grassoR [Sola lettura]

Convegno di aggiornamento in
Allergologia
Inquinamento e malattia allergica
18 marzo 2006
1° Congresso Regionale AAITO
Hotel Vis à Vis
SESTRI LEVANTE
Terapia della rinite
allergica
C. Castagneto. I. Grasso
Non vi è dubbio che la rinite sia una patologia cronica con una
prevalenza particolarmente elevata, che incide in maniera sensibile
sulla qualità della vita dei pazienti che ne soffrono e sui costi socioeconomici di gestione della malattia da parte della società.
ARIA doveva tuttavia rispondere ad alcune esigenze originali: essere un
documento basato sull’evidenza, ….
privilegiare il paziente e non la malattia.
La documentata unitarietà della patologia allergica delle vie aeree
superiori ed inferiori e la sua connotazione sistemica suggerivano
infatti per ARIA la necessità di un approccio globale al paziente con
malattia allergica delle vie aeree, senza scomporlo nei differenti
organi e patologie, come avviene per altre linee guida.
In collaborazione con l ’Organizzazione Mondiale della Sanità
1.
Classificazione delle riniti
2.
Epidemiologia e genetica
3.
Allergeni e fattori scatenanti
4.
Meccanismi
5.
Le rinite non allergiche e non infettive
6.
Associazioni patologiche e complicanze
7.
Diagnostica e valutazione di gravità
8.
Trattamento
9.
Educazione
documento ARIA
10. Prevenzione
11. Qualità di vita
12. Impatto economico-sociale della rinite e dell’asma
13. Campi di studio inesplorati e vuoti di ricerca
14. Raccomandazioni per i Paesi in via di sviluppo
C.Castagneto
ARIA
1- Perche’ ARIA ?
2 - Nuova classificazione della rinite
3 - Importanza dell’infiammazione nasale
4 - Trattamento basato sull’evidenza
sperimentale
5 - Impatto della rinite sull’ asma
L’iniziativa ARIA e’ stata sviluppata:
come uno stato dell’arte per gli specialisti, i medici di
medicina generale e per tutti gli operatori sanitari,
●
●
per aggiornare le conoscenze sulla rinite allergica,
●
per sottolineare l’impatto che la rinite ha sull’asma,
per fornire una revisione evidence-based sulle
procedure diagnostiche,
●
per fornire una revisione evidence-based sui
trattamenti disponibili,
●
per proporre un approccio a gradini per la gestione
della malattia,
●
Le ragioni per creare linee guida per la gestione della rinite
allergica
●
●
●
●
●
La rinite allergica è un problema sanitario globale che colpisce dal 5
al 50 % della popolazione
La sua prevalenza è in aumento.
Pur non essendo una malattia grave, la rinite influisce sulla vita
sociale ed altera le prestazioni scolastiche e lavorative .
I costi socio sanitari sono rilevanti.
E’ stato dimostrato che la divulgazione e l’applicazione delle linee
guida sono in grado di migliorare la gestione dei pazienti.
documento ARIA
1- Perche’ ARIA ?
2 - Nuova classificazione della rinite
3 - Importanza dell’infiammazione nasale
4 - Trattamento basato sull’evidenza sperimentale
5 - Impatto della rinite sull’ asma
ARIA
La classificazione della rinite
allergica in "stagionale" e "perenne"
è stata modificata in:
rinite allergica "intermittente" e
"persistente"
Classificazione ARIA
Intermittente
. < 4 giorni/settimana
. o < 4 settimane
Lieve
sonno conservato
& nessuna limitazione nelle
attività quotidiane
& normale attività lavorativa o
scolastica
& non sintomi fastidiosi
Nei pazienti non trattati
Persistente
. > 4 giorni/settimana
. e > 4 settimane
Moderata-grave
uno o più dei seguenti
. Alterazioni del sonno
. Limitazioni delle attività
quotidiane
. Riduzione prestazioni
lavorative/scolastiche
. Sintomi gravi
ARIA
1- Perche’ ARIA ?
2 - Nuova classificazione della rinite
3 - Importanza dell’infiammazione nasale
4 - Trattamento basato sull’evidenza sperimentale
5 - Impatto della rinite sull’ asma
Rinite
Asma
C.Castagneto
E’ ormai dimostrata l’elevata frequenza dell’associazione tra rinite
e asma:
CO-existence of asthma and allergic rhinitis: a 23-year followup study of college students
Greisner Allergy Asthma Proc 1998; 19:185-188
Asmatici
%rinite
%asma
C.Castagneto
Rinitici
60-80%
Popolazione
Generale
10-20%
15-40%
5-15%
Rinite
Sinusite
Continuum anatomofisiologico
Asma
Espressione di un identico processo infiammatorio
Comune innervazione simpato-colinergica
Rinite fattore di rischio per asma
Affinità anatomo-funzionale naso seni paranasali
Stretto legame fra vie aeree superiori e inferiori
Bousquet and ARIA Workshop Group. Allergic rhinitis and its impact on asthma.
J. Allergy Clin Immunol. 2001; 108: S147-S336
C.Castagneto
Ostruzione al flusso
Broncospasmo
asma
rinite
Congestione
da vasodilatazione
Adattata da ARIA workshop report
C.Castagneto
Allergic rhinitis: relationship to asthma:similaritie,
differences, and intereactions
Townley Ann.Allergy Asthma Immunol 1998
Immunologiche: infiammazione precoce
tardiva
Fisiopatologiche: _ tipo di cellule
_ mediatori
C.Castagneto
Cause della progressione clinica rinite e asma
Scolo retronasale nell’albero bronchiale
Inalazione di aria non umidificata(respirazione orale)
Riflesso seno-naso-bronchiale del vago
Riflesso faringo bronchiale innescato dal muco
Aumentata adesione del rhinovirus
Rhinitis, sinusitis and asthma: one linked airways disease.
De Benedictis
Pediatr Respir Rev 2001; 2:358-64
C.Castagneto
What’s in a name? The allergic
rhinitis-asthma connection
Simons. Clin. Exp. All. Rev. 2003; 3: 9-17
Coesistenza dei due fenomeni
Affinità genetiche
Affinità epitelio vie aeree superiori e inferiori
Collegamento fra i due epiteli mediante riflesso naso-bronchiale
Rinite aggrava asma coesistente
Conclusioni: coesistenza e interdipendenza delle due
espressioni patologiche è quasi una regola; il medico sappia
cogliere la loro unità patologica
C.Castagneto
L’insieme di tali osservazioni ha reso desueta la rigida distinzione tra
malattie delle vie aeree superiori e inferiori e condotto allo sviluppo di
un nuovo modello fisiopatologico noto come
UNITED AIRWAY DISEASE
The nose-lung interaction in allergic rhinitis and asthma:united
airways disease.
Passalacqua. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2001; 1: 7-13
C.Castagneto
ALLERGIC RHINITIS AND ITS
IMPACT ON ASTHMA (ARIA)
An evidence-based document
endorsed by WHO
Bousquet, van Cauwenberge
and Kalthaev edts
JACI 2001
Ha confermato il concetto di comorbidità
rinite allergica-asma ed ha avuto
soprattutto il pregio di enfatizzare il ruolo
della comune COMPONENTE
INFIAMMATORIA sostenuta ed
amplificata da meccanismi interconnessi
C.Castagneto
Atopia
Genetici
Ambientali
Iperesponsività
Rinite
Infezioni virali
Asma
Rimodellamento
Declino della funzione
ALLERGIA
Malattia sistemica
MARCIA ALLERGICA
C.Castagneto
documento ARIA
1.
Classificazione delle riniti
2.
Epidemiologia e genetica
3.
Allergeni e fattori scatenanti
4.
Meccanismi
5.
Le rinite non allergiche e non infettive
6.
Associazioni patologiche e complicanze
7.
Diagnostica e valutazione di gravità
8. Trattamento
9.
Educazione
10. Prevenzione
11. Qualità di vita
12. Impatto economico-sociale della rinite e dell’asma
13. Campi di studio inesplorati e vuoti di ricerca
14. Raccomandazioni per i Paesi in via di sviluppo
C.Castagneto
Genetici
Marcia allergica…..
Ambientali
Atopia
Rinite
Iperesponsività
Infezioni virali
Asma
Rimodellamento
Declino della funzione
Trattamento precoce
C.Castagneto
documento ARIA
…prevenzione: casa sana, animali in casa, muffe ambienti interni,
ambienti di lavoro
… farmaci: antistaminici, antileucotrieni, steroidi
… immunoterapia: MODIFICA il corso naturale dell’affezione
allergica
previene l’insorgere di nuove sensibilizzazioni
è in grado di PREVENIRE l’asma
…SLIT.. : EFFICACE, SICURA, metodo adatto a bambini e adulti
dose somministrata almeno 100 volte superiore alla dose
parenterale
C.Castagneto
Allontanamento
dell’allergene
indicato
quando possibile
Immunoterapia
Farmacoterapia
• sicurezza
• efficacia
• facilità di somministrazione
costi
Educazione del
paziente
Sempre indicata
• efficacia
• prescrizione specialistica
• può modificare la
storia naturale
Terapia farmacologica
•Antistaminici
•Corticosteroidi
•Antileucotrieni
•Cromoni
C.Castagneto
documento ARIA
Farmaci per la rinite allergica Effetto sui sintomi
Starnuti
Rinorrea
Ostruzione
Prurito
s. oculari
ANTISTAMINICI
++
++
0/+
+++
++
Corticosteroidi
+++
+++
+++
++
+
Cromoni
+
+
+
+
++
Decongestionanti
0
0
+++
0
0
Antileucotrieni
0
+
++
0
++
A
N
T
I
S
T
A
M
I
N
I
C
I
C.Castagneto
“Grazie al loro favorevole rapporto rischiobeneficio ai dosaggi clinici standard, alla
loro soddisfacente farmacocinetica ed alla
capacità di alleviare i sintomi nasali e non
nasali, gli antistaminici di seconda
generazione possono essere considerati il
trattamento di prima scelta per la rinite
allergica in relazione alla gravità della
malattia ed alla sintomatologia.”
Van Cauwenberger P, Bachert C, et al. (2000) “Consensus statement on the
treatment of allergic rhinitis”. Allergy 55: 116-134
Antistaminici
• Antagonismo competitivo con l’istamina bloccando la maggior
parte delle attività del mediatore a livello dei recettori H1
• I recettori H1 sono presenti nell’albero bronchiale, nella
muscolatura liscia del canale gastroenterico, nei vasi e nel
sistema nervoso centrale
• Inibiscono l’aumento della permeabilità capillare, con
conseguente riduzione dell’eritema, dell’edema e della
formazione di pomfi
• Possiedono attività antinfiammatoria; prevengono la liberazione
di alcuni mediatori (PGD2, PAF, fattori chemiotattici) dai
mastociti e basofili.
C.Castagneto
Antistaminici di prima generazione
• clorfeniramine
• pirilamina
• prometazina
• clorciclizina
• dimetindene
• mebidrolina
• ciproeptadina
• difenildramina
C.Castagneto
Antistaminici di seconda generazione
–Astemizolo
–Cetirizina
–Desloratadina
– Ebastina
–Fexofenadina
–Levocetirizina
–Loratadina
–Mizolastina
–Terfenadina
C.Castagneto
Antistaminici
• Effetti collaterali:
• Modesta entità e transitori
• Anti-H1 di prima generazione: sedazione (sonnolenza, astenia,
iporeflessia)
• Eccitazione (nervosismo, euforia, irritabilità, tremori)
• Dispepsia (pirosi, nausea, vomito)
C.Castagneto
Terapia con anti-H1
• L’uso terapeutico degli antistaminici di seconda generazione è
supportato da numerosi studi clinici, randomizzati, in doppio-cieco
contro placebo
• Oculorinite allergica: miglioramento degli starnuti, rinorrea,
prurito oculare, del palato e nasale, fotofobia e lacrimazione
• Orticaria acuta e cronica: riduzione numero, dimensione e durata
dei pomfi, riduzione del prurito
• Anafilassi: come farmaco aggiuntivo, insieme ad anti-H2 per
ridurre prurito, eritema, orticaria e rinorrea
C.Castagneto
Terapia con anti-H1
Altre indicazioni:
• Dermatite atopica e dermatiti da contatto
• Sintomo prurito causato da manifestazioni non-allergiche
• Orticaria fisica
• Rinite vasomotoria con prevalente componente di rinorrea
C.Castagneto
C.Castagneto
Terapia con anti-H1 topici
Levocabastina:
• spray nasale, 2 spruzzi per narice mattino e sera
• collirio: 1 gtt per occhio mattino e sera
Azelastina cloridrato:
• spray nasale, 1 spruzzo per narice mattino e sera
• collirio, 1 gtt per occhio mattino e sera
• L’effetto compare dopo 15 minuti con durata di 12 ore. L’assorbimento
sistemico è scarso; non vengono riportati effetti collaterali; non induce
tachifilassi.
C.Castagneto
Terapia con cortisonici(1/2)
I GC sono gli unici farmaci in grado di interferire in tutte le fasi
della risposta immunitaria ed esercitano un’importante attività
antiflogistica.
•
•
•
•
•
riducono il numero dei linfociti T, soprattutto CD4,
agiscono sul sistema macrofago-monocita
inibiscono la liberazione di citochine, come IL-2
riduzione della reazione cutanea di tipo ritardata
stabilizzano le membrane cellulari con conseguente
inibizione di liberazione di molecole pro-flogistiche
• riducono il numero di eosinofili, basofili e monociti
circolanti e di mastociti tessutali
C.Castagneto
Terapia con cortisonici(2/2)
• Inibiscono l’espressione delle molecole di adesione (LFA-1,
ICAM-1)
• Inibiscono sintesi di IL-3, IL-5 e GM-CSF con conseguente
inibizione dell’attivazione e reclutamento degli eosinofili
• Inibiscono il rilascio di citochine: IL-1, IL-2, IL-3, IL-4….
• Inibiscono la fosfolipasi A2
C.Castagneto
Terapia con Cortisonici: Indicazioni
• per via generale: asma bronchiale di notevole severità o stato di male
asmatico, shock anafilattico, angioedema, immunocitopenie da farmaci
• nelle fasi acute si preferiscono i composti idrossilati (idrocortisone,
prednisolone, metilprednisolone, betametasone)
• per uso topico:
• per via inalatoria nell’asma bronchiale (budesonide, beclometasone
dipropionato, flunisolide, fluticasone propionato)
• per via nasale nelle riniti allergiche (mometasone furoato,
budesonide, fluticasone propionato)
C.Castagneto
Rinite lieve intermittente
ARIA
Opzioni (non necessariamente nell’ordine)
- antistaminici nasali o orali
- decongestionanti nasali
- decongestionanti orali (solo negli adulti)
Rinite intermittente moderata-grave
Rinite persistente lieve
ARIA
Opzioni (non necessariamente nell’ordine):
- antistaminici orali o nasali
- associazione antistaminico orale+decongestionante
- corticosteroidi nasali
- (cromoni)
Rivalutare il paziente dopo 2 - 4 settimane
Rinite persistente moderata-grave
ARIA
Approccio per gradi
- steroide nasale come trattamento di prima linea
- se persiste ostruzione importante: aggiungere un breve
ciclo di steroide sistemico o di decongestionante per via orale
Rivalutare dopo 2-4 settimane
- Se persistono ancora sintomi aggiungere:
- antistaminico orale (± decongestionanti)
- ipratropio
Congiuntivite associata alla rinite
ARIA
Opzioni (non necessariamente nell’ordine)
- antistaminici orali o oculari
- cromoni oculari
- lavaggi con soluzione fisiologica
Utilizzare corticosteroidi oculari con attenzione e
solo dopo accurato esame dell’occhio
Trattamento della rinite allergica
ARIA -Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
Lieve
intermittente
Moderatagrave
intermittente
Lieve
persistente
Moderatagrave
persistente
Steroide nasale
cromone nasale
Antistaminico non sedativo orale o locale
Decongestionante nasale (<10 giorni) o decongestionante orale
Allontanamento di allergeni e irritanti
Immunoterapia
Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma
Approccio graduale al trattamento dell’asma
Risultato: migliori
risultati possibili
Risultato: controllo dell’asma
Farmaci di
fondo:
Farmaci di
fondo:
Nessuno
Farmaci di
fondo:
Glucocorticoidi per
via inalatoria
quotidiani
Farmaci di
fondo:
Glucocorticoidi per
via inalatoria
quotidiani
β2-agonisti a lunga
durata d’azione
quotidiani
Glucocorticoidi per
via inalatoria
quotidiani
β2- agonisti a lunga
durata d’azione
quotidiani
più (al bisogno):
- Teofillina
- Leucotrienici
- β2-agonisti per via
inalatoria a lunga durata
- Glucocorticoidi orali
Sintomatici
al bisogno: β2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza
LIVELLO 1:
LIVELLO 2:
LIVELLO 4:
LIVELLO 3:
Grave
Lieve
Moderata
Intermittente
Persistente
Persistente
Persistente
Quando l’asma
è sotto
controllo,
ridurre il
trattamento
Monitorare
Riduzione del
trattamento
Si possono prendere in considerazione farmaci di fondo e sintomatici alternativi (s.v. testo).