTKGƟPCP\KCTKKP
Italia. Jersey: This report is distributed by Credit Suisse (Guernsey) Limited, Jersey Branch,
which is regulated by the Jersey Financial Services Commission. The business address of
Credit Suisse (Guernsey) Limited, Jersey Branch, in Jersey is: TradeWind House, 22 Esplanade, St Helier, Jersey JE2 3QA . Lussemburgo: La presente relazione è distribuita dal
Credit Suisse (Luxembourg) S.A ., una banca lussemburghese autorizzata e soggetta alla regolamentazione della Commission de Surveillance du Secteur Financier (CSSF). Messico: Le
KPHQTOC\KQPKSWKEQPVGPWVGPQPEQUVKVWKUEQPQWPoQHHGTVCRWDDNKECFKVKVQNKEQOGFGƟPKVQFCNNC
legge messicana sui titoli. La presente relazione non sarà pubblicizzata in nessun mezzo di
comunicazione di massa in Messico; altresì non contiene alcun tipo di pubblicità in merito ad
intermediazione o fornitura di servizi bancari o di consulenza d’investimento in Messico o a
favore di cittadini messicani. Qatar: Queste informazioni sono distribuite dal Credit Suisse
Financial Services (Qatar) L.L.C, che è autorizzato e soggetto alla regolamentazione della
Qatar Financial Centre Regulatory Authority (QFCRA) ai sensi del QFC n° 00005. Tutti i relaVKXKRTQFQVVKQUGTXK\KƟPCP\KCTKUCTCPPQFKURQPKDKNKUQNVCPVQRGT$WUKPGUU%WUVQOGTUQ/CTMGV
%QWPVGTRCTVKGU
EQOGFGƟPKVKFCNNC3CVCT(KPCPEKCN%GPVTG4GIWNCVQT[#WVJQTKV[s QFCRA),
KPENWUKKRTKXCVKEJGJCPPQUEGNVQFKGUUGTGENCUUKƟECVKEQOG$WUKPGUU%WUVQOGTUEQPCVVKXKV¼
liquide di oltre USDOKNKQPGFQVCVKFKGURGTKGP\CEQPQUEGP\CGEQORTGPUKQPGƟPCP\KCTKC
UWHƟEKGPVGRGTRCTVGEKRCTGCVCNKRTQFQVVKGQUGTXK\KRegno Unito: La presente relazione è
stata emessa dal Credit Suisse (UK) Limited e dal Credit Suisse Securities (Europe) Limited.
Credit Suisse Securities (Europe) Limited e Credit Suisse (UK) Limited, entrambi autorizzati
e controllati dalla Financial Services Authority, sono entità giuridiche associate, ma indipendenti all’interno del Credit Suisse. La tutela prevista dalla Financial Services Authority per i
clienti privati non si applica agli investimenti o ai servizi forniti da un soggetto al di fuori del
Regno Unito. Inoltre, il Financial Services Compensation Scheme non vale qualora l’emittente dell’investimento non rispetti i propri obblighi. Russia: La ricerca contenuta in questa rela\KQPGPQPEQUVKVWKUEGCNEWPVKRQFKRWDDNKEKV¼QRTQOQ\KQPGRGTVKVQNKURGEKƟEKQUVTWOGPVKƟPCPziari collegati. Questa relazione di ricerca non rappresenta una valutazione ai sensi della
Legge federale sulle attività di valutazione nella Federazione Russa ed è prodotta utilizzando
i modelli e la metodologia di valutazione del Credit Suisse. Singapore: Questa relazione è
distribuita da Credit Suisse AG, Singapore Branch, soggetta alla regolamentazione della
Monetary Authority of Singapore. Spagna: Questa relazione è distribuita in Spagna da Credit
Suisse AG, Sucursal en España, autorizzata dal Registro del Banco de España al numero
1460. Tailandia: Il presente rapporto è distribuito da Credit Suisse Securities (Thailand) LimiVGF WPC UQEKGV¼ UQIIGVVC CNNC TGIQNCOGPVC\KQPG FGNNoWHƟEKQ FGNNC 5GEWTKVKGU CPF 'ZEJCPIG
Commission tailandese, con sede legale in 990 Abdulrahim Place Building, 27/F, Rama IV
Road, Silom, Bangrak, Bangkok, tel. 0-2614-6000.
STATI UNITI: LA PRESENTE RELAZIONE E LE EVENTUALI COPIE NON POSSONO
ASSOLUTAMENTE ESSERE INVIATE, PORTATE O DISTRIBUITE NEGLI STATI UNITI O A US
PERSON.
GIAPPONE: LA PRESENTE RELAZIONE E LE EVENTUALI COPIE NON POSSONO
ASSOLUTAMENTE ESSERE INVIATE, PORTATE O DISTRIBUITE IN GIAPPONE.
In determinati ordinamenti giuridici, la distribuzione delle relazioni di ricerca può essere
soggetta a limitazioni dalle leggi e dai regolamenti locali.
È proibito riprodurre la presente relazione, interamente o in parte, senza il permesso scritto del Credit Suisse. Copyright © 2012FK%TGFKV5WKUUG)TQWR#)GQFGNNGUWGCHƟNKCVG
Tutti i diritti riservati.
12C020A
Servizi—50
Imprint
Credit Suisse SA , Global Research,
casella postale 300, CH-8070 Zurigo
Direttore
Giles Keating
Curatori
Thomas C. Kaufmann, Markus Stierli
Termine editoriale
2 ottobre 2012
Gestione della produzione
Markus Kleeb, Katharina Schlatter
Concept
arnold.kircherburkhardt.ch
Design e realizzazione
Angélique Bolter, Martin Blättler, Luzian Meier, Arno Bandli,
Benno Delvai, Sacha Steiner, Rahel Frick (gestione progetto)
Sostegno editoriale
Giselle Weiss, Miriam Widman, Robin Scott
Realizzazione
gdz AG print, Zurigo
%CUCVKRQITCƟEC
5VÀORƠK#)$GTPC
Copie di questa pubblicazione possono essere ordinate presso
il vostro consulente alla clientela; i dipendenti contattino
direttamente Netshop. La presente pubblicazione è disponibile
su Internet all’indirizzo:
Accesso Intranet per i dipendenti del Credit Suisse Group:
http://research.csintra.net
Il sostegno alla ricerca internazionale è fornito dalla rete globale di
WHƟEKFKTCRRTGUGPVCP\CFGN%TGFKV5WKUUG
Foto di copertina: Pasieka/David Mack/Science Photo Library
neutral
Stampato
No. 01-12-450980 – www.myclimate.org
© myclimate – The Climate Protection Partnership
ƒ Per ordinare il GI
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TGNCVKXGCFCNVTKVGOKFoKPXGUVKOGPVQGWPoCORKCICOOCFKTCRRQTVKGOCPWCNKKPVGTGUUCPVK
Global Investor 2.08, marzo 2008
Il know-how degli esperti per i clienti che investono con il Credit Suisse
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Phil Bloomer, Oxfam I mercati possono essere motori straordinari per la
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James Shikwati, IREN /HGRQD]LRQLFRPHOHFRQRVFLDPRRJJLVRQRVEDJOLDWH
I donatori stanno imponendo le loro idee di sviluppo sui paesi poveri
Luis Felipe Derteano, gruppo ACP Un modello di business per aiutare i più
poveri a superare l’esclusione sul piano sociale ed economico
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GI 3.08
Ritorno a un mondo
multipolare
GI 1.09
Creazione di strategie
d’investimento
GI 2.09
Megatrend globali
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XQNVKCEQODCVVGTGNCRQ
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ICOOCFKKPXGUVKOGPVK
UQEKCNOGPVGTGURQPUCDKNK
EJGQHHTQPQWPCEQO
DKPC\KQPGFKTGPFKOGPVK
ƟPCP\KCTKGUQEKCNK
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TCNNGPVCOGPVQINQDCNGC
HTQPVGFKWPCPGVVCƠGUUKQPGFGNNCFQOCPFCRGTNG
GURQTVC\KQPKFGNFGƠWUUQ
FKECRKVCNKGFGNNCEQTTG
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Global Investor 1.12, luglio 2012
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Global Investor 2.11, novembre 2011
la causa reale delle bolle finanziarie potrebbe essere l’avidità dei nostri cervelli.
Thorsten Hens Gli investitori, imparando a conoscere i propri errori, possono
migliorare le decisioni. Camelia M. Kuhnen Perché la teoria finanziaria tradizionale
è così poco affidabile nel prevedere cosa fanno veramente le persone.
Brian Knutson Nuove scoperte della scienza sull’interazione tra passione e ragione.
Eredità
Collegare il passato al futuro
Tavola rotonda Il dolore e la gloria: il passaggio alla generazione successiva
di un’azienda di famiglia. Kenneth Scheve e David Stasavage La storia ha
qualcosa di sorprendente da dire sulla tassazione delle eredità. Jens Beckert
Le eredità non accrescono le disuguaglianze sociali, ma le propagano tra
le varie generazioni. Kishore Rao Come il salvataggio dei templi di Abu Simbel
è diventato un meccanismo per salvaguardare il patrimonio mondiale.
Design
Forma e funzione
Martin Roth Un design di qualità cambia il nostro modo di vivere. Ina Grätz
La coerenza estetica di Apple è un fattore chiave del suo successo commerciale.
Franz von Holzhausen Come progettare un’auto elettrica che faccia invidia
al motore a combustione interna. Bill Moggridge e Caroline Baumann Il contesto
del design si sta espandendo notevolmente e ciò genera delle opportunità.
GI 1.10
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GI 2.10
Urbanizzazione
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Eredità
GI 1.12
Design
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Il know-how degli esperti per gli investitori
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«La conoscenza sulla punta delle dita:
il Global Investor sull’iPad»

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