richiesta rapporto incidente stradale

COMUNE DI SACCOLONGO (PD)
COMANDO POLIZIA LOCALE
SPETT.LE
COMANDO POLIZIA LOCALE
DEL COMUNE DI SACCOLONGO
SEDE
OGGETTO: Legge n. 241/90 s.m.i. – Richiesta rilascio copia del rapporto di incidente stradale n.______
del________________ targa veicolo_______________.
Il sottoscritto______________________________ nato a____________________________ il____________
Residente/sede________________________________ Via/Piazza____________________________ n.____
Munito di documento d’identità___________________ n._______________________ rilasciato a________
____________ il________________ telefono_____________________ per conto di___________________
CHIEDE
A codesta Amministrazione, per conto e nell’interesse esclusivo proprio o del proprio assicurato:
copia
copia con eventuali foto relative all’incidente
copia conforme all’originale
del rapporto in oggetto menzionato al fine di accertare esclusivamente la dinamica dei fatti e procedere al
risarcimento del danno agli aventi diritto.
L’atto richiesto non verrà usato per altri scopi ed il suo contenuto non verrà divulgato se non per lo scopo
richiesto.
In caso di incidente stradale con lesioni, gli aventi diritto dichiarano sotto la propria responsabilità di non
voler proporre querela nei confronti della controparte.
Saccolongo,_________________________
Firma
_____________________________
Note:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Il costo di ogni singola copia è di €__________ e di €____________ con fotografie;
Il costo della copia conforme è di €____________ più marca da bollo di _________________:
L’incidente senza feriti sarà consegnato entro 30gg. dalla richiesta scritta;
L’incidente con feriti, anche con lesioni lievi, verrà consegnato dietro presentazione di Nulla Osta della Procura
della Repubblica, entro 30gg. dalla richiesta scritta;
In caso di ritiro da parte di terzi munirsi di delega del richiedente;
N.B. L’atto non ritirato entro 30gg. sarà archiviato.
Avvisato telefonicamente il Sig.________________________ in data_________________ ore_______________
Rilasciata copia al richiedente o delegato in data_____________________
Firma per ricevuta dell’atto richiesto________________________________