versione - Urologia

Malattia di La Peyronie.
Conosciuta anche con il termine di Induratio Penis Plastica (IPP), e scoperta
per la prima volta nel 1743 da Francois de La Peyronie, un medico francese,
chirurgo di Luigi XV di Francia: interessa circa 388 uomini per 100.000.
La genesi.
L’ipotesi più accreditata è che si tratti di una fibrosi circoscritta, conseguente
all’infiammazione secondaria a microtraumi ripetuti a livello del pene.
La malattia di La Peyronie è caratterizzata da una fibrosi progressiva e
irregolare dell’albuginea, il manicotto di collagene rigido che avvolge il pene
subito al di sotto della pelle. All’interno dell’albuginea si trovano i corpi
cavernosi, che si riempiono di sangue per l’aumento di pressione provocato
dall’eccitazione. L’albuginea ha una distensibilità limitata: una volta raggiunto
il punto di massima estensione, l’ulteriore afflusso di sangue nei corpi
cavernosi si traduce in un aumento della pressione e della consistenza del
pene, dando la rigidità tipica dell’erezione completa.
La malattia di La Peyronie causa una fibrosi localizzata di alcune aree
dell’albuginea, rendendole totalmente inestensibili. Il riscontro frequentissimo
delle placche sulla linea mediana del pene nella regione ventrale o dorsale di
esso ha fatto ipotizzare che alla base della malattia vi siano traumi o
microtraumi ripetuti nel tempo a carico del pene eretto che determinano
lesioni, anche minime, di quell’area della tunica albuginea che si trova a livello
del setto di separazione tra i due corpi cavernosi (setto intercavernoso).
Infatti il rivestimento dei corpi cavernosi presenta fibre circolari intorno a
ciascuno di essi e fibre a decorso longitudinale che li rivestono consensualmente. Sulla linea mediana queste fibre ad andamento ortogonale tra loro si
incontrano nel setto intercavernoso. Un trauma a pene eretto può scollare
questi due strati di fibre lacerandoli.
A queste lacerazioni, uniche o ripetute, conseguono i normali processi
riparativi dell’organismo che all’inizio producono fenomeni di infiammazione
locale e, nel tempo, probabilmente in individui predisposti, la formazione di
una cicatrice. Questa costituisce la tipica "placca" della IPP.
Due sono le conseguenze: il dolore, per la sofferenza del nervo dorsale del
pene che, nel momento di massima estensione pre-ejaculatoria, viene
“intrappolato” dalle aree fibrotiche; e il “recurvatum”, ossia il variabile
incurvamento del pene dal lato in cui la fibrosi ha fatto accorciare l’albuginea.
Decorso e sintomi
La malattia nel 50% dei casi ha esordio improvviso e nell’altro 50% dei casi
esordio insidioso e lento nel tempo. Un paziente su due ha ricordo del trauma
penieno accompagnato da vivo dolore durato da pochi minuti a qualche giorno
intercorso circa 1-4 settimane prima dell’insorgenza della curvatura. L’altra
metà dei pazienti non ricorda invece un evento traumatico preciso. Nel primo
caso è probabile che il trauma abbia provocato una lacerazione
sufficientemente importante da essere corredata da dolore e impotenza
funzionale più o meno lunga, nel secondo caso probabilmente una serie di
ripetuti microtraumi sono alla base della malattia. Comunque insorga, la
malattia conclamata si manifesta con una fase acuta e una fase di
stabilizzazione. Nella fase di acuzie, che come abbiamo visto può insorgere
immediatamente dopo un trauma o dopo un periodo variabile di tempo, il
paziente lamenta dolore spontaneo o all’erezione e curvatura del pene in
erezione e, meno frequentemente, anche in stato di flaccidità. A questa segue
la fase di stabilizzazione in cui i processi infiammatori sono risolti e residua
una placca calcifica spesso resistente alla terapia medica. Utile sarebbe
trattare la malattia con la terapia idonea nella fase acuta, quella in cui
l’infiammazione e i processi cicatriziali sono ancora in atto, per ridurre la
formazione della cicatrice e il deposito dei sali di calcio. Alla malattia di La
Peyronie può associarsi un deficit erettile sia perché il dolore e la curvatura,
con il conseguente dolore alla penetrazione per entrambi i partner, hanno
sull'attività sessuale un importante effetto psicologico negativo, sia perché le
modificazioni dei tessuti penieni che sono alla base della possibile causa
dell'IPP coincidono con quelle che concorrono al determinismo delle disfunzioni
erettili organiche.
Diagnosi
Va posta il più precocemente possibile. La diagnosi di IPP viene posta tramite:
1) accurata raccolta della storia clinica del paziente (modo e tempi di
insorgenza, sintomi, manifestazioni associate, vita sessuale); 2) auto
fotografie, in almeno due proiezioni, che il paziente deve eseguire a pene
eretto che permettono di calcolare l'esatto angolo di curvatura del pene; 3)
esame obiettivo che eseguito da mani esperte permette valutazioni molto
precise dello stato di malattia; 4) ecografia peniena a pene flaccido e in
erezione farmaco indotta.
Trattamento
I trattamenti proposti sono numerosi: Il semplice fatto che non esista una solo
terapia è che nessun trattamento è risolutivo.
Attualmente la terapia non
suddivisibili in 3 categorie:
chirurgica
dell'IPP
comprende
trattamenti
Queste terapie hanno un razionale quando vengono impiegate nella fase
iniziale della malattia (fase infiammatoria) per attenuare o bloccare quei
fenomeni che portano alla formazione della placca. E' segnalata inoltre da vari
Autori una regressione spontanea della malattia con percentuali variabili dal 13
al 50 %, rendendo ancora più difficile una valutazione scientifica sulla reale
efficacia dei vari trattamenti proposti.
1) terapia farmacologica generale) Per quanto riguarda l'uso di farmaci per via
sistemica, cioè da assumersi per bocca o per via iniettiva, non esiste un
protocollo di trattamento che sia universalmente accertato. Fra i farmaci
proposti (Tab 1) quello che viene ora più utilizzato, è la Vitamina E che
attraverso un'azione eutrofizzante e antifibroblastica, agisce positivamente sul
rinnovamento cellulare.
2) terapia farmacologica locale. Le vie di somministrazione dei farmaci per via
locale sono due, l'infiltrazione tramite siringa peri o intraplacca e la iono o
iontoforesi, con la quale ci si affida alla penetrazione del farmaco per via
transdermica, attraverso l'uso di una corrente elettrica. Verapamil: E' uno dei
farmaci maggiormente utilizzati. Iniettato nella placca, agisce sui fibroblasti
inibendo la formazione di collagene extracellulare e di radicali liberi. (Ottima è
l'associazione di questo trattamento locale con trattamento generale con
Peironimev - 1 compresse al di per 4 mesi.) Levine ha somministrato a 38
uomini 10 mg di verapamil ogni 2 settimane per 24 settimane. Tutti i pazienti
sono stati valutati prima e dopo la cura con ecocolordoppler e questionari. I
risultati dimostravano una risoluzione del dolore nel 97%, un miglioramento
della funzione sessuale nel 72% e una riduzione della curvatura nel 54% dei
pazienti. Come per la terapia farmacologica generale la terapia medica locale è
controindicata o, quantomeno, considerata inutile quando la malattia si è
stabilizzata e la placca presenta dei fenomeni di calcificazione, specie per
placche particolarmente estese e deformanti. Anche in questo caso i farmaci
utilizzati sono stati molti; ora i più utilizzati, da soli o in associazione, sono il
Verapamil e Cortisonici.
3) terapia con mezzi fisici.
Con il termine di "terapie con mezzi fisici" s’identificano quei trattamenti che
utilizzano ultrasuoni o energie LASER. Sono forme di trattamento ben tollerate,
con scarsi effetti collaterali.
Litotrissia extracorporea con onde d’urto (ESWL) ovvero il trattamento delle
placche
del
pene
con
le
onde
d'urto.
Il trattamento della malattia di La Peyronie con le onde d'urto (ESWL) trova
indicazioni, da un lato, nei pazienti dove pur avendo intrapreso un percorso
terapeutico farmacologico per via generale o topica non ha dato risultati
soddisfacenti e dall’altro, là dove non sussiste una precisa indicazione
chirurgica.
La litotrissia extracorporea nella malattia di Peyronie nasce dalla
considerazione che le onde d’urto potessero in qualche modo agire sui depositi
di calcio della placca o comunque alterare meccanicamente la struttura elastica
della placca fibrosa determinando un miglioramento sintomatologico.
Il primo a utilizzare le onde d’urto nell’IPP è stato Butz nel 1996 che ha
trattato 15 pazienti, previa erezione farmaco indotta con iniezione
intracavernosa di PGE1, riportando in dodici casi un significativo miglioramento
sintomatologico.
L’autore ha anche osservato risultati migliori nelle placche calcifiche rispetto a
quelle fibrose.
Da più di vent’anni le onde d’urto vengono utilizzate nella terapia della
urolitiasi e più recentemente il loro impiego è stato esteso alla malattia di La
Peyronie.
(Induratio Penis Plastica IPP).
Il presupposto teorico si basa sulla capacità di questa energia di frammentare
il tessuto che costituisce la placca e di stimolare processi neoangiogenetici con
un conseguente
rimodellamento se non addirittura riassorbimento della placca stessa.
Gli studi finora pubblicati riportano risultati variabili in relazione alla riduzione
volumetrica della placca, al miglioramento dell’incurvamento e alla ripresa di
una adeguata attività sessuale.
Concordi sono tutti studi clinici per quanto riguarda la remissione rapida della
sintomatologia dolorosa.
Se la malattia è avanzata, è possibile procedere all’intervento chirurgico. Prima
dell’operazione, il chirurgo avverte il paziente delle conseguenze
dell’intervento, soprattutto la riduzione della lunghezza del pene in erezione,
direttamente proporzionale al grado di curvatura
La TERAPIA CHRURGICA deve essere riservata nei casi di malattia stabilizzata
(da almeno sei mesi) nei quali la curvatura è tale da compromettere la
funzione sessuale. Gli interventi di plastica ricostruttiva possono essere
raggruppati in due tipi: a) interventi di raddrizzamento senza escissione della
placca, b) interventi di escissione della placca che viene sostituita con vari
materiali a seconda della tecnica. Gli interventi di semplice raddrizzamento
prevedono la creazione di una trazione controlaterale alla retrazione esercitata
dalla placca e determinano un accorciamento del lato più lungo del corpo
cavernoso (lato convesso) in modo da renderlo simmetrico al controlaterale.
Qualora sia presente un deficit erettile irreversibile, il trattamento chirurgico
prevede il posizionamento di una protesi peniena.
Bibliografia
Il ruolo della terapia con onde d’urto nella malattia di La Peyronie
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