esercizi pubblici piano bar - intrattenimento – diffusione di musica
Transcript
esercizi pubblici piano bar - intrattenimento – diffusione di musica
MOD. P.A./S.S.. ESERCIZI PUBBLICI PIANO BAR - INTRATTENIMENTO – DIFFUSIONE DI MUSICA COMPLEMENTARE ALLA SOMINISTRAZIONE ART. 69 TULPS – RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE TEMPORANEA N°2 Marche da bollo € 14,62 Di cui n°1 per l’autorizzazioneLe associazioni ONLUS sono esenti da oneri di bollo- AL SINDACO DEL COMUNE DI FOLLONICA Comando Polizia Municipale Ufficio Polizia Amministrativa Via Roma, 81 58022 FOLLONICA Grosseto DATI ANAGRAFICI DEL SOGGETTO CHE ESERCITA/ORGANIZZA ATTIVITA DI PUBBLICO SPETTACOLO/INTRATTENIMNETO: Cognome __________________________________ Nome ________________________________________________ Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _________________________________________ (Prov. ________ ) Cittadinanza italiana ovvero _________________________________________________________________________ C.F. ____________________________________________________________________________________________ Residenza: Comune di _________________________________ CAP ___________________ (Prov. _____________ ) Via/P.zza ________________________________________________ n. ___________________________ Tel. ________________ cell. ________________________________________ Fax ___________________________ E-mail ___________________@______________________ [ ] Titolare della impresa individuale [ ] Proprietario/comproprietario [ ] Presidente ____________________ [ ] barrare se email con firma digitale [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Affittuario [ ] _________________________________ DATI IDENTIFICATIVI DELLA SOCIETA’- Denominazione o Ragione Sociale __________________________________________________________________ con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di _______________________________ (Prov. ________ ) Via/P.zza __________________________________________ n. __________________________ C.F._________________________________ P .I___________________________________ CAP ______________ Tel. ________________________ Fax ____________________________________________ E-mail ___________________@_____________________ [ ] barrare se email con firma digitale Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _____________________ al n. _______________________________ Iscrizione al Tribunale di ______________________________ al n. _____________________________ (se previsto) DATI DEL PROPRIETARIO DEGLI IMMOBILI/TERRENI/LUOGHI PUBBLICI /PRIVATI APERTI O ESPOSTI AL PUBBLICO: Cognome ___________________________________________________________ Nome _____________________________________________ Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita ________________________________________ (Prov. ________________________________ ) Cittadinanza italiana ovvero _______________________________________________________________________________________________ C.F. n°________________________________________________________________________________________________________________ Residenza: Comune di ____________________________________________ CAP _____________________ (Prov. ______________________ ) Via/P.zza _________________________________________________________________ n. ______________________________ Tel. __________________________________ cell. _____________________________________________ Fax ___________________________ E-mail __________________________________________@____________________________________ [ ] barrare se email con firma digitale Altri Comproprietari:_____________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ Impianto SPORTIVO/Esercizio Pubblico/Luogo privato aperto al pubblico, sito in: Comune: ___________________________________________________________________________________________________ Via/P.za________________________________________________________n°______________________ Nome del luogo:________________________________________________________________________ Descrizione per identificazione: ____________________________________________________________________________________________________________ [ ] catasto terreni [ ] catasto fabbricati Foglio di mappa n°_____________________ particella n°__________________ Sub.n° __________________ ============================================================ CHIEDE Il rilascio dell’autorizzazione di polizia amministrativa per la seguente attività: (soggetta a licenza di polizia ai sensi dell'art. 69 e 80 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18 giugno 1931 n. 773 e succ. mod. e integr.:) Tornei di giochi con le carte; Piano bar/Musica dal vivo complementare alla somministrazione; Piano bar/Musica somministrazione; diffusa con impianto elettroacustico complementare alla ALTRO:_____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ in località _____________________________________ via/Piazza _________________________________________ Luogo denominato_________________________________________________________________________________ per il giorno/i:____________________________________________________________________________________ per il periodo dal ________________________________ al _______________________________________________ Orario:__________________________________________________________________________________________ Descrizione evento:________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ [ ] Autorizzazione in DEROGA SEMPLICE dalle ore 10:00 alle ore 24:00 - D.C.R N° 77/2000, non potendo rispettare i valori limite di emissione previsti dal P.C.C.A. per la zona all’interno della quale ricade l’area sede della manifestazione, pari ad un massimo di n° 3 SERATE anche non consecutive, eccetto che per i locali e/o Esercizi pubblici insediati sulla FASCIA COSTIERA. (per quest’ultimi occorre rivolgersi all’Ufficio inquinamento acustico istituito presso l’Ufficio Urbanistica – settore III- ============================================================= Allo scopo: Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti: DICHIARA *(barrare solo le sottostanti caselle che interessano) che il programma della manifestazione rispetta la vigente normativa in materia igienico-sanitaria, ambientale, di inquinamento acustico, le norme di viabilità stradale, nonchè ogni altra disposizione vigente; che l’immobile, le aree e le strutture oggetto della presente dichiarazione possiedono i requisiti urbanistico-edilizi, igienico-sanitari, di sicurezza, per l’esercizio dell’attività suddetta: Che non sono state apportate modifiche strutturali all’esercizio pubblico/fabbricato e/o impianto rispetto all’anno:____________________________________________________________________ ========================================================== *Inoltre dichiara: Impianto elettrico già esistente: di aver ottemperato al collaudo annuale e alla verifica di funzionalità compreso quello di emergenza da un Tecnico abilitato, ovvero iscritto all’albo di aver adottato tutti gli accorgimenti tecnici, a norma di legge per la sua protezione e di averlo reso inaccessibile alle Persone e ai non addetti; l’attestazione di verifica deve essere presentata la prima volta entro l’anno in corso di richiesta dell’AUTORIZZAZIONEN.B. In caso di Impianto elettrico di nuova istallazione e/o di nuove parti aggiuntive, ****presentare collaudo dell’impianto elettrico temporaneo, ****dichiarazione di conformità a firma di tecnico iscritto all’albo con gli allegati di legge, ****dichiarazione in merito alla compatibilità dell’impianto elettrico allestito con quello fisso. Affollamento previsto inferiore o pari a n°100 Persone sedute/in piedi compreso gli addetti e gli artisti: N°_____________________________; Responsabile della gestione piano di sicurezza :____________________________________; _______________________________________________________________________________; Sistema antincendio: N° _____________________ Estintori; Di assolvere e/o di aver già assolto, agli obblighi scolastici per i figli di età compresa tra i 6 ed i 15 anni; Di non avere figli in età scolastica; Di montare Palco di altezza: 80 Cm..; Di installare Pedana inferiore ad 80 Cm. ** che la disponibilità dell’area/locali è avvenuta per: **(Quando il proprietario dei locali è persona diversa dall’organizzatore, allegare documento di consenso all’uso del luogo - locale); ** (barrare solo la casella corrispondente al titolo certificante il proprio diritto) [ ] compravendita [ ] affitto [ ] conferimento d’azienda [ ] scissione d’azienda [ ] scioglimento con conferimento [ ] fusione [ ] comodato che l'attività verrà svolta nel rispetto di quanto previsto dalla normativa nazionale, regionale e comunale in materia; Lavoratori in servizio: eventuali future assunzioni in servizio: Uomini n. ___ Uomini Donne Specializzati n. ___ n. ____ Port. handicap n. ______ Port. Handicap Apprendisti n. ___ n._____ Donne n._____ Specializzati n. ___ Apprendisti n. ___ n. _______ Formattato: Francese (Francia) e tal fine allega: * (barrare solo le voci che interessano) **** LA SOTTOELENCATA DOCUMENTAZIONE (contrassegnata con asterisco) DEVE ESSERE PRESENTATA ALLA PRIMA RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE DELL’ANNO IN CORSO E/O DALL’ESERCIZIO PUBBLICO CHE NON HA MAI ORGANIZZATO QUESTA TIPOLOGIA DI INTRATTENIMENTI. *GLI ALTRI DOCUMENTI SEMPRE1. *[ ] Verbale di collaudo impianto elettrico (a firma di tecnico abilitato) e progetto dell’impianto, da parte di Esercizio Pubblico che per la prima volta richiede l’Autorizzazione- 2. *[ ] Planimetria in scala 1:100 dell’Esercizio Pubblico, che evidenzi la destinazione d’uso del/degli singolo/i locale/i interni, le dimensioni e superfici, le uscite di sicurezza, l’individuazione grafica delle vie di esodo, delle scale, delle uscite di sicurezza, dei corridoi, con l’indicazione della larghezza trasversale nelle sezioni di minore ampiezza (moduli), la posizione e le dimensioni delle superfici di aerazione e di scarico dei fumi e del calore, la posizione e le caratteristiche degli estintori, la localizzazione degli elementi degli impianti di rilevazione e di allarme, la posizione dei punti luce di emergenza, la posizione dell’interruttore generale di corrente e il posizionamento delle casse di emissione sonora3. [ ] Copia ricevuta SIAE; 4. *[ ] Copia dell’iscrizione alla C.C.I.A.A. o atto costitutivo società, atto di nomina del richiedente; 5. [ ] Copia della Relazione di valutazione d’impatto acustico (che deve essere presentata in (a firma di tecnico abilitato) nei casi previsti dalla legge, ovvero in caso di programmazione di serate superiore a tre autorizzate in Deroga semplice e/o di programmazione di più serate con dichiarazione che saranno rispettati i valori limite di zona; originale, all’Ufficio inquinamento acustico) 6. [ ] Dichiarazione di rispetto valori d’emissione sonora fino ad un massimo di tre serate anche non consecutive autorizzate in Deroga Semplice; 7. *[ ] Copia degli Attestati antincendio e di primo soccorso; 8. *[ ] Copia del contratto d’affitto e/o vendita del locale (quando il proprietario è diverso dal gestore). [ 1 ] Copia del documento d’identità del richiedente (se l’interessato non firma alla presenza del dipendente addetto) _________________________ lì ________________ (luogo ) ( data) L'interessato _______________________________ [1] vedi nota: Informativa ai sensi dell’art. 13 del d. lgs. 196/03 (legge sulla Privacy): i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per cui sono richiesti e saranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Il conferimento dei dati è facoltativo, tuttavia il mancato conferimento non renderà possibile l’evasione della sua richiesta. I dati saranno trattati in modalità cartacea ed informatizzata. Letta e compresa l’informativa sopra riportata dò il consenso al trattamento dei miei dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 per acconsento Non acconsento le finalità indicate. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE POSSESSO DEI REQUISITI MORALI E ANTIMAFIA Artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n° 445 Il/la Sottoscritto…………………………………………………………………………………….. Nato/a a……………………….il……………………Residente a………………………………. In Via……………………………., n……….Tel. …………………… Cell…………………….… C.F. n° ………………………………….. in qualità di …………………………………………… ................................................................................................................................................ A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/00 n° 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, di cui all’art. 75 del 28/12/00 n°445; ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del citato D.P.R. 445/2000; DICHIARA Che nei propri confronti/Che sul conto della Società e/o Consorzio sopraindicati, non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall’art. 10 della Legge n° 575 del 31/05/1965, in riferimento agli articoli 2 C. 1°- 3 C. 1°- 4 C. 4°e 6° (Antimafia); Che il Titolare/Legale Rappresentante, non ha riportato condanne penali né di essere in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi della normativa vigente l’esercizio dell’attività (artt. 11 e 92 del R.D. n° 773 del 18/06/1931) Letto, confermato e sottoscritto. Firma del/la dichiarante (per esteso) -------------------------------------------------Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita’ Data:________________________________. Il conferimento dei dati è facoltativo, i dati saranno trattati in modalità cartacea ed informatizzata. Letta e compresa l’informativa sopra riportata esprimo il mio consenso al trattamento dei miei dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 per le finalità indicate. acconsento * Non acconsento La validità del presente modulo è pari a 6 (sei) mesi, potrà essere rinnovato per altri 6 mesi, apponendo la firma su quello già presentato, dichiarando che nulla è cambiato rispetto a quanto già autocertificato-