NICHEL !!........ Non solo dermatite

NICHEL !!........
Non solo dermatite
Susanna Voltolini
Unità Operativa di Allergologia
IRCCS Azienda Ospedale
Università san Martino – IST Genova
LA DIATRIBA
• “Is sistemic nickel important?”
Burrows D. J Am Acad Dermatol, 1992
• “Yes, sistemic nickel is probably
important”
H. J Am Acad Dermatol, 1993
Moller
Systemic nickel hypersensitivity
and diet: myth or reality?
Pizzutelli S.
Eur Ann Allergy Clin Immunol 43;1:5-18, 2011
“……in rari casi, una reazione allergica
cutanea si può sviluppare dopo
esposizione sistemica all’aptene, che
raggiunge la cute per via ematogena dopo
una precedente sensibilizzazione da
contatto”
(Jadasshon, 1895)
Dermatite da contatto sistemica
• Quadri cutanei: eczema, flare-up lesioni
precedenti, disidrosi palmo-plantare,
rash diffuso con dermatite delle pieghe, ( S.
di Baboon), orticaria-angioedema, vasculite,
eritema multiforme.
• Sintomi sistemici: cefalea, malessere, febbre,
artralgie, nausea, vomito, alvo sciolto
• Sintomi respiratori: rinite e asma
In Fisher’s “Contact Dermatitis”
Il Nichel in natura
ALIMENTI PIU’
RICCHI in NICHEL:
The’ nero e verde
Frutta secca
Cioccolato
Legumi
Introduzione alimentare media
giornaliera 300-600 microgrammi
Pomodoro
Cereali integrali
Ashimav D Sharma, bangalore
Introduzione media
giornaliera
alimentare
(microgrammi)
0,12-021
0,13
0,17
0,207-0,406
> 900
UK
Finland
USA
Canada
Danimarca
Cessione di elementi dalle reti acquedottistiche
nell’acqua destinata al consumo umano: evidenze
sperimentali per modelli gestionali innovativi di
controllo igienico-sanitario
Enrico Veschetti, Laura Achene, Luca Lucentini, Emanuele Ferretti, Giovanni Citti, Massimo
Ottaviani
Dipartimento di Ambiente e Connessa Prevenzione Primaria
ISSN 1123-3117
Rapporti ISTISAN
09/34
Particolare interesse sanitario riveste il nichel, per il quale
sono state riscontrate in alcuni casi (4,5% dei campioni
prelevati con modalità RDT) concentrazioni superiori ai
limiti di legge. ……. la cessione di questo metallo è
ascrivibile allo stato dell’impianto e, più in particolare, alle
condizioni della nichelatura interna dell’accessoristica.
Indian J Dermatol. 2013 May-Jun; 58(3): 240.
Low Nickel Diet in Dermatology
Ashimav D. Sharma
Food with high nickel content irrespective of the soil content
Whole wheat, whole grain, rye, oat, millet, buckwheat, cocoa,
chocolate, tea, gelatin, baking powder, soy products, red kidney beans,
legumes: Peas, lentils, peanut, soya beans and chickpeas, dried fruits,
canned foods, beverages, strong licorice, and certain vitamin
supplements
In practice, the benefit of Low nickel diet is not uniformly seen in all
patients receiving it for nickel dermatitis. This is due to the fact that
there are factors which can interfere with Nickel absorption from the
diet in human body. In addition, there are some factors which can
influence the level of nickel concentration in the food. If these factors
are not taken into consideration while drafting a low nickel diet, benefit
will be poor.
Nichel ingerito giornalmente: 0,1-0,3 mg
• Presente in natura negli alimenti (piante iperaccumulatrici di Nichel)
• Derivante dai sistemi di cottura e attrezzi metallici
utilizzati
• Derivante dai sistemi di macinatura delle farine
• Derivante dai processi di degradazione di grassi e
oli alimentari
• Acqua e altre bevande
• (fumo)
Speciazione = tipo
di legame chimico
BIODISPONIBILITA’
I SEMI DI CACAO (Theobroma cacao tree)
e il cacao in polvere che ne deriva hanno
il contenuto maggiore in natura
Le foglie di Thè contengono e rilasciano
Nichel in quantità variabile
Varietà :
nero, rosso,
verde
solubilità
Tempo di
infusione
• Nichel estratto fino all’85% durante l’infusione
• Concentrazione media 5,4 mg/Kg -1
• Associato con acido quinico nelle infusioni a bassa acidità
Systemic Contact Dermatitis to
Nickel Present in Cocoa in 14-YearOld Boy
BEATA KRECISZ ,
DOROTA CHOMICZEWSKA ,
MARTA KIEC-SWIERCZYNSKA, ANDRZEJ
KASZUBA M.D.
Pediatric Dermatology, Vol 28 (3), 335–336,
May/June 2011
1696
pazienti
= 5,78%
Nickel e orticaria cronica
• “Chronic urticaria due to nickel intake”
Abeck D et al. Acta Derm Venereol 1993
• “Chronic urticaria due to nickel food allergy”
Stoltz A et al
Rev Franc Allergol immunol Clin 2003
15/21 orticaria cronica, Patch e Test orale Nickel positivo
• “Chronic urticaria from a dental bridge”.
Contact dermatitis, 1998
Nickel e aftosi orale
• “Results of double-blind placebo-controlled
challenge with nickel salts in patients affected by
recurrent aphthous stomatitis”
Pacor ML et al Int Arch Allergy Immunol 2003
I risultati dello studio dimostrano la possibilità in
alcuni pazienti con patch test positivo per nickel che
una aftosi orale ricorrente sia mantenuta,
indipendentemente dal contatto con il metallo, ma
correlata all’ingestione dello stesso.
Pruritus ani as a manifestation of systemic contact dermatitis:
resolution with dietary nickel restriction.
Silvestri DL, Barmettler S.
Dermatitis. 2011 Feb;22(1):50-5
Pruritus ani is a common distressing problem with numerous possible causes.
When locally applied agents trigger irritation or allergic response, skin changes of
dermatitis usually accompany the itch. Focal pruritus in the absence of dermatitis
is not generally considered to be a manifestation of contact allergy.
Furthermore, focal pruritus is not listed among the possible diverse
presentations of the systemic delivery of a proven contact allergen. We report
a case of a gentleman with a 1.5-year history of treatment-resistant pruritus
ani. When patch testing revealed a positive reaction to nickel sulfate, he
admitted to daily peanut butter consumption. His symptoms resolved with
dietary nickel restriction. Patch testing may be useful in patients with pruritus
of the anogenital region, not only to elucidate potential contact exposures
contributing to the symptom but also to suggest possible dietary precipitants.
Nickel e disturbi gastroenterici
“Immuno-histopathologic changes in the
gastrointestinal mucosa in patients with
nickel contact allergy”
– Di Gioacchino M, et al. G Ital Med Lav. 1995;17:33-6.
– 20 pazienti allergici al Ni con orticaria dopo ingestione di alimenti
contenenti Ni
– TPO Ni (5-10 mg) = positivo in 14/20 (eczema)
– Endoscopia soggetti TPO positivi: ndd
– Istologia soggetti TPO positivi: infiltrato flogistico
linfoplasmacellulare a livello antrale; infiltrazione eosinofila
tonaca propria; deformazione villi duodenali
– Immunoistochimica: linfociti B (CD 20+)
linfociti Th (CD 4+)
NICHEL E
ALIMENTI
Fonti di contatto
e vie di esposizione
Orticaria cronica
Dermatite allergica
da contatto
DAC
Dermatite sistemica
da contatto
SCD
MALATTIA DA NICHEL
“SNAS”
Aftosi orale
Sintomi
gastro-enterici
SNAS
systemic nichel allergy syndrome
• “Systemic nickel allergy syndrome: an update”
Turi MC et al It J allergy Clin Immunol 2008
Eczema, orticaria
Flare-up dermatite
Sintomi gastro.enterici
Cefalea
>IL2 e IL5
< CD45RO+
memory cells
Gold Standard
Diagnosi: Test di
Provocazione
orale
Attivazione
Th2
Variabilità della Soglia di risposta
individuale al Nichel
• Patch
Patch- test
• Esposizione
Variabile >1000 volte
test di scatenamento
con Nichel: 0,3
0,3-4 mg
10% risponde a 1,04
microgrammi Ni/cm2
5% risponde a 0,44
Fischer et al, “Experimental
“Experimental
nickel elicitation
threesholds”,
threesholds
”, Contact
Dermatitis 2005
Orale::
Orale
Jensen et al
“Experimental systemic
contact dermatitis from
nickel:a dose-response
study”
Contact Dermatitis 2003
“Severe hematogenous contact dermatitis
after oral nickel exposure”
Niebuhr M, Kapp A, Werfel T. Hautarzt 2009
Giovane donna con eczema peri-ombelicale persistente,
sottoposta a DBPC Challenge orale con 5 mg di Nichel
solfato
Dermatite diffusa accompagnata da febbre e
malessere generale
• “Systemic contact dermatitis after oral
exposure to nickel: a review with a modified
metameta
-analysis
analysis””
Jensen et al. Contact Dermatitis 2006
• 17 studi clinici selezionati
• 9 studi inclusi nell’analisi dose
dose--risposta finale
1% dei soggetti allergici a Nichel può
reagire con dermatite sistemica
all’ingestione della quantità di Nichel
quotidiana derivante da cibi e acqua
(0,22(0,22
-0,35 mg)
Test di provocazione orale
Casistica e metodi
Sono stati selezionati 100 pazienti (96 di sesso femminile), età 15-70 anni,
con PATCH test positivo per Nichel,
che presentavano segni o riferivano sintomi cutanei
anche a distanza dai punti di contatto con il metallo, prurito o orticaria cronici.
Una parte dei pazienti accusava anche sintomi gastroenterici
di tipo cronico-recidivante.
Tutti erano stati sottoposti ad un periodo di dieta a basso contenuto in
Nichel ottenendo un beneficio clinicamente significativo.
Il Test di provocazione orale con Nichel, eseguito con una singola
somministrazione settimanale, è preceduto da una dose di placebo e
prevede la dose iniziale di 1,25 mg (1 cps), da raddoppiare ad ogni seduta, in
assenza di reazioni, fino ai 5 -6,25 mg (4-5 cps).
RISULTATI
56/100 (56%)
TEST POSITIVI
con segni cutanei
obiettivabili: rash
addome e pieghe,
flare-up di
eczema, orticaria.
6-24 ore dal TPO
TEST POSITIVO: 77%
Dose provocativa 1,25- 2,5 mg
25/56 (45%)
Disturbi gastroenterici
associati
Casi senza
dermatite
21/100 (21%)
10 (10%)
Test dubbi e
Risposte al
placebo
Risposta a TPO nichel (dopo 24 ore)
Risposta a nichel
orale
Conclusioni
• Esistono dimostrazioni della possibile introduzione
di Nichel con alimenti, acqua, integratori
alimentari, ecc, in quantità variabile
• E’ possibile che la tendenza dietetica attuale, che
prevede incrementato l’uso di vegetali, in
particolare legumi (soia) e cereali vari, più
antiossidanti (The verde), frutta secca e cioccolato,
nonché acqua naturale, in alcuni soggetti portino
ad un notevole incremento di nichel ingerito
PROBLEMI APERTI
• Dati variabili sul Nichel negli alimenti
condizionano la valutazione dei risultati
della dieta
• Diagnostica differenziale dei disturbi G-I
• Problemi diagnostici (sensibilità dei test)
DOPO TEST ORALE:
SOLO SINTOMI
CUTANEI E
GASTROINTESTINALI
Dieta bilanciata a basso contenuto
in Nichel (50 mcg): elevata
sensibilità,specificità e aderenza
utile per diagnosi e trattamento
Ear piercing and dental braces
A retrospective study on 2,176 patients by a questionnaire
showed that ear piercing strongly favoured development of
nickel allergy, while patients having had oral contacts with
nickel-releasing appliances (dental braces) at an early age,
but only if prior to ear piercing, showed a reduced frequency
of nickel hypersensitivity
Van Hoogstraten IM et al. Clin Exp Immunol 1991;85:441-5
Modifica della risposta al
test orale prima e dopo
Conclusioni
La sensibilizzazione allergica da contatto è una
patologia immunologica complessa, che
coinvolge meccanismi di tipo linfocito-mediato
di tipo Th1 e Th2
In un sottogruppo di pazienti
la sensibilizzazione da contatto con metalli, in
particolare ma non solo il Nichel, si accompagna
a sintomi cutanei sistemici (SCD) ed extra-cutanei
(SNAS) da ingestione o da contatto mucoso.
Possibilità di trattamento iposensibilizzante
orale