PRONTUARIO+DELLE+DIMISSIONI 2014 x delibera AO 2
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PRONTUARIO+DELLE+DIMISSIONI 2014 x delibera AO 2
Deliberazione n°646 A.O. della Provincia di Lodi del 25/11/2014 AZIENDA OSPEDALIERA DELLA PROVINCIA DI LODI AZIENDA SANITARIA LOCALE DELLA PROVINCIA DI LODI PRONTUARIO ALLE DIMISSIONI Prima stesura settembre 2008 6°Revisione settembre 2014 1 PRONTUARIO ALLE DIMISSIONI (redatto a cura dei componenti della Commissione Farmaco Terapeutica Interaziendale A.O. e ASL della Provincia di Lodi) La necessità di definire un Prontuario Farmaceutico alle Dimissioni nasce da un’ottica di razionalizzazione dei consumi, che vede coinvolti sia i MMG, quali prescrittori, sia gli specialisti ospedalieri, quali induttori della prescrizione. Le Regole di Sistema dettate dalla Regione Lombardia, a partire dal 2008, e contenute anche nella DGR 20.12.2013 n. X/1185 (Regole 2014), indicano, tra gli altri obiettivi comuni alle ASL ed alle AO la promozione dei farmaci equivalenti e biosimilari e precisamente: o La prosecuzione delle iniziative attivate negli anni precedenti sui farmaci equivalenti; o L’aggiornamento dei prontuari ospedalieri per la parte di medicinali che contribuiscono ad un’induzione territoriale (ATC: C08, C09, C10, M01, M05, J01) in condivisione con le ASL ed in coerenza con le regole prescrittive ed i profili di costo territoriali, in un’ottica di promozione dell’uso e della prescrizione dei farmaci a brevetto scaduto, anche di origine biotecnologia; o Verifica ed aggiornamento dei Prontuari alla dimissione di AO/ASL con i medesimi criteri del punto precedente; o Inserimento nei Prontuari (a partire dall’anno 2012) dei farmaci biosimilari, con indicazione alla prescrizione in dimissione ai pazienti di nuova diagnosi (drug naive) ovvero ai pazienti già trattati per i quali, al giudizio del clinico, le precedenti esposizioni al farmaco siano sufficientemente distanti. o La programmazione e realizzazione di un evento formativo rivolto ai Medici di Medicina Generale e ai prescrittori delle strutture ospedaliere, al fine di diffondere e promuovere gli strumenti di governo clinico condivisi tra ASL e strutture ospedaliere, tra cui i prontuari alle dimissioni. Già dal 2008 sono stati realizzati degli incontri tra i componenti della Commissione Farmaco Terapeutica Ospedaliera e i colleghi dell’ASL al fine di stendere un elenco dei farmaci dei gruppi ATC indicati dalla Regione, per i quali è stata valutata la concedibilità, la presenza o meno di farmaci equivalenti, le note AIFA e non ultime le indicazioni d’uso approvate. La libertà di scelta prescrittiva del clinico, sia esso operante in ospedale o sul territorio, non è messa in discussione, tuttavia, in un sistema sanitario sempre più a risorse “finite”, deve essere accompagnata da un’attenta valutazione delle possibili alternative terapeutiche, considerando il miglior rapporto costo/beneficio e costo/efficacia. Così, da un lato, il medico ospedaliero valuterà le opzioni terapeutiche da attuare in regime di ricovero, tenendo conto della disponibilità dei farmaci nel Prontuario Ospedaliero (PTO), ma in sede di dimissione considererà le ricadute sulla spesa territoriale, indicando nella lettera di dimissioni, se possibile, la sostituzione con i farmaci equivalenti. Dall’altro, il medico di Medicina Generale sul territorio utilizzerà le analisi dei costi delle terapie riportate nel Prontuario come strumento per attuare una migliore governance clinica. La stesura del presente Prontuario, oltre che rendere disponibile uno strumento di facile consultazione, ha anche come scopo quello della condivisione tra specialisti ospedalieri e MMG di alcune problematiche legate alla prescrizione quali l’appropriatezza d’uso, le aspettative del paziente e l’informazione sulle regole vigenti, riguardanti la prescrivibilità o meno di un farmaco. Il Prontuario è strutturato per gruppi terapeutici in base alla classificazione ATC; inoltre è indicato se sono presenti vincoli prescrittivi, quali le note AIFA, oppure la stesura del Piano Terapeutico; infine evidenzia se esiste disponibilità sul mercato di farmaci equivalenti. 2 Per semplificarne le modalità di lettura, all’interno di ciascun raggruppamento terapeutico omogeneo, i farmaci sono ordinati in base al costo giornaliero crescente, calcolato come costo per dose definita giornaliera (DDD), Il Prontuario contiene solo farmaci di fascia A, concedibili dal SSN e prende in considerazione i seguenti gruppi terapeutici: o Farmaci per il trattamento dell'ulcera peptica e della malattia da reflusso gastroesofageo (A02) o Farmaci antianemici (B03) ed in particolare le epoetine biosimilari o Calcioantagonisti (C08) o Sostanze ad azione sul sistema renina-angiotensina (C09) o Sostanze modificatrici dei lipidi (C10) o Farmaci psico – analettici (N06) o Per ciascun Principio Attivo viene riportato: - Il codice ATC Il principio attivo Il confezionamento di riferimento Il prezzo di riferimento Il costo unitario per dose La DDD (Defined Daily Dose: dose giornaliera definita) L’unità di misura della DDD Il costo per DDD La classificazione SSN ed eventuale nota AIFA Le informazioni relative alla disponibilità sul mercato di farmaci con prezzo di riferimento a seguito di commercializzazione di farmaci equivalenti La presenza nel Prontuario Ospedaliero L’ATC è la classificazione internazionale Anatomica Terapeutica Chimica delle specialità medicinali, è di tipo alfanumerico, strutturata in 5 livelli secondo il seguente schema: 1° liv.- gruppo Anatomico principale (1 lettera dell’alfabeto) 2° liv.- gruppo Terapeutico principale (1 numero di 2 cifre) 3° liv.- sottogruppo terapeutico/farmacologico (1 lettera dell’alfabeto) 4° liv.- sottogruppo chimico (1 lettera dell’alfabeto) 5° liv.- sostanza chimica (1 numero di 2 cifre, specifico per ogni singola sostanza). I farmaci registrati sono divisi in 13 gruppi principali contraddistinti da una lettera: A Apparato gastrointestinale e metabolismo B Sangue ed organi emopoietici C Sistema cardiovascolare D Dermatologici G Sistema genito-urinario ed ormoni sessuali H Ormoni sistemici (ormoni sessuali esclusi) J Antimicrobici generali per uso sistemico L Antineoplastici ed immunomodulatori M Sistema muscolo-scheletrico N Sistema nervoso 3 P Antiparassitari, insetticidi, repellenti R Apparato respiratorio S Organi di senso V Vari Prendendo come esempio il codice ATC dell’amlodipina , C08CA01, i vari livelli vengono così letti: C Sistema cardiovascolare (gruppo Anatomico principale) C08 Calcioantagonisti (gruppo Terapeutico principale) C08C Calcioantagonisti selettivi con prevalente effetto cardiovascolare (sottogruppo terapeutico/farmacologico) C08CA Derivati diidropiridinici (sottogruppo chimico) C08CA01 Amlodipina (sostanza chimica) La DDD, Defined Daily Dose o dose definita giornaliera è la dose media di mantenimento, identificata convenzionalmente, per un giorno di terapia in soggetti adulti, relativamente all’indicazione terapeutica principale della sostanza. E’ uno standard di misura, che non riflette necessariamente la dose giornaliera raccomandata o prescritta, ma consente di confrontare i volumi di prescrizioni relativi a popolazioni diverse (Regioni, paesi)e di ottenere una stima approssimativa dell’esposizione ad un determinato farmaco o gruppi di farmaci in una popolazione. Per quanto riguarda la rimborsabilità dei farmaci a carico del Servizio Sanitario e le modalità di dispensazione (con Ricetta Ripetibile RR, Ricetta Non Ripetibile RNR, Ricetta Limitativa RL) è stata predisposta dall’AIFA una classificazione che prevede: - Classe A: farmaci essenziali e per le malattie croniche a totale carico del S.S.N. Classe H: farmaci utilizzabili solo in ambiente ospedaliero Classe C: farmaci a totale carico dell’Assistito I medicinali rimborsati dal SSN includono medicinali essenziali, destinati alla cura di malattie croniche, rimborsati per ogni indicazione terapeutica autorizzata, fatto salvo il caso in cui sia presente una Nota AIFA che limiti la rimborsabilità solo ad alcune di esse. Conseguentemente, i medicinali di classe A le cui ulteriori indicazioni terapeutiche non sono incluse nelle suddette note sono a totale carico del paziente. Alcune note AIFA sono soggette alla definizione di una diagnosi e di un piano terapeutico, che deve essere redatto da medici specialisti di centri autorizzati dalle Regioni. Particolare attenzione deve essere prestata alle indicazioni terapeutiche autorizzate dall’AIFA, poiché il medico è, in linea di massima, legittimato a prescrivere farmaci secondo le medesime modalità di somministrazione, dosaggio e indicazione terapeutica con cui il farmaco è stato registrato e all’interno del regime di rimborsabilità stabilito dall’AIFA. Sono previsti alcuni casi in cui questo principio generale è derogato (farmaci inseriti nella L. 648/96, l’uso compassionevole, le sperimentazioni cliniche, singoli casi documentati), ma il ricorso, anche improprio, del medico ad utilizzare farmaci al di fuori delle indicazioni non costituisce il riconoscimento del diritto del paziente (ad esclusione dei farmaci inseriti nella L. 648/96) alla erogazione dei medicinali a carico del Servizio Sanitario Nazionale (art.3 comma 4 L. 94/1998). A questo proposito si sono volute evidenziare le indicazioni registrate per alcune classi di farmaci come i sartani e le sostanze modificatrici dei lipidi. 4 Modalità di prescrizione dei farmaci equivalenti Con Legge n° 135 del 7 agosto 2012 sono in vigore dal 15 agosto 2012 gli emendamenti approvati alla “Spending Review” , in materia di prescrizione di farmaci equivalenti (a brevetto scaduto). Le nuove previsioni normative riguardano: - le prescrizioni effettuate su ricetta SSN per pazienti trattati per la prima volta per una patologia cronica - le prescrizioni effettuate su ricetta SSN per un nuovo episodio di patologia non cronica (quale ad esempio può essere una terapia antibiotica). In particolare, il comma 11-bis dell’art.15 della sopra richiamata norma, prevede che il medico che curi un paziente, per la prima volta, per una patologia cronica, ovvero per un nuovo episodio di patologia non cronica per il cui trattamento sono disponibili piu' medicinali equivalenti, debba indicare nella ricetta SSN la sola denominazione del principio attivo contenuto nel farmaco. Il medico ha facoltà d’ indicare anche la denominazione di uno specifico medicinale a base dello stesso principio attivo; tale indicazione e' vincolante per il farmacista ove sia inserita la clausola di non sostituibilita' (di cui all'articolo 11, comma 12, del D.L. n° 1 del 24/01/2012, convertito, con modificazioni, in legge n° 27 del 24/03/2012), corredata obbligatoriamente di una sintetica motivazione. 5 FARMACI BIOSIMILARI Già l’Edizione 2012 del Prontuario delle dimissioni ha riportato per la categoria B03 i farmaci biosimilari disponibili sul mercato. La promozione dell’utilizzo dei farmaci biosimilari nei pazienti di nuova diagnosi rappresenta ancora uno degli obiettivi focali delle regole di Sistema 2014 di Regione Lombardia, in considerazione dell’importanza che i medicinali biologici e biosimilari rivestono per il trattamento di numerose e gravi patologie. La disponibilità dei prodotti biosimilari rappresenta un fattore importante per il mantenimento della sostenibilità economica dei servizi sanitari nel prossimo futuro, in quanto le terapie derivanti dalle biotecnologie, gravate da enormi sforzi ed investimenti in tutti gli stadi che ne caratterizzano lo sviluppo fino all’accesso al mercato e alla dispensazione delle cure, pongono un problema rilevante in termini di sostenibilità economica per identificare e definire la migliore allocazione delle risorse disponibili. Le tecniche biotecnologiche hanno permesso lo sviluppo di trattamenti per un’ampia varietà di malattie di grande rilievo clinico ed epidemiologico. Ad oggi milioni di pazienti hanno già beneficiato dei medicinali biologici approvati per la cura o la prevenzione di molte malattie rare e gravi quali tumori, malattie infiammatorie, autoimmuni, neurologiche e degenerative. La commercializzazione dei farmaci biosimilari, analogamente a quanto avviene per i farmaci equivalenti/generici, può aumentare la competitività dei mercati e quindi produrre prezzi inferiori per le terapie biologiche a brevetto scaduto. In particolare, i biosimilari possono contribuire a migliorare l'accesso ai farmaci biologici in due modi: in primo luogo essi possono rendere farmaci poco accessibili perché ad alto costo più sostenibili e fruibili attraverso i meccanismi di riduzione del prezzo; in secondo luogo, i risparmi generati dall’utilizzo dei biosimilari possono contribuire al finanziamento di nuovi farmaci, anche biotecnologici, rendendo sempre più accessibile l'innovazione terapeutica. Sono definiti medicinali biologici quei farmaci il cui principio attivo è rappresentato da una sostanza prodotta naturalmente da un organismo, oppure derivata da una sorgente biologica attraverso procedimenti di biotecnologia. Appartengono alla categoria dei farmaci biologici prodotti quali ormoni ed enzimi, emoderivati e medicinali immunologici come sieri e vaccini, immunoglobuline ed allergeni, oppure anticorpi monoclonali. I medicinali biologici agiscono vicariando o potenziando le funzioni di proteine prodotte in maniera deficitaria o non funzionale nell’organismo umano in condizioni patologiche. A differenza dei farmaci ottenuti per sintesi chimica, i medicinali biologici richiedono per la loro caratterizzazione anche informazioni specifiche sul processo di produzione poiché la struttura molecolare è strettamente dipendente dal processo di produzione (“il processo è il prodotto”). Oltre a ciò i medicinali sintetizzati per via biotecnologica differiscono dalle sostanze attive sintetizzate tramite metodiche tradizionali per molti altri aspetti, quali la dimensione molecolare, la complessità strutturale, la stabilità del prodotto finale, e la possibilità di differenti modifiche durante il processo produttivo. Inoltre, la maggior parte dei biofarmaci, essendo prodotti tramite biotecnologie che operano su sistemi viventi (microrganismi o cellule animali) presentano numerosi aspetti di eterogeneità legati alla cellula ospite utilizzata ovvero alle metodiche biotecnologiche utilizzate nelle fasi di transfezione/infezione della stessa cellula. Infine, un’ulteriore caratteristica fondamentale dei prodotti biologici è la loro immunogenicità, definita come la capacità di indurre una reazione immunitaria nell’organismo: tali molecole vengono, infatti, riconosciute come “non-self” dall’organismo del paziente e, quindi, possono essere neutralizzate nel loro effetto. Mentre nel caso dei vaccini prodotti biotecnologicamente l’immunogenicità costituisce la base della strategia terapeutica, negli altri farmaci biotecnologici rappresenta un rischio. La maggior parte delle risposte immunitarie indesiderate sono moderate e non producano effetti negativi per il paziente, in rari casi tuttavia, possono verificarsi risposte immunitarie che conducono ad effetti nocivi, anche severi. 6 Per tutte queste motivazioni, i farmaci biologici sono particolarmente difficili da caratterizzare e da riprodurre, al punto tale che alcune differenze possono sussistere anche tra i lotti di uno stesso prodotto, soprattutto se si sono verificate variazioni nelle modalità di produzione. Per questo motivo le Autorità regolatorie controllano in maniera rigorosa che ogni processo della filiera di produzione e di distribuzione di questi farmaci avvenga in ottemperanza alle Good Manufacturing Practices (GMP) e alle Good Distribution Practices (GDP). I Medicinali Biosimilari Poiché i primi prodotti biotecnologici sono stati immessi sul mercato negli anni ottanta, la copertura brevettuale di alcuni di essi è già scaduta o è in fase di prossima scadenza. La scadenza della copertura brevettuale, unitamente agli enormi progressi compiuti in ambito biotecnologico, ha dato la possibilità alle aziende farmaceutiche di produrre e commercializzare prodotti con caratteristiche molto simili a quelle dei prodotti originali. Questi prodotti biologici, il cui principio attivo è analogo, ma non identico per caratterizzazione e produzione, a quello del medicinale di riferimento, sono denominati biosimilari e più raramente biosimili o biogenerici. Un biosimilare ed il suo prodotto originatore di riferimento, essendo ottenuti con processi produttivi differenti NON sono IDENTICI, ma SIMILI in termini di qualità, efficacia e sicurezza. Tra l’altro, col progredire delle tecniche di biotecnologie, i prodotti biosimilari più recenti presentano profili di sicurezza ed efficacia superiori rispetto al prodotto originatore. Aspetti regolatori Nell'Unione Europea è previsto che tutte le domande di autorizzazione all'immissione in commercio (AIC) di medicinali biologici, tra cui i biosimilari, siano esaminate dall’Agenzia europea dei farmaci (European Medicines Agency – EMA) attraverso la procedura centralizzata. Di conseguenza l'autorizzazione all'immissione in commercio che ne deriva è valida in tutti gli Stati membri dell'Unione Europea. E’ però necessario che il prodotto di riferimento, al quale la domanda di AIC di un prodotto biosimilare si riferisce, sia un medicinale cui è stata concessa un'autorizzazione all'immissione in commercio nell'Unione Europea sulla base di un dossier di registrazione completo. L’iter registrativo di un prodotto biosimilare non è assolutamente assimilabile a quello dei farmaci equivalenti, per i quali è sufficiente presentare una procedura semplificata, riportando i risultati degli studi di bioequivalenza. L’azienda produttrice è, infatti, tenuta a presentare un dossier comprendente i dati di qualità e i risultati dei test pre-clinici e dei trial clinici. Oltre a ciò la normativa europea prevede e definisce gli studi di confronto che devono essere prodotti per dimostrare che il medicinale biosimilare è simile e pari per qualità, sicurezza ed efficacia al medicinale biologico di riferimento e per garantire qualità e omogeneità del prodotto e del processo produttivo. Questi studi di comparabilità comprendono studi di qualità (comparabilità fisico-chimiche e biologiche), studi comparativi clinici e non, per la valutazione dell’efficacia e della sicurezza. Tra questi ultimi è compreso lo studio sulla immunogenicità del prodotto biosimilare rispetto al farmaco di riferimento. I prodotti biosimilari possono essere registrati con un nome di fantasia (“brand name”) ovvero con la sola indicazione del principio attivo, seguito dal nome della ditta produttrice. I produttori di farmaci biosimilari sono tenuti ad istituire un sistema di farmacovigilanza per il monitoraggio della sicurezza del prodotto biosimilare (Risk Management Plan EU-RMP), presentandolo unitamente a tutti i documenti previsti per la registrazione del farmaco all’EMA. Per la comunicazione di ADR relativa a tutti i prodotti biologici, tra i quali anche i biosimilari, la chiara identificazione del farmaco è di particolare importanza. Pertanto, la legislazione europea richiede che in ogni segnalazione di reazioni avverse ad un farmaco biologico, la denominazione del prodotto, così come approvato, e il numero di lotto debbano essere incluse nella relazione di ADR. 7 Inoltre, la Direttiva 2010/84/EU classifica i medicinali biologici e i biosimilari come “priorità” per le attività di farmacovigilanza e ne impone l’inclusione in una specifica lista di prodotti soggetti a monitoraggi aggiuntivi. In tal senso la presenza, presso l’AIFA, della Rete Nazionale di Farmacovigilanza rappresenta uno strumento essenziale di implementazione della recente legislazione europea che consentirà di aumentare la trasparenza, la comunicazione e la fiducia tra le istituzioni e i cittadini per il corretto utilizzo dei farmaci biologici e biosimilari. Indicazioni terapeutiche, utilizzo nell’ambito della Legge n. 648/1996, intercambiabilità e sostituibilità Una volta dimostrata la comparabilità tra il biosimilare ed il prodotto di riferimento sugli standard di qualità, sicurezza ed efficacia è ammissibile in un dossier di un prodotto biosimilare fare riferimento ai dati clinici ottenuti attraverso l'esperienza con il prodotto di riferimento, descritti nella letteratura e nei relativi dossier. I farmaci biologici sono spesso autorizzati per più indicazioni terapeutiche. L'estrapolazione delle indicazioni è stata riconosciuta dall’EMA, che afferma che: "Nel caso in cui il farmaco originatore sia autorizzato per più di una indicazione, l’efficacia e la sicurezza del farmaco biosimilare devono essere confermate o, se necessario, dimostrate separatamente per ogni singola indicazione. In taluni casi può essere possibile estrapolare la somiglianza terapeutica dimostrata in un’indicazione ad altre indicazioni autorizzate per il medicinale di riferimento.” La possibilità di estrapolare alcune indicazioni si basa sempre sulla dimostrata comparabilità tra il biosimilare e il prodotto di riferimento rispetto agli standard di qualità, sicurezza ed efficacia nella specifica indicazione raggiunti dal prodotto di riferimento approvato. Solo dopo che siano state dimostrate la comparabilità della qualità e la comparabilità pre-clinica e clinica, è ammissibile che nel dossier di un prodotto biosimilare si faccia riferimento ai dati clinici ottenuti con il prodotto di riferimento e descritti nella letteratura e nei relativi dossier. In merito alla Legge n. 648/1996, anche i prodotti biologici possono essere utilizzati per l’uso off-label, nel caso in cui il corrispondente medicinale biologico di riferimento sia già stato autorizzato per l’utilizzo off-label e sia, quindi, presente nell’elenco delle specialità medicinali erogabili a totale carico del Servizio Sanitario nazionale ai sensi della legge n.648/96. L’inserimento del biosimilare non è tuttavia automatico, ma viene verificato caso per caso dalla CTS (Commissione consultiva Tecnico Scientifica dell’AIFA), che si riserva la possibilità di effettuare le proprie valutazioni sulla base delle evidenze e della letteratura disponibili, dell’esperienza clinica e dell’eventuale riconducibilità dell’azione terapeutica ad un identico meccanismo d’azione. Riguardo al concetto di intercambiabilità riferita alla pratica medica, si riporta la seguente definizione: “L’intercambiabilità si riferisce alla pratica medica di sostituire un farmaco con un altro che ha lo stesso profilo beneficio-rischio e che si prevede abbia lo stesso effetto clinico in un determinato contesto clinico su iniziativa o con l'accordo del medico prescrittore.”(Definizione EFPIAEBE/EuropaBIO). La sostituibilità fa, invece, riferimento alla pratica di sostituire un farmaco con un altro farmaco, spesso più economico per il Servizio Sanitario o per il paziente che abbia la stessa composizione qualitativa e quantitativa di sostanze attive, la stessa forma farmaceutica e via di somministrazione e sia bioequivalente con il medicinale di riferimento sulla base di appropriati studi di biodisponibilità. La sostituibilità automatica (degli equivalenti) da parte dei farmacisti si riferisce alla pratica per cui il farmacista ha la facoltà, oppure è tenuto, conformemente a norme nazionali o locali, a dispensare, al posto del medicinale prescritto, un farmaco equivalente e intercambiabile, senza consultare il medico prescrittore. Infine, per quanto riguarda la sostituibilità si possono distinguere: la sostituibilità primaria, che si riferisce alla pratica medica di iniziare un nuovo trattamento con un prodotto biosimilare (o con un equivalente) piuttosto che con il prodotto originatore di riferimento; la sostituibilità secondaria che si riferisce, invece, alla pratica medica e/o del farmacista di modificare la terapia di un paziente già in trattamento con un farmaco biologico con il suo biosimilare. 8 In merito alla sostituibilità automatica dei biosimilari, la legislazione europea ha affidato alle Autorità nazionali competenti dei differenti stati membri autonomia decisionale e legislativa in materia. Tuttavia, l’EMA ha precisato che le raccomandazioni emanate dall’EMA sull’immissione in commercio del medicinali non comprendono l’opportunità o meno di utilizzare un medicinale biosimilare in maniera intercambiabile e che la decisione circa la scelta prescrittiva del medicinale specifico da impiegare, di riferimento piuttosto che biosimilare, debba essere affidata a personale sanitario qualificato (Ref. EMEA/74562/2006 Rev. 1; EMA/837805/2011). In Italia la posizione dell’AIFA, chiarisce che i medicinali biologici e biosimilari non possono essere considerati sic et simpliciter alla stregua dei prodotti equivalenti, escludendone quindi la vicendevole sostituibilità terapeutica automatica. Proprio perché i medicinali biologici di riferimento ed i biosimilari sono medicinali simili, ma non identici, l’AIFA ha deciso di non includere i medicinali biosimilari nelle liste di trasparenza che consentono la sostituibilità automatica tra prodotti equivalenti. Di conseguenza, la scelta di trattamento con un farmaco biologico di riferimento o con un biosimilare rimane una decisione clinica affidata al medico specialista prescrittore. L’AIFA considera, tuttavia, che i biosimilari non solo costituiscono un’opzione terapeutica a disposizione dei curanti, ma sono da preferire, qualora costituiscano un vantaggio economico, in particolare per il trattamento dei soggetti “naive” (che non abbiano avuto precedenti esposizioni terapeutiche o per i quali le precedenti esposizioni in base al giudizio del clinico siano sufficientemente distanti nel tempo). Nella tabella seguente sono sintetizzate le principali differenze tra un farmaco tradizionale e un farmaco biotecnologico/biosimilare. MEDICINALE TRADIZIONALE MEDICINALE BIOTECH Piccole dimensioni Prodotto per sintesi chimica Procedura di registrazione nazionale Facilmente replicabile Sintesi poco costosa Stabile Purificazione standardizzata Efficacia codificabile Effetti collaterali prevedibili Tratta patologie "tradizionali" Prezzo sostenibile Genericabile con studi di bioequivalenza Grandi dimensioni Prodotto da cellule viventi Registrazione centralizzata europea obbligatoria Difficilmente riproducibile Sviluppo molto costoso Poco stabile Purificazione non standardizzabile Efficacia variabile Possibile immunigenicità Tratta patologie prima incurabili Prezzo molto elevato Biosimilarizzabile con studi clinici 9 A- APPARATO GASTROINTESTINALE E METABOLISMO A02B - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'ULCERA PEPTICA E DELLA MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO La classe ATC liv. 1 A (Apparato gastrointestinale e metabolismo) è a livello nazionale, regionale e nella Provincia dell’ASL di Lodi la seconda per valore di spesa a carico SSN, dopo la C (Sistema Cardiovascolare) La principale voce di spesa a sua volta, è risultata riconducibile alle prescrizioni dei farmaci appartenenti all’ATC liv.2 A02 (Farmaci per i disturbi correlati alla secrezione acida): inibitori di pompa (A02BC), seguiti da altri prodotti antiulcera (A02BX), dagli antagonisti dei recettori H2 (A02BA) e dalle prostaglandine (A02BB). L’erogabilità in fascia A per gli inibitori di pompa e le prostaglandine è sottoposta alle limitazioni prescrittive della nota AIFA 1; gli inibitori di pompa insieme agli antagonisti H2 sottostanno anche alle limitazioni della nota AIFA 48. Qui di seguito sono riportati i testi delle citate note AIFA. NOTA 1 (ultima revisione da G.U. n.238 del 13/10/2009) PRINCIPIO ATTIVO La prescrizione a carico del SSN è limitata a: Misoprostolo Esomeprazolo Lansoprazolo Omeprazolo Pantoprazolo Misoprostolo+diclofenac (rimborsabile alle condizioni della nota 66) alla prevenzione di complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore: • in trattamento cronico con FANS • in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio: • storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita con terapia eradicante • concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici; • età avanzata E’ noto come il trattamento cronico con i FANS possa determinare un aumentato rischio di ulcera peptica e delle sue complicanze gravi (emorragia, perforazione, ostruzione). Il rischio di ospedalizzazione per una complicanza grave è stimato fra l’1-2% per anno ed aumenta fino a 4-5 volte nelle categorie a rischio, specificate nella nota limitativa. Sulla base di studi clinici randomizzati ed osservazionali anche l’uso di anticoagulanti e l’età avanzata (65-75 anni) sono risultate essere condizioni predisponenti al rischio di complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore. Tali condizioni devono però essere considerate fattori suggestivi di popolazioni a maggior rischio e non raccomandazione tassativa al trattamento di tutti gli anziani o di tutti coloro che sono in terapia anticoagulante. Numerosi studi hanno valutato l’efficacia di una gastroprotezione utilizzando, accanto agli inibitori di pompa, anche gli analoghi delle prostaglandine (misoprostolo) e gli antisecretivi (H2 antagonisti). I pazienti in trattamento combinato, ASA e clopidogrel, per i quali è sconsigliata la somministrazione di un inibitore della pompa protonica, possono effettuare la prevenzione delle complicanze gravi del tratto intestinale superiore con l’assunzione di misoprostolo. 10 Evidenze disponibili Misoprostolo Risulta ancor oggi l’unico farmaco per il quale esistono dati convincenti di efficacia nella riduzione dell’incidenza delle complicanze gravi (emorragie, perforazioni e ostruzione pilorica) della gastropatia da FANS. Inibitori della pompa protonica Numerosi studi hanno dimostrato che, in soggetti trattati con FANS, gli inibitori di pompa (PPI) a dosi standard riducono significativamente l’incidenza di ulcere gastriche e duodenali diagnosticate all’endoscopia rispetto al placebo. Dai dati presenti in letteratura emerge che la superiore efficacia dell’inibitore di pompa rispetto a misoprostolo e agli H2 antagonisti nel prevenire le ulcere da FANS potrebbe essere in parte solo apparente (es. presenza o meno di infezione da H. Pylori). I dati clinici citati non sono applicabili ai coxib, per i quali ad oggi esistono solo dati preliminari, relativi a un solo trial clinico randomizzato, di dimensioni modeste, che documentano l’efficacia di un PPI nel ridurre il danno gastrico indotto da coxib. N.B.: IL RABEPRAZOLO NON PUO’ ESSERE PRESCRITTO IN NOTA 1 NOTA 48 PRINCIPIO ATTIVO Anti-H2: Cimetidina Famotidina Nizatidina Ranitidina Roxatidina PPI: Esomeprazolo Lansoprazolo Omeprazolo Pantoprazolo Rabeprazolo La prescrizione a carico del SSN è limitata a: Durata di trattamento 4 settimane (occasionalmente 6) • ulcera duodenale o gastrica positive per Hp • prima o prime due settimane in associazione con farmaci eradicanti Hp • ulcera duodenale o gastrica Hp negativa (l° episodio) • malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite (l° episodio) Durata trattamento prolungato da rivalutare dopo un anno • sindrome di Zollinger-Hellison • ulcera duodenale o gastrica Hp negativa recidivante • malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite (recidivante) Evidenze disponibili L’ulcera duodenale è associata ad infezione da Hp nel 90-95% dei casi e l’ulcera gastrica nel 7585%. E’ stato dimostrato da numerosi trial randomizzati e da metanalisi che la terapia eradicante dell’infezione previene le recidive dell’ulcera, riducendole del 90-95%. La dispepsia non ulcerosa non costituisce indicazione appropriata al trattamento. 11 Per il trattamento della malattia da reflusso (MRGE), particolarmente se associato a esofagite, i farmaci più efficaci sono gli inibitori di pompa, per i quali può essere sufficiente una terapia a dosi ridotte e/o intermittenti. Nei soggetti con più di 45 anni, se la sintomatologia da reflusso è grave o continua, o recidivante, è fortemente raccomandata l’endoscopia. La prescrizione dei farmaci antiulcera è rimborsata dal SSN solo nelle condizioni e nei tempi evidenziati in tabella. B03 - FARMACI ANTIANEMICI L’eritropoietina umana ricombinante, purificata nel 1985 dopo la clonazione del gene EPO umana è disponibile in commercio già dal 1988 per il trattamento dell’anemia secondaria a malattie renali e, successivamente, per la terapia di sostegno dei pazienti oncologici con anemia secondaria a trattamento chemioterapico. In Europa, la copertura brevettuale di EPO alfa, commercializzata da Janssen Cilag con il nome Eprex®/Erypo®, è scaduta nel 2004. Attualmente sono stati prodotti due tipi diversi di EPO alfa biosimili, ottenute secondo due diversi standard operativi di sintesi e purificazione, dotati di struttura aminoacidica identica ma con composizione glicosilica diversa: uno mantiene il nome di EPO alfa e l’altro è stato denominato EPO zeta. EPO alfa biosimile è in commercio con il nome di Binocrit® (Sandoz), Abseamed® (Medice Arzneimittel): Sandoz è azienda sussidiaria di Novartis, mentre Medice Arzneimittel è un “licensing partner” di Sandoz. EPO zeta biosimile è invece commercializzata con il nome di Retacrit® (Hospira). Poichè i procedimenti di produzione per le due molecole sono diversi, anche le rispettive proteine terapeutiche non possono essere considerate identiche. Pertanto è stato necessario per le ditte farmaceutiche presentare alla Commissione Europea dossier registrativi specifici: uno per il biosimile EPO alfa, l’altro per il biosimile EPO zeta. Le tabelle seguenti riportano le indicazioni registrate in scheda tecnica per le diverse epoetine disponibili sul mercato, oltre le eventuali estensioni di indicazione nell’ambito della Legge 648/1996, rilasciate da AIFA sulla base delle evidenze presenti in letteratura. Si precisa che la prescrizione per le indicazioni di cui alla legge 648/96 è consentita unicamente nel canale ospedaliero attraverso il File F. Epoetina alfa: Eprex Dosaggi disponibili: Eprex 1.000 UI/0,3ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Eprex 2.000 UI/0,3ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Eprex 3.000 UI/0,3ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Eprex 4.000 UI/0,4ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Indicazioni terapeutiche: 1. Trattamento dell'anemia sintomatica associata a insufficienza renale cronica (IRC) in pazienti adulti e pediatrici: • trattamento dell'anemia associata ad insufficienza renale cronica in pazienti adulti e pediatrici in emodialisi e in pazienti adulti in dialisi peritoneale (somministrazione e.v. e s.c.). • trattamento dell'anemia grave, di origine renale, accompagnata da sintomi clinici, in pazienti adulti con insufficienza renale non ancora sottoposti a dialisi (somministrazione e.v. e s.c.). 2. Trattamento dell'anemia e riduzione del fabbisogno trasfusionale in pazienti adulti in chemioterapia per tumori 12 Eprex 5.000 UI/0,5ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Eprex 6.000 UI/0,6ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Eprex 8.000 UI/0,8ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Eprex 10.000 UI/1ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Eprex 40.000 UI/0,4ml soluzione iniettabile in siringa preriempita 3. 4. Estensione di indicazione relative ad usi consolidati sulla base di evidenze scientifiche presenti in letteratura 1. 2. 3. L. 648/96 4. 5. 6. 7. 8. solidi, linfoma maligno o mieloma multiplo e a rischio di trasfusione come indicato dallo stato generale del paziente (situazione cardiovascolare, anemia preesistente all'inizio della chemioterapia) (somministrazione s.c.). Aumentare la quantità di sangue autologo in pazienti facenti parte di un programma di predonazione. L'uso in questa indicazione deve essere valutato alla luce dei rischi di eventi tromboembolici. Il trattamento è indicato solo in pazienti con anemia di grado moderato (Hb 10-13 g/dl [ 6.2 – 8.1 mmol/l], nessuna carenza di ferro) se le procedure di conservazione del sangue non sono disponibili o sono insufficienti in caso di intervento elettivo di chirurgia maggiore che richieda un elevato quantitativo di sangue (4 o più unità per le donne o 5 o più unità per gli uomini) (somministrazione e.v.). Ridurre l'esposizione a trasfusioni di sangue allogenico in pazienti adulti, che non presentino carenze di ferro, candidati ad interventi maggiori di chirurgia ortopedica elettiva ritenuti ad elevato rischio di complicazioni da trasfusione. L'uso deve essere limitato ai pazienti con anemia di grado moderato (emoglobina 10-13 g/dl), per i quali non sia disponibile un programma di predonazione di sangue autologo, e per i quali si preveda una perdita di sangue moderata (da 900 a 1800 ml). Nel peri-operatorio devono sempre essere seguite le pratiche di buona gestione del sangue (somministrazione s.c.). Sindromi mielodisplastiche (MDS) Anemia refrattaria (AR), con sideroblasti (RARS) e senza sideroblasti (RA) Utilizzo nel trattamento dell’anemia (Hgb < 10 g/dl o riduzione dell’emoglobina > 2 g/dl durante un qualsiasi periodo di 4 settimane di trattamento) nei pazienti che ricevono ribavirina in combinazione con interferone standard o peghilato per il trattamento dell’infezione cronica da HCV e che presentano risposta virologica alla terapia. In pazienti HIV pluritrattati con anemia (Hgb < 8,5 g/dl) nei quali l’uso dei farmaci anemizzanti è l’unica alternativa terapeutica. Prevenzione dell’anemia dei neonati prematuri. Trattamento dell’anemia sintomatica in pazienti pediatrici con tumore non mieloide, sottoposti a chemioterapia. Trattamento dell’anemia e riduzione del fabbisogno trasfusionale nei pazienti pediatrici, in chemioterapia per tumori solidi, linfoma maligno , mielosa multiplo e a rischio di trasfusione, come indicato dallo stato generale del paziente. per ridurre l’esposizioni a trasfusioni di sangue allogenico in pazienti pediatrici, che non presentino carenze di ferro, candidati ad interventi maggiori di chirurgia ortopedica elettiva ritenuti ad elevato rischio di complicazioni 13 Indicazioni terapeutiche: BIOSIMILARE Epoetina alfa: Binocrit Dosaggi disponibili Binocrit 10.000 UI/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Binocrit 20.000 UI/0,5 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Binocrit 30.000 UI/0,75 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Binocrit 40.000 UI/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Binocrit 1.000 UI/0,5 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Binocrit 2.000 UI/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Binocrit 3.000 UI/0,3 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Binocrit 4.000 UI/0,4 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Binocrit 5.000 UI/0,5 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Binocrit 6.000 UI/0,6 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Binocrit 8.000 UI/0,8 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Estensione di indicazione relative ad usi consolidati sulla base di evidenze scientifiche presenti in letteratura 1. Trattamento dell'anemia sintomatica associata a insufficienza renale cronica (IRC) in pazienti adulti e pediatrici: • trattamento dell'anemia associata a insufficienza renale cronica in pazienti adulti e pediatrici emodializzati e in pazienti adulti sottoposti a dialisi peritoneale (vedere paragrafo 4.4) (somministrazione e.v.). • trattamento dell'anemia grave, di origine renale, accompagnata da sintomi clinici, in pazienti adulti con insufficienza renale non ancora dializzati (vedere paragrafo 4.4) (somministrazione e.v.). 2. Trattamento dell'anemia e riduzione del fabbisogno trasfusionale in pazienti adulti in trattamento chemioterapico per tumori solidi, linfoma maligno o mieloma multiplo e a rischio di trasfusione, come indicato dallo stato generale del paziente (situazione cardiovascolare, anemia preesistente all'inizio della chemioterapia) (somministrazione s.c.). 3. Aumentare la produzione di sangue autologo nei pazienti facenti parte di un programma di predonazione autologa. L'impiego per tale indicazione deve essere valutato in rapporto al noto rischio di eventi tromboembolici. Il trattamento deve essere effettuato solo in pazienti non sideropenici con anemia moderata (emoglobina (Hb) 1013 g/dl (6,2-8,1 mmol/l)), quando le tecnichedi risparmio di sangue non siano disponibili o siano insufficienti e l'intervento programmato di chirurgia elettiva maggiore richieda un elevato quantitativo di sangue (4 o più unità di sangue per le donne, 5 o più unità per gli uomini) (somministrazione e.v.). 4. Ridurre l'esposizione a trasfusioni di sangue allogenico in pazienti adulti non sideropenici, ritenuti ad alto rischio di complicanze trasfusionali, prima di un intervento elettivo di chirurgia ortopedica maggiore. Limitare l'uso ai pazienti con anemia moderata (Hb 10-13 g/dl) non facenti parte di un programma di predonazione autologa e per i quali si preveda una perdita ematica di 900-1800 ml (somministrazione s.c.). 1. Sindromi mielodisplastiche (MDS) L. 648/96 BIOSIMILARE Epoetina alfa: Abseamed Dosaggi disponibili Indicazioni terapeutiche: 1. Trattamento dell'anemia sintomatica associata a insufficienza renale cronica (IRC) in pazienti adulti e 14 Abseamed 10.000 UI/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Abseamed 1.000 UI/0,5 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Abseamed 2.000 UI/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Abseamed 3.000 UI/0,3 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Abseamed 4.000 UI/0,4 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Abseamed 5.000 UI/0,5 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Abseamed 6.000 UI/0,6 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Abseamed 8.000 UI/0,8 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita BIOSIMILARE Epoetina zeta: Retacrit Dosaggi disponibili: Retacrit 1.000 UI/0,3 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Retacrit 2.000 UI/0,6 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Retacrit 3.000 UI/0,9 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Retacrit 4.000 UI/0,4 ml soluzione iniettabile in siringa pediatrici: trattamento dell'anemia associata a insufficienza renale cronica in pazienti adulti e pediatrici emodializzati e in pazienti adulti sottoposti a dialisi peritoneale (vedere paragrafo 4.4) (somministrazione e.v.). • trattamento dell'anemia grave, di origine renale, accompagnata da sintomi clinici, in pazienti adulti con insufficienza renale non ancora dializzati (vedere paragrafo 4.4) (somministrazione e.v.). 2. Trattamento dell'anemia e riduzione del fabbisogno trasfusionale in pazienti adulti in trattamento chemioterapico per tumori solidi, linfoma maligno o mieloma multiplo e a rischio di trasfusione, come indicato dallo stato generale del paziente (situazione cardiovascolare, anemia preesistente all'inizio della chemioterapia) (somministrazione s.c.). 3. Aumentare la produzione di sangue autologo nei pazienti facenti parte di un programma di predonazione autologa. L'impiego per tale indicazione deve essere valutato in rapporto al noto rischio di eventi tromboembolici. Il trattamento deve essere effettuato solo in pazienti non sideropenici con anemia moderata (emoglobina (Hb) 1013 g/dl (6,2-8,1 mmol/l)), quando le tecnichedi risparmio di sangue non siano disponibili o siano insufficienti e l'intervento programmato di chirurgia elettiva maggiore richieda un elevato quantitativo di sangue (4 o più unità di sangue per le donne, 5 o più unità per gli uomini) (somministrazione e.v.). 4. Ridurre l'esposizione a trasfusioni di sangue allogenico in pazienti adulti non sideropenici, ritenuti ad alto rischio di complicanze trasfusionali, prima di un intervento elettivo di chirurgia ortopedica maggiore. Limitare l'uso ai pazienti con anemia moderata (Hb 10-13 g/dl) non facenti parte di un programma di predonazione autologa e per i quali si preveda una perdita ematica di 900-1800 ml (somministrazione s.c.). • Indicazioni terapeutiche: 1. Trattamento dell'anemia sintomatica associata a insufficienza renale cronica (IRC) in pazienti adulti e pediatrici: • trattamento dell'anemia associata ad insufficienza renale cronica in pazienti adulti e pediatrici in emodialisi e in pazienti adulti in dialisi peritoneale (somministrazione e.v. e s.c.). • trattamento dell'anemia grave di origine renale con sintomatologia clinica in pazienti adulti con insufficienza renale non ancora sottoposti a dialisi (somministrazione e.v. e s.c.). 2. Trattamento dell'anemia e riduzione del fabbisogno trasfusionale in pazienti adulti sottoposti a chemioterapia 15 preriempita Retacrit 5.000 UI/0,5 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Retacrit 6.000 UI/0,6 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Retacrit 8.000 UI/0,8 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Retacrit 10.000 UI/1,0 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Retacrit 20.000 UI/0,5 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Retacrit 30.000 UI/0,75 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Retacrit 40.000 UI/1,0 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Estensione di indicazione relative ad usi consolidati sulla base di evidenze scientifiche presenti in letteratura per tumori solidi, linfoma maligno o mieloma multiplo e a rischio di emotrasfusione come indicato dallo stato generale del paziente (situazione cardiovascolare, anemia preesistente all'inizio della chemioterapia) (somministrazione s.c.). 3. Incrementare la quantità di sangue autologo in pazienti facenti parte di un programma di predonazione. L'uso in questa indicazione deve essere valutato alla luce dei rischi riferiti di eventi tromboembolici. Il trattamento deve essere riservato solo a pazienti con anemia di grado moderato (in assenza di sideropenia) se le procedure di emoconservazione non sono disponibili o sono insufficienti quando l'intervento elettivo di chirurgia maggiore previsto richiede un notevole volume di sangue (4 o più unità di sangue per le donne, 5 o più unità per gli uomini). (somministrazione e.v.). 4. Ridurre l'esposizione a trasfusioni di sangue allogenico in pazienti adulti non sideropenici, ritenuti ad alto rischio di complicanze trasfusionali, prima di un intervento elettivo di chirurgia ortopedica maggiore. Limitare l'uso ai pazienti con anemia moderata (Hb 10-13 g/dl) non facenti parte di un programma di predonazione autologa e per i quali si preveda una perdita ematica di 900-1800 ml (somministrazione s.c.). 1. Sindromi mielodisplastiche (MDS) L. 648/96 A brevetto non scaduto Epoetina Beta: Neorecormon Dosaggi disponibili: Neorecormon 2.000UI/0,3 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Neorecromon 3.000UI/0,3 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Neorecormon 4.000UI/0.3 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Neorecormon 5.000UI/0,3 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Neorecormon 6.000UI/0,3 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Neorecormon 10.000UI/0,6 ml Indicazioni terapeutiche: 1. Trattamento dell'anemia sintomatica associata ad insufficienza renale cronica (IRC) in pazienti adulti e pediatrici (somministrazione e.v. e s.c.). 2. Prevenzione dell'anemia dei neonati prematuri con un peso alla nascita compreso tra 750 e 1500 g e con un periodo di gestazione inferiore a 3-4 settimane (somministrazione s.c.). 3. Trattamento dell'anemia sintomatica in pazienti adulti con tumore non mieloide sottoposti a chemioterapia (somministrazione s.c.). 4. Incrementare la quantità di sangue autologo in pazienti facenti parte di un programma di predonazione. Il suo uso in questa indicazione deve essere compensato dal riportato aumentato rischio di eventi tromboembolici. Il trattamento deve essere riservato solo a pazienti con anemia di grado moderato (emoglobina 10 - 13 g/dl [6,21 - 8,07 mmol/l], in assenza di carenza di ferro) se le procedure di conservazione non sono disponibili o sono insufficienti 16 soluzione iniettabile in siringa preriempita Neorecormon Multidose 50.000UI/0,6 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Estensione di indicazione relative ad usi consolidati sulla base di evidenze scientifiche presenti in letteratura L. 648/96 BIOSIMILARE Epoetina teta biosimilare: Eporatio conservazione non sono disponibili o sono insufficienti quando l'intervento elettivo di chirurgia maggiore richiede un notevole volume di sangue (4 o più unità di sangue per le donne o 5 o più unità per gli uomini) (somministrazione e.v. e s.c.). 1. Sindromi mielodisplastiche (MDS). 2. Anemia refrattaria (AR), con sideroblasti (RARS) e senza sideroblasti (RA). 3. Utilizzo nel trattamento dell’anemia (Hgb < 10 g/dl o riduzione dell’emoglobina > 2 g/dl durante un qualsiasi periodo di 4 settimane di trattamento) nei pazienti che ricevono ribavirina in combinazione con interferone standard o peghilato per il trattamento dell’infezione cronica da HCV e che presentano risposta virologica alla terapia. 4. In pazienti HIV pluritrattati con anemia (Hgb < 8,5 g/dl) nei quali l’uso dei farmaci anemizzanti è l’unica alternativa terapeutica. 5. Trattamento dell’anemia sintomatica in pazienti pediatrici con tumore non mieloide, sottoposti a chemioterapia. 6. Trattamento dell’anemia e riduzione del fabbisogno trasfusionale nei pazienti pediatrici, in chemioterapia per tumori solidi, linfoma maligno , mielosa multiplo e a rischio di trasfusione, come indicato dallo stato generale del paziente. 7. Per ridurre l’esposizioni a trasfusioni di sangue allogenico in pazienti pediatrici, che non presentino carenze di ferro, candidati ad interventi maggiori di chirurgia ortopedica elettiva ritenuti ad elevato rischio di complicazioni. Indicazioni terapeutiche: Dosaggi disponibili: 1. Trattamento dell'anemia sintomatica associata ad insufficienza renale cronica (IRC) in pazienti adulti. (somministrazione e.v. e s.c.). Eporatio 1.000 UI/0,5 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita 2. Trattamento dell'anemia sintomatica in pazienti adulti oncologici in chemioterapia per neoplasie maligne non mieolidi (somministrazione s.c.). Eporatio 10.000 UI/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Eporatio 2.000 UI/0,5 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita. Eporatio 20.000 UI/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita 17 Eporatio 3.000 UI/0,5 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Eporatio 30.000 UI/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Eporatio 4.000 UI/0,5 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Eporatio 5.000 UI/0,5 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita Sono di seguito riportate altre eritropoetine, per cui non sono disponibili farmaci biosimilari, con le relative indicazioni d’uso da scheda tecnica. Farmaco Trattamento Trattamento dell'anemia sintomatica in ORIGINATORE dell'anemia pazienti adulti oncologici in sintomatica associata chemioterapia per neoplasie maligne non ad insufficienza renale mieolidi cronica (IRC) SI NO Metossipolietilenglicolein pazienti adulti. beta (MIRCERA) (somministrazione e.v. e s.c.). SI SI Darbepoetina alfa in pazienti adulti e (somministrazione s.c.). (ARANESP) pediatrici (somministrazione e.v. e s.c.). La prescrizione a carico del SSN delle eritropoetine (biosimilari e non) è consentita a seguito di piano terapeutico (ultimo aggiornamento pubblicato in G.U. n. 270 del 18 novembre 2010, in vigore dal 19 novembre 2010), redatto a cura di specialisti delle U.O. di nefrologia e dialisi, medicina generale, ematologia, oncologia, radioterapia, infettivologia, chirurgia, anestesia e rianimazione, emotrasfusione, centri trapianto e pediatria delle strutture sanitarie di ricovero e cura, pubbliche e private accreditate. 18 PIANO TERAPEUTICO AIFA PER PRESCRIZIONE S.S.N. DI ERITROPOIETINE (ex Nota 12) (G.U. 270 del 18/11/2010) Centro prescrittore _______________________________________________________________ Medico prescrittore (nome e cognome) _______________________________________________ Tel. __________________ e-mail________________________ Paziente (nome e cognome) ________________________________________________________ Data di nascita _______________ sesso M F Codice fiscale ____________________________________________ Residente a __________________________________________________Tel. _______________ Regione ___________________________________Prov._____________ASL di residenza___________ Medico di Medicina Generale __________________________________________________________ La prescrizione di eritropoietine originatori e biosimilari, è a carico del SSN per le seguenti condizioni cliniche: - Trattamento dell'anemia ( Hb <11 g/dL e suo mantenimento tra 11 e 12 g/dL) associata ad IRC in pazienti adulti e in soggetti pediatrici* sia in trattamento dialitico che in trattamento conservativo Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta, darbepoetina alfa, eritropoietina zeta (*per Darbepoetina sono disponibili dati in età pediatrica solo per pazienti con età >11 anni.) - Trattamento dell'anemia (Hb <11 g/dL e suo mantenimento tra 11 e 12 g/dL) associata ad IRC in pazienti adulti Principi attivi: Metossipolietileglicole-eritropoietina beta - Trattamento dell'anemia (Hb <10 g/dL) in pazienti adulti oncologici che ricevono chemioterapia antiblastica; in caso di Hb <8 mg/dL è indicato il ricorso all'emotrasfusione Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta e darbepoetina alfa, eritropoietina teta, eritropoietina zeta - Trattamento per incrementare la quantità di sangue autologo nell'ambito di programmi di 19 pre-donazione con le limitazioni previste in scheda tecnica. Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta, eritropoietina zeta Farmaco prescritto eritropoietina alfa eritropoietina beta darbepoetina alfa eritropoietina zeta metossipolietileglicole-eritropoietina beta eritropoietina teta Dosaggio: _________________________________________________________________________ Durata prevista del trattamento: ________________________________________________________ Prima prescrizione Prosecuzione della cura Data Timbro e firma del clinico prescrittore 20 C- SISTEMA CARDIOVASCOLARE La classe ATC liv. 1 C (Sistema Cardiovascolare) rappresenta a livello nazionale, regionale e nella Provincia dell’ASL di Lodi la prima per valore di spesa a carico SSN; in particolare al primo posto dei valori di spesa risulta la classe dei farmaci ad azione sul sistema renina-angiotensina (C09), seguiti dalle sostanze ad azione modificatrice dei lipidi (C10) e dai calcio antagonisti (C08). C08 – CALCIOANTAGONISTI I farmaci presenti in questa classe farmacologica sono erogabili in classe A e quindi a carico del SSN, non sono sottoposti alle limitazioni delle note AIFA ed esiste una buona disponibilità di farmaci a brevetto scaduto tra i calcio-antagonisti selettivi, sia ad effetto prevalentemente vascolare, sia ad effetto cardiaco diretto. C09- SOSTANZE AD AZIONE SUL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA In generale ACE-inibitori e sartani non presentano tra loro significative differenze in termini di efficacia clinica e di efficacia biologica, mentre sussistono differenze nei costi della terapia, delle quali è opportuno tener conto, a parità di indicazioni cliniche laddove vi sia un’equivalenza in termini di efficacia e di sicurezza delle due classi di farmaci. I farmaci presenti in questa classe farmacologica sono erogabili a carico del SSN in classe A e non sono sottoposti alle limitazioni delle note AIFA. Tra gli ACE inibitori e i sartani sono disponibili diversi principi attivi a brevetto scaduto. Si rimanda ai relativi foglietti illustrativi che a volte dimostrano per i farmaci equivalenti alcune indicazioni in meno rispetto ai farmaci “originatori”. Per i sartani sono qui di seguito riportate le diverse indicazioni previste da scheda tecnica. Indicazione prescrittive Trattamento essenziale dell’ipertensione Principio attivo arteriosa LOSARTAN, EPROSARTAN, VALSARTAN, IRBESARTAN, CANDESARTAN, TELMISARTAN, OLMESARTAN Insufficienza cardiaca in sostituzione/ aggiunta LOSARTAN, VALSARTAN, CANDESARTAN ad ACE inibitore Infarto miocardico recente VALSARTAN Malattia renale nei pazienti ipertesi con DM-2 IRBESARTAN, LOSARTAN Si rimanda al “Documento di consenso sulla terapia anti-ipertensiva condiviso ASL/AO”, disponibile sul sito web dell’ASL di Lodi (Aree riservate- area medici-sezione documenti) per indicazioni più dettagliate sulle scelta terapeutiche. 21 C10 - SOSTANZE MODIFICATRICI DEI LIPIDI La maggiore criticità di spesa è data dalle statine seguite dagli acidi grassi della serie omega-3. La prescrizione dei fibrati è invece trascurabile. Fibrati, statine e polienoli, per l’erogabilità a carico del SSN in fascia A, sono sottoposti alle limitazioni della nota AIFA 13, recentemente modificata e sotto riportata. NOTA 13 testo aggiornato alla modifica di cui alla Determinazione AIFA 19 giugno 2014, in vigore dal 9 luglio 2014; PRINCIPIO ATTIVO La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da: Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta, seguita per almeno 3 mesi° Ipolipemizzanti: Fibrati: -bezafibrato -fenofibrato -gemfibrozil Statine: -simvastatina -pravastatina -fluvastatina -lovastatina -atorvastatina -rosuvastatina Altri: -Omega3 PUFA -Ezetimibe Ipercolesterolemia poligenica secondo i criteri specificati al relativo paragrafo 1) che costituisce parte integrante della presente prescrizione Classificazione Target dei pazienti terapeutico Farmaci prescrivibili a carico del SSN in funzione (Colesterolo del raggiungimento del target terapeutico LDL in mg/dL) CATEGORIE DI Trattamento di 1° Trattamento di 2° RISCHIO* livello livello -simvastatina Pazienti con Colesterolo Modifca dello stile di -pravastatina rischio medio: LDL < vita per almeno 6 -fluvastatina - score 2-3% 130 mesi -lovastatina -atorvastatina (**) -simvastatina Pazienti con Colesterolo -pravastatina rischio moderato: LDL < -fluvastatina - score 4-5% 115 -lovastatina -atorvastatina (**) -simvastatina -pravastatina -fluvastatina rosuvastatina -lovastatina Pazienti con Colesterolo ezetimibe + statine ( in -atorvastatina (**) rischio alto: LDL < associazione - 5%<score<10% 100 estemporanea o Preferire precostituita) (**) atorvastatina se necessaria riduzione del C-LDL>50% -simvastatina(**) § -pravastatina -fluvastatina -lovastatina -atorvastatina § Pazienti con Colesterolo ezetimibe + statine ( in rischio molto LDL < rosuvastatina nei alto: 70 (riduzione associazione pazienti in cui ci sia - score > o di almeno il estemporanea o stata evidenza di uguale a 10% 50% C-LDL) precostituita) (**) effetti collaterali severi nei primi 6 mesi di terapia con altre statine PARTICOLARI CATEGORIE DI PAZIENTI 22 Pazienti in trattamento con HDL basse (<40 mg nei M e 50 nelle F) e/o trigliceridi elevati (>200 mg/dL) Fibrati^ ° La terapia dovrebbe essere intrapresa contemporan eamente alla modifica dello stile di vita nei pazienti a rischio molto alto (con livelli di C-LDL>70) ed in quelli a rischio alto (con livelli di C-LDL>100). * Nei pazienti con rischio basso (score 0-1%) è indicata solo la modifica dello stile di vita. (**) Nei pazienti intolleranti alle statine , per il conseguimento del target terapeutico è rimborsato il trattamento con ezetimibe in monoterapia. § Nei pazienti con sindromi coronariche acute o in quelli sottoposti a trattamento di rivascolarizzazionepercutanea è indicata atorvastatina a dosaggio elevato (> = 40 mg). ^ Il farmaco di 1° scelta è fenofibrato per la magg ior sicurezza d’uso nei pazienti in terapia con statine; la combinazione di statine e gemfibrozil è invece associata ad un aumentato rischio di miopatia. Dislipidemie familiari secondo i criteri specificati al relativo paragrafo 2) che costituisce parte integrante della presente prescrizione DISLIPIDEMIA IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE MONOGENICA (FH) IPERLIPIDEMIA FAMILIARE COMBINATA DISBETALIPOPROTEINEMIA IPERCHILOMICRONEMIE e gravi IPERTRIGLICERIDEMIE Farmaci prescrivibili a carico del SSN Trattamento di Trattamento di Trattamento 1° 2° di 3° livello livello livello ezetimibe + simvastatina statine ( in Aggiunta di pravastatina associazione resine fluvastatina estemporanea o sequestranti lovastatina precostituita) (**) gli ac. biliari atorvastatina rosuvastatina(**) simvastatina rosuvastatina pravastatina fluvastatina omega 3 PUFA lovastatina atorvastatina(**) ezetimibe + statine ( in associazione estemporanea o precostituita) (**) simvastatina rosuvastatina pravastatina Aggiunta di fluvastatina ezetimibe + resine lovastatina statine ( in sequestranti atorvastatina(**) associazione gli ac. biliari estemporanea o fibrati precostituita) (**) fibrati in fibrati associazione a omega 3 PUFA omega 3 PUFA (**) Nei pazienti intolleranti alle statine , per il conseguimento del target terapeutico è rimborsato il trattamento con ezetimibe in monoterapia. Iperlipidemie in pazienti con insufficienza renale cronica moderata e grave specificati al relativo paragrafo 3) che costituisce parte integrante della presente prescrizione Farmaci prescrivibili a carico del SSN Omega 3 PUFA per livelli di trigliceridi ≥500 mg/d 1° scelta: ezetimibe + simvastatina 23 per livelli di LDL-C≥ 130 mg/dL 2° scelta: altre statine a minima escrezione renale* Iperlipidemie indotte da farmaci non corrette dalla sola dieta secondo i criteri esplicativi specificati al relativo paragrafo 4) che costituisce parte integrante della prescrizione Farmaci immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della aromatasi Farmaci prescrivibili a carico del SSN Statine considerando con la massima attenzione l'interferenza con il trattamento antiretrovirale HAART. Fibrati nel caso sia predominante l’iperTG Ezetimibe in monoterapia nei pazienti che non tollerano il trattamento con statine o non possono eseguirlo L’uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale così come il controllo degli stili di vita (alimentazione, fumo, attività fisica, etc.). 1) Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta e ipercolesterolemia poligenica La tabella soprariportata definisce i criteri per l’ammissione dei pazienti alla terapia rimborsabile, associando alla stratificazione del rischio il relativo target terapeutico ed, in funzione di entrambi la proposta di trattamento rimborsabile. Solo dopo tre mesi di dieta adeguatamente proposta al paziente ed eseguita in modo corretto, dopo aver escluso le dislipidemia dovute ad altre patologie (ad esempio l’ipotiroidismo) si può valutare l’inizio della terapia farmacologia. La terapia dovrebbe tuttavia essere intrapresa contemporaneamente alla modifica dello stile di vita nei pazienti a rischio molto alto ( C-LDL > 70 mg/dL) e in quelli a rischio alto ( C-LDL > 100 mg/dL). E’ inoltre RACCOMANDABILE, nell’ambito di ciascuna classe di farmaci, l’OPZIONE TERAPEUTICA MENO COSTOSA. Accanto a ciascun target terapeutico la nota 13 identifica il trattamento di prima scelta per la terapia d’ingresso. E’ sempre necessario assicurare l’ottimizzazione del dosaggio della statina prima di prendere in considerazione la sua sostituzione o la sua associazione. L’impiego di medicinali di 2° ed eventualmente 3° livello può essere ammesso solo quando il trattamento di 1° linea, a dosaggio adeguato e per un congruo periodo di tempo, si sia dimostrato insufficiente al raggiungimento della riduzione attesa del LDL-C e/o della riduzione di almeno il 50% del colesterolo LDL, ovvero abbia indotto effetti collaterali. Al fine dell’ appropriatezza prescrittiva, che tiene nel dovuto conto soprattutto il migliore trattamento del paziente con l’obiettivo di prevenire gli eventi CV, sarà essenziale il monitoraggio clinico al fine di poter documentare il momento e le cause che richiedano la sostituzione della terapia o la terapia di associazione. Per i pazienti con dislipidemia aterogenica (TG>200 mg/dL; HDL<34 mg/dL) e per quelli con ipertrogliceridemia i farmaci di seconda linea da somministrare in associazione alle statine sono i fibrati. Tra questi il farmaco di prima scelta è il fenofibrato per la maggior sicurezza di uso nei pazienti in terapia con statine; la combinazione di statie e gemfibrozil è invece associata ad un aumentato rischio di miopatia. La nota 13 ha riconsiderato, su aggiornate basi farmaco-terapeutiche, il ruolo dell’associazione tra ezetimibe e statine; infatti l’ezetimibe è un farmaco che inibisce l’assorbimento del colesterolo e che utilizzato in monoterapia, riduce i livelli di LDL-C dal 15 al 22% dei valori di base. Mentre il ruolo dell’ezetimibe in monoterapia nei pazienti con elevati livelli di LDL-C è, perciò, molto limitato, l’azione dell’ezetimibe è complementare a quella delle statine; infatti le statine che riducono la biosintesi del colesterolo, tendono ad aumentare il suo assorbimento a livello 24 intestinale; l’ezetimibe che inibisce l’assorbimento intestinale di colesterolo tende ad aumentare la sua biosintesi a livello epatico. Per questo motivo, l’ezetimibe in associazione ad una statina può determinare una ulteriore riduzione di LDL-C (indipendentemente dalla statina utilizzata e dalla sua posologia) del 15-20%. Quindi, l’associazione tra ezetimibe e statine, sia in forma precostituita che estemporanea, è utile e rimborsata dal SSN solo nei pazienti nei quali le statine a dose considerata ottimale non consentono di raggiungere il target terapeutico. Nei pazienti che siano intolleranti alle statine è altresì ammessa, a carico SSN, la monoterapia con ezetimibe. La seguente figura presenta l’entità della riduzione del C-LDL ottenibile con le diverse statine, ai differenti dosaggi disponibili in commercio: - i principi attivi più efficaci sono sulla sinistra del grafico (A= atorvastatina F= fluvastatina P=pravastatina R=rosuvastatina S=simvastatina L=lovastatina) (grafico adattato dal documento del NHS Foundation Trust “guidelines on statin prescribing in the prevention of cardiovascular disease, 2006) 25 Classificazione in base al livello di rischio La classificazione dei pazienti in base al livello di rischio è redatta in accordo con le Linee Guida dell’ESC/EAS per il trattamento della dislipidemia. Il calcolo del rischio CV, secondo le carte del rischio sottoriportate, va effettuato SOLO per i pazienti senza evidenza di malattia. Sono di seguito specificati i livelli inclusivi per la definizione dei pazienti a rischio alto e molto alto. Livello di Rischio del Paziente PAZIENTI CON RISCHIO ALTO Classificazione dei pazienti pazienti che presentano 5%<score<10% pazienti con dislipidemie familiari pazienti con ipertensione severa pazienti diabetici senza fattori di rischio CV/danno d’organo 2 pazienti con IRC moderata (FG 30-59 ml/min/1,73 m ) 26 PAZIENTI CON MOLTO ALTO RISCHIO pazienti che presentano score> = a 10% pazienti con Malattia coronaria (CHD) stroke ischemico arteropatie periferiche (PAD) pregresso infarto bypass- aorto-coronarico pazienti diabetici con 1 o + fattori di rischio CV e/o markers di danno d’organo (es. microalbimunuria) 2 pazienti con IRC grave (FG 15-29 ml/min/1,73 m ) Particolari categorie di pazienti Pazienti di età >65 anni: in accordo alle raccomandazioni delle linee guida, in considerazione dei risultati dello studio PROSPER, nonché delle metanalisi in cui è stata valutata l’efficacia delle statine nei pazienti anziani, il trattamento con farmaci ipolipemizzanti nei pazienti di età >65 anni con aumentato rischio cardiovascolare è da considerarsi rimborsabile dal SSN. La rimborsabilità si intende estesa, in prevenzione primaria, fino agli 80 anni. Oltre tale età, invece, non esistono evidenze sufficienti a sostegno dell’opportunità del trattamento. Nei pazienti con età >65 anni ma con evidenza di malattia coronaria, valvolare o diabete mellito la rimborsabilità dei farmaci ipolipemizzanti è a carico del SSN per definizione, dovendosi considerare questi pazienti in prevenzione secondaria. Pazienti diabetici: in questa tipologia di pazienti le LDL sono impoverite in colesterolo ed arricchite in trigliceridi; pertanto il dosaggio del colesterolo LDL non fornisce un’adeguata informazione sul suo reale valore e quindi anche sul target terapeutico (TT) che deve essere raggiunto. In questi pazienti dovrebbe quindi essere considerato anche il dosaggio dell’ApoB sia per stabilire il momento di inizio della terapia, sia per quanto riguarda il TT da raggiungere( < o =80 mg/dl nei pazienti diabetici). L’ApoB infatti è indicativo del numero di particelle circolanti, dato che ogni particella di LDL contiene una molecola di ApoB. Il dosaggio di ApoB sarebbe utile anche nei soggetti con sindrome metabolica e nei pazienti con insufficienza renale cronica. Il colesterolo non HDL, inoltre, la cui determinazione può essere utile se non è possibile il dosaggio dell’apoB, si calcola facilmente dal colesterolo totale (TC) meno HDL-C. Pazienti con isolate ipetrigliceridemie: anche isolati livelli elevati di TG costituiscono un fattore di rischio. Recenti metanalisi hanno dimostrato che l’aumento dei trigliceridi aumenta il rischio CV anche dopo aggiustamento per le variabili interferenti, incluso il colesterolo HDL. Le ragioni del rischio associate ad una trigliceridemia >150 mg/dl sono verosimilmente da attribuire a 2 fattori: 1)persistenza in circolo di lp remnants post/prandiali ad alta potenzialità aterogena per l’elevato contenuto in colesterolo e captazione da parte dei macrofagi; 2) modificazioni compositive che inducono sulle altre lp in particolare sulle LDL. Altre categorie di pazienti a rischio sono le seguenti: Pazienti con livelli di Lp(a)> 50 mg/dL Pazienti con HDL basse (<40 mg nei M e 50 nelle F). Si consideri che più del 50% dei pazienti con coronaropatia documentata ha bassi livelli di HDL. 2) Dislipidemie familiari Le dislipidemie familiari sono malattie su base genetica caratterizzate da elevati livelli di alcune frazioni lipidiche plasmatiche e, spesso da una grave e precoce insorgenza di malattie CV. Le dislipidemie erano classicamente distinte secondo la classificazione di Frederickson, basata sull’individuazione delle frazioni lipoproteiche aumentate; questa classificazione è oggi in parte superata da una classificazione genotipica, basata sull’identificazione delle alterazioni geniche responsabili. 27 Ad oggi non sono tuttavia definiti criteri internazionali consolidati per la diagnosi molecolare di tutte le principali dislipidemie familiari e l’applicabilità clinica pratica di tali criteri è comunque limitata: il loro riconoscimento va quindi effettuato impiegando algoritmi diagnostici che si basano sulla combinazione di criteri biochimici, clinici ed anamnestici. E’ essenziale per la diagnosi di dislipidemia familiare escludere preliminarmente tutte le forme di iperlipidemia secondaria o da farmaci. Tra le dislipidemia familiari che più frequentemente si associano ad un rischio aumentato di cardiopatia ischemia prematura, vanno ricordate le ipercolesterolemie familiari autosomiche dominanti (ADH1, ADH2, ADH3) e recessive, l’iperlipidemia familiare combinata (FCH), la disbetalipoproteinemia e le gravi iperchilomicronemie / ipertrigliceridemie. In tutti questi pazienti l’obiettivo primario della terapia è di portare la colesterolemia a valori più bassi possibile. Rimandando alle Linee Guida ESC/EAS per una descrizione più dettagliata dei criteri diagnostici, ai fini dell’appropriatezza prescrittivi dei medicinali in Nota 13, si riportano di seguito i principali criteri clinici per la diagnosi delle forme familiari più comuni: Ipercolesterolemia familiare monogenica, o FH Malattia genetica (con prevalenza nel nostro Paese intorno ad 1:500) frequentemente dovuta a mutazioni del gene che codifica il recettore delle LDL. Benché una diagnosi certa sia ottenibile solamente mediante metodiche di analisi molecolare, questa dislipidemia, nella pratica clinica, può essere diagnosticata con ragionevole certezza mediante un complesso di criteri biochimici, clinici ed anamnestici. I cardini di questi criteri, sostanzialmente condivisi da tutti gli algoritmi diagnostici proposti, includono: • colesterolemia LDL superiore a 190 mg/dL più • trasmissione verticale della malattia, documentata dalla presenza di analoga alterazione biochimica nei familiari del probando. In assenza di informazioni sul profilo lipidico dei familiari il sospetto è molto forte se insieme alla colesterolemia LDL superiore a 190 mg/dL si osservano: • presenza di xantomatosi tendinea nel probando oppure • un’anamnesi positiva per cardiopatia ischemica precoce (prima dei 55 anni negli uomini, prima dei 60 nelle donne) nel probando o nei familiari di I e II grado (nonni, genitori, fratelli) o la presenza di grave ipercolesterolemia in figli in età prepubere. Dati recenti suggeriscono che un appropriato trattamento dei pazienti con ipercolesterolemia familiare conduce ad un sostanziale abbattimento del loro eccesso di rischio cardiovascolare. Iperlipidemia combinata familiare, o FCH Questa malattia (con prevalenza nel nostro Paese intorno ad 1-2:100) è caratterizzata da una importante variabilità fenotipica ed è collegata a numerose variazioni genetiche, con meccanismi fisiopatologici apparentemente legati ad un’iperproduzione di apo B-100, e quindi delle VLDL. I criteri diagnostici sui quali è presente un consenso sono: • colesterolemia LDL superiore a 160 mg/dl e/o trigliceridemia superiore a 200 mg/dl più • documentazione nei membri della stessa famiglia (I e II grado) di più casi di ipercolesterolemia e/o ipertrigliceridemia (fenotipi multipli), spesso con variabilità fenotipica nel tempo (passaggio da ipercolesterolemia ad ipertrigliceridemia, o a forme miste). In assenza di documentazione sui familiari, la dislipidemia familiare è fortemente sospetta in presenza anamnestica o clinica o strumentale di arteriosclerosi precoce. È indispensabile per la validità della diagnosi di iperlipidemia combinata familiare escludere le famiglie in cui siano presenti unicamente ipercolesterolemia o ipertrigliceridemia. Disbetalipoproteinemia familiare 28 Patologia molto rara (con prevalenza nel nostro Paese intorno ad 1:10.000) che si manifesta in soggetti omozigoti per l’isoforma E2 dell’apolipoproteina E. La patologia si manifesta in realtà solamente in una piccola percentuale dei pazienti E2/E2, per motivi non ancora ben noti. I criteri diagnostici includono: • valori sia di colesterolemia che di trigliceridemia intorno ai 400-500 mg/dl più • presenza di larga banda beta, da fusione delle bande VLDL ed LDL, alla elettroforesi delle lipoproteine. La presenza di uno di questi fattori aumenta la validità della diagnosi: • xantomi tuberosi, • xantomi striati palmari (strie giallastre nelle pieghe interdigitali o sulla superficie palmare delle mani, da considerare molto specifici). 3) Iperlipidemie in pazienti con insufficienza renale cronica (IRC) Per il trattamento ipocolesterolemizzante dei pazienti con insufficienza renale (eGFR < 60ml/min/1,73 m2) è necessario prestare la massima attenzione alla scelta della terapia, a seconda del grado di IR. Le statine si sono dimostrate efficaci nel ridurre gli eventi vascolari in pazienti con IRC, di ridurre la proteinuria e di rallentare la progressione della malattia renale. Tutte le statine sono prevalentemente escrete attraverso il fegato nelle vie biliari e quindi con le feci nell’intestino. Una parte minore (<13%) è eliminata per via renale, in % variabili a seconda della statina. Nei pazienti con IRC in stadio 5 (GFR < 15 ml/min o in trattamento sostitutivo della funzione renale) le evidenze attuali, desunte dai pochi studi di intervento pubblicati, non sono favorevoli al trattamento della dislipidemia. Il recente risultato dello studio AURORA, che valutava l’effetto di rosuvastatina in una popolazione di pazienti con IRC allo stadio finale, ha dimostrato che, a fronte di una riduzione del LDL-C, il trattamento con statina non era associato ad una riduzione dell’endpoint combinato di IMA, stroke e morte cardiovascolare. 4) Iperlipidemia indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della aromatasi) Un incremento del colesterolo totale e delle frazioni a basso peso molecolare (LDL e VLVL), dei TG e dell’apolipoproteina B sono stati riscontrati: 1. nel 60-80% dei pazienti sottoposti a trapianto di cuore e che ricevono una terapia immunosoppressiva standard comprensiva di steroidi, ciclosporina e azatioprina, 2. nel 45% dei pazienti sottoposti a trapianto di fegato, 3. in una percentuale di pazienti sottoposti a trapianto di rene, che a seconda delle varie casistiche considerate arriva fino al 60%. Numerosi studi effettuati su campioni di popolazione di adeguata numerosità hanno consentito di dimostrare la correlazione tra iperlipidemia e lo sviluppo di aterosclerosi e conseguentemente di malattia cardiovascolare. L’iperlipidemia indotta dai farmaci immunosoppressivi, inoltre, accelera lo sviluppo della cosiddetta GVC (graft coronary vasculopathy), una forma di aterosclerosi coronarica accelerata che rappresenta la più comune causa di morte tardiva post-trapianto di cuore e che si riscontra in questi pazienti con un’incidenza annua pari al 10%. Alla luce di questi dati nella pratica clinica l’utilizzo di farmaci ipolipemizzanti nei pazienti sottoposti a trapianto di organo solido si è reso indispensabile laddove l’utilizzo di un regime dietetico controllato a basso contenuto di colesterolo e la riduzione di eventuali ulteriori fattori di rischio cardiovascolare modificabili non sia stata sufficiente per mantenere i valori di colesterolemia entro i limiti consigliati e laddove non sia proponibile l’utilizzo di uno schema alternativo di terapia antirigetto. 29 Nei pazienti con infezione da HIV, a seguito dell’introduzione della HAART (terapia antiretrovirale di combinazione ad alta efficacia), è frequente l’insorgenza di dislipidemia indotta dai farmaci antiretrovirali che, nel tempo, può contribuire ad un aumento dell’incidenza di eventi cardiovascolari, sviluppabili anche in giovane età. Da studi di coorte prospettici, se pur non tutti concordi, emerge un rischio relativo di eventi ischemici vascolari pari a circa 1.25 per anno con incremento progressivo e proporzionale alla durata di esposizione alla terapia antiretrovirale. La prevalenza di dislipidemia nei pazienti HIV positivi è variabile in rapporto al tipo di terapia antiretrovirale, comunque è intorno al 25% per la colesterolemia e oltre il 30% per l’ipertrigliceridemia (indotta in particolare dall’interferone). Alla luce di questi dati, nella pratica clinica l’utilizzo di farmaci ipolipemizzanti nei pazienti con infezione da HIV in trattamento antiretrovirale si è reso necessario laddove la riduzione dei fattori di rischio cardiovascolare “modificabili” non si riveli sufficiente e laddove, per motivi clinici/virologici, non sia sostituibile alla terapia antiretrovirale in atto. In questi casi si possono utilizzare statine di 2° livello. Nei pazienti in trattamento con farmaci antiretrovirali il trattamento con simvastatina è controindicato. E’stato dimostrato che gli inibitori della aromatasi (anastrazolo, letrozolo ed examestane) possono aumentare il livello del colesterolo serico in meno del 7% dei pazienti trattati. Poiché l’anastrozolo a dosi molto elevate è un inibitore del CYP1A2, CYP3A4 e CYP2C8/9 e il letrozolo è un modesto inibitore del CYP2C19, se tali inibitori delle aromatasi sono associati alla rosuvastatina, si può osservare una ridotta attivazione o un ridotto metabolismo della statina stessa. Essendo la pravastatina un debole induttore del CYP3A4 riduce i livelli plasmati dei succitati inibitori dell’ aromatasi. Precisazioni sulla nota 13 AIFA: In G.U. n.156 del 08/07/2014 è stata pubblicata una nuova modifica alla nota AIFA 13, in vigore dal 9 luglio u.s. In sintesi l’unica variante intervenuta rispetto alla versione del 26 marzo 2013 è relativa all’estensione della rimborsabilità per tutte le molecole ipolipemizzanti alla particolare categoria dei pazienti over 65 anni nella prevenzione primaria cardiovascolare (vedasi nell’estratto della G.U. la pag. 73) nei quali la rimborsabilità SSN è prevista sino agli 80 anni. Oltre tale età non esistono evidenze sufficienti a sostegno dell’opportunità del trattamento. A seguito delle numerose modifiche introdotte dall’ultima versione della nota AIFA 13, si riassumono le principali intervenute: 5. Inserimento della categoria di pazienti a rischio medio (115 mg/dL <LDL<130 mg/dL). La categoria di rischio moderato, contenuta nelle linee guida ESC per il trattamento delle dislipidemie è stata differenziata nelle 2 categorie RISCHIO MEDIO e RISCHIO MODERATO. Nei pazienti a rischio medio il trattamento di 1° livello previsto è la modifica dello stile di vita, applicata per almeno 6 mesi. 6. E’ eliminata la distinzione tra statine di 1° e 2° livello: ad eccezione dei pazienti affetti da ipercolesterolemia familiare monogenica, la ROSUVASTATINA non è prevista nei pazienti precedentemente mai trattati con statine (è ammesso solo l’UTILIZZO IN SECONDA LINEA). Anche nei pazienti a rischio molto alto (LDL<70 mg/dL) l’eventuale utilizzo di rosuvastatina deve avvenire a seguito di evidenza di effetti collaterali severi nei primi 6 mesi di terapia con altre statine. Poiché la modifica della nota AIFA ha effetto per tutti i pazienti in terapia, ne consegue che quelli mai trattati con statine, entrati in terapia con rosuvastatina in prima linea, in precedenza alla modifica della presente nota, DEVONO ESSERE RIVALUTATI alla luce delle nuove limitazioni della nota. 30 7. I farmaci OMEGA 3-PUFA sono stati ESCLUSI dall’elenco dei farmaci utilizzabili a carico del SSN per i pazienti (con dislipidemia non corretta dalla sola dieta e affetti da dislipidemie poligeniche) in trattamento con statine che presentano HDL basse e/o trigliceridi elevati. In tal caso i farmaci concedibili sono i FIBRATI. In particolare il farmaco di prima scelta è il FENOFIBRATO, in quanto il gemfibrozil da’ maggior rischio di miopatie. 8. I farmaci OMEGA 3-PUFA sono stati ESCLUSI dalla concedibilità per la seguente indicazione: PREVENZIONE SECONDARIA del PAZIENTE con PREGRESSO INFARTO MIOCARDICO (determina AIFA N. 50 del 28/02/2013, a seguito dell’accoglimento del ricorso AIFA alla sospensiva del TAR Lazio). E’ CONFERMATA invece la CONCEDIBILITA’ a carico SSN per le indicazioni IPERCHILOMICRONEMIE e GRAVI IPERTRIGLICERIDEMIE e nei pazienti con INSUFFICIENZA RENALE moderata e grave, CON valori di TRIGLICERIDI > 500 mg/dL. 9. Nei pazienti con recente Sindrome Coronaria Acuta per la concedibilità dei farmaci OMEGA 3-PUFA è applicabile la nota AIFA 94, sotto riportata. NOTA 94 testo aggiornato alla Determinazione AIFA 22 novembre 2013, in vigore dal 6 dicembre 2013; Ricovero per sindrome coronaria acuta con o senza innalzamento del tratto ST (sindrome coronaria acuta SCASTE, sindrome coronaria acuta SCA-NSTE) N3 PUFA (con contenuto di EPA + DHA esteri etilici 85% minimo, pari a Sofferta sindrome coronaria acuta con o senza innalzamento 850 mg/g) del tratto ST (sindrome coronaria acuta SCA-STE, sindrome coronaria acuta SCA-NSTE) nei precedenti 90 giorni Nei pazienti con SCA-STE è necessaria la presenza di: • Sopraslivellamento del tratto ST di almeno 0.1 mV in almeno 2 derivazioni contigue o blocco di branca sinistra di recente (<24h) insorgenza • Alterazioni di biomarcatori indicativi di danno miocardio. Nei pazienti con SCA-NSTE è necessaria la presenza di: • Alterazioni di biomarcatori indicativi di danno miocardio. La durata del ciclo di trattamento a carico SSN è di: 12 mesi nei pazienti con frazione di eiezione alla dimissione ospedaliera >40% 18 mesi nei pazienti con frazione di eiezione alla dimissione ospedaliera <40% La prevenzione della morte improvvisa nei pazienti con recenti SCA rappresenta un bisogno terapeutico inevaso in quanto nessun trattamento raccomandato per questa condizione clinica si è dimostrato in grado di ridurne la occorrenza nel periodo post-acuto. 31 Studi clinici hanno dimostrato che l’incidenza maggiore di morte improvvisa si concentra nei primi12-18 mesi dopo un infarto miocardico e che l’incidenza di morte improvvisa è strettamente correlata al grado di funzione ventricolare sinistra. Nei pazienti con scompenso cardiaco ed in quelli con funzione ventricolare sinistra depressa tale incidenza è maggiore. Evidenze disponibili Studi condotti alla fine degli anni ’80 con farmaci antiaritmici di classe I° in pazienti con pregresso IMA hanno dimostrato un aumento della mortalità correlato a tali farmaci. Gli studi condotti con antiaritmici di classe III° non dimostrano una chiara efficacia sulla riduzione della mortalità totale ed in parte tali risultati sono stati confutati dai dati dello studio VALIANT che ha dimostrato un aumento di mortalità nei pazienti con pregresso IMA e ridotta funzione ventricolare che ricevevano amiodarone. Lo studio GISSI Prevenzione che ha verificato l’effetto degli N3-PUFA nei pazienti con un recente infarto miocardico ha riscontrato una riduzione del 10% dell’end-point primario (cumulativo di mortalità, infarto non fatale e stroke) nei pazienti che ricevevano N3-PUFA, tuttavia ciò non sembra essere legato all’effetto su parametri quali lipidi o pressione arteriosa, bensì ad un effetto antiaritmico diretto degli acidi grassi ( e quindi del contenuto EPA + DHA) sui cardiomiociti. Studi con miscele di acidi grassi contenenti quantità differenti di EPA+DHA (nello studio GISSI è stato valutato un contenuto minimo di 850mg/g) non hanno dimostrato effetti cardioprotettivi. Poiché l’incidenza di morte improvvisa è influenzata dalla frazione di eiezione ed è maggiore nei primi mesi dopo l’episodio acuto, la rimborsabilità è riconosciuta ai pazienti cui la terapia è prescritta entro i primi 3 mesi e per una durata max di 18 mesi, in funzione della frazione di eiezione rilevata. J01 - ANTIBATTERICI AD USO SISTEMICO Nel 2013 questa categoria farmacologica nel territorio dell’ASL di Lodi ha inciso per il 80% sul totale di spesa dei farmaci antinfettivi (ATC liv.1 J), che rappresentano la sesta voce di criticità di spesa sul territorio. In questa classe farmacologica risultano disponibili sul mercato parecchi equivalenti. L’erogabilità a carico del SSN è in fascia A ed in alcuni casi è sottoposta alle limitazioni delle note AIFA 55 e 56, di seguito riportate. NOTA 55 (ultima revisione da G.U. n. 238 del 13/10/2009) PRINCIPIO ATTIVO Antibiotici iniettabili per uso La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti extra-ospedaliero: condizioni: • • • • • • • • • • Ceftazidima * Cefepime* Mezlocillina Piperacillina Ampicilina + sulbactam Piperacillina + tazobactam* Amikacina Gentamicina Netilmicina Tobramicina • trattamento iniettivo di infezioni gravi delle vie respiratorie, delle vie urinarie, dei tessuti molli, intraaddominali, ostetrico-ginecologiche, ossee e articolari; • trattamento iniettivo delle infezioni causate da microrganismi resistenti ai più comuni antibiotici, particolarmente nei pazienti immunocompromessi. * cfr evidenze disponibili 32 Ove possibile, va ricercata la diagnosi microbiologica, che consente una terapia mirata. Tali farmaci non dovrebbero rappresentare di norma la prima scelta terapeutica, allo scopo di prevenire l’insorgenza di ceppi resistenti sul territorio (ciò vale in particolare per gli antibiotici sottolineati attivi verso Pseudomonas Aeruginosa). Un utilizzo razionale degli antibiotici permette di preservare l’ambiente extra-ospedaliero dalla diffusione delle resistenze batteriche tipiche dell’ospedale, garantendo il successo terapeutico in caso di infezioni gravi, od in soggetti immunocompromessi, limitando l’induzione di meccanismi di resistenza nei patogeni presenti in comunità. NOTA 56 (ultima revisione da G.U. n. 150 del 30/06/2011) PRINCIPIO ATTIVO La prescrizione a carico del SSN è limitata: 1. • Antibiotici per continuità ospedale-territorio Aztreonam Imipenem+cilastatina Rifabutina Teicoplanina 2. al trattamento iniziato in ambito ospedaliero La scelta di iniziare un trattamento ospedaliero con tali farmaci dovrebbe essere riservata alle infezioni gravi e in assenza di alternative terapeutiche. Ciò non impedisce, tuttavia, dopo la diagnosi e l’inizio del trattamento, il mantenimento della continuità assistenziale ospedale-territorio a carico del SSN, ove fosse necessario proseguire la terapia a domicilio. al trattamento iniziato dal Medico di Medicina Generale solo se sostenuto da un’adeguata indagine microbiologica • Qualora il trattamento sia iniziato dal MMG è subordinato alla documentata efficacia del farmaco e all’ assenza di alternative terapeutiche. La limitazione della prescrivibilità all’ambito ospedaliero o da parte del medico di Medicina Generale con il supporto di indagini microbiologiche è finalizzata al mantenimento dell’efficacia ed alla contemporanea prevenzione dell’insorgenza di resistenza batterica ai principi attivi. NOTA 92 (da GU n. 128 del 04/06/2012) PRINCIPIO ATTIVO La prescrizione e la dispensazione a carico del SSN, a seguito di ricetta limitativa da parte di centri specializzati, Universitari e delle aziende sanitarie, secondo modalità adottate dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenti condizioni: Benzatilpenicillina 1. 2. Profilassi della malattia reumatica in soggetti con infezioni delle prime vie respiratorie sostenute da streptococchi del gruppo A. Profilassi delle recidive della malattia reumatica. Sifilide. Evidenze disponibili 33 1. Malattia Reumatica (MR) La malattia reumatica (MR) è una malattia infiammatoria acuta multisistemica che si manifesta circa 1-5 settimane dopo un’infezione, generalmente una faringite, sostenuta dallo Streptococco βemolitico di gruppo A (Streptococcus pyogenes). La principale complicanza è legata all’eventuale interessamento cardiaco che si verifica in circa il 30-80% dei soggetti con MR; inoltre circa il 60% delle persone non trattate sviluppa una grave malattia cardiaca reumatica (Steer, 2009). Per la profilassi primaria della malattia reumatica il trattamento antibiotico deve essere riservato ai soggetti in cui sia ragionevolmente certa un’infezione delle prime vie respiratorie sostenuta da S. Pyogenes, al fine di evitare l’uso inappropriato di antibiotici ed esporre i pazienti a rischi di tossicità in assenza di evidenti benefici. Date le difficoltà di porre la diagnosi esclusivamente su base clinica e la non praticabilità di effettuare esami colturali a tappeto, la decisione di iniziare o meno la terapia antibiotica deve essere basata sul livello di probabilità di un’infezione da S. pyogenes. L’utilizzo dello score clinico di McIsaac (McIsaac e coll, 1998), associato al test antigenico rapido (RAD) o all’esame colturale, consente di guidare opportunamente il percorso diagnostico-terapeutico. Criteri di McIsaac Score Temperatura>38°C 1 Assenza di tosse 1 Adenopatia dolente laterocervicale anteriore 1 Tumefazione o essudato tonsillare 1 Età 3-14 anni 1 Età 15-44 anni 0 Età ≥45 anni -1 Totale -1/5 Il punteggio ottenuto non consente di per sé di porre la diagnosi, ma indica la probabilità che l’infezione sia sostenuta da S. pyogenes: tale evento è improbabile in caso di punteggio basso (0-1), mentre in caso di punteggio elevato (4-5) la diagnosi di faringotonsillite streptococcica è molto più probabile. La diagnosi (e quindi la decisione di iniziare la terapia antibiotica) dovrebbe essere basata sui seguenti elementi (Linea Guida Regione Toscana 2007; Di Mario e coll., 2008): score clinico di McIsaac RAD in caso di score ≥2 In caso di RAD negativo, esame colturale di conferma nelle seguenti condizioni: score di McIsaac= 3-4, se esiste un alto sospetto di infezione streptococcica (più stretto contatto con paziente infetto, o rash scarlattiniforme o periodo dell’anno con particolare frequenza di infezione streptococcica); score di McIsaac =5 La profilassi antibiotica della malattia reumatica va riservata solo ai casi in cui l’infezione da S. piogene sia ragionevolmente certa (clinica + RAAD positivo, o clinica + esame colturale positivo o score di McIsaac >5). Indicazioni per l’uso della benzatilpenicillina nella profilassi delle recidive della malattia reumatica La profilassi secondaria è volta prevenire le recidive di malattia reumatica. La diagnosi di MR, 34 secondo i classici criteri di Jones (Jones, 1944), successivamente rivisitati (Special writing group, 1992), è basata sulla presenza di almeno 2 manifestazioni maggiori (cardite, artrite, interessamento cutaneo, corea minor) oppure una manifestazione maggiore più 2 minori (febbre, alterazioni ematochimiche, dolori articolari vaghi, isolamento dello streptococco nel tampone faringeo). La profilassi secondaria si basa sulla somministrazione periodica di benzilpenicillina i.m. ai soggetti che abbiano avuto un precedente episodio di MR, al fine di prevenire nuovi episodi di MR e ridurne le complicanze cardiache. Il regime con maggiori evidenze di risultato è a tutt’oggi l’utilizzo di benzilpenicillina per via i.m. (Gerber e coll., 2009; Manyemba e coll., 2009;). Relativamente alla periodicità delle somministrazioni, è consigliato di ripetere la somministrazione ogni 4 settimane, perché l'intervallo di sole 3 settimane non ha mostrato alcun vantaggio ed è eventualmente consigliato solo nelle regioni ad elevata endemia (Lue, 1986; Lue e coll., 1994). 2.Sifilide Le principali Linee-guida (French e coll., 2009; CDC MMWR, 2010; LG Italiane 2011) considerano la Benzilpenicillina come trattamento di prima scelta, e regimi alternativi sono consigliati solo in casi di accertata allergia alle penicilline o perché i dati disponibili non sono sufficienti o perché il profilo di efficacia e tollerabilità non è ottimale. Inoltre, nei casi della sifilide congenita o della sifilide in gravidanza, la Benzilpenicillina è l’unico trattamento di provata efficacia, per cui, nei casi di allergia, si consiglia in primo luogo la desensibilizzazione alla penicillina per poi procedere al trattamento opportuno. Particolari avvertenze Il trattamento con benzilpencillina può determinare un significativo rischio di manifestazioni allergiche di varia gravità (eruzioni cutanee maculopapulari, dermatite esfoliativa, orticaria, reazioni tipo malattia da siero con brividi, febbre, edema, artralgia e prostrazione; edema di Quincke; eccezionalmente shock anafilattico). Il medico prescrittore deve informare i pazienti circa la possibile comparsa di tali reazioni e circa le eventuali misure da adottare. La somministrazione di benzilpenicillina benzatica nella formulazione di siringhe preriempite può presentare difficoltà legate alla tendenza del farmaco ad addensarsi nella siringa; è pertanto essenziale seguire scrupolosamente le istruzioni relative alla modalità di somministrazione. M01 - ANTINFIAMMATORI E ANTIREUMATICI La classe ATC liv. 1 M rappresenta a livello nazionale la 6° voce di spesa e la 9° voce di spesa a livello regionale e nell’ASL di Lodi. La principale voce di spesa a sua volta, è risultata riconducibile alle prescrizioni dei farmaci appartenenti all’ATC liv.3 M01A (Farmaci antinfiammatori non sterioidei: FANS): inibitori di pompa (A02BC), seguiti dall’ ATC liv.2 M05(Farmaci per il trattamento delle malattie delle ossa). L’erogabilità in fascia A dei FANS è sottoposta alle limitazioni prescrittive della nota AIFA 66; di cui è sotto riportato il testo: NOTA 66 (ultima revisione da G.U. n.197 del 24/08/2012) PRINCIPIO ATTIVO FANS non selettivi: aceclofenac; acemetacina; acido mefenamico; La prescrizione dei farmaci non steroidei a carico del SSN è limitata a: Artropatie su base connettivitica; 35 acido tiaprofenico; amtolmetina guacile; cinnoxicam; dexibuprofene; diclofenac; diclofenac + misoprostolo; fentiazac; flurbiprofene; furprofene; ibuprofene; indometacina; ketoprofene; Lornoxicam; meloxicam; nabumetone; naprossene; oxaprozina; piroxicam; proglumetacina; sulindac; tenoxicam. Inibitori selettivi Cox-2: celecoxib; etoricoxib; nimesulide Osteoartrosi in fase algica o infiammatoria; Dolore neoplastico; Attacco acuto di gotta. Trattamento di breve durata del dolore acuto nell’ambito delle patologie sopra descritte Evidenze disponibili Efficacia Le differenze nell’attività antinfiammatoria dei vari FANS sono modeste, ma vi possono essere considerevoli diversità nella risposta individuale del pazienteUn effetto analgesico si ottiene in genere in una settimana, mentre per un effetto antinfiammatorio completo (anche dal punto di vista clinico) servono spesso anche tre settimane. Se trascorso questo tempo non vi sono risultati, è bene tentare con un altro farmaco. Sicurezza Tutti i FANS sono associati a tossicità gastrointestinale grave; il rischio maggiore è per gli anziani. Tra gli inibitori non selettivi delle ciclossigenasi l’ibuprofene è il meglio tollerato; ketoprofene, indometacina, naprossene e diclofenac hanno un rischio intermedio. Piroxicam e ketorolac hanno dimostrato un maggior rischio gastrolesivo, per cui l’EMEA ne ha limitato l’uso (v. RCP dei due prodotti). Nella scelta della terapia: preferire i FANS associati a un basso rischio di effetti gastrointestinali come l’ibuprofene, iniziare la terapia con la dose più bassa efficace, protrarre la terapia per il perido più breve possibile, non utilizzare più di un FANS alla volta, nel caso di trattamento a lungo termine, considerarne periodicamente la necessità. Tutti i FANS sono controindicati nei soggetti con ulcera peptica (compresi gli inibitori selettivi della ciclossigenasi 2). 36 L’inibizione selettiva della ciclossigenasi 2 può migliorare la tollerabilità gastrica, ma molti altri fattori influiscono sulla tollerabilità gastrointestinale e questi, compresi gli effetti indesiderati, dovrebbero essere valutati nella scelta di un dato FANS. Al momento della loro immissione in commercio, i COXIB venivano indicati come antinfiammatori privi di rischio gastrointestinale. In realtà, la revisione degli studi di registrazione (come il CLASS e il VIGOR) e successivi studi pubblicati hanno dimostrato che la gastrolesività era solo lievemente diminuita rispetto ai FANS non selettivi, ed è emerso un aumento di rischio cardiovascolare. Alla luce dei recenti dubbi sul profilo di sicurezza cardiovascolare, gli inibitori selettivi della ciclossigenasi 2 dovrebbero essere preferiti ai FANS non selettivi solo se vi è un’indicazione specifica (per esempio in caso di rischio molto elevato di ulcera, perforazione o sanguinamento gastrointestinale) e comunque soltanto dopo un’attenta valutazione del rischio cardiovascolare. A dosi elevate e nel trattamento a lungo termine, i FANS non selettivi potrebbero comportare un lieve aumento del rischio di eventi trombotici (come infarto miocardico e ictus). Il diclofenac e l’etoricoxib aumentano il rischio trombotico, mentre il naprossene è associato a un rischio inferiore La combinazione di FANS e acido acetilsalicilico a basso dosaggio aumenta il rischio di effetti gastrointestinali; tale associazione deve essere utilizzata solo se è assolutamente necessaria e il paziente è monitorato Particolari avvertenze I FANS devono essere utilizzati con cautela negli anziani, durante la gravidanza, l’allattamento e nei difetti della coagulazione. Nei soggetti con insufficienza renale, i FANS devono essere utilizzati con cautela, somministrando la dose minima possibile e controllando la funzionalità renale. Vari FANS possono avere un effetto epatotossico, in particolare nimesulide. Tutti i FANS sono controindicati nello scompenso cardiaco grave. Nimesulide è stata recentemente riesaminata dall’EMA dopo pubblicazioni riguardanti casi di insufficienza epatica fulminante. Dalla valutazione si è concluso che i benefici delle formulazioni sistemiche di nimesulide sono ancora superiori ai rischi, purché l’uso sia circoscritto alle condizioni in acuto In sintesi nimesulide va prescritta esclusivamente per il trattamento di seconda linea ed è indicata soltanto nel trattamento del dolore acuto. In particolare, a seguito di una raccomandazione EMA del settembre 2007 sulla limitazione d’uso di Nimesulide, AIFA ne ha modificato le modalità di di prescrizione e dispensazione, a seguito di redazione di ricetta non ripetibile (RNR) e limitazione alla dispensazione di una sola confezione, per un trattamento non superiore ai 15 giorni, in relazione al rischio di epatotossicità (v. Nota AIFA del 18/10/2007). Anche in assenza di provvedimenti specifici che vietano una prescrizione di 2 confezioni da 30 unità posologiche, le evidenze disponibili e tutte le raccomandazioni emanate dalle autorità regolatorie devono portare a comportamenti prudenziali limitando la terapia a 15 giorni. Ciò premesso il farmacista può evadere parzialmente la prescrizione fornendo al paziente una sola confezione e trattenendo la ricetta. Ne consegue che sarà rimborsata una sola confezione da parte della ASL in caso di prescrizione SSN con nota 66. M05 - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DELLE OSSA L’erogabilità in fascia A dei farmaci che agiscono sulla struttura ossea e sui processi di mineralizzazione sottostanno alle limitazioni delle note AIFA 42 e 79. 37 Qui di seguito sono riportati i testi delle citate note AIFA. NOTA 42 (ultima revisione da G.U. n.238 del 13/10/2009) PRINCIPIO ATTIVO La prescrizione a carico del SSN è limitata a: Acido etidronico Acido clodronico Morbo di Paget Trattamento delle lesioni osteolitiche da metastasi osee e del mieloma multiplo Evidenze disponibili L’acido clodronico agisce non solo mediante l’inibizione dell’attività degli osteoclasti, ma anche tramite una riduzione diretta delle cellule tumorali dell’osso con meccanismi ancora da chiarire, sia di tipo indiretto (alterazioni del microambiente dell’osso) sia di tipo diretto (apoptosi delle cellule tumorali, oltre che degli osteoclasti). L’etidronato, somministrato ciclicamente per via orale, non ha dimostrato nei trial clinici controllati risultati univoci per il trattamento dell’osteoporosi post-menopausale. Particolari avvertenze L’uso dei bifosfonati è stato associato alla comparsa di osteonecrosi della mandibola e della mascella in pazienti oncologici e con osteoporosi. Di recente, l’Advisory Committee dell’FDA ha pubblicato un warning circa l’eventuale insorgenza di dolore severo, talora disabilitante, a livello osseo, articolare o muscolare associato all’assunzione di bifosfonati. Tale sintomatologia differisce dalla sindrome acuta simil-influenzale (acute-phase reaction, APR) caratterizzata da febbre, raffreddore, dolore osseo, artralgia e mialgia che comunemente si osserva in seguito a somministrazione endovenosa dei bifosfonati iniettabili. NOTA 79 (Ultima revisione da G.U. n. 137 del 15/06/2011) PRINCIPIO ATTIVO ac. alendronico, La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni di rischio: ac. risedronico, ac. alendronico + vitamina D3 ac. alendronico, ac. alendronico + vitamina D3, ac. risedronico, soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un trattamento > 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi soggetti con pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < 4 (o < -5 per ultrasuoni falangi) soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < 38 ac. ibandronico, raloxifene, bazedoxifene, 3 (o < - 4 per ultrasuoni falangi) e con almeno uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi: storia familiare di fratture vertebrali e/o di femore ranelato di stronzio (#) (#)I medicinali a base di anelato di stronzio (Osseor, Protelos) sono soggetti a ricetta medica limitativa (RRL), a cura dei medici specialisti reumatologi, internisti, geriatri, endocrinologi dei Centri ospedalieri, pubblici e privati accreditati. Teriparatide La nota si applica su diagnosi e piano terapeutico, della durata di 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 mesi per non più di altre tre volte (per un totale complessivo di 24 mesi), di centri specializzati, Universitari o delle Aziende Sanitarie, individuate dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano artrite reumatoide e altre connettiviti pregressa frattura osteoporotica al polso menopausa prima 45 anni di età terapia cortisonica cronica soggetti che incorrono in una nuova frattura vertebrale moderata-severa o in una frattura di femore in corso di trattamento con uno degli altri farmaci della nota 79 da almeno un anno per una pregressa frattura vertebrale moderata-severa o una frattura di femore soggetti, anche se in precedenza mai trattati con gli altri farmaci della nota 79 che si presentano cumulativamente con 3 o più pregresse fratture vertebrali severe o di femore o con 2 fratture vertebrali severe ed una frattura femorale prossimale. soggetti di età superiore a 50 anni in trattamento da più di 12 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi e che si presentano con una frattura vertebrale severa o due fratture vertebrali moderate. Denosumab (PROLIA) (*) (*) Tale farmaco è sottoposto a monitoraggio intensivo AIFA per l’indicazione della nota 79, a fianco riportata ed è soggetto a prescrizione medica limitativa (RNRL), da rinnovare di volta in volta, vendibile al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri o specialisti internista, ortopedico, reumatologo, fisiatra, geriatra, endocrinologo, ginecologo. trattamento dell’osteoporosi in donne in postmenopausa ad aumentato rischio di fratture vertebrali, non vertebrali e di femore. Evidenze disponibili Prima di avviare la terapia con i farmaci sopraindicati, in tutte le indicazioni è raccomandato un adeguato apporto di calcio e vitamina D, ricorrendo, ove dieta ed esposizione solari siano 39 inadeguati, a supplementi con sali di calcio e vitamina D3 (e non ai suoi metaboliti idrossilati). La prevenzione delle fratture osteoporotiche deve anche prevedere un adeguato esercizio fisico, la sospensione del fumo e la eliminazione di condizioni ambientali ed individuali favorenti i traumi. Considerare che tutti principi attivi non sono privi di effetti collaterali per cui va attentamente valutato il rapporto rischio/beneficio, considerando anche gli aspetti farmaco-economici. Ciò vale particolarmente per teriparatide che deve essere riservata, nel rispetto della nota AIFA, ai pazienti più gravi, a maggior rischio di fratture. I pazienti con pregresse fratture osteoporotiche sono quelli più a rischio di ulteriori fratture (> 20% a 10 anni). Una condizione di rischio analoga è stata anche documentata per i pazienti ultra-cinquatenni in trattamento cortisonico cronico. La documentazione di efficacia nell’osteoporosi cortisonica per alcuni farmaci giustifica l’estensione della Nota 79 a donne e uomini in trattamento con dosi medioelevate di corticosteroidi. L'esposizione ai corticosteroidi in grado di aumentare in maniera clinicamente rilevante il rischio di fratture osteoporotiche, è generalmente stimata in 7,5 mg/die o più di prednisone o equivalenti. Va ricordato che in soggetti anziani per la prevenzione delle fratture di femore sono disponibili più solide documentazioni di efficacia con la correzione dell’apporto di vitamina D. E’ stato documentato che la carenza di vitamina D vanifica del tutto l’effetto dei farmaci per il trattamento dell’osteoporosi. Tra le forme severe di osteoporosi va inclusa anche la Osteogenesi Imperfetta. Le forme severe di osteoporosi idiopatica ad esordio giovanile sono assimilabili alla Osteogenesi Imperfetta. Il neridronato è l’unico farmaco con indicazione e prescrivibilità a carico del SSN per questa patologia. L’associazione dei farmaci della nota è potenzialmente pericolosa e va evitata. Per l’applicazione della Nota 79, la valutazione della massa ossea con tecnica DXA o ad ultrasuoni deve essere fatta presso strutture pubbliche o convenzionate con il SSN. N06 - PSICOANALETTICI I farmaci ad azione sul sistema nervoso centrale rappresentano la terza classe in termini di criticità di spesa nel territorio dell’ASL. Le molecole appartenenti all’ATC liv.3 N06A – antidepressivi rappresentano in termini percentuali la principale voce di spesa totale riferita all’ATC N06 - psicoanalettici. Segue la classe ATC N06Dfarmaci attivi nelle demenze. N06A- Antidepressivi Nella terapia farmacologica della depressione vengono impiegate numerose classi di farmaci antidepressivi: Antidepressivi triciclici (ADT): • ad attività prevalentemente 5HTergica (Clomipramina, Imipramina) • ad attività prevalentemente N.adrenergica (Desipramina, Maprotilina, Nortriptilina) • ad attività non selettiva (Amitriptilina, Dosulepina, Trimipramina) Inibitori delle monoamino ossidasi (IMAO): 40 • Irreversibili (Tranilcipromina, Fenelzina) Inibitori selettivi della ricaptazione della 5HT (SSRI): • Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina Inibitori selettivi della ricaptazione della 5HT e NA (SNRI): • Venlafaxina, Duloxetina Inibitori selettivi della ricaptazione della NA (NaRI): • Reboxetina Antidepressivi noradrenergici e serotoninergici (NaSSA): • Mirtazapina Inibitori della ricaptazione della NA e della DA: • Bupropione Antidepressivi ad attività 5-HTergica mista: • Fenilpiperazine: Trazodone. La scelta del farmaco deve basarsi sulle necessità individuali del paziente, tenendo conto delle malattie concomitanti, delle terapie già in atto, del rischio di suicidio e della risposta a trattamenti antidepressivi precedenti. Gli ADT e gli SSRI sono in genere preferiti poiché gli IMAO possono essere meno efficaci e hanno interazioni pericolose con alimenti e altri farmaci. Per buona parte di esse è disponibile il farmaco equivalente e quelle erogate in classe A non sono sottoposte alle limitazioni delle note AIFA. N06D- Antidemenza I farmaci attivi sulle demenze sono sotto posti alle limitazioni prescrittive della nota AIFA 85: NOTA 85 (ultima revisione da G.U. n°238 del 13/10/2009) PRINCIPIO ATTIVO Donepezil Rivastigmina Galantamina Memantina La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico delle Unità di Valutazione Alzheimer (UVA), individuate dalle Regioni e dalle Province Autonome di Trento e Bolzano, è limitata a pazienti con malattia di Alzheimer: di grado lieve, con MMSE tra 21 e 26 donepezil, rivastigmina, galantamina o di grado moderato, con MMSE tra 10 e 20 donepezil, rivastigmina, galantamina, memantina o Alle UVA è affidato il compito di effettuare o, eventualmente, confermare una diagnosi precedente e di stabilire il grado di severità in accordo alla scala MMSE. 41 Il piano terapeutico deve essere formulato sulla base della diagnosi iniziale di probabile demenza di Alzheimer di grado lieve-moderato. La risposta clinica dovrà essere monitorata ad intervalli regolari dall’inizio della terapia: • • • a 1 mese, per la valutazione degli effetti collaterali e per l’aggiustamento del piano terapeutico a 3 mesi, per una prima valutazione della risposta e per il monitoraggio della tollerabilità: la rimborsabilità del trattamento oltre i 3 mesi deve basarsi sul non peggioramento dello stato cognitivo del paziente valutato tramite MMSE ed esame clinico ogni 6 mesi per successive valutazioni della risposta e della tollerabilità. 42 PRONTUARIO DEI FARMACI ALLA DIMISSIONE Anno 2014 * N.B.: per il confezionamento identificato con " " il principio attivo, la via di somministrazione e il dosaggio sono uguali ma può variare la forma farmaceutica (compresse, capsule, ecc) C08 - CALCIOANTAGONISTI Principio Attivo Confezione di riferimento Prezzo riferimento (EURO) ATC C08CA C08CA01 C08CA01 C08CA01 C08CA01 C08CA02 C08CA02 C08CA03 C08CA04 C08CA04 C08CA04 C08CA05 C08CA05 C08CA05 C08CA05 C08CA05 C08CA05 C08CA05 C08CA05 C08CA05 C08CA05 C08CA05 C08CA07 C08CA08 C08CA09 C08CA09 C08CA09 C08CA11 C08CA12 C08CA12 C08CA13 C08CA13 C08CA13 C08CA13 C08CA13 DERIVATI DIIDROPIRIDINICI AMLODIPINA BESILATO AMLODIPINA BESILATO AMLODIPINA MALEATO AMLODIPINA MALEATO FELODIPINA FELODIPINA ISRADIPINA NICARDIPINA CLORIDRATO NICARDIPINA CLORIDRATO NICARDIPINA CLORIDRATO NIFEDIPINA NIFEDIPINA NIFEDIPINA NIFEDIPINA NIFEDIPINA NIFEDIPINA NIFEDIPINA NIFEDIPINA NIFEDIPINA NIFEDIPINA NIFEDIPINA NISOLDIPINA NITRENDIPINA LACIDIPINA LACIDIPINA LACIDIPINA MANIDIPINA CLORIDRATO BARNIDIPINA CLORIDRATO BARNIDIPINA CLORIDRATO LERCANIDIPINA CLORIDRATO LERCANIDIPINA CLORIDRATO EMIIDRATO LERCANIDIPINA CLORIDRATO LERCANIDIPINA CLORIDRATO LERCANIDIPINA CLORIDRATO 28CPR 5MG * 14CPR 10MG * 28CPR 5MG * 14CPR 10MG * 28CPR 5MG RP 14CPR 10MG RP 14CPS 5MG RP 50CPR 20MG 50CPR RIV 20MG 50CPR RIV 30CPS 40MG RM 30CPS 40MG 50CPS 10MG 50CPS 10MG 14CPR 20MG RM 14CPR 20MG 50CPR RIV 20MG * 50CPR RIV 50CPR RIV 20MG RM * 50CPR RIV 50CPS 20MG RP * 50CPS 20MG 50CPR 20MG RP * 50CPR 20MG 14CPR 30MG RM * 14CPR 30MG 14CPR RIV 30MG RM * 14CPR RIV 14CPR 60MG RM * 14CPR 60MG 14CPR RIV 60MG RM * 14CPR RIV OS GTT 30ML 20MG/ML OS GTT 24CPR RIV 10MG 24CPR RIV 28CPR 20MG 28CPR 20MG 28CPR RIV DIV 4MG 28CPR RIV DIV 14CPR RIV 6MG 14CPR RIV DIV 6MG 28CPR 20MG 28CPS 10MG RM 28CPS 20MG RM 28CPR 10MG * 28CPR RIV 10MG * 28CPR RIV DIV 10MG * 28CPR 20MG * 28CPR RIV DIV 20MG * C08DA C08DA01 C08DA01 C08DA01 C08DA01 C08DA01 C08DA01 C08DA01 C08DA01 C08DA01 DERIVATI FENILALCHILAMINCI VERAPAMIL CLORIDRATO VERAPAMIL CLORIDRATO VERAPAMIL CLORIDRATO VERAPAMIL CLORIDRATO VERAPAMIL CLORIDRATO VERAPAMIL CLORIDRATO VERAPAMIL CLORIDRATO VERAPAMIL CLORIDRATO VERAPAMIL CLORIDRATO C08DB C08DB01 C08DB01 C08DB01 C08DB01 C08DB01 C08DB01 C08DB01 C08DB01 C08DB01 DERIVATI BENZOTIAZEPINICI DILTIAZEM CLORIDRATO DILTIAZEM CLORIDRATO DILTIAZEM CLORIDRATO DILTIAZEM CLORIDRATO DILTIAZEM CLORIDRATO DILTIAZEM CLORIDRATO DILTIAZEM CLORIDRATO DILTIAZEM CLORIDRATO DILTIAZEM CLORIDRATO Costo unitario (EURO) DDD Costo Disponibilità Unità di DDD Classe Note misura (euro) SSN Prescrittive equivalente PTO 3,74 3,26 3,74 3,26 6,28 5,84 6,84 7,59 7,59 4,96 4,2 4,84 6,2 11,96 5,63 5,63 6,77 5,52 9,12 8,21 6,8 10,21 13,9 9,12 12,36 12,36 11,33 17,89 17,89 5,63 5,63 8,2 9,12 9,12 0,13357143 0,23285714 0,13357143 0,23285714 0,22428571 0,41714286 0,48857143 0,1518 0,1518 0,16533333 0,084 0,34571429 0,124 0,2392 0,1126 0,1126 0,48357143 0,39428571 0,65142857 0,58642857 6,8 0,42541667 0,49642857 0,32571429 0,88285714 0,88285714 0,40464286 0,63892857 0,63892857 0,20107143 0,20107143 0,29285714 0,32571429 0,32571429 30CPR RIV 40MG 30CPR RIV 80MG * 30CPR RIV DIV 80MG * 30CPS 120MG RP * 30CPR 120MG RM * 30CPR 180MG RP 30CPR 240MG RM * 30CPS 240MG RP * EV 5F 5MG/2ML 1,49 2,24 2,24 4,5 4,5 8,3 9,14 9,14 3,2 0,04966667 0,07466667 0,07466667 0,15 0,15 0,27666667 0,30466667 0,30466667 0,64 0,24 g 0,24 g 0,24 g 0,24 g 0,24 g 0,24 g 0,24 g 0,24 g 0,24 g 0,298 A 0,224 A 0,224 A 0,3 A 0,3 A 0,36889 A 0,30467 A 0,30467 A 30,72 A 50CPR RIV 60MG * 50CPR DIV 60MG RM * 28CPS 120MG RM * 24CPR 120MG RP * 28CPS 180MG RM 36CPS 200MG RP 14CPR 300MG RP * 14CPS 300MG RP * INIET 5FL 50MG+5F 5ML 4,67 5,87 6,27 5,21 12,52 24,23 6,64 6,64 11,35 0,0934 0,1174 0,22392857 0,21708333 0,44714286 0,67305556 0,47428571 0,47428571 2,27 0,24 g 0,24 g 0,24 g 0,24 g 0,24 g 0,24 g 0,24 g 0,24 g 0,24 g 0,3736 A 0,4696 A 0,11196 A 0,10854 A 0,59619 A 0,80767 A 0,37943 A 0,37943 A 10,896 A C09 - SOSTANZE AD AZIONE SUL SITEMA RENINA-ANGIOTENSINA Principio Attivo Confezione di riferimento Prezzo riferimento ATC (EURO) C09AA ACE INIBITORI,NON ASSOCIATI 50CPR 25MG * 50CPR 25MG C09AA01 CAPTOPRIL 4,23 50CPR DIV 25MG * 50CPR DIV C09AA01 CAPTOPRIL 10,07 24CPR 50MG * 24CPR 50MG C09AA01 CAPTOPRIL 3,95 24CPR DIV 50MG * 24CPR DIV C09AA01 CAPTOPRIL 3,95 28CPR DIV 5MG 28CPR DIV 5MG C09AA02 ENALAPRIL MALEATO 3,09 14CPR DIV 20MG 14CPR DIV C09AA02 ENALAPRIL MALEATO 3,26 Costo unitario (EURO) 0,0846 0,2014 0,16458333 0,16458333 0,11035714 0,23285714 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 90 mg 90 mg 90 mg 30 mg 30 mg 30 mg 30 mg 30 mg 30 mg 30 mg 30 mg 30 mg 30 mg 30 mg 20 mg 20 mg 4 mg 4 mg 4 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg DDD 0,13357 A 0,11643 A 0,13357 A 0,11643 A 0,22429 A 0,20857 A 0,48857 A 0,6831 A 0,6831 A 0,372 A 0,252 A 0,51857 A 0,186 A 0,3588 A 0,1689 A 0,1689 A 0,48357 A 0,39429 A 0,32571 A 0,29321 A 0,34 A 0,85083 A 0,49643 A 0,32571 A 0,58857 A 0,58857 A 0,20232 A 0,63893 A 0,31946 A 0,20107 A 0,20107 A 0,29286 A 0,16286 A 0,16286 A SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI Costo Disponibilità Unità di DDD Classe Note misura (euro) SSN Prescrittive equivalente PTO 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 10 mg 10 mg 0,1692 A 0,4028 A 0,16458 A 0,16458 A 0,22071 A 0,11643 A SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI C09AA03 C09AA03 C09AA03 C09AA03 C09AA04 C09AA04 C09AA04 LISINOPRIL DIIDRATO LISINOPRIL DIIDRATO LISINOPRIL DIIDRATO LISINOPRIL DIIDRATO PERINDOPRIL ARGININA PERINDOPRIL ARGININA PERINDOPRIL ERBUMINA (TERT-BUTILAMINA) 14CPR 5MG * 14CPR 5MG 14CPR DIV 5MG * 14CPR DIV 5 14CPR 20MG * 14CPR 20MG 14CPR DIV 20MG * 14CPR DIV 30CPR RIV DIV 5MG 30CPR RIV DIV FL 30CPR RIV 10MG FL 30CPR RIV 30CPR 4MG * 30CPR 4MG C09AA04 PERINDOPRIL ERBUMINA (TERT-BUTILAMINA) 30CPR DIV 4MG C09AA04 PERINDOPRIL ERBUMINA (TERT-BUTILAMINA) 30CPR 8MG C09AA04 PERINDOPRIL ERBUMINA (TERT-BUTILAMINA) 30CPR DIV 8MG * C09AA04 C09AA04 C09AA05 C09AA05 C09AA05 C09AA05 C09AA05 C09AA05 C09AA06 C09AA06 C09AA06 C09AA06 C09AA07 C09AA07 C09AA08 C09AA09 C09AA09 C09AA09 C09AA10 C09AA10 C09AA12 C09AA12 C09AA13 C09AA15 C09AA15 PERINDOPRIL TOSILATO PERINDOPRIL TOSILATO RAMIPRIL RAMIPRIL RAMIPRIL RAMIPRIL RAMIPRIL RAMIPRIL QUINAPRIL CLORIDRATO QUINAPRIL CLORIDRATO QUINAPRIL CLORIDRATO QUINAPRIL CLORIDRATO BENAZEPRIL CLORIDRATO BENAZEPRIL CLORIDRATO CILAZAPRIL MONOIDRATO FOSINOPRIL SODICO FOSINOPRIL SODICO FOSINOPRIL SODICO TRANDOLAPRIL TRANDOLAPRIL DELAPRIL DELAPRIL MOEXIPRIL CLORIDRATO ZOFENOPRIL CALCIO ZOFENOPRIL CALCIO FL30CPR RIV DIV 5MG FL30CPR RIV DIV FL30CPR RIV 10 FL30CPR RIV 28CPR 2,5MG * 28CPR 2,5MG 28CPR DIV 2,5MG * 28CPR DIV 14CPR 5MG * 14CPR 5MG 14CPR DIV 5MG * 14CPR DIV 28CPR 10MG * 28CPR 10MG 28CPR DIV 10MG * 28CPR DIV 28CPR RIV 5MG * 28CPR RIV 28CPR RIV DIV 5MG * 28CPR RIV DIV 14CPR RIV 20MG * 14CPR RIV 14CPR RIV DIV 20MG * 14CPR RIV DIV 28CPR RIV DIV 5MG 28CPR RIV DIV 14CPR RIV DIV 10MG 14CPR RIV DIV 5MG 28CPR 10MG 14CPR 20MG * 14CPR DIV 20MG * 28CPS 0,5MG 14CPS 2MG 28CPR 15MG 28CPR 30MG 14CPR RIV 15MG 12CPR RIV DIV 7,5MG 28CPR RIV DIV 30MG C09BA C09BA01 ACE INIBITORI E DIURETICI CAPTOPRIL/IDROCLOROTIAZIDE C09BA01 2,1 2,1 3,48 3,48 20,69 20,69 7,14 0,15 0,15 0,24857143 0,24857143 0,68966667 0,68966667 0,238 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 4 mg 4 mg 4 mg 0,3 A 0,3 A 0,12429 A 0,12429 A 0,55173 A 0,27587 A 0,238 A SI SI SI SI SI SI SI SI 7,14 0,238 4 mg 0,238 A SI SI 7,14 0,238 4 mg 0,119 A SI 7,14 0,238 4 mg 0,119 A SI 7,14 7,14 2,85 2,85 2,48 2,48 6,4 6,4 2,34 2,34 2,21 2,21 5,18 4,88 11,06 10,52 3,93 3,93 5,42 4,09 6,07 12,14 7,38 4,29 10,98 0,238 0,238 0,10178571 0,10178571 0,17714286 0,17714286 0,22857143 0,22857143 0,08357143 0,08357143 0,15785714 0,15785714 0,185 0,34857143 0,79 0,37571429 0,28071429 0,28071429 0,19357143 0,29214286 0,21678571 0,43357143 0,52714286 0,3575 0,39214286 4 mg 4 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 15 mg 15 mg 15 mg 15 mg 7,5 mg 7,5 mg 2,5 mg 15 mg 15 mg 15 mg 2 mg 2 mg 30 mg 30 mg 15 mg 30 mg 30 mg 0,1904 A 0,0952 A 0,10179 A 0,10179 A 0,08857 A 0,08857 A 0,05714 A 0,05714 A 0,25071 A 0,25071 A 0,11839 A 0,11839 A 0,2775 A 0,26143 A 0,395 A 0,56357 A 0,21054 A 0,21054 A 0,77429 A 0,29214 A 0,43357 A 0,43357 A 0,52714 A 1,43 A 0,39214 A SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI 12CPR 50MG+15MG 12CPR 50MG+15MG 2,27 0,18916667 1 cpr 0,18917 A CAPTOPRIL/IDROCLOROTIAZIDE 12CPR DIV 50MG+25MG * 12CPR DIV 50MG+25MG * 3,09 0,2575 1 cpr 0,2575 A SI C09BA01 CAPTOPRIL/IDROCLOROTIAZIDE 12CPR 50MG+25MG * 50MG+25MG * 2,27 0,18916667 1 cpr 0,18917 A SI C09BA02 ENALAPRIL MALEATO/IDROCLOROTIAZIDE 14CPR 20MG+6MG 20MG+6MG 6,32 0,45142857 1 cpr 0,45143 A SI C09BA02 ENALAPRIL MALEATO/IDROCLOROTIAZIDE 14CPR DIV 20MG+12,5MG 14CPR DIV 20MG+12,5MG 4,59 0,32785714 1 cpr 0,32786 A SI C09BA02 ENALAPRIL MALEATO/IDROCLOROTIAZIDE 14CPR 20MG+12,5MG 14CPR 20MG+12,5MG 4,59 0,32785714 1 cpr 0,32786 A SI C09BA03 LISINOPRIL DIIDRATO/IDROCLOROTIAZIDE 14CPR 20MG+12,5MG 14CPR 20MG+12,5MG 3 0,21428571 1 cpr 0,21429 A SI C09BA04 PERINDOPRIL ERBUMINA/INDAPAMIDE 30CPR 2MG+ 0,625 MG * 30CPR 2MG+ 0,625 MG * 10,4 0,34666667 1 cpr 0,34667 A SI C09BA04 PERINDOPRIL ERBUMINA/INDAPAMIDE 30CPR DIV 2MG+0,625 MG * 30CPR DIV 2MG+0,625 MG * 10,4 0,34666667 1 cpr 0,34667 A SI * * 30CPR DIV 30CPR 8MG 30CPR DIV 12CPR 14CPR SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI C09BA04 PERINDOPRIL ERBUMINA/INDAPAMIDE 30CPR 4MG+1,25 MG * 30CPR 4MG+1,25 MG * 10,4 0,34666667 1 cpr 0,34667 A SI C09BA04 PERINDOPRIL ERBUMINA/INDAPAMIDE 30CPR DIV 4MG+1,25 MG *30CPR DIV 4MG+1,25 MG * 10,4 0,34666667 1 cpr 0,34667 A SI C09BA04 PERINDOPRIL TOSILATO/INDAPAMIDE 30 CPR RIV 2,5MG +0,625MG * 30 CPR RIV 2,5MG +0,625MG * 10,4 0,34666667 1 cpr 0,34667 A SI C09BA04 PERINDOPRIL TOSILATO/INDAPAMIDE 30 CPR RIV 5MG +1,25MG * 30 CPR RIV 5MG +1,25MG * 10,4 0,34666667 1 cpr 0,34667 A SI C09BA04 PERINDOPRIL ARGININA/INDAPAMIDE 30CPR RIV 2,5MG+0,625MG * 30CPR RIV 2,5MG+0,625MG * 14,9 0,49666667 1 cpr 0,49667 A SI C09BA04 PERINDOPRIL ARGININA/INDAPAMIDE 30CPR RIV 5MG+1,25MG * 30CPR RIV 5MG+1,25MG * 14,9 0,49666667 1 cpr 0,49667 A SI C09BA04 PERINDOPRIL ARGININA/INDAPAMIDE 30CPR RIV 10 MG+2,5 MG 17,24 0,57466667 1 cpr 0,57467 A C09BA05 RAMIPRIL/IDROCLOROTIAZIDE 14CPR 2,5MG+12,5MG 1,74 0,12428571 1 cpr 0,12429 A C09BA05 RAMIPRIL/IDROCLOROTIAZIDE 14CPR 5MG+25MG 2,48 0,17714286 1 cpr 0,17714 A SI C09BA05 RAMIPRIL/PIRETANIDE 14CPR DIV 5MG+6MG 10,23 0,73071429 1 cpr 0,73071 A SI C09BA06 QUINAPRIL CLORIDRATO/IDROCLOROTIAZIDE 14CPR RIV 20MG +12,5MG * 2,72 0,19428571 1 cpr 0,19429 A SI C09BA06 QUINAPRIL CLORIDRATO/IDROCLOROTIAZIDE 14CPR RIV DIV 20MG + 12,5MG * 2,72 0,19428571 1 cpr 0,19429 A SI C09BA07 BENAZEPRIL CLORIDRATO/IDROCLOROTIAZIDE 14CPR RIV 10MG+ 12,5MG 4,47 0,31928571 1 cpr 0,31929 A SI C09BA08 CILAZAPRIL MONOIDRATO/IDROCLOROTIAZIDE 14CPR RIV5MG +12,5MG 8,63 0,61642857 1 cpr 0,61643 A C09BA09 FOSINOPRIL SODICO/IDROCLOROTIAZIDE 14CPR DIV 20MG + 12,5MG * 4,22 0,30142857 1 cpr 0,30143 A SI C09BA09 FOSINOPRIL SODICO/IDROCLOROTIAZIDE 14CPR 20MG + 12,5MG * 4,22 0,30142857 1 cpr 0,30143 A SI C09BA12 DELAPRIL/INDAPAMIDE 28CPR DIV 30MG+2,5MG 14,78 0,52785714 1 cpr 0,52786 A C09BA13 MOEXIPRIL CLORIDRATO/IDROCLOROTIAZIDE 14CPR RIV DIV 15MG C09BA15 ZOFENOPRIL CALCIO/IDROCLOROTIAZIDE C09BB C09BB02 ACE INIBITORI E CALCIOANTAGONISTI ENALAPRIL MALEATO/LERCANIDIPINA CLORIDRATO C09BB04 PERINDOPRIL ARGININA/AMLODIPINA BESILATO FL 30CPR 5MG+5MG 14,7 C09BB04 PERINDOPRIL ARGININA/AMLODIPINA BESILATO FL 30CPR 5MG+10MG 14,7 C09BB04 PERINDOPRIL ARGININA/AMLODIPINA BESILATO FL 30CPR 10MG+5MG 9,45 0,675 1 cpr 0,675 A 28CPR RIV 30MG+12,5MG 17,78 0,635 1 cpr 0,635 A 28CPR RIV 20MG+10MG 15,04 0,53714286 1 cpr 0,53714 A 0,49 1 cpr 0,49 A 0,49 1 cpr 0,49 A 15,35 0,51166667 1 cpr 0,51167 A C09BB04 PERINDOPRIL ARGININA/AMLODIPINA BESILATO FL 30CPR 10MG+10MG 17,38 0,57933333 1 cpr 0,57933 A C09BB04 PERINDOPRIL ERBUMINA (TERTBUTILAMINA)/AMLODIPINA BESILATO 30CPR 4MG+5MG 11,17 0,37233333 1 cpr 0,37233 A C09BB04 PERINDOPRIL ERBUMINA (TERTBUTILAMINA)/AMLODIPINA BESILATO 30CPR 4MG+10MG 11,17 0,37233333 1 cpr 0,37233 A C09BB04 PERINDOPRIL ERBUMINA (TERTBUTILAMINA)/AMLODIPINA BESILATO 30CPR 8MG+5MG 11,67 0,389 1 cpr 0,389 A C09BB04 PERINDOPRIL ERBUMINA (TERTBUTILAMINA)/AMLODIPINA BESILATO 30CPR DIV 8MG+10MG 13,21 0,44033333 1 cpr 0,44033 A C09BB05 FELODIPINA/RAMIPRIL 28CPR 5MG+5MG RP 6,39 0,22821429 1 cpr 0,22821 A C09BB12 DELAPRIL CLORIDRATO/MANIDIPINA CLORIDRATO 28CPR DIV 30MG+10MG C09CA C09CA01 ANTAGONISTI DELL'ANGIOTENSINA II, NON ASSOCIATI LOSARTAN POTASSICO 21CPR RIV 12,5MG 21CPR RIV 12,5MG 21CPR RIV 12,5MG 28CPR RIV 50MG * LOSARTAN POTASSICO 28CPR RIV 50MG * 28CPR RIV 50MG * LOSARTAN POTASSICO 28CPR RIV DIV 50MG * 28CPR RIV DIV 50MG * 28CPR RIV DIV 50MG * LOSARTAN POTASSICO 28CPR RIV 100MG * 28CPR RIV 100MG * 28CPR RIV 100MG * LOSARTAN POTASSICO 28CPR RIV DIV 100MG * 28CPR RIV DIV 100MG * 28CPR RIV DIV 100MG * EPROSARTAN MESILATO 28CPR RIV 600MG 28CPR RIV 600MG 28CPR RIV 600MG VALSARTAN 14CPR RIV 40MG * 14CPR 14CPR RIV RIV 40MG * 40MG * VALSARTAN 14CPR RIV DIV 40MG * 14CPR RIV DIV 40MG * 14CPR RIV DIV 40MG * C09CA01 C09CA01 C09CA01 C09CA01 C09CA02 C09CA03 C09CA03 16,01 0,57178571 C09CA03 VALSARTAN 28CPS 80MG 80MG * * 28CPS 28CPS 80MG * C09CA03 VALSARTAN C09CA03 VALSARTAN C09CA03 VALSARTAN 28CPR RIV 80MG * 28CPR RIV 80MG * 28CPR RIV 80MG * 28CPR RIV DIV 80MG * 28CPR RIV DIV 80MG * 28CPR RIV DIV 80MG * 28CPS 160MG * 28CPS 160MG * 28CPS 160MG VALSARTAN C09CA03 VALSARTAN C09CA03 VALSARTAN C09CA03 VALSARTAN C09CA04 IRBESARTAN 28CPR 150MG 150MG * C09CA04 IRBESARTAN 28CPR RIV 150MG RIV 150MG * C09CA04 IRBESARTAN 28CPR RIV DIV 150MG * 28CPR RIV DIV 150MG * C09CA04 IRBESARTAN 28CPR 300MG 300MG * * * 28CPR * 28CPR 28CPR 4,75 0,22619048 50 mg 0,90476 A SI 9,09 0,32464286 50 mg 0,32464 A SI 10,52 0,37571429 50 mg 0,37571 A SI 10,9 0,38928571 50 mg 0,19464 A SI 10,9 0,38928571 50 mg 0,19464 A SI 0,6 g 0,69536 A 2,4 0,17142857 80 mg 0,34286 A SI 2,4 0,17142857 80 mg 0,34286 A SI SI 5,6 0,2 80 mg 0,2 A SI SI 5,6 0,2 80 mg 0,2 A SI 5,6 0,2 80 mg 0,2 A SI 7,2 0,25714286 80 mg 0,12857 A SI 7,2 0,25714286 80 mg 0,12857 A SI 7,2 0,25714286 80 mg 0,12857 A SI 12,61 0,45035714 80 mg 0,11259 A SI 12,61 0,45035714 80 mg 0,11259 A SI 19,47 0,69535714 SI SI SI * 28CPR RIV 160MG * 28CPR RIV 160MG * 28CPR RIV 160MG * 28CPR RIV DIV 160MG * 28CPR RIV DIV 160MG * 28CPR RIV DIV 160MG * 28CPR 28CPR RIV 320MG * RIV 320MG * 28CPR RIV 320MG * 28CPR RIV DIV 320MG * 28CPR RIV DIV 320MG * C09CA03 A 6,84 0,24428571 0,15 g 0,24429 A SI 6,84 0,24428571 0,15 g 0,24429 A SI 6,84 0,24428571 0,15 g 0,24429 A SI 9,23 0,32964286 0,15 g 0,16482 A SI SI SI C09CA04 IRBESARTAN 28CPR RIV 300MG * RIV 300MG * C09CA04 IRBESARTAN C09CA06 28CPR 9,23 0,32964286 0,15 g 0,16482 A SI 28CPR RIV DIV 300MG * 28CPR RIV DIV 300MG * 9,23 0,32964286 0,15 g 0,16482 A SI CANDESARTAN CILEXETIL 28CPR 8MG * 6,15 0,21964286 8 mg 0,21964 A SI C09CA06 CANDESARTAN CILEXETIL 28CPR DIV 8MG * 8MG * 6,15 0,21964286 8 mg 0,21964 A SI C09CA06 CANDESARTAN CILEXETIL 28CPR 16MG * 16MG * 7,96 0,28428571 8 mg 0,14214 A SI C09CA06 CANDESARTAN CILEXETIL 28CPR DIV 16MG * 16MG * 7,96 0,28428571 8 mg 0,14214 A SI C09CA06 CANDESARTAN CILEXETIL 28CPR 32MG * 32MG * 10,1 0,36071429 8 mg 0,09018 A SI C09CA06 CANDESARTAN CILEXETIL 28CPR DIV 32MG * 32MG * 10,1 0,36071429 8 mg 0,09018 A SI C09CA07 TELMISARTAN 28CPR 20MG * 3,87 0,13821429 40 mg 0,27643 A SI C09CA07 TELMISARTAN 28CPR RIV 20MG * RIV 20MG * 28CPR 3,87 0,13821429 40 mg 0,27643 A SI C09CA07 TELMISARTAN 28CPR 40MG * * 28CPR 40MG 6,19 0,22107143 40 mg 0,22107 A SI C09CA07 TELMISARTAN 28CPR RIV 40MG * 6,19 0,22107143 40 mg 0,22107 A SI C09CA07 TELMISARTAN 28CPR DIV 40MG 6,19 0,22107143 40 mg 0,22107 A SI C09CA07 TELMISARTAN 28CPR 80MG 8,19 0,2925 40 mg 0,14625 A SI C09CA07 TELMISARTAN 28CPR RIV 80MG * 8,19 0,2925 40 mg 0,14625 A SI C09CA07 TELMISARTAN 28CPR DIV 80MG 8,19 0,2925 40 mg 0,14625 A SI C09CA08 OLMESARTAN MEDOXOMIL 28CPR RIV 10MG 17,55 0,62678571 20 mg 1,25357 A SI C09CA08 OLMESARTAN MEDOXOMIL 28CPR RIV 20MG 24,57 0,8775 20 mg 0,8775 A SI C09CA08 OLMESARTAN MEDOXOMIL 28CPR RIV 40MG 24,57 0,8775 20 mg 0,43875 A C09DA C09DA01 ANTAGONISTI DELL'ANGIOTENSINA II E DIURETICI LOSARTAN POTASSICO/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR RIV 50MG+12,5MG 28CPR RIV 7,57 0,27035714 1 cpr 0,27036 A SI C09DA01 LOSARTAN POTASSICO/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR RIV 100MG+25MG * 28CPR RIV 7,57 0,27035714 1 cpr 0,27036 A SI C09DA01 LOSARTAN POTASSICO/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR RIV DIV 100MG+25MG * 28CPR RIV DIV7,57 0,27035714 1 cpr 0,27036 A SI C09DA02 EPROSARTAN MESILATO/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR RIV 600+12,5MG 0,855 1 cpr 0,855 A C09DA03 VALSARTAN/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR RIV 80MG+12,5MG 28CPR RIV 5,52 0,19714286 1 cpr 0,19714 A SI C09DA03 VALSARTAN/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR RIV 160MG+12,5MG 28CPR RIV 6,75 0,24107143 1 cpr 0,24107 A SI C09DA03 VALSARTAN/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR RIV 160MG+25MG 7,42 1 cpr 0,265 A SI * 28CPR 8MG 28CPR DIV 28CPR * 28CPR DIV 28CPR 28CPR DIV 28CPR 20MG * * * 28CPR RIV 28CPR RIV 23,94 0,265 SI SI SI SI C09DA03 VALSARTAN/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR RIV 320MG+12,5MG 28CPR RIV C09DA03 VALSARTAN/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR RIV DIV 320MG +25MG C09DA04 IRBESARTAN/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR 150MG+12,5MG * C09DA04 IRBESARTAN/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR RIV 150MG+12,5MG * C09DA04 IRBESARTAN/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR 300MG+12,5MG * C09DA04 IRBESARTAN/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR RIV 300MG+12,5MG * C09DA04 IRBESARTAN/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR 300MG+25MG * C09DA04 IRBESARTAN/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR RIV 300MG+25MG C09DA04 IRBESARTAN CLORIDRATO/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR RIV 150MG+12,5MG C09DA04 IRBESARTAN CLORIDRATO/IDROCLOROTIAZIDE C09DA04 IRBESARTAN CLORIDRATO/IDROCLOROTIAZIDE C09DA06 CANDESARTAN CILEXETIL/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR 16MG+12,5MG C09DA06 CANDESARTAN CILEXETIL/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR DIV16MG+12,5MG * C09DA06 CANDESARTAN CILEXETIL/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR 32MG+12,5MG C09DA06 CANDESARTAN CILEXETIL/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR DIV 32MG+12,5MG * C09DA06 CANDESARTAN CILEXETIL/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR 32MG+25MG * C09DA06 CANDESARTAN CILEXETIL/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR DIV 32MG+25MG C09DA07 TELMISARTAN/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR 40MG +12,5MG C09DA07 TELMISARTAN/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR RIV 40MG+12,5MG * C09DA07 TELMISARTAN/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR 80MG +12,5MG * C09DA07 TELMISARTAN/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR RIV 80MG+12,5MG * C09DA07 TELMISARTAN/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR 80MG +25MG 10,83 0,38678571 1 cpr 0,38679 A SI 28CPR RIV DIV 10,83 0,38678571 1 cpr 0,38679 A SI 6,05 0,21607143 1 cpr 0,21607 A SI 6,05 0,21607143 1 cpr 0,21607 A SI 8,17 0,29178571 1 cpr 0,29179 A SI 8,17 0,29178571 1 cpr 0,29179 A SI 28CPR 300MG+25MG 8,18 0,29214286 1 cpr 0,29214 A SI * 8,18 0,29214286 1 cpr 0,29214 A SI 28CPR RIV 6,05 0,21607143 1 cpr 0,21607 A SI 28CPR RIV 300MG+12,5MG 28CPR RIV 8,17 0,29178571 1 cpr 0,29179 A SI 28CPR RIV 300MG+25MG 28CPR RIV 8,18 0,29214286 1 cpr 0,29214 A SI 8,39 0,29964286 1 cpr 0,29964 A SI 8,39 0,29964286 1 cpr 0,29964 A SI 9,92 0,35428571 1 cpr 0,35429 A SI 9,92 0,35428571 1 cpr 0,35429 A SI 12,43 0,44392857 1 cpr 0,44393 A SI 9,92 0,35428571 1 cpr 0,35429 A SI 8,46 0,30214286 1 cpr 0,30214 A SI 9,52 0,34 1 cpr 0,34 A SI 9,52 0,34 1 cpr 0,34 A SI 9,52 0,34 1 cpr 0,34 A SI 8,46 0,30214286 1 cpr 0,30214 A SI 28CPR 28CPR RIV 28CPR * 28CPR RIV 28CPR RIV 28CPR * 28CPR DIV 28CPR 28CPR DIV 28CPR * * * 28CPR DIV 28CPR 28CPR RIV 28CPR 28CPR RIV 28CPR 80MG +25MG C09DA07 TELMISARTAN/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR RIV 80MG+25MG * C09DA08 OLMESARTAN MEDOXOMIL/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR RIV 20MG+12,5MG C09DA08 OLMESARTAN MEDOXOMIL/IDROCLOROTIAZIDE C09DA08 28CPR RIV 9,52 0,34 1 cpr 0,34 A 28CPR RIV 20MG+12,5MG 23,71 0,84678571 1 cpr 0,84679 A 28CPR RIV 20MG+25MG 23,71 0,84678571 1 cpr 0,84679 A OLMESARTAN MEDOXOMIL/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR RIV 40MG+12,5MG 23,71 0,84678571 1 cpr 0,84679 A C09DA08 OLMESARTAN MEDOXOMIL/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR RIV 40MG+25MG 23,71 0,84678571 1 cpr 0,84679 A C09DB C09DB02 ANTAGONISTI DELL'ANGIOTENSINA II E CALCIOANTAGONISTI OLMESARTAN MEDOXOMIL/AMLODIPINA 28CPR RIV 20MG+5MG BESILATO 25,39 0,90678571 1 cpr 0,90679 A C09DB02 OLMESARTAN MEDOXOMIL/AMLODIPINA BESILATO 28CPR RIV 40MG+5MG 25,39 0,90678571 1 cpr 0,90679 A C09DB02 OLMESARTAN MEDOXOMIL/AMLODIPINA BESILATO 28CPR RIV 40MG+10MG 27,83 0,99392857 1 cpr 0,99393 A C09AX C09XA02 INIBITORI DELLA RENINA ALISKIREN EMIFUMARATO 28CPR RIV 150MG 29,14 1,04071429 0,15 g 1,04071 A C09XA02 ALISKIREN EMIFUMARATO 28CPR RIV 300MG 34,96 1,24857143 0,15 g 0,62429 A C09XA52 ALISKIREN/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR RIV 150MG+12,5MG 29,14 1,04071429 A C09XA52 ALISKIREN/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR RIV 300MG+12,5MG 34,96 1,24857143 A C09XA52 ALISKIREN/IDROCLOROTIAZIDE 28CPR RIV 300MG+25MG 34,96 1,24857143 A C10 - SOSTANZE MODIFICATRICI DEI LIPIDI Principio Attivo Confezione di riferimento ATC C10AA C10AA01 INIBITORI DELLA HMG CoA REDUTTASI SIMVASTATINA C10AA01 SIMVASTATINA C10AA01 SIMVASTATINA C10AA01 SIMVASTATINA C10AA01 SIMVASTATINA C10AA01 SIMVASTATINA C10AA01 SIMVASTATINA C10AA01 SIMVASTATINA C10AA01 SIMVASTATINA Prezzo riferimento (EURO) Costo unitario (EURO) DDD SI SI Costo Disponibilità Unità di DDD Classe Note misura (euro) SSN Prescrittive equivalente PTO 20CPR RIV 10MG * 20CPR RIV 10MG * 20CPR RIV 10MG * 20CPR RIV DIV 10MG * 20CPR RIV DIV 10MG * 20CPR RIV DIV 10MG * 10CPR RIV 20MG * 10CPR RIV 20MG * 10CPR RIV 20MG * 10CPR RIV DIV 20MG * 10CPR RIV DIV 20MG * 10CPR RIV DIV 20MG * 28CPR RIV 20MG * 28CPR RIV 20MG * 28CPR RIV 20MG * 28CPR 28CPR RIV DIV 20MG * RIV DIV 20MG * 28CPR RIV DIV 20MG * 10CPR RIV 40MG 10CPR RIV 40MG 10CPR RIV 40MG 2,39 0,1195 30 mg 0,3585 A 13 SI 2,39 0,1195 30 mg 0,3585 A 13 SI 2,48 0,248 30 mg 0,372 A 13 SI 2,48 0,248 30 mg 0,372 A 13 SI 5,64 0,20142857 30 mg 0,30214 A 13 SI 5,64 0,20142857 30 mg 0,30214 A 13 SI 3,73 0,373 30 mg 0,27975 A 13 SI 28CPR RIV 40MG 28CPR RIV 40MG 28CPR RIV 40MG 28CPR RIV DIV 40MG 28CPR RIV DIV 40MG 28CPR RIV DIV 40MG 8,82 0,315 30 mg 0,23625 A 13 SI 8,82 0,315 30 mg 0,23625 A 13 SI SI SI C10AA02 LOVASTATINA 30CPR 20MG 20MG 30CPR 30CPR 20MG 16,25 0,54166667 45 mg 1,21875 A 13 C10AA02 LOVASTATINA 30CPR 40MG 40MG 30CPR 30CPR 40MG 16,25 0,54166667 45 mg 0,60938 A 13 C10AA03 PRAVASTATINA SODICA 10CPR 20MG * 10CPR 20MG * 10CPR 20MG * 1,41 0,141 30 mg 0,2115 A 13 SI C10AA03 PRAVASTATINA SODICA 1,41 0,141 30 mg 0,2115 A 13 SI C10AA03 PRAVASTATINA SODICA 10CPR DIV 20MG * 10CPR DIV 20MG * 10CPR DIV 20MG * 10CPR RIV 20MG * 10CPR RIV 20MG * 1,41 0,141 30 mg 0,2115 A 13 SI C10AA03 PRAVASTATINA SODICA 10CPR RIV DIV 20MG * 10CPR RIV DIV 20MG * 1,41 0,141 30 mg 0,2115 A 13 SI C10AA03 PRAVASTATINA SODICA 14CPR 40MG * 40MG * 14CPR 7,36 0,52571429 30 mg 0,39429 A 13 SI C10AA03 PRAVASTATINA SODICA 14CPR DIV 40MG * DIV 40MG * 14CPR 7,36 0,52571429 30 mg 0,39429 A 13 SI C10AA03 PRAVASTATINA SODICA 14CPR RIV DIV 40MG * RIV DIV 40MG * 7,36 0,52571429 30 mg 0,39429 A 13 SI C10AA04 FLUVASTATINA SODICA 14CPS 40MG 40MG 11,56 0,82571429 60 mg 1,23857 A 13 C10AA04 FLUVASTATINA SODICA 28CPR 80MG RP 80MG RP 28CPR 11,64 0,41571429 60 mg 0,31179 A 13 SI C10AA05 ATORVASTATINA CALCIO 10CPR RIV10MG RIV10MG 10CPR 2,14 0,214 20 mg 0,428 A 13 SI C10AA05 ATORVASTATINA CALCIO 30CPR RIV10MG RIV10MG 30CPR 4,35 0,145 20 mg 0,29 A 13 SI C10AA05 ATORVASTATINA CALCIO 10CPR RIV 20MG 20MG 3,78 0,378 20 mg 0,378 A 13 SI C10AA05 ATORVASTATINA CALCIO 30CPR RIV 20MG * 30CPR RIV 20MG * 7,96 0,26533333 20 mg 0,26533 A 13 SI C10AA05 ATORVASTATINA CALCIO 30CPR RIV DIV 20MG * 30CPR RIV DIV 20MG * 7,96 0,26533333 20 mg 0,26533 A 13 SI C10AA05 ATORVASTATINA CALCIO 30CPR RIV 40MG * 30CPR RIV 40MG * 9,56 0,31866667 20 mg 0,15933 A 13 SI C10AA05 ATORVASTATINA CALCIO 30CPR RIV DIV 40MG * 30CPR RIV DIV 40MG * 9,56 0,31866667 20 mg 0,15933 A 13 SI C10AA05 ATORVASTATINA CALCIO 30CPR RIV80MG RIV80MG * 13 0,43333333 20 mg 0,10833 A 13 SI C10AA05 ATORVASTATINA CALCIO 30CPR RIV DIV 80MG * 30CPR RIV DIV 80MG * 13 0,43333333 20 mg 0,10833 A 13 SI C10AA07 ROSUVASTATINA SALE DI CALCIO 28CPR RIV 5MG 22,49 0,80321429 10 mg 1,60643 A 13 SI C10AA07 ROSUVASTATINA SALE DI CALCIO 28CPR RIV 10MG 27,35 0,97678571 10 mg 0,97679 A 13 SI C10AA07 ROSUVASTATINA SALE DI CALCIO 28CPR RIV 20MG 41,36 1,47714286 10 mg 0,73857 A 13 SI C10AA07 ROSUVASTATINA SALE DI CALCIO 28CPR RIV 40MG 43,09 1,53892857 10 mg 0,38473 A 13 C10AB C10AB02 FIBRATI BEZAFIBRATO 30CPR 400MG RP 6,05 0,20166667 0,6 g 0,3025 A 13 SI C10AB04 GEMFIBROZIL 30CPR 600MG * 6,4 0,21333333 1,2 g 0,42667 A 13 SI C10AB04 GEMFIBROZIL 30CPR RIV 600MG * 9,32 0,31066667 1,2 g 0,62133 A 13 SI C10AB04 GEMFIBROZIL 20CPR 900MG * 5,58 1,2 g 0,372 A 13 SI 14CPR 14CPS 10CPR RIV * 30CPR 0,279 SI SI SI SI C10AB04 GEMFIBROZIL 20CPR RIV 900MG * 8,02 0,401 1,2 g 0,53467 A 13 C10AB05 FENOFIBRATO 50CPS 100MG 4,84 0,0968 0,2 g 0,1936 A 13 C10AB05 FENOFIBRATO 30CPR 145MG * 6,77 0,22566667 0,2 g 0,31126 A 13 SI C10AB05 FENOFIBRATO 30CPR RIV 145MG * 10,42 0,34733333 0,2 g 0,47908 A 13 SI C10AB05 FENOFIBRATO 20CPS 200MG 4,16 0,208 0,2 g 0,208 A 13 SI C10AC C10AC01 SEQUESTRANTI DEGLI ACIDI BILIARI COLESTIRAMINA CLORIDRATO OS 12BUST 4G 4,54 0,37833333 14 g 1,32417 A 13 C10AX C10AX06 ALTRE SOSTANZE MODIFICATRICI DEI LIPIDI OMEGA POLIENOICI (ESTERI ETILICI DI ACIDI 20CPS MOLLI 1000MG GRASSI POLINSATURI) 2g 1,1 A 13 C10AX09 EZETIMIBE 52,67 1,75566667 10 mg 1,75567 A 13 C10BA C10BA02 INIBITORI DELL'HMG CoA REDUTTASI IN ASSOCIAZIONE CON ALTRE SOSTANZE MODIFICATRICI DEI LIPIDI 30CPR 10MG/10MG EZETIMIBE/SIMVASTATINA 60,02 2,00066667 1 UD 2,00067 A 13 C10BA02 EZETIMIBE/SIMVASTATINA 30CPR 10MG/20MG 62,53 2,08433333 1 UD 2,08433 A 13 C10BA02 EZETIMIBE/SIMVASTATINA 30CPR 10MG/40MG 64,55 2,15166667 1 UD 2,15167 A 13 30CPR 10MG 11 J01 - ANTIBATTERICI PER USO SISTEMICO Principio Attivo Confezione di riferimento ATC J01AA J01AA02 TETRACICLINE DOXICICLINA ICLATO Prezzo riferimento (EURO) 0,55 Costo unitario (EURO) DDD SI SI SI SI SI Costo Disponibilità Unità di DDD Classe Note misura (euro) SSN Prescrittive equivalente PTO 10CPR 100MG 3,91 0,391 0,1 g 0,391 A SI SI J01AA04 LIMECICLINA (TETRACICLINA-LEVOMETILENLISINA) 28CPS 408MG 6,67 0,23821429 0,6 g 0,35032 A J01AA04 LIMECICLINA (TETRACICLINA-LEVOMETILENLISINA) 28CPS 300MG 12,13 0,43321429 0,6 g 0,86643 A J01AA05 METACICLINA 16CPS 300MG 5,38 0,33625 0,6 g 0,6725 A J01AA08 MINOCICLINA DICLORIDRATO 8CPS 100MG 4,95 0,61875 0,2 g 1,2375 A J01BA J01BA01 AMFENICOLI CLORAMFENICOLO SUCCINATO SODICO EV 1FL 1G 2,45 2,45 3g 7,35 A J01CA J01CA01 PENICILLINE AD AMPIO SPETTRO AMPICILLINA 12CPS 500MG 3,05 0,25416667 2g 1,01667 A SI J01CA01 AMPICILLINA TRIIDRATO 12CPR 1G 4,73 0,39416667 2g 0,78833 A SI J01CA01 AMPICILLINA SODICA IM EV 1FL 1G+F 4ML 1,31 1,31 2g 2,62 A SI J01CA04 AMOXICILLINA TRIIDRATO 12CPS 500MG * 2,94 0,245 1g 0,49 A SI J01CA04 AMOXICILLINA TRIIDRATO 12CPR SOLUB/MAST 500MG * 2,98 0,24833333 1g 0,49667 A SI SI J01CA04 AMOXICILLINA TRIIDRATO 12CPR RIV 1G * 3,27 0,2725 1g 0,2725 A SI J01CA04 AMOXICILLINA TRIIDRATO 12CPR SOL 1G * 3,27 0,2725 1g 0,2725 A SI J01CA04 AMOXICILLINA TRIIDRATO 12CPR SOLUB/MAST 1G * 3,27 0,2725 1g 0,2725 A SI J01CA04 AMOXICILLINA TRIIDRATO 5% SOSP 100ML 2,33 2,33 1g 0,466 A SI J01CA04 AMOXICILLINA TRIIDRATO OS SOSP 100ML 250MG/7ML 3,1 3,1 1g 0,62 A J01CA06 BACAMPICILLINA CLORIDRATO 12CPR 1,2G * 7,17 0,5975 1,2 g 0,5975 A SI J01CA06 BACAMPICILLINA CLORIDRATO 12CPR RIV 1,2G * 7,17 0,5975 1,2 g 0,5975 A SI J01CA12 PIPERACILLINA SODICA FL IM EV 1G+F 2ML SOLV 3,96 3,96 14 g 55,44 A SI J01CA12 PIPERACILLINA SODICA 1F IM EV 2G+F 4ML SOLV 5,36 5,36 14 g 37,52 A SI J01CE J01CE08 PENICILLINE SENSIBILI ALLE BETA LATTAMSI BENZILPENICILLINA BENZATINICA 1SI 1200000UI/2,5 ML 16,25 16,25 3,6 g A SI J01CF J01CF04 PENICILLINE RESISTENTI ALLE BETA LATTAMASI OXACILLINA SODICA INET 1FL 1G/5ML 3 3 2g 6A SI J01CF05 FLUCLOXACILLINA SODICA 10,69 0,89083333 2g 1,78167 A SI J01CR J01CR01 ASSOCIAZIONI DI PENICILLINE, INCLUSI GLI INIBITORI DELLE BETA LATTAMASI AMPICILLINA/SULBACTAM IM EV 250+500MG/1,6ML +F SOLV 2,19 2,19 2g 8,76 A SI J01CR01 AMPICILLINA/SULBACTAM IM 1FL 1G+500MG/3,2ML+FLSOLV 3,04 3,04 2g 6,08 A SI J01CR02 AMOXICILLINA TRIIDRATO/POTASSIO CLAVULANATO BB SOSP 12BUST 400MG +57MG 7,98 0,665 1g 1,6625 A J01CR02 AMOXICILLINA/POTASSIO CLAVULANATO 12CPR RIV 875+125MG * 10,2 0,85 1g 0,97143 A SI J01CR02 AMOXICILLINA TRIIDRATO/POTASSIO CLAVULANATO 12CPR RIV 875MG+125MG * 7,9 0,65833333 1g 0,75238 A SI J01CR02 AMOXICILLINA TRIIDRATO/POTASSIO CLAVULANATO OS GRAN 12BUST 875MG + 125MG * 7,9 0,65833333 1g 0,75238 A SI J01CR02 AMOXICILLINA TRIIDRATO/POTASSIO CLAVULANATO OS SOSP 400MG + 57MG/5ML FL 35ML 3,2 3,2 1g 1,14286 A SI J01CR02 AMOXICILLINA TRIIDRATO/POTASSIO CLAVULANATO BB OS SOSP 400MG+57MG/5ML FL 70ML 7,07 7,07 1g 1,2625 A SI J01CR02 AMOXICILLINA TRIIDRATO/POTASSIO CLAVULANATO OS SOSP 400MG + 57MG/5ML FL 140ML 13,2 13,2 1g 1,17857 A SI J01CR05 PIPERACILLINA SODICA/TAZOBACTAM SODICO IM 1FL 2G+0,25G/4ML + SOLV 6,66 6,66 14 g 46,62 A SI J01CR05 PIPERACILLINA SODICA/TAZOBACTAM SODICO EV 2G+0,25G FL 30ML 6,66 6,66 14 g 46,62 A SI J01DB CEFALOSPORINE DI PRIMA GENERAZIONE 12CPR 1G SI SI SI SI SI J01DB01 CEFALEXINA MONOIDRATO 8CPR 500MG 4,02 0,5025 2g 2,01 A J01DB01 CEFALEXINA MONOIDRATO 8CPR 1G 7,07 0,88375 2g 1,7675 A J01DB01 CEFALEXINA 8CPR RIV 1G 7,07 0,88375 2g 1,7675 A J01DB01 CEFALEXINA MONOIDRATO OS SOSP 250MG/5MG FL 100ML 5,8 5,8 2g 2,32 A J01DB03 CEFALOTINA SODICA INIET F 1G+F 3,13 3,13 4g 12,52 A J01DB04 CEFAZOLINA SODICA IM 1FL 250MG+F 2ML 1,55 1,55 3g 18,6 A J01DB04 CEFAZOLINA SODICA IM 1FL 1G+F 4ML 1,89 1,89 3g 5,67 A J01DC J01DC01 CEFALOSPORINE DI SECONDA GENERAZIONE CEFOXITINA SODICA IM 1FL 1G+F 2ML IM 1FL 1G+F 2ML IM 1FL 1G+F 2ML 12CPR RIV 250MG * ACETOSSIETILCEFUROXIMA 12CPR RIV 250MG * 12CPR RIV 250MG * ACETOSSIETILCEFUROXIMA 12CPR RIV DIV 250MG * 12CPR RIV DIV 250MG * 12CPR RIV DIV 250MG * ACETOSSIETILCEFUROXIMA OS GRAT 12BUST 250MG * OS GRAT 12BUST 250MG * OS GRAT 12BUST 250MG * ACETOSSIETILCEFUROXIMA 6CPR RIV 500MG 6CPR RIV 500MG 6CPR RIV 500MG 4,95 4,95 6g 29,7 A 8,92 0,74333333 0,5 g 1,48667 A SI 7,92 0,66 0,5 g 1,32 A SI 15,78 1,315 0,5 g 2,63 A SI 6,16 1,02666667 0,5 g 1,02667 A SI J01DC02 J01DC02 J01DC02 J01DC02 SI J01DC02 ACETOSSIETILCEFUROXIMA OS GRAT SOSP 100ML 125MG/5ML OS GRAT SOSP 100ML 125MG/5ML OS GRAT SOSP 100ML 125MG/5ML 13,78 13,78 0,5 g 2,756 A J01DC02 ACETOSSIETILCEFUROXIMA OS GRAT SOSP 50ML 250MG/5ML OS GRAT SOSP 50ML 250MG/5ML OS GRAT SOSP 50ML 250MG/5ML 13,78 13,78 0,5 g 2,756 A J01DC02 CEFUROXIMA SODICA 1,03 1,03 3g 12,36 A J01DC02 CEFUROXIMA SODICA 2,32 2,32 3g 13,92 A J01DC02 CEFUROXIMA SODICA 3,07 3,07 3g 9,21 A J01DC03 CEFAMANDOLO NAFATO SODICO IM 1FL 250MG+F 1ML SOLV IM 1FL 250MG+F 1ML SOLV IM 1FL 250MG+F 1ML SOLV IM 1FL 500MG+F 2ML SOLV IM 1FL 500MG+F 2ML SOLV IM 1FL 500MG+F 2ML SOLV IM 1FL 1G+1F 4ML SOLV IM 1FL 1G+1F 4ML SOLV IM 1FL 1G+1F 4ML SOLV IM IV 1F 1G+F 3ML IM IV 1F 1G+F 3ML IM IV 1F 1G+F 3ML 4,15 4,15 6g 24,9 A SI J01DC04 CEFACLOR MONOIDRATO 8CPS 500MG 500MG 6,29 0,78625 1g 1,5725 A SI J01DC04 CEFACLOR MONOIDRATO 9,16 1,52666667 1g 2,03556 A SI J01DC04 CEFACLOR MONOIDRATO 6CPR RM 750MG 6CPR RM 750MG 6CPR RM 750MG OS GRAT SOSP 250MG/5ML OS GRAT SOSP 250MG/5ML OS GRAT SOSP 250MG/5ML 7,68 7,68 1g 1,536 A SI J01DC06 CEFONICID SODICO J01DC06 CEFONICID BISODICO J01DC06 8CPS 8CPS 500MG SI IM FL 500MG/2ML+F 2ML FL 500MG/2ML+F 2ML 500MG/2ML+F 2ML IM 1F 500MG+F 2ML 500MG+F 2ML IM IM FL 4,2 4,2 1g 8,4 A SI IM 1F 2,89 2,89 1g 5,78 A SI CEFONICID SODICO IM FL 1G/2,5ML+F 2,5ML FL 1G/2,5ML+F 2,5ML IM 2,8 2,8 1g 2,8 A SI J01DC06 CEFONICID BISODICO IM FL 1G+F 2,5ML 2,5ML 2,6 2,6 1g 2,6 A SI J01DC09 CEFMETAZOLO SODICO IM FL 1G+F 4ML SOLV FL 1G+F 4ML SOLV 6,59 6,59 4g 26,36 A J01DC10 CEFPROZIL MONOIDRATO OS SOSP FL 250MG/5ML SOSP FL 250MG/5ML 8,88 8,88 1g 2,96 A IM FL 1G+F IM OS SI SI SI J01DD J01DD01 CEFALOSPORINE DI TERZA GENERAZIONE CEFOTAXIMA SODICA J01DD01 CEFOTAXIMA SODICA J01DD02 IM IV 1F 500MG+F 2ML 1F 500MG+F 2ML IM IV 2,95 2,95 4g 23,6 A SI IM EV 1F 1G+1F 4ML 1F 1G+1F 4ML IM EV 4,85 4,85 4g 19,4 A SI CEFTAZIDIMA PENTAIDRATO IM 1FL 250MG+1F 1ML 1FL 250MG+1F 1ML IM 3,55 3,55 4g 56,8 A J01DD02 CEFTAZIDIMA PENTAIDRATO IM 1FL 500MG+1F 1,5ML 1FL 500MG+1F 1,5ML IM 2,21 2,21 4g 17,68 A SI J01DD02 CEFTAZIDIMA PENTAIDRATO IM 1FL 1G+1F 3ML 1G+1F 3ML IM 1FL 4,63 4,63 4g 18,52 A SI J01DD04 CEFTRIAXONE DISODICO IM 1FL 250MG+1F 2ML 1FL 250MG+1F 2ML IM 2,06 2,06 2g 16,48 A J01DD04 CEFTRIAXONE DISODICO IM 1FL 500MG+1F 2ML 1FL 500MG+1F 2ML IM 3,61 3,61 2g 14,44 A SI J01DD04 CEFTRIAXONE DISODICO IM 1FL 1G+1F 3,5ML 1G+1F 3,5ML IM 1FL 4,96 4,96 2g 9,92 A SI J01DD08 CEFIXIMA TRIIDRATA 5CPR RIV DIV 400MG RIV DIV 400MG 10,07 2,014 0,4 g 2,014 A SI J01DD08 CEFIXIMA TRIIDRATA OS FL100ML 2G+SIR * 10,07 10,07 0,4 g 2,014 A SI J01DD08 CEFIXIMA 5CPR RIV DISP 400MG 11,97 2,394 0,4 g 2,394 A SI J01DD08 CEFIXIMA OS SOSP 100MG/5ML+SI FL 100ML 12,83 12,83 0,4 g 2,566 A SI J01DD09 CEFODIZIMA DISODICA IM 1FL+1F 4ML 1G/4ML 9,3 9,3 2g 18,6 A J01DD13 CEFPODOXIMA PROXETILE 12CPR RIV DIV 100MG 8,6 0,71666667 0,4 g 2,86667 A SI J01DD13 CEFPODOXIMA PROXETILE 6CPR RIV 200MG * 8,77 1,46166667 0,4 g 2,92333 A SI J01DD13 CEFPODOXIMA PROXETILE 6CPR RIV DIV 200MG * 8,77 1,46166667 0,4 g 2,92333 A SI J01DD13 CEFPODOXIMA PROXETILE BB OS POLV FL 100ML 40 MG/5ML 8,39 8,39 0,4 g 4,195 A SI J01DD14 CEFTIBUTEN 6CPS 400MG 22,97 3,82833333 0,4 g 3,82833 A J01DD14 CEFTIBUTEN OS GRAT SOSP 36MG/ML 15G 22,14 22,14 0,4 g 0,5904 A J01DD16 CEFDITOREN PIVOXIL 20CPR RIV 200MG 35,75 1,7875 0,4 g 3,575 A J01DD16 CEFDITOREN PIVOXIL 10CPR RIV 400MG 35,75 3,575 0,4 g 3,575 A J01DE J01DE01 CEFALOSPORINE DI QUARTA GENERAZIONE CEFEPIME DICLORIDRATO MONOIDRATO IM EV FL 500MG+F1,5ML 4,82 4,82 2g 19,28 A J01DE01 CEFEPIME DICLORIDRATO MONOIDRATO IM IV FL 1G+F 3ML 8,54 8,54 2g 17,08 A J01DF J01DF01 MONOBATTAMI AZTREONAM IM EV FL 1G+F SOLV 17,2 17,2 4g 68,8 A J01EE J01EE01 J01EE01 J01EE01 ASSOCIAZIONI DI SULFONAMIDI CON TRIMETROPRIM, INCLUSI I DERIVATI 16CPR 160MG+800MG TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOLO OS SOSP 80MG+400MG/5ML TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOLO TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOLO IV 1F 5ML 3,72 4,29 3,93 0,2325 4,29 3,93 g g g A A A J01FA J01FA01 MACROLIDI ERITROMICINA STEARATO 4,9 0,40833333 1g 0,81667 A 12CPR 500MG 500MG 5CPR 12CPR 12CPR 500MG SI SI SI SI SI SI SI SI SI J01FA01 ERITROMICINA LATTOBIONATO IM EV 1FL500MG +1FL 10ML IM EV 1FL500MG +1FL 10ML IM EV 1FL500MG +1FL 10ML 5,05 5,05 1g 10,1 A J01FA01 ERITROMICINA LATTOBIONATO IM EV 1FL 1G+1FL 20ML EV 1FL 1G+1FL 20ML 1FL 1G+1FL 20ML 8,58 8,58 1g 8,58 A J01FA01 ERITROMICINA ETILSUCCINATO 12CPR MAST 200MG 12CPR MAST 200MG 12CPR MAST 200MG 2,63 0,21916667 2g 2,19167 A J01FA01 ERITROMICINA ETILSUCCINATO OS GRAT 12BUST 500MG GRAT 12BUST 500MG GRAT 12BUST 500MG 4,85 0,40416667 1g 0,80833 A IM IM EV OS OS J01FA01 ERITROMICINA ETILSUCCINATO 12CPR RIV 600MG 12CPR RIV 600MG 12CPR RIV 600MG 5,77 0,48083333 2g 1,60278 A J01FA01 ERITROMICINA ETILSUCCINATO OS GRAT 6BUST 1000MG GRAT 6BUST 1000MG GRAT 6BUST 1000MG OS 4,86 0,81 1g 0,81 A OS OS SOSP 9,05 9,05 1g 0,905 A SI OS J01FA01 ERITROMICINA ETILSUCCINATO OS SOSP 100ML 10% SOSP 100ML 10% 100ML 10% J01FA01 ERITROMICINA ETILSUCCINATO PRIMA INF 40MG/ML SOSP 50ML PRIMA INF 40MG/ML SOSP 50ML PRIMA INF 40MG/ML SOSP 50ML 5,03 5,03 1g 2,515 A J01FA02 SPIRAMICINA 7,41 0,6175 3g A J01FA06 ROXITROMICINA 5,16 0,43 0,3 g 2,58 A J01FA06 ROXITROMICINA 14,31 1,1925 0,3 g 2,385 A J01FA06 ROXITROMICINA 14,44 2,40666667 0,3 g 2,40667 A J01FA07 JOSAMICINA 7,66 0,63833333 2g 2,55333 A J01FA07 JOSAMICINA PROPIONATO 1,1325 2g 2,265 A J01FA09 CLARITROMICINA 12CPR RIV 30000UI 12CPR RIV 30000UI 12CPR RIV 30000UI BB 12CPR DISP 50MG BB 12CPR DISP 50MG BB 12CPR DISP 50MG 12CPR RIV 150MG 12CPR RIV 150MG 12CPR RIV 150MG 6CPR RIV 300MG 6CPR RIV 300MG 6CPR RIV 300MG 12CPR RIV 500MG 12CPR RIV 500MG 12CPR RIV 500MG 12CPR DISPER 1G 12CPR DISPER 1G 12CPR DISPER 1G 12CPR RIV 250MG * 12CPR RIV 250MG * 2,78 0,23166667 0,5 g J01FA09 CLARITROMICINA 12CPR RIV DIV 250MG * 12CPR RIV DIV 250MG * 2,78 0,23166667 J01FA09 CLARITROMICINA OS GRAT SOSP 14BUST 250MG OS GRAT SOSP 14BUST 250MG J01FA09 CLARITROMICINA J01FA09 SI SI 0,46333 A SI SI 0,5 g 0,46333 A SI 17,55 1,25357143 0,5 g 2,50714 A 14CPR RIV 500MG * 14CPR RIV 500MG * 10,35 0,73928571 0,5 g 0,73929 A SI CLARITROMICINA 14CPR RIV DIV 500MG * 14CPR RIV DIV 500MG * 10,35 0,73928571 0,5 g 0,73929 A SI J01FA09 CLARITROMICINA 7CPR RM 500MG * RM 500MG * J01FA09 CLARITROMICINA 7CPR RIV RM 500MG * RIV RM 500MG * J01FA09 CLARITROMICINA OS 25MG/ML FL 100 ML + DOSOS 25MG/ML FL 100 ML + DOS J01FA09 CLARITROMICINA OS 50MG/ML FL 100 ML + DOS OS 50MG/ML FL 100 ML + DOS J01FA10 AZITROMICINA MONOIDRATO 3CPR RIV 500MG 500MG J01FA10 AZITROMICINA MONOIDRATO OS SOSP FL 1500MG SOSP FL 1500MG J01FA10 AZITROMICINA DIIDRATO 8CPR 600MG J01FA10 AZITROMICINA DIIDRATO 7CPR 13,59 7,98 1,14 0,5 g 1,14 A SI 7,98 1,14 0,5 g 1,14 A SI 6,56 6,56 0,5 g 1,312 A SI 13,71 13,71 0,5 g 1,371 A SI 6,32 2,10666667 0,3 g 1,264 A SI 7,08 7,08 0,3 g 1,416 A SI 8CPR 600MG 55,83 6,97875 0,3 g 3,48938 A OS SOSP 200MG/5ML FL 37,5ML OS SOSP 200MG/5ML FL 37,5ML 7,08 7,08 0,3 g 1,416 A 7CPR 3CPR RIV OS SI SI SI SI SI J01FA11 MIOCAMICINA 12CPR RIV 600MG 12CPR RIV 600MG 6,52 0,54333333 1,2 g 1,08667 A J01FA11 MIOCAMICINA OS GRAT 30G 250MG/5ML OS GRAT 30G 250MG/5ML 7,03 7,03 1,2 g 1,406 A J01FA11 MIOCAMICINA OS GRAT 8BUST 900MG GRAT 8BUST 900MG 6,3 0,7875 1,2 g 1,05 A J01FA15 TELITROMICINA 10CPR RIV 400MG 29,78 2,978 0,8 g 5,956 A J01FF J01FF01 LINCOSAMIDI CLINDAMICINA CLORIDRATO 12CPS 150MG 5,07 0,4225 1,2 g 3,38 A J01FF01 CLINDAMICINA FOSFATO IM 1F 600MG/4ML 4,55 4,55 1,8 g 13,65 A J01FF01 CLINDAMICINA FOSFATO IM 5F 600MG/4ML 20,68 4,136 1,8 g 12,408 A J01FF02 LINCOMICINA CLORIDRATO 12CPS 500MG 5,46 0,455 1,8 g 1,638 A J01FF02 LINCOMICINA CLORIDRATO IM IV F 2ML 600MG 2,38 2,38 1,8 g 7,14 A J01GB J01GB01 ALTRI AMINOGLICOSIDI TOBRAMICINA SOLFATO IM IV 1F 20MG 2ML 1,19 1,19 0,24 g 14,28 A J01GB01 TOBRAMICINA SOLFATO IM IV 1F 40MG 1 ML 2,48 2,48 0,24 g 14,88 A J01GB01 TOBRAMICINA SOLFATO IM IV 1F 100MG 2ML 3,96 3,96 0,24 g 9,504 A SI J01GB01 TOBRAMICINA SOLFATO IM IV 1FL 150MG 2ML 4,98 4,98 0,24 g 7,968 A SI J01GB01 TOBRAMICINA 56F NEBUL 1D 300MG/4ML * 2.825,85 50,4616071 0,3 g 50,4616 A SI J01GB01 TOBRAMICINA 14 BUST (56F) NEBUL 300MG/5ML * 1.271,63 22,7076786 0,3 g 22,7077 A SI J01GB01 TOBRAMICINA 56F NEBUL 1D 300MG/5ML 2.825,85 50,4616071 0,3 g 50,4616 A SI J01GB03 GENTAMICINA SOLFATO INIET 1F 2ML 80MG/2ML 2,12 2,12 0,24 g 6,36 A SI J01GB06 AMIKACINA SOLFATO IM IV 1FL 500MG 2ML 5,03 5,03 1g 10,06 A SI J01GB06 AMIKACINA SOLFATO IM EV 1F 1G 4ML 6,88 6,88 1g 6,88 A J01GB07 NETILMICINA SOLFATO IM IV F 50MG/1ML 2,27 2,27 0,35 g 15,89 A J01GB07 NETILMICINA SOLFATO IM IV F 100MG/1ML 3,93 3,93 0,35 g 13,755 A J01GB07 NETILMICINA SOLFATO IM IV F 150MG/1,5ML 4,95 4,95 0,35 g 11,55 A J01GB07 NETILMICINA SOLFATO IM IV F 200MG/2ML 6,33 6,33 0,35 g 11,0775 A J01GB07 NETILMICINA SOLFATO IM IV F 300MG/3ML 9,41 9,41 0,35 g 10,9783 A J01MA J01MA02 FLUROCHINOLONI CIPROFLOXACINA CLORIDRATO 3,91 0,391 1g 1,564 A SI J01MA02 CIPROFLOXACINA CLORIDRATO 10CPR RIV DIV 250MG * RIV DIV 250MG * 3,91 0,391 1g 1,564 A SI J01MA02 CIPROFLOXACINA CLORIDRATO 6CPR RIV 500MG * 500MG * 6,79 1,13166667 1g 2,26333 A SI 10CPR RIV 250MG * RIV 250MG * OS * 10CPR 10CPR 6CPR RIV SI SI SI SI SI J01MA02 CIPROFLOXACINA CLORIDRATO 6 CPR RIV DIV 500MG * CPR RIV DIV 500MG * 6 6,79 1,13166667 1g 2,26333 A SI J01MA02 CIPROFLOXACINA CLORIDRATO 3CPR RM 500MG RM 500MG 3CPR 7,54 2,51333333 1g 5,02667 A SI J01MA02 CIPROFLOXACINA CLORIDRATO 12CPR RIV 750MG * RIV 750MG * 12CPR 18,43 1,53583333 1g 2,04778 A SI J01MA02 CIPROFLOXACINA CLORIDRATO 12CPR RIV DIV 750MG RIV DIV 750MG * * 18,43 1,53583333 1g 2,04778 A SI J01MA02 CIPROFLOXACINA CLORIDRATO J01MA02 CIPROFLOXACINA CLORIDRATO 7CPR RM 1000MG 7CPR RM 1000MG OS SOSP 100ML 250MG/5ML OS SOSP 100ML 250MG/5ML 23,67 3,38142857 1g 3,38143 A 19,23 19,23 1g 3,846 A J01MA03 PEFLOXACINA MESILATO 2CPR RIV 400MG RIV 400MG 10,86 5,43 0,8 g 10,86 A J01MA06 NORFLOXACINA 14CPS 400MG 400MG * 3,97 0,28357143 0,8 g 0,56714 A SI J01MA06 NORFLOXACINA 14CPR RIV 400MG * RIV 400MG * 3,97 0,28357143 0,8 g 0,56714 A SI J01MA06 NORFLOXACINA PIVALOILOSSIMETILESTERE 14CPR 540MG 540MG J01MA07 LOMEFLOXACINA CLORIDRATO 5CPR RIV 400MG RIV 400MG J01MA12 LEVOFLOXACINA EMIIDRATO 5CPR RIV 250MG RIV 250MG * J01MA12 LEVOFLOXACINA EMIIDRATO 5CPR RIV DIV 250MG * J01MA12 LEVOFLOXACINA EMIIDRATO 5CPR RIV 500MG J01MA12 LEVOFLOXACINA EMIIDRATO J01MA14 12CPR 2CPR * 14CPS 14CPR SI SI 14CPR 11,13 0,795 0,8 g 1,17778 A 5CPR 18,37 3,674 0,4 g 3,674 A 3,9 0,78 0,5 g 1,56 A SI 3,9 0,78 0,5 g 1,56 A SI 6,25 1,25 0,5 g 1,25 A SI 5CPR RIV DIV 500MG * 6,27 1,254 0,5 g 1,254 A SI MOXIFLOXACINA CLORIDRATO 5CPR RIV 400MG * 9,75 1,95 0,4 g 1,95 A SI J01MA14 MOXIFLOXACINA CLORIDRATO 5CPR RIV 400MG * 21,67 4,334 0,4 g 4,334 A SI J01MA17 PRULIFLOXACINA 5CPR RIV 600MG 20,57 4,114 0,6 g 4,114 A J01MB J01MB04 ALTRI CHINOLONICI ACIDO PIPEMIDICO 20 CPS 400MG * 4,59 0,2295 0,8 g 0,459 A SI J01MB04 ACIDO PIPEMIDICO TRIIDRATO 20 CPS 400MG * 7,63 0,3815 0,8 g 0,763 A SI J01MB06 CINOXACINA 20CPS 500MG 14,17 0,7085 1g 1,417 A J01XA J01XA02 ANTIBATTERICI GLICOPEPTIDICI TEICOPLANINA IM IV 1FL 200MG+F 3ML 41,61 41,61 0,4 g 83,22 A SI J01XD J01XD01 DERIVATI IMIDAZOLICI METRONIDAZOLO IV FL 500MG 100 5,6 5,6 1,5 g 16,8 A SI J01XX J01XX01 ALTRI ANTIBATTERICI FOSFOMICINA SALE DI TROMETAMOLO BB OS POLV 2BUST 2G 11,35 5,675 3g 8,5125 A * * 5CPR SI SI SI J01XX01 FOSFOMICINA SALE DI TROMETAMOLO OS POLV 2BUST 3G J01XX08 LINEZOLID J01XX08 LINEZOLID 6,51 3,255 3g 3,255 A 10CPR RIV 600MG BLIST 914,25 91,425 1,2 g 182,85 A OS GRATxSOSP 100MG/5ML 457,12 457,12 1,2 g 222,985 A M01 - FARMACI ANTINFIAMMATORI ED ANTIREUMATICI Principio Attivo Confezione di riferimento ATC M01AB M01AB01 Prezzo riferimento (EURO) Costo unitario (EURO) DDD SI SI Costo Disponibilità Unità di DDD Classe Note misura (euro) SSN Prescrittive equivalente PTO DERIVATI DELL'ACIDO ACETICO E SOSTANZE CORRELATE INDOMETACINA 25CPS 25MG 25MG 25CPS 1,45 0,058 0,1 g 0,232 A 66 M01AB01 INDOMETACINA 25CPS 50MG 50MG 25CPS 2,69 0,1076 0,1 g 0,2152 A 66 M01AB01 INDOMETACINA SALE DI MEGLUMINA EV IM 6F 50MG+6F2ML 6F 50MG+6F2ML 4,88 0,81333333 0,1 g 1,62667 A M01AB05 DICLOFENAC SODICO 30CPR GASTR 50MG GASTR 50MG 3,86 0,12866667 0,1 g 0,25733 A 66 SI M01AB05 DICLOFENAC SODICO 20CPS 75MG RM * 75MG RM * 6,63 0,3315 0,1 g 0,442 A 66 SI M01AB05 DICLOFENAC SODICO 30CPR 75MG RP 75MG RP * 4,83 0,161 0,1 g 0,21467 A 66 SI M01AB05 DICLOFENAC SODICO 20CPS 100MG RM * 20CPS 100MG RM * 8,15 0,4075 0,1 g 0,4075 A 66 SI M01AB05 DICLOFENAC SODICO 20CPR 100MG RP 20CPR 100MG RP * * 4,8 0,24 0,1 g 0,24 A 66 SI M01AB05 DICLOFENAC SODICO 21CPR 100MG RP 100MG RP * * 4,82 0,22952381 0,1 g 0,22952 A 66 SI M01AB05 DICLOFENAC SODICO 21CPS 100MG RP 100MG RP * * 21CPS 6,51 0,31 0,1 g 0,31 A 66 SI M01AB05 DICLOFENAC SODICO 20CPS 150MG RP 150MG RP 20CPS 12,39 0,6195 0,1 g 0,413 A 66 M01AB05 DICLOFENAC SODICO IM 5F 75MG 3ML 75MG 3ML 1,96 0,392 0,1 g 0,52267 A SI M01AB05 DICLOFENAC SODICO IM 6F 75MG 3ML 75MG 3ML 3,21 0,535 0,1 g 0,71333 A SI M01AB05 DICLOFENAC POTASSICO 30CPR RIV 50MG * 5,24 0,17466667 0,1 g 0,34933 A 66 SI M01AB05 DICLOFENAC POTASSICO OS GRAT 30BUST 50MG * 5,24 0,17466667 0,1 g 0,34933 A 66 SI M01AB14 PROGLUMETACINA DIMALEATO 20CPR 300MG 8,25 0,4125 0,3 g 0,4125 A 66 M01AB15 KETOROLAC SALE DI TROMETAMOLO INIET 3F 30MG/ML 2,16 0,72 30 mg 0,72 A M01AB16 ACECLOFENAC 40CPR RIV 100MG 10,8 0,27 0,2 g 0,54 A 66 M01AB16 ACECLOFENAC OS 30BUST 100MG 8,09 0,26966667 0,2 g 0,53933 A 66 M01AB55 DICLOFENAC SODICO/MISOPROSTOLO 30CPR 50MG+200MCG 12,27 0,409 0,1 g 0,818 A 66 M01AB55 DICLOFENAC SODICO/MISOPROSTOLO 30CPR RM 75MG+200MCG 12,57 0,419 0,1 g 0,55867 A 66 M01AC M01AC01 OXICAM-DERIVATI PIROXICAM CINNAMATO 7,84 0,392 0,015 g 0,196 A 66 20CPR 30MG 30MG EV IM 30CPR 20CPS * 30CPR 21CPR IM 5F IM 6F 20CPR SI SI SI SI SI SI SI SI M01AC01 PIROXICAM BETACICLODESTRINA 20BUST GRAT 20MG 20BUST GRAT 20MG M01AC01 PIROXICAM BETACICLODESTRINA M01AC01 9,93 0,4965 20 mg 0,4965 A 66 30CPR DIV 20MG * 30CPR DIV 20MG * 12,57 0,419 20 mg 0,419 A 66 SI PIROXICAM BETACICLODESTRINA 30CPR EFF 20MG * 30CPR EFF 20MG * 12,57 0,419 20 mg 0,419 A 66 SI M01AC01 PIROXICAM 20CPR SUBLING 20MG 20CPR SUBLING 20MG 7,46 0,373 20 mg 0,373 A 66 M01AC01 PIROXICAM 30CPR 20MG 20MG * 3,43 0,11433333 20 mg 0,11433 A 66 SI M01AC01 PIROXICAM 30CPR SOLUB 20MG * SOLUB 20MG * 3,43 0,11433333 20 mg 0,11433 A 66 SI M01AC01 PIROXICAM 30CPS 20MG * 20MG * 30CPS 3,43 0,11433333 20 mg 0,11433 A 66 SI M01AC01 PIROXICAM IM 3F 20MG 1ML 1ML IM 3F 20MG 1,87 0,62333333 20 mg 0,62333 A M01AC01 PIROXICAM IM 6F 1ML 20MG/1ML 1ML 20MG/1ML 3,43 0,57166667 20 mg 0,57167 A M01AC02 TENOXICAM 30CPR RIV 20MG * 30CPR RIV 20MG * 7,79 0,25966667 20 mg 0,25967 A 66 SI M01AC02 TENOXICAM OS GRAT 30BUST 20MG * OS GRAT 30BUST 20MG * 0,448 20 mg 0,448 A 66 SI M01AC05 LORNOXICAM 30CPR RIV DIV 8MG 30CPR RIV DIV 8MG 7,4 0,24666667 12 mg 0,37 A 66 M01AC06 MELOXICAM 30CPR 7,5MG 7,5MG 4,9 0,16333333 15 mg 0,32667 A 66 SI M01AC06 MELOXICAM 30CPR 15MG 15MG * 8,03 0,26766667 15 mg 0,26767 A 66 SI M01AC06 MELOXICAM 30CPR DIV 15MG * 8,03 0,26766667 15 mg 0,26767 A 66 SI M01AC06 MELOXICAM SOL INIET 5F 15MG/1,5ML 15 mg 0,76 A M01AE M01AE01 DERIVATI DELL'ACIDO PROPIONICO IBUPROFENE SALE DI LISINA 30CPR 500MG 4,49 0,14966667 1,2 g 0,3592 A M01AE01 IBUPROFENE SALE DI LISINA IM 6F 3ML 400MG/3ML 4,34 0,72333333 0,8 g 1,44667 A M01AE01 IBUPROFENE 30CPR RIV 400MG 4,64 0,15466667 1,2 g 0,464 A 66 SI M01AE01 IBUPROFENE 30CPR RIV 600MG * 4,49 0,14966667 1,2 g 0,29933 A 66 SI M01AE01 IBUPROFENE OS GRAT 30BUST 600 MG * 4,49 0,14966667 1,2 g 0,29933 A 66 SI M01AE01 IBUPROFENE 20CPR RIV 800MG RP 6,02 0,301 1,2 g 0,4515 A 66 M01AE01 IBUPROFENE SALE DI ARGININA GRAT 30BUST 600MG 6,43 0,21433333 1,2 g 0,42867 A 66 SI M01AE02 NAPROXENE 30CPR 500MG 5,12 0,17066667 0,5 g 0,17067 A 66 SI M01AE02 NAPROXENE 30CPR GASTR 500MG 8,54 0,28466667 0,5 g 0,28467 A 66 SI M01AE02 NAPROXENE OS GRAT 30BUST 500MG * 5,12 0,17066667 0,5 g 0,17067 A 66 SI M01AE02 NAPROXENE 20CPR 750MG RM 8,54 0,427 0,5 g 0,28467 A 66 SI M01AE02 NAPROXENE SODICO 30CPR RIV 550MG * 5,12 0,17066667 0,5 g 0,15515 A 66 SI * 30CPR 30CPR IM 6F 30CPR * 30CPR * * 13,44 3,8 0,76 SI 66 SI M01AE02 NAPROXENE SODICO 30 CPS 550MG * 4,78 0,15933333 0,5 g 0,14485 A 66 SI M01AE02 NAPROXENE SODICO GRAT 30BUST550MG * 7,97 0,26566667 0,5 g 0,24152 A 66 SI M01AE03 KETOPROFENE 30CPS 50MG * 2,65 0,08833333 0,15 g 0,265 A 66 SI M01AE03 KETOPROFENE OS GRAT EFF 30BUST 50MG * 3,98 0,13266667 0,15 g 0,398 A 66 SI M01AE03 KETOPROFENE 30CPS 100MG 5,07 0,169 0,15 g 0,2535 A 66 M01AE03 KETOPROFENE 28CPS 200MG RP 8,98 0,32071429 0,15 g 0,24054 A 66 SI M01AE03 KETOPROFENE 30CPR 200MG RP 0,346 0,15 g 0,2595 A 66 SI M01AE03 KETOPROFENE 30CPS 200MG RP * 10,39 0,34633333 0,15 g 0,25975 A 66 SI M01AE03 KETOPROFENE IM 6F 100MG 2ML 3,61 0,60166667 0,15 g 0,9025 A SI M01AE03 KETOPROFENE IM 6F 100MG/2,5ML 3,61 0,60166667 0,15 g 0,9025 A SI M01AE03 KETOPROFENE SALE DI LISINA 30BUST 80MG 2,84 0,09466667 0,15 g 0,1775 A 66 M01AE03 KETOPROFENE SALE DI LISINA 20CPS RP 320MG 0,5465 0,15 g 0,25617 A 66 M01AE03 KETOPROFENE SALE DI LISINA IM/EV 6F 2ML 160MG/2ML 4,81 0,80166667 0,15 g 0,75156 A SI M01AE03 KETOPROFENE SALE DI LISINA IM 6F 160MG 2ML 3,61 0,60166667 0,15 g 0,56406 A SI M01AE03 KETOPROFENE SODICO IM 6F 100MG+6F 2,5ML 4,21 0,70166667 0,15 g 1,0525 A SI M01AE09 FLURBIPROFENE 30CPR RIV 100MG 5,72 0,19066667 0,2 g 0,38133 A 66 M01AE09 FLURBIPROFENE SCIR 160ML 5MG/ML 3,46 3,46 0,2 g 0,865 A 66 M01AE11 ACIDO TIAPROFENICO 30CPR 300MG 8,07 0,269 0,6 g 0,538 A 66 M01AE11 ACIDO TIAPROFENICO GRAT 30BUST 300MG 8,07 0,269 0,6 g 0,538 A 66 M01AE12 OXAPROZINA 30CPR 600MG 9,02 0,30066667 0,9 g 0,451 A 66 M01AE14 DEXIBUPROFENE OS GRAT 30BUST 300MG 5,56 0,18533333 0,8 g 0,49422 A 66 M01AE14 DEXIBUPROFENE 30CPR RIV 400MG 7,42 0,24733333 0,8 g 0,49467 A 66 M01AE14 DEXIBUPROFENE 30CPR RIV DIV 400MG 7,42 0,24733333 0,8 g 0,49467 A 66 M01AE14 DEXIBUPROFENE OS GRAT 30BUST 400MG 7,42 0,24733333 0,8 g 0,49467 A 66 M01AH M01AH01 COXIB CELECOXIB 20CPS 200MG 17,16 0,858 0,2 g 0,858 A 66 M01AH05 ETORICOXIB 20CPR RIV 60MG 21,45 1,0725 60 mg 1,0725 A 66 SI M01AH05 ETORICOXIB 20CPR RIV 90MG 22,83 1,1415 60 mg 0,761 A 66 SI M01AH05 ETORICOXIB 5CPR RIV 120MG 6,51 1,302 60 mg 0,651 A 66 * 10,38 10,93 SI SI SI SI M01AX M01AX01 ALTRI FARMACI ANTINFIAMMATORI E ANTIREUMATICI, NON STEROIDEI NABUMETONE 30CPR RIV 1G M01AX01 NABUMETONE OS GRAT 30BUST 1G M01AX17 NIMESULIDE M01AX17 17,77 0,59233333 1g 0,59233 A 66 17,77 0,59233333 1g 0,59233 A 66 30CPR 100MG * 2,36 0,07866667 0,2 g 0,15733 A 66 SI NIMESULIDE 30CPS 100MG * 2,36 0,07866667 0,2 g 0,15733 A 66 SI M01AX17 NIMESULIDE 30CPR OROD 100MG 2,36 0,07866667 0,2 g 0,15733 A 66 SI M01AX17 NIMESULIDE OS GRAT 30BUST 100MG * 2,36 0,07866667 0,2 g 0,15733 A 66 SI M01AX17 NIMESULIDE BETACICLODESTRINA 30BUST BIP 400MG 11,35 0,37833333 0,2 g 0,18917 A 66 M01AX49 AMTOLMETINA GUACILE 30CPR RIV 600MG 16,34 0,54466667 0,6 g 0,54467 A 66 M01AX49 AMTOLMETINA GUACILE OS SOSP 30BUST 600MG 15,52 0,51733333 0,6 g 0,51733 A 66 M01CB M01CB03 PREPARATI A BASE DI ORO AURANOFINA 30CPR RIV 3MG 17,98 0,59933333 * M05 - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DELLE OSSA Principio Attivo Confezione di riferimento ATC M05BA BIFOSFONATI 10CPS 400MG M05BA02 ACIDO CLODRONICO SALE DISODICO Prezzo riferimento (EURO) Costo unitario (EURO) 6 mg DDD 1,19867 A Costo Disponibilità Unità di DDD Classe Note misura (euro) SSN Prescrittive equivalente PTO 26,17 2,617 1,6 g 10,468 A 42 SI 1,5 g 52,65 A 42 SI M05BA02 ACIDO CLODRONICO SALE DISODICO EV 6F 300MG/10ML 63,18 10,53 M05BA03 ACIDO PAMIDRONICO SALE DISODICO EV 5FL 15MG/5 ML 173,57 34,714 60 mg 138,856 H M05BA03 ACIDO PAMIDRONICO SALE DISODICO EV 1FL 30MG/10ML 68,96 68,96 60 mg 137,92 H M05BA03 ACIDO PAMIDRONICO SALE DISODICO EV 1FL 60MG/10 ML 133,21 133,21 60 mg 133,21 H M05BA03 ACIDO PAMIDRONICO SALE DISODICO EV 1FL 90MG/10ML 201,25 201,25 60 mg 134,167 H M05BA04 ACIDO ALENDRONICO SALE SODICO 14CPR 10MG 11,2 0,8 10 mg 0,8 A 79 M05BA04 ACIDO ALENDRONICO SALE SODICO 4CPR 70MG 15,37 3,8425 10 mg 0,54893 A 79 SI M05BA04 ACIDO ALENDRONICO SALE SODICO TRIIDRATO 4CPR RIV 70MG * 15,37 3,8425 10 mg 0,54893 A 79 SI M05BA04 ACIDO ALENDRONICO SALE SODICO TRIIDRATO 4CPR EFF 70MG * 15,37 3,8425 10 mg 0,54893 A 79 SI M05BA04 ACIDO ALENDRONICO SALE SODICO TRIIDRATO 12CPR 70MG 36 3 10 mg 0,42857 A 79 M05BA04 ACIDO ALENDRONICO SALE SODICO TRIIDRATO OS SOLUZ 70MG 4FL 16,18 4,045 10 mg 0,57786 A 79 SI SI SI M05BA06 SODIO IBANDRONATO MONOIDRATO 28CPR RIV 50MG M05BA06 SODIO IBANDRONATO MONOIDRATO 1CPR RIV 150MG M05BA07 SODIO RISEDRONATO 28CPR RIV 5MG M05BA07 SODIO RISEDRONATO 4CPR RIV 35MG 12,5 M05BA07 SODIO RISEDRONATO 2CPR RIV 75MG M05BA08 ACIDO ZOLEDRONICO MONOIDRATO 1FL 4MG/5ML M05BA08 ACIDO ZOLEDRONICO MONOIDRATO M05BA08 402,16 14,3628571 5 mg 1,43629 A 79 16,1 5 mg 0,53667 A 79 SI 11,47 0,40964286 5 mg 0,40964 A 79 SI 3,125 5 mg 0,44643 A 79 SI 12 6 5 mg 0,4 A 79 SI 70 70 4 mg 70 H IV 1FL 4MG+1F 5ML SOLV 373,58 373,58 4 mg 373,58 H ACIDO ZOLEDRONICO MONOIDRATO 1FL 4MG/100ML 134,49 134,49 4 mg 134,49 H M05BA08 ACIDO ZOLEDRONICO MONOIDRATO 10 FL 4MG/100ML 190,62 19,062 4 mg 19,062 H M05BA08 ACIDO ZOLEDRONICO MONOIDRATO IV 1FL 5MG/100ML 529,49 529,49 4 mg 423,592 H M05BA08 ACIDO ZOLEDRONICO EMIPENTAIDRATO FL 4MG+FL SOLV 134,49 134,49 4 mg 134,49 H M05BA08 ACIDO ZOLEDRONICO EMIPENTAIDRATO 1SIR INFUS 4MG/5ML 134,49 134,49 4 mg 134,49 H M05BA49 SODIO NERIDRONATO IM EV 1F 25MG 14,65 14,65 1f 14,65 A M05BA49 SODIO NERIDRONATO INFUS IV CONC 2F 100MG 100 50 1f 50 H M05BB M05BB03 BIFOSFONATI, ASSOCIAZIONI ACIDO ALENDRONICO SALE SODICO TRIIDRATO/COLECALCIFEROLO 4CPR 70MG/2800UI 25,31 6,3275 10 mg 0,90393 A 79 M05BB03 ACIDO ALENDRONICO SALE SODICO TRIIDRATO/COLECALCIFEROLO 4CPR 70MG/5600UI 25,31 6,3275 10 mg 0,90393 A 79 M05BX M05BX03 ALTRI FARMACI CHE AGISCONO SULLA STRUTTURA E MINERALIZZAZIONE OSSEE STRONZIO RANELATO OS GRAT 28BUST 2G 2g 1,47607 A 79 M05BX04 DENOSUMAB SC 1SIR 60MG/ML C/PR 329,25 329,25 0,33 mg 1,81088 A 79 M05BX04 DENOSUMAB SC 1FL 120MG 1,7ML 465,42 465,42 0,33 mg 1,27991 H 16,1 41,33 1,47607143 SI SI