“BPCO” upgrade 2010

NHS
National Institute for
Health and Clinical Excellence
Gestione della Bronchite Cronica Ostruttiva
negli adulti in assistenza primaria e
secondaria. (Aggiornamento parziale)
Pub blic ata ne l me se di giug no 20 10
Questa Linea Guida è un aggiornamento parziale di quella della Linea Guida NICE n° 12
e la sostituisce.
Sono state inserite nuove raccomandazioni riguardo la spirometria, i fattori di
valutazione e nella sezione della terapia inalatoria (che ora incorpora le previste sezioni
separate per broncodilatatori, corticosteroidi e terapia combinata).
Ogni raccomandazione è evidenziata con [2004], [2007], [2010] o [nuova 2010].
•
[2004] indica che la raccomandazione non è stata aggiornata o revisionata
rispetto la Linea Guida originale;
•
[2004 rettificata 2010] si applica ad una specifica raccomandazione non
revisionata dalla LG originale, ma aggiornata in quanto gli sviluppatori
concordano che era “datata” o non rifletteva più la pratica clinica;
•
[2007] si applica a due specifiche raccomandazioni che che sono state
sviluppate come parte della valutazione del 2007;
•
[2010] indica che le prove sono state sottoposte a revisione, ma non sono stati
apportati cambiamenti alla raccomandazione;
•
[nuova 2010] indica che la raccomandazione è stata revisionata ed è stata
aggiornata o aggiunta.
Contenuto
Pagina
Introduzione …............................................................................................
2
Definizione operativa della BPCO
…..............................................................
2
Assistenza centrata sul paziente
…..............................................................
2
Priorità chiave per l'applicazione
…..............................................................
3
..........................................................................................
4
1 Linea Guida
1.1
Diagnosi di BPCO
...........................................................
4
1.2
Gestione della BPCO stabile ..................................................
9
1.3
Gestione delle riacutizzazioni di BPCO
..............................
21
.........................................
26
................................................................................
26
2 Annotazioni sullo scopo di questa Linea Guida
3 Implementazione
Traduzione dall'originale e layout effettuati unicamente a fini formativi per la Cooperativa Medicina del Territorio a
cura di:
Ugo Montanari
Linea Guida NICE n.101
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Introduzione
Si stima che nel Regno Unito si siano circa tre milioni di persone con BPCO. Circa 900.000
hanno una diagnosi della malattia e si stima che 2 milioni di persone affette da BPCO non
hanno ricevuto una diagnosi. La maggior parte dei pazienti resta senza diagnosi fino ad
oltre la cinquantina. La Linea Guida (LG) presuppone che i prescrittori utilizzino un
prontuario farmaceutico dei prodotti idonei per le decisioni terapeutiche relativa al singolo
paziente.
Definizione operativa di BPCO
La BPCO è caratterizzata da un'ostruzione delle vie aeree non completamente reversibile.
La broncostruzione non cambia eccessivamente per parecchi mesi ed è di norma
progressiva nel lungo termine. La BPCO è principalmente dovuta al fumo. Possono
contribuire al suo sviluppo altri fattori, in particolare l'esposizione occupazionale. Spesso
vi verificano riacutizzazioni (esacerbazioni), quando compare un sostanziale e prolungato
peggioramento dei sintomi al di fuori nella normali variazioni giornaliere.
Quanto segue può essere utilizzato per definire la BPCO:
• la broncostruzione può essere definita come un rapporto FEV1/FVC minore di 0,7;
• se il FEV1>80% del teorico, la diagnosi di BPCO potrebbe essere posta solo in presenza
di sintomi respiratori, per esempio di dispnea e tosse.
La broncostruzione è presente per un danno combinato combinato di parenchima e vie
aeree. Il danno è il risultato di un'infiammazione cronica che differisce da quella tipica
dell'asma perché prodotta dall'uso cronico del tabacco. Una severa ostruzione delle vie
aeree può essere presente prima che un individuo ne sia consapevole.
La BPCO produce sintomi, disabilità e ridotta qualità di vita che possono rispondere a
trattamenti farmacologici o di altro tipi di terapia con un limitato o nullo impatto
sull'ostruzione delle vie aeree.
BPCO è il termine usato ora di preferenza per quei pazienti che in precedenza avevano
una diagnosi di enfisema o bronchite cronica.
Non esiste un singolo test diagnostico per la BPCO. Per porre diagnosi occorre correlare
un giudizio clinico basato sull'anamnesi con l'esame obiettivo e la conferma di ostruzione
utilizzando la spirometria.
Assistenza centrata sul paziente
Questa LG propone la migliore pratica nell'assistenza di pazienti con BPCO.
Il trattamento e l'assistenza dovrebbero prendere in considerazione le necessità e le
preferenze del paziente. I malati dovrebbero avere la possibilità dia assumere decisioni
informate circa l'assistenza ed il trattamento, in collaborazione con chi li assiste. Se le
persone non sono in grado di decidere, chi li assiste dovrebbe seguire i suggerimenti del
Departement of Health in tema di consenso (disponibili all'indirizzo web
www.dh.gov.uk/consent) ed il codice operativo che accompagna il Mental Capacity Act
(sintesi disponibile all'indirizzo web www.publicquardian.gov.uk). Se il paziente ha meno di 16
anni coloro che lo assistono dovrebbero seguire la LG “Cercare il consenso lavorando coi
bambini” (disponibile all'indirizzo web www.dh.gov.uk/consent).
Una buona comunicazione tra operatori sanitari e pazienti è essenziale e dovrebbe essere
supportata da informazioni scritte ritagliate sulle esigenze del paziente. Trattamento,
assistenza ed informazioni al paziente dovrebbero essere culturalmente appropriate.
Dovrebbero essere accessibili anche a chi ha ulteriori necessità come disabilità fisiche,
sensoriali o di linguaggio ed a chi non parla la nostra lingua.
Se il malato è d'accordo, familiari e assistenti dovrebbero avere la possibilità di essere
coinvolti nelle decisioni relative a trattamento ed assistenza.
Linea Guida NICE n.101
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Priorità chiave per l'applicazione
Sono state individuate
raccomandazioni.
come
priorità
chiave
per
l'applicazione
le
seguenti
Diagnosi di BPCO
•
Una diagnosi di BPCO andrebbe presa in considerazione in pazienti con età
maggiore di 35 anni con un fattore di rischio (in genere fumo di sigaretta) che
presentino dispnea dopo attività fisica, tosse cronica, continua produzione di
espettorato, frequenti “bronchiti” invernali o sibili. [2004]
•
La presenza di ostruzione delle vie aeree andrebbe confermata con la spirometria
dopo broncodilatatori ** Tutti i professionisti coinvolti nel trattamento della BPCO
dovrebbero avere accesso alla spirometria ed avere le competenze per
interpretarne i risultati. [2004] [** aggiunta 2010]
Smettere di fumare
•
Incoraggiare i pazienti con BPCO a smettere di fumare è uno dei più importanti
elementi della gestione della loro malattia. Tutti i fumatori con BPCO,
indipendentemente dall'età, dovrebbero essere sensibilizzati per smettere e
andrebbe offerto loro un aiuto ogni volte che se ne presenti l'opportunità. [2004]
Favorire una terapia inalatoria efficace
•
In pazienti con BPCO stabile che rimangono sintomatici nonostante l'uso di
broncodilatatori a breve durata (SABA) al bisogno, proporre le seguenti terapie di
mantenimento:
◦ se il FEV1 è >50% del teorico: o beta 2-agonisti a lunga durata di azione (LABA)
o muscarinici a lunga durata di azione (LAMA);
◦ se il FEV1 è <50% del teorico: o beta2-agonisti a lunga durata di azione (LABA)
associati a corticosteroidi inalatori (ICS) o muscarinici a lunga durata di azione,
(LAMA) [nuova 2010]
•
Proporre LAMA in aggiunta a LABA + ICS ai malati di BPCO che restano sintomatici
o
presentano
riacutizzazioni
nonostante
l'assunzione
di
LABA
+ICS,
indipendentemente dal loro FEV1. [nuova 2010]
Provvedere alla riabilitazione polmonare per chi ne ha bisogno
•
La riabilitazione polmonare andrebbe resa disponibile a tutti i malati di BPCO per
cui risulti appropriata, inclusi coloro che sono stati ricoverati di recente per una
riacutizzazione. [nuova 2010]
Utilizzare la ventilazione non invasiva
•
La ventilazione non invasiva (NIV) andrebbe utilizzata come trattamento di scelta
in caso di persistente insufficienza ventilatoria ipercapnica nel corso di
riacutizzazioni che non rispondono alla terapia. Andrebbe erogata da personale
addestrato nella sua applicazione, esperto nell'uso e informato sui suoi limiti.
•
Una volta che il paziente ha iniziato la NIV, dovrebbe essere previsto una chiaro
piano di intervento in caso di peggioramento ed andrebbe stabilito un massimale
per la terapia. [2004]
Linea Guida NICE n.101
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Gestione delle riacutizzazioni
•
La frequenza delle riacutizzazioni andrebbe ridotta con un uso appropriato di
corticosteroidi inalatori e broncodilatatori e vaccinazioni. [2004]
•
L'impatto delle riacutizzazioni può essere minimizzato:
◦
fornendo istruzioni sull'auto-gestione prontamente utilizzabili in caso di sintomi
di riacutizzazione,
◦
iniziando appropriati trattamenti con steroidi orali e/o antibiotici,
◦
usando la ventilazione non invasiva quando indicata,
◦
usando schemi di dimissione protetta e lettere di dimissione. [2004]
Assicurare un lavoro multidisciplinare
•
L'assistenza al malato di BPCO andrebbe effettuata da un gruppo multidisciplinare.
[2004]
1
Linea Guida
La seguente LG è basata sulle migliori evidenze. Il testo integrale fornisce i dettagli
riguardo ai metodi ed alle prove utilizzate nello sviluppo (www.nice.org.uk/guidance/CG101)
1.1
Diagnosi di BPCO
La diagnosi di BPCO dipende da ciò che si ritiene essere la causa di tosse e dispnea. La
diagnosi va sospettata in presenza di segni e sintomi e confermata con la spirometria.
1.1.1
Sintomi
1.1.1.1
Una diagnosi di BPCO va sospettata in pazienti con età maggiore di 35 anni
che presentino un fattore di rischio (generalmente il fumo di sigaretta) con uno
o più dei seguenti sintomi:
• dispnea dopo attività fisica,
• tosse cronica,
• costante espettorazione,
• frequenti "bronchiti" invernali,
• sibili. [2004]
1.1.1.2
I pazienti per i quali si sospetta la BPCO dovrebbero essere interrogati circa la
presenza dei seguenti elementi:
• perdita di peso,
• intolleranza allo sforzo,
• risvegli notturni,
• edemi alle caviglie,
• affaticamento,
• rischi professionali,
• dolore toracico,
• emottisi
N.B.: gli ultimi due sintomi sono inconsueti e sugeriscono la possibilità di
diagnosi alternative. [2004]
1.1.1.3
Uno dei principali sintomi della BPCO è la dispnea. Bisognerebbe utilizzare la
“scala MRC (Medical Research Council)” per relazionare il livello di dispnea con
l'esercizio fisico in grado di scatenarla. [2004] – Tabella 1
Linea Guida NICE n.101
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Tabella 1: Scala della dispnea MRC
Grado
Livello di dispnea in relazione all'attività
1
Non disturbato da dispnea eccetto dopo esercizio fisico massimale.
2
Affanno quando cammina in ferra o in piccola salita.
3
Cammina più lentamente rispetto al livello base dei coetanei a causa della dispnea
ovvero deve fermarsi per respirare se cammina al loro passo.
4
Si ferma per respirare dopo 100 metri o dopo pochi minuti di marcia normale.
5
Affannato anche nell'uscire da casa o quando si veste o si sveste
Adattamento da Fletcher CM, Elmes PC, Fairbarn MB et al. (1959) “Il significato dei sintomi respiratori e la diagnosi di
bronchite cronica nella popolazione attiva” British Medical Journal 2: 257-66
1.1.2
Spirometria
1.1.2.1
La spirometria andrebbe prescritta:
•
al momento della diagnosi,
•
per riconsiderare la diagnosi in pazienti che mostrino una risposta
troppo positiva al trattamento. [2004]
1.1.2.2
Effettuare la spirometria dopo broncodilatatori per confermare la diagnosi di
BPCO. [nuova 2010]
1.1.2.3
Prendere in considerazione diagnosi alternative nei pazienti:
•
•
più anziani senza sintomi ripici di BPCO ma con FEV1/FVC < 0,7;
più giovani con sintomi tipici di BPCO ma con FEV 1/FVC > 0,7; [nuova
2010]
1.1.2.4
Tutti i sanitari coinvolti nella gestione della BPCO dovrebbero avere accesso
alla spirometria ed essere ing rado di interpretarla. [2004]
1.1.2.5
La spirometria può essere eseguita da qualunque operatore sanitario con
pregresso idoneo addestramento e si mantiene aggiornato a riguardo. [2004]
1.1.2.6
I servizi di spirometria dovrebbero essere supportati da procedimenti di
controllo di qualità. [2004]
1.1.2.7
È raccomandato l'uso dei valori di riferimento ERS-1993, ma questi valori
possono condurre ad una sotto-diagnosi nei pazienti più anziani e non sono
applicabili per Neri ed Asiatici. [2004]
1.1.3
Ulteriori accertamenti
1.1.3.1
Al momento della valutazione diagnostica iniziale, oltre alla spirometria, il
paziente dovrebbe avere:
• Radiografia del torace per escludere altre patologie,
• Emocromo per identificare eventuali anemia o policitemia,
• Calcolo del BMI (Body Mass Index). [2004]
1.1.3.2
Ulteriori accertamenti andrebbero
previsti per aiutare la gestione in
circostanze particolari (vedi Tabella 2). [2004]
1.1.3.3
Inviare pazienti con deficit di alfa1-antitripsina a centri specialistici. [2004]
Linea Guida NICE n.101
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Tabella 2: Accertamenti ulteriori
Accertamento
Ruolo
Misurazioni seriate del PEF a domicilio
Per escludere l'asma se resta il dubbio clinico.
Alfa-1 antitripsina
In caso di manifestazione premature, minima
abitudine al fumo o anamnesi familiare.
TLCO
Per studiare sintomi che appaiono inappropriati
rispetto al difetto spirometrico.
(Fattore di Trasporto del Monossido di
Carbonio)
TAC del torace
Per studiare sintomi che appaiono inappropriati
rispetto al difetto spirometrico.
Per studiare anomalie che risultino dalla
radiografia del torace.
Per valutare indicazioni chirurgiche.
ECG
Per valutare se la situazione cardiaca è
deficitaria o la presenza di cuore polmonare.
Ecocardiogramma
Per valutare se la situazione cardiaca è
deficitaria o la presenza di cuore polmonare.
Pulsi-ossimetria
Per valutare la necessità di ossigeno-terapia.
Se sono presenti cianosi, cuore polmonare o
FEV1/FVC < 50% del teorico.
Esame colturale dell'espettorato
Per identificare il microorganismo in caso di
espettorato persistente e purulento.
1.1.4
Test di reversibilità
1.1.4.1
Nella maggior parte dei pazienti il test di reversibilità non è necessario come
elemento del processo diagnostico o per pianificare la terapia iniziale con
broncodilatatori o corticosteroidi. Può essere inutile o fuorviante perché:
1.1.4.2
•
misurazioni ripetute del FEV1 possono mostrare piccole variazioni
spontanee,
•
i risultati di test di reversibilità effettuati in diverse occasioni possono
essere contradditori o non riproducibili,
•
a prescindere dall'affidabilità, un singolo test può essere fuorviante se
la variazione del FEV1 è maggiore di 400 ml,
•
la definizione delle dimensioni e del significato del cambiamento e
puramente arbitraria,
•
la risposta ad una terapia a lungo termine non viene predetta dal test di
reversibilità. [2004]
BPCO e asma sono spesso differenziabili con anamnesi ed esame obiettivo in
persone che si presentino la prima volta. Gli elementi dell'anamnesi e della
visita (di cui all'elenco in Tabella 3) dovrebbero essere utilizzati appena
possibile per differenziare BPCO da asma. [2004]
Linea Guida NICE n.101
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Tabella 3: Elementi clinici per differenziare BPCO da Asma
BPCO
ASMA
Quai tutti
Possibile
Rari
Frequenti
Consueta
Insolita
Persistente e progressiva
Variabile
Risvegli notturni con affanno e/o sibili
Insoliti
Consueti
Significativa variabilità quotidiana o tra giorni diversi
Insolita
Consueta
Fumatore o ex fumatore
Sintomi prima dei 35 anni
Tosse produttiva cronica
Dispnea
1.1.4.3
Anche l'osservazione dei pazienti nel tempo (utilizzando spirometria, PEF o
sintomi) può essere applicata per differenziare BPCO da asma. [2004]
1.1.4.4
Per aiutare la soluzione di casi in cui permane un dubbio diagnostico, ovvero
quando coesistono BPCO ed asma, possono essere usati i seguenti risultati per
identificare l'asma:
•
•
•
una intensa risposta ai broncodilatatori (> 400 ml),
una intensa risposta (> 400ml) a mg.30 di prednisone orale per due
settimane,
una misurazione seriata dei picchi di flusso domiciliari (PEF) che mostri
una variabilità giornaliera o tra giorni diversi > 20%.
Non è presente BPCO clinicamente significativa se FEV 1 e rapporto FEV1/FVC
ritornano alla normalità dopo la terapia farmacologica. [2004]
1.1.4.5
Se rimane incertezza diagnostica andrebbero prese in considerazioni ulteriori
dettagliati accertamenti, inclusa diagnostica per immagini e TLCO. [2004]
1.1.4.6
Se il paziente riferisce un marcato miglioramento dei sintomi dopo terapia
inalatoria, andrebbe messe in discussione la diagnosi di BPCO. [2004]
1.1.5
Valutazione della gravità e fattori prognostici
La BPCO è eterogenea, per cui una singola misurazione non può indicare la gravità della
patologia nel singolo paziente. La valutazione della gravità, tuttavia, resta importante
perché ha implicazioni terapeutiche e fornisce indicazioni prognostiche.
1.1.5.1
Occorre essere consapevoli che la disabilità da BPCO può essere poco
rappresentata dal FEV1. Una valutazione più approfondita della gravità include
il livello di ostruzione e disabilità, la frequenza delle riacutizzazioni ed i
seguenti fattori prognostici noti:
• FEV1,
• TLCO,
• dispnea (scala MRC),
• stato complessivo di salute,
• capacità di esercizio (p.e. 6 minuti del test di marcia),
• BMI,
• pressione parziale dell'ossigeno arterioso (PaO2),
• cuore polmonare.
Calcolare il BODE (BMI, ostruzione vie aeree, dispnea e capacità di esercizio)
per stabilire una prognosi quando le componenti di questa informazione sono
disponibili. [nuova 2010]
Linea Guida NICE n.101
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1.1.6
Valutazione e stadiazione della gravità della ostruzione delle vie aeree
1.1.6.1
La gravità dell'ostruzione delle vie aeree può essere valutata in base alla
riduzione del FEV1, come mostrato in Tabella 4. [nuova 2010]
Tabella 4
Severità dell'ostruzione delle vie aeree
LG NICE
2004
FEV1/FVC
dopo
broncodilatatori
FEV1 % del
teorico
< 0,7
> 80%
< 0,7
50-79%
< 0,7
< 0,7
ATS/ERS 2004
GOLD 2008
Dopo
Dopo
bronco-dilatatori bronco-dilatatori
LG NICE
2010
Dopo
bronco-dilatatori
Lieve
Stadio1
Lieve
Stadio1
Lieve *
Lieve
Moderata
Stadio 2
Moderata
Stadio 2
Moderata
30-49%
Moderata
Severa
Stadio 3
Severa
Stadio 3
Severa
< 30%
Severa
Molto severa
Stadio 4
Molto severa
Stadio 4
Molto severa**
* Per diagnosticare la BPCO nelle persone con broncostruzione lieve deve essere presente la
sintomatologia.
** Oppure FEV1 < 50 con insufficienza respiratoria.
1.1.7
Identificazione precoce della malattia
1.1.7.1
Nei pazienti con più di 35 anni fumatori e con tosse ricorrente andrebbe
prescritta una spirometria. [2004]
1.1.7.2
La spirometria dovrebbe essere presa in considerazione per i pazienti con
bronchite cronica. Una rilevate percentuale di costoro svilupperà una
limitazione funzionale delle vie aeree. [2004]
1.1.8
Invio a consulenza specialistica
1.1.8.1
È raccomandato il consulto con lo specialista ogni volta che è clinicamente
indicato. Questo può essere appropriato in tutti gli stadi della malattia e non
solo per i pazienti con maggiore disabilità. (Tabella 5) [2004]
1.1.8.2
I pazienti avviati a consulenza non sempre necessitano di visita pneumologica.
Talvolta possono essere visti da membri di un gruppo di assistenza alla BPCO
che abbia esperienza ed addestramento adeguati. [2004]
Linea Guida NICE n.101
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Tabella 5: Motivi per la consulenza specialistica
Motivo
Risultato
Incertezza diagnostica
Conferma diagnosi e ottimizza terapia
Sospetto di BPCO grave
Conferma diagnosi e ottimizza terapia
Il paziente chiede una seconda opinione
Conferma diagnosi e ottimizza terapia
Insorgenza di cuore polmonare
Conferma diagnosi e ottimizza terapia
Valutazione dell'ossigeno-terapia
Effettua emogasanalisi e ottimizza terapia
Valutazione terapia inalatoria a lungo termine
Ottimizza
terapia
inappropriate
Valutazione per
corticosteroidi
Motiva la necessità di un trattamento a lungo
termine e supervisiona l'interruzione
la
terapia
orale
con
ed
esclude
prescrizioni
Enfisema polmonare bolloso
Identifica i candidati all'intervento chirurgico
Rapido deterioramento FEV1
Incoraggia interventi precoci
Valutazione per la riabilitazione polmonare
Identifica i candidati alla riabilitazione polmonare
Valutazione per riduzione chirurgica volume
polmonare
Identifica i candidati all'intervento chirurgico
Valutazione per trapianto polmonare
Identifica i candidati all'intervento chirurgico
Dispnea invalidante
Conferma la diagnosi, ottimizza la terapia e
l'accesso ad altre terapie
Sintomi precoci prima dei 40 anni o anamnesi
familiare di deficit di alfa1-antitripsina
Identifica il deficit di alfa1-antitripsina, imposta
terapia e screening familiare
Diagnosi incerta
Effettua diagnosi
Sintomi sproporzionati rispetto al difetto
funzionale dei polmoni
Cerca altre spiegazioni inclusa insufficienza
cardiaca, ipertensione polmonare, depressione e
iperventilazione
Infezioni frequenti
Esclude bronchiettasie
Emottisi
Esclude neoplasia polmonare
1.2
Gestione della BPCO stabile
1.2.1
Sospensione del fumo
1.2.1.1
Per ogni paziente affetto da BPCO dovrebbe essere documentata un'anamnesi
aggiornata dell'abitudine al fumo, incluso il numero di pacchetti fumato negli
anni (numero di sigarette fumate al giorno diviso per venti moltiplicato per gli
anni in cui ha fumato). [2004]
1.2.1.2
Tutti i pazienti affetti da BPC e fumatori, a prescindere dall'età, andrebbero
incoraggiati a smettere ed andrebbero loro offerti i mezzi ad ogni opportunità.
[2004]
Linea Guida NICE n.101
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1.2.1.3
Alle persone che hanno programmato di smettere di fumare, proporre NRT,
varenciclina o bupropione, se non controindicati e in base alle loro indicazioni,
associati a un appropriato programma di supporto. [2010]
Queste due raccomandazioni sono prese da “Varenciclina per smettere di fumare”
(Valutazione tecnologica NICE 123)
1.2.1.4
La varenciclina è indicata in base alle sue indicazioni cliniche per i fumatori che
abbiano espresso il desiderio di smettere. [2007]
1.2.1.5
La varenciclina dovrebbe esser prescritta di norma come parte di un
programma di supporto comportamentale. [2007]
1.2.2
Terapia inalatoria
Beta2-agonisti (SABA) e antagonisti muscarinici (SAMA) a breve durata d'azione
1.2.2.1
I broncodilatatori a breve durata di azione, quando necessario, dovrebbero
essere il trattamento empirico iniziale alla comparsa di dispnea o limitazione
dell'attività fisica. [2004]
Corticosteroidi inalatori (ICS)
1.2.2.2
Il test di reversibilità ai corticosteroidi orali non è predittivo della risposta alla
terapia cortisonica e non dovrebbe essere usato i pazienti ai quali prescrivere i
corticosteroidi inalatori. [2004]
1.2.2.3
Bisogna essere coscienti del rischio di effetti collaterali (inclusa una polmonite
non fatale) in pazienti con BPCO trattati con ICS ed essere preparati a
discuterne coi pazienti. [nuova 2010]
Terapia inalatoria combinata
Questa sezione fornisce raccomandazioni relative alla sequenza di terapie inalatorie in
pazienti con BPCO stabile. (Algoritmo 2a in appendice C)
1.2.2.4
L'efficacia di una terapia bronco-dilatante non dovrebbe essere stabilita solo in
funzione della funzionalità polmonare, ma dovrebbe includere varie altre
valutazioni come il miglioramento dei sintomi, l'attività quotidiana, la capacità
di esercizio fisico e la rapidità nel miglioramento dei sintomi. [2004]
1.2.2.5
Proporre una singola somministrazione giornaliera di LAMA piuttosto che
quattro somministrazioni giornaliere di SAMA ai pazienti con BPCO stabile che
restano dispnoici o presentano riacutizzazioni nonostante l'uso al bisogno di
broncodilatatori a breve durata d'azione ed a coloro per i quali si è deciso di
iniziare una regolare terapia di mantenimento con bronco-dilatatori antagonisti
muscarinici. [nuova 2010]
1.2.2.6
Nei pazienti con BPCO stabile che restano dispnoici o presentano
riacutizzazioni nonostante l'uso al bisogno di bronco-dilatatori a breve durata
di azione, proporre le seguenti terapie di mantenimento:
• se FEV1>50% del teorico: o LABA o LAMA;
• se FEV1< 0% del teorico: LABA+ICS combinati o LAMA. [nuova 2010]
1.2.2.7
Nei pazienti con BPCO stabile e FEV1>50% del teorico che restano dispnoici o
presentano riacutizzazioni nonostante terapia con LABA, prendere in
considerazione:
• LABA+ICS combinati;
• LAMA+LABA se ICS sono controindicati o non tollerati. [nuova 2010]
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1.2.2.8
Proporre LAMA in aggiunta a LABA+ICS combinati, indipendentemente dal
FEV1, ai pazienti con BPCO che restano dispnoici o presentano riacutizzazioni
nonostante l'uso di LABA+ICS. [nuova 2010]
1.2.2.9
Prendere in considerazione LABA+ICS combinati in aggiunta a LAMA,
indipendentemente dal FEV1, ai pazienti con BPCO che restano dispnoici o
presentano riacutizzazioni nonostante la terapia di mantenimento con LAMA.
[nuova 2010]
1.2.2.10
La scelta dei farmaci dovrebbe tener conto delle preferenze e delle risposte
sintomatiche individuali, nonché la capacità dei farmaci nel ridurre le
riacutizzazioni ed i loro effetti collaterali. [nuova 2010]
Sistemi di erogazione usati in paziento con BPCO stabile
La maggior parte dei pazienti – indipendentemente dall'età – sono in grado di acquisire e
mantenere un'adeguata tecnica d'uso degli inalatori, se adeguatamente addestrati.
Un'eccezione a ciò è costituita da chi è affetto da severa menomazione cognitiva e risulta
incapace di usare qualsiasi strumento per le inalazioni. Nella maggior parte dei pazienti,
comunque, un approccio pragmatico fondato sulla valutazione del singolo paziente è
necessario per scegliere la strumento (più adeguato).
1.2.2.11
Nella maggior parte dei casi la terapia bronco-dilatante è meglio somministrata
usando un inalatore a mano (incluso lo spaziatore, se appropriato). [2004]
1.2.2.12
Se un paziente non è capace di utilizzare in modo soddisfacente una specifico
inalatore, questo non è adatto per lui (o lei) e occorre individuarne uno
alternativo. [2004]
1.2.2.13
Gli inalatori andrebbero prescritti solo dopo che i pazienti hanno ricevuto un
idoneo addestramento all'uso ed hanno dimostrato di possedere una tecnica
soddisfacente. [2004
1.2.2.14
I pazienti dovrebbero essere sottoposti a periodica valutazione circa la loro
tecnica d'uso degli inalatori da parte di un operatore sanitario e, se necessario,
dovrebbero essere riaddestrati ad una tecnica corretta. [2004]
Spaziatori
1.2.2.15
Lo spaziatore dovrebbe essere compatibile con la dose erogata dall'inalatore.
[2004]
1.2.2.16
Si raccomanda di utilizzare gli spaziatori nel seguente modo:
1.2.2.17
•
Il farmaco va somministrato con ripetute singole erogazioni della dose
stabilita dell'inalatore nello spaziatore, ognuna delle quali seguita da
inalazione;
•
l'intervallo tra erogazione dall'inalatore ed inalazione dovrebbe essere
minimo;
•
ispirazioni ripetute possono essere effettuate con la stessa efficacia di
una singola ispirazione . [2004]
Gli spaziatori dovrebbero essere lavati non più di una volta al mese in quanto
lavaggi più frequenti comprometterebbero la loro efficienza (per la generazione
di energia statica). Andrebbero lavati con acqua ed asciugati all'aria. Quelli a
più componenti andrebbero lavati con un detergente prima dell'uso. [2004]
Linea Guida NICE n.101
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Nebulizzatori
1.2.2.18
L'uso di nebulizzatori andrebbe preso in considerazione per pazienti con
dispnea disturbante o disabilitante nonostante una terapia massimale con
inalatori. [2004]
1.2.2.19
La terapia con nebulizzatore non dovrebbe essere ulteriormente prescritta
appena si verificato e confermato uno dei seguenti eventi:
•
riduzione dei sintomi,
•
aumento della capacità di svolgere le comuni attività quotidiane,
•
aumento di capacità di attività fisica,
•
miglioramento della funzionalità polmonare. [2004]
1.2.2.20
La terapia con nebulizzatore non andrebbe prescritta senza verificare la
capacità di usarlo da parte del paziente o di chi lo assiste. [2004]
1.2.2.21
Andrebbero usati nebulizzatori di cui sia nota l'efficienza. Una volta disponibile,
dovrebbero essere impiegati per valutarne l'efficienza i dati della Commissione
Europea per la Standardizzazione (CEN). [2004]
1.2.2.22
Ai pazienti dovrebbe essere proposta la scelta tra maschera facciale e
boccaglio per il loro trattamento con nebulizzatore, a meno che il farmaco non
richieda l'uso del boccaglio (p.e. I farmaci anticolinergici). [2004]
1.2.2.23
Una volta prescritta la terapia con nebulizzatore al paziente andrebbero forniti
strumenti, manutenzione, addestramento e supporto. [2004]
1.2.3
Terapia orale
Corticosteroidi orali
1.2.3.1
Una terapia di mantenimento con corticosteroidi orali nella BPCO non è di
norma raccomandata. Alcuni pazienti con malattia ad uno stadio avanzato
possono richiedere una terapia di mantenimento con corticosteroidi quando
questa non può essere interrotta a causa di continue riacutizzazioni. In questi
casi la dose di corticosteroidi dovrebbe essere più bassa possibile. [2004]
1.2.3.2
I pazienti trattati per lungo tempo con corticosteroidi orali andrebbero
sorvegliati per l'insorgenza di osteoporosi ed dovrebbero ricevere idonea
profilassi. I pazienti con oltre 65 anni di età dovrebbero iniziare il trattamento
profilattico senza monitoraggio. [2004]
Teofillina orale
In questa sezione il termine “teofillina” è utilizzato per indicare le formulazioni a lento
rilascio di questo farmaco.
1.2.3.3
La teofillina dovrebbe essere usata solo dopo un tentativo con broncodilatatori
a corta e lunga durata di azione ovvero in pazienti incapaci di assumere
terapia inalatoria, in quanto è necessario sorvegliare livelli ematici ed
interazioni. [2004]
1.2.2.4
Particolare cautela va osservata nei pazienti più anziani per la differente
farmacocinetica, maggiori probabilità di comorbilità e uso contemporaneo di
altri farmaci. [2004]
Linea Guida NICE n.101
Pagina 12 di 26
1.2.2.5
L'efficacia di un trattamento con teofillina dovrebbe essere valutato in
relazione al miglioramento dei sintomi, dell'attività quotidiana, della capacità di
esercizio fisico e della funzionalità polmonare. [2004]
1.2.2.5
La dose di teofillina andrebbe ridotta in caso di riacutizzazioni con prescrizione
di macrolidi o fluorochinoloni (o altri farmaci con interazioni note). [2004]
Terapia mucolitica orale
1.2.3.7
La terapia mucolitica dovrebbe essere presa in considerazione per i pazienti
con tosse cronica con produzione di espettorato. [2004]
1.2.3.8
La terapia mucolitica andrebbe proseguita fino al miglioramento dei sintomi
(riduzione frequenza tosse e/o produzione espettorato). [2004]
1.2.3.9
Non usare sistematicamente la
riacutizzazione della BPCO. [2004]
terapia
mucolitica
per
prevenire
le
Terapia antiossidante
1.2.3.10
Non è raccomandabile il trattamento con alfa-tocoferolo e beta-carotene da
soli o in associazione. [2004]
Terapia anti-tosse
1.2.3.11
I pazienti con BPCO non vanno trattati con sedativi della tosse.[2004]
Profilassi con antibiotici orali
1.2.3.12
Non esistono prove sufficienti per raccomandare la profilassi con antibiotici
orali per la gestione della BPCO stabile. [2004]
1.2.4
Terapia orale associata a terapia inalatoria
1.2.4.1
Se il paziente resta sintomatico in mono-terapia, il trattamento va intensificato
associando diverse classi di farmaci. Associazioni efficaci includono:
• beta2-agonisti e teofillina,
• anticolinergici e teofillina. [2004]
1.2.5
Ossigeno
Terapia con Ossigeno a lungo termine (LTOT)
1.2.5.1
I clinici dovrebbero essere edotti che un'inappropriata terapia con O 2 in
pazienti con BPCO può causare depressione respiratoria. [2004]
1.2.5.2
LTOT è indicata in pazienti con BPCO che abbiano una PaO2 inferiore a 7,3kPa
(= 54,75 mmHg) oppure maggiore di 7,3 e inferiore a 8kPa (= 60 mmHg) se
stabile e con uno dei seguenti fattori:
• policitemia secondaria,
• ipossiemia notturna (Saturazione dell'O2 arterioso [SaO2] inferiore al 90% per
almeno il 30% del tempo),
• edemi periferici,
• ipertensione polmonare. [2004]
1.2.5.3
Per ottenere benefici con LTOT bisognerebbe somministrare O 2 supplementare
per almeno 15 ore al giorno. Benefici maggiori sono stati osservati in pazienti
che ricevevano ossigeno per 20 ore al giorno. [2004]
Linea Guida NICE n.101
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1.2.5.4
La necessità di ossigeno-terapia dovrebbe essere valutata in pazienti con:
•
ostruzione delle vie aeree molto grave (FEV1<30% del teorico),
•
cianosi,
•
policitemia,
•
edemi periferici,
•
pressione venosa giugulare aumentata,
• saturazione di ossigeno < 92%.
Andrebbe anche effettuata una valutazione anche in pazienti con ostruzione
severa (FEV1 30-49% del teorico). [2004]
1.2.5.5.
Per garantire l'individuazione di tutti i pazienti per i quali è indicata LTOT, in
ogni contesto di assistenza sanitaria dovrebbe essere disponibile un pulsiossimetro. [2004]
1.2.5.6
La valutazione dei per LTOT dovrebbe includere l'emogasanalisi in due
momenti distanti almeno tre settimane nei pazienti che hanno una affidabile
diagnosi di BPCO, che hanno ricevuto un trattamento medico ottimale e la cui
BPCO permane stabile. [2004]
1.2.5.7
I pazienti in trattamento LTOT dovrebbero essere sottoposti a rivalutazione
almeno annuale da un medico esperto a riguardo e tale rivalutazione deve
includere la pulsi-ossimetria. [2004]
1.2.5.8
Concentratori di ossigeno dovrebbero essere utilizzati per garantire l'apporto di
ossigeno domiciliare a lungo termine. [2004]
1.2.5.9
I pazienti andrebbero informati del rischio di esplosione se continuano a
fumare dopo la prescrizione di ossigeno. [2004]
Terapia con Ossigeno portatile
1.2.5.10
I pazienti già in LTOT che desiderino continuare l'ossigenoterapia fuori casa e
che ne sono addestrati all'uso dovrebbero ottenere una prescrizione di
ossigeno portatile. [2004]
1.2.5.11
La terapia con ossigeno portatile dovrebbe essere presa in considerazione nei
pazienti con desaturazione dopo attività fisica e che mostrano un
miglioramento della capacità di esercizio o della dispnea dopo ossigeno-terapia
e siano motivati all'uso di ossigeno. [2004]
1.2.5.12
La terapia con ossigeno postatile non è raccomandata se PaO 2>7,3 kPa o non
presentano desaturazione in corso di esercizio fisico. [2004]
1.2.5.13
La terapia con ossigeno portatile dopo un appropriata valutazione da parte di
uno specialista. Lo scopo di tale valutazione consiste nello stabilire la presenza
di desaturazione ed un suo miglioramento in corso di attività fisica utilizzando
supplementi di ossigeno e la modalità di erogazione per correggere la
desaturazione. [2004]
1.2.5.14
Bombole di piccole dimensioni, strumenti per conservare l'ossigeno e sistemi di
ossigeno liquido portatile dovrebbero essere disponibili per il trattamento dei
pazienti con BPCO. [2004]
1.2.5.15
La tipologia di equipaggiamento prescritto dovrebbe tenere in considerazione
le ore richieste dal paziente per la terapia con ossigeno portatile e la velocità di
flusso necessaria. [2004]
Linea Guida NICE n.101
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Terapia con Ossigeno al bisogno
1.2.5.16
L'ossigenoterapia al bisogno andrebbe presa in considerazione solo per pazienti
affetti da BPCO con episodi di grave dispnea che non tragga beneficio dagli altri
trattamenti. [2004]
1.2.5.17
Bisognerebbe continuare a prescrivere l'ossigenoterapia al bisogno solo in caso
di documentato miglioramento della dispnea dopo terapia. [2004]
1.2.5.18
Quando indicata, l'ossigenoterapia al bisogno andrebbe somministrata usando
apposite bombole. [2004]
1.2.6
Ventilazione non invasiva (NIV)
1.2.6.1
Pazienti adeguatamente trattati con insufficienza respiratoria cronica
ipercapnica che abbiano avuto necessità di ventilazione assistita (sia invasiva
che non invasiva) nel corso di una riacutizzazione o che presentino ipercapnia o
acidosi in corso di LTOT dovrebbero essere inviati presso un centro specialistico
per valutare una NIV a lungo termine. [2004]
1.2.7
Gestione di ipertensione polmonare e cuore polmonare.
Nel contesto di questa LG, il termine “cuore polmonare” è stato adottato per definire una
condizione clinica identificabile e gestibile in base ad elementi clinici. Questa sindrome
clinica del cuore polmonare include pazienti con insufficienza cardiaca destra secondaria a
malattia polmonare e coloro la cui patologia primaria consiste in ritenzione idro-salina con
conseguente sviluppo di edema periferico.
Diagnosi di cuore polmonare e ipertensione polmonare
1.2.7.1
1.2.7.2
Una diagnosi di cuore polmonare andrebbe considerata in pazienti con:
•
edemi periferici,
•
incremento di pressione venosa,
•
fremito sistolico para-sternale,
•
un vistoso secondo tono sul focolaio polmonare. [2004]
È raccomandabile che la diagnosi di cuore polmonare venga effettuata
clinicamente e che il processo includa l'esclusione di altre cause di edemi
periferici. [2004]
Trattamento del cuore polmonare
1.2.7.3
I pazienti affetti da cuore polmonare andrebbero valutati circa la necessità di
terapia con ossigeno a lungo termine (LTOT). [2004]
1.2.7.4
L'edema associato a cuore polmonare può essere trattato di norma con terapia
diuretica in modo sintomatico. [2004]
1.2.7.5
I seguenti farmaci non sono raccomandabili nella terapia del cuore polmonare:
• ACE-inibitori,
• Calcio-antagonisti,
• Alfa-bloccanti,
• Digossina (salvo in caso di fibrillazione atriale). [2004]
Linea Guida NICE n.101
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1.2.8
Riabilitazione polmonare
La riabilitazione polmonare (RP) è definita come un programma multidisciplinare di
assistenza ai pazienti con deficit respiratorio cronico, ritagliato sulle loro esigenze per
ottimizzare la partecipazione sociale e le condizioni anatomopatologiche di ognuno.
1.2.8.1
La RP dovrebbe essere disponibile per tutti i pazienti (vedi 1.2.8.2), inclusi
coloro con recente ospedalizzazione o riacutizzazione. [nuova 2010]
1.2.8.2
La RP andrebbe proposta a tutti i pazienti che si ritengono funzionalmente
disabilitati dalla BPCO (in genere con MRC 3 o più) e non è consigliabile in chi
sia incapace a camminare o sia affetto da angina instabile o abbia avuto un
infarto miocardico recente. [2004]
1.2.8.3
Affinché un programma di riabilitazione sia efficace e migliori la partecipazione,
dovrebbe essere tenuto nei tempi che siano graditi al paziente e in edifici che gli
siano facilmente raggiungibili forniti di accessi semplificati per disabili. La
località dovrebbe essere raggiungibile in un tempo ragionevole. [2004]
1.2.8.4
Programmi di RP dovrebbero includere interventi pluridimensionali e multidisciplinari, adattati alle necessità individuali del paziente. Il processo di riabilitazione dovrebbe includere un programma di allenamento fisico, educazione
sanitaria e alimentare, supporto psicologico e comportamentale. [2004]
1.2.8.5
I pazienti dovrebbero essere edotti circa i benefici della RP e dell'impegno
richiesto per ottenerli. [2004]
1.2.9
Vaccinazione e terapia anti-virale
1.2.9.1
Ai pazienti con BPCO andrebbero proposte la vaccinazione anti-pneumococcica e
la vaccinazione anti-influenzale annuale come raccomandato. [2004]
1.2.10
Chirurgia polmonare
1.2.10.1
I pazienti con dispnea, una singola grossa bolla alla TAC e FEV 1<50 del teorico
andrebbero ricoverati per una eventuale bollectomia. [2004]
1.2.10.2
I pazienti con BPCO grave che restano dispnoici con marcata riduzione
dell'autonomia quotidiana nonostante una terapia medica ottimale (inclusa la
riabilitazione) dovrebbero essere inviati a visita per un'eventuale riduzione del
volume polmonare se rispondono a tutti i seguenti criteri:
• FEV1 inferiore al 20% del teorico,
• PaCO2 inferiore a 7,3 kPa,
• enfisema dominante ai lobi superiori,
• TLCO maggiore del 20% del teorico. [2004]
1.2.10.3
Per i pazienti con BPCO grave che restano dispnoici con marcata riduzione
dell'autonomia quotidiana nonostante una terapia medica ottimale (inclusa la
riabilitazione) dovrebbero essere presa in considerazione una visita per
un'eventuale valutazione per il trapianto polmonare tenendo presenti le
comorbilità ed i protocolli chirurgici locali. Occorre considerare:
• età,
• FEV1,
• PaCO2,
• elevata pressione arteriosa polmonare con deterioramento progressivo,
• distribuzione omogenea dell'enfisema alla TAC. [2004]
Linea Guida NICE n.101
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1.2.11
Terapia sostitutiva di alfa1-antitripsina
1.2.11.1
La terapia sostitutiva di alfa1-antitripsina non è raccomandata in pazienti con
deficit di alfa1-antitripsina (vedi anche raccomandazione 1.1.3.3). [2004]
1.2.12
Gestione multidisciplinare
Molte di queste attività possono essere intraprese in reparto o nel territorio come parte
dell'assistenza ordinaria da parte dei medici che assistono il paziente, ma in talune circostanze e necessario inviarlo in ambienti specialistici, per esempio per la fisioterapia. Lavoro
multidisciplinare vuol dire abbattere la storica demarcazione tra ruoli, in quanto molti interventi nella gestione della BPCO possono essere effettuati da persone con differente preparazione professionale. La competenza è molto più importate dei titoli professionali.
1.2.12.1
La BPCO andrebbe affrontata da un gruppo multidisciplinare. [2004]
1.2.12.2
Per stabilire l'attività di un gruppo multidisciplinare bisognerebbe considerare le
seguenti funzioni:
• valutazione del paziente (che include effettuare la spirometria e stabilire
la necessità di ossigeno, il bisogno di aiuto per l'attività quotidiana e la
capacità di utilizzare gli strumenti per la terapia inalatoria),
• assistenza e trattamento al paziente (che include ventilazione non
invasiva, riabilitazione polmonare, schemi di dimissione protetta, cure
palliative, identificazione e gestione di ansia e depressione,
addestramento del paziente a tecniche di rilassamento, suggerimenti
dietetici, esercizio fisico, lavoro e supporto da assistenza sociale ),
• addestramento del paziente a tecniche di auto-gestione,
• identificazione e sorveglianza dei pazienti ad alto rischio di riacutizzazioni
ed interventi finalizzati ad evitare ricoveri urgenti,
• addestramento del paziente all'attività fisica,
• formazione del paziente e degli operatori sanitari. [2004]
Personale infermieristico specializzato
1.2.12.3
È raccomandata la presenza di personale infermieristico specializzato nel
gruppo multidisciplinare. [2004]
Fisioterapia
1.2.12.4
Se il paziente presenta espettorato eccessivo, bisognerebbe istruirlo:
• all'uso di maschere a pressione positiva di ossigeno,
• ad un ciclo attivo di tecniche respiratorie. [2004]
Identificazione e gestione di ansia e depressione
1.2.12.5
I sanitari dovrebbero stare attenti alla presenza di depressione in pazienti con
BPCO. La presenza di ansia o depressione dovrebbe essere presa in
considerazione per i pazienti che:
• sono ipossici,
• presentano dispnea severa,
• sono stati visitati o ricoverati in ospedale per riacutizzazione. [2004]
Riferirsi alla “LG NICE 91: depressione in adulti con problemi sanitari cronici” per
aggiornarsi sulle raccomandazioni sul trattamento della depressione in pazienti con BPCO.
Linea Guida NICE n.101
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Fattori nutrizionali
1.2.12.6
Nei pazienti con BPCO andrebbe calcolato il BMI(Body Mass Index):
•
l'intervallo normale del BMI è tra 20 e 25,
•
se il BMI è anormale o cambia nel tempo, il paziente andrebbe inviato a
consulenza dietologica,
•
se il BMI è basso andrebbero dati al paziente supplementi nutrizionali
per aumentare la sua assunzione di calorie e andrebbe incoraggiato ad
effettuare esercizio fisico per aumentarne gli effetti.
Riferirsi alla “LG NICE 32: supporto nutritivo negli adulti” [2004]
1.2.12.7
Nei pazienti più anziani andrebbe posta attenzi0ne sui cambiamenti di peso,
soprattutto se superiori di 3 kg. [2004]
Trattamenti palliativi
1.2.12.8
Nei pazienti con BPCO terminale che non risponda ad alte cure bisognerebbe
usare oppiacei – se appropriati – come palliativo per l'affanno. [2004]
1.2.12.9
Per l'affanno dei pazienti con BPCO terminale che non rispondano ad altre
terapie mediche bisognerebbe usare – se appropriati - anche benzodiazepine,
antidepressivi triciclici, tranquillanti maggiori e ossigeno. [2004]
1.2.12.10 I pazienti con BPCO terminale, i lor familiari e il personale chi li assiste
dovrebbero avere accesso un un completo insieme di servizi offerto da un
gruppo multidisciplinare di cure palliative, che includa il ricovero in ambiente
ospedaliero. [2004]
Valutazione della terapia occupazionale
1.2.12.11 I pazienti andrebbero regolarmente interrogati circa la loro capacità di portare a
termine le normali attività quotidiane e su quando compare l'affanno
nell'effettuazione delle stesse. [2004]
1.2.12.12 I clinici coinvolti nell'assistenza a persone con BPCO dovrebbero stabilire la
necessità di terapia occupazionale utilizzando strumenti validati. [2004]
Servizi sociali
1.2.12.13 Per i pazienti resi disabili dalla BPCO dovrebbe essere preso in considerazione
l'invio a valutazione da parte dei servizi sociali. [2004]
Consigli per chi viaggia
1.2.12.14 Tutti i pazienti in LTOT che intendano intraprendere un viaggio aereo
dovrebbero essere sottoposti a valutazione in base alle raccomandazioni della
BTS (British Thoracic Society). [2004]
1.2.12.15 Tutti i pazienti con FEV1<50% del teorico che intendano intraprendere un
viaggio aereo dovrebbero essere sottoposti a valutazione in base alle
raccomandazioni della BTS (British Thoracic Society). [2004]
1.2.12.16 Tutti i pazienti con malattia bollosa nota dovrebbero essere allertati che esiste
un teorico aumento del rischio di sviluppare uno pneumotorace in corso di
viaggio aereo. [2004]
Linea Guida NICE n.101
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Consigli per le immersioni
1.2.12.17 Immersioni con respiratore non sono in genere raccomandabili per pazienti con
BPCO: Consigliare i pazienti che lo richiedono di ascoltare un parere
specialistico. [2004]
Educazione
1.2.12.18 Esistono rilevanti differenze nella risposta a programmi educazionali in pazienti
con BPCO o asma. I programmi preparati per l'asma non andrebbero usati nella
BPCO. [2004]
1.2.12.19 Per i pazienti con BPCO andrebbero sviluppati appositi “pacchetti formativi”.
• Gli argomenti da inserire suggeriti sono elencati nell'appendice C della
Linea Guida completa (sezione 5).
• Questi pacchetti formativi dovrebbero tenere conto delle diverse
esigenze dei pazienti a seconda degli stadi della malattia. [2004]
1.2.12.20 I pazienti con BPCO moderata o severa dovrebbero ricevere informazioni sulla
tecnica della NIV. Limiti e benefici dovrebbero essere illustrati in modo che gli
stessi siano informati sui risultati se questa si rendesse poi necessaria. [2004]
Autogestione
1.2.12.21 I pazienti a rischio di riacutizzazioni di BPCO dovrebbero ricevere istruzioni per
l'autogestione in modo da essere incoraggiati ad applicarle prontamente alla
comparsa di sintomi di riacutizzazione. [2004]
1.2.12.22 I pazienti andrebbero incoraggiati a rispondere prontamente ai sintomi di
riacutizzazione:
• iniziando trattamento con corticosteroidi orali (se non controindicati) se
l'affanno interferisce con l'attività quotidiana,
• iniziando trattamento antibiotico in caso di espettorato purulento,
• aggiustando il dosaggio dei broncodilatatori in base ai sintomi. [2004]
1.2.12.23 Ai pazienti a rischio di riacutizzazione bisognerebbe fornire compresse per un
ciclo di terapia antibiotica e corticosteroidea da tenere a casa da utilizzare come
elemento della strategia di autogestione (raccomandazione 1.3.5.9), [2004]
1.2.12.24 L'uso di queste compresse andrebbe sorvegliato. [2004]
1.2.12.25 I pazienti forniti di piano di autogestione dovrebbero essere avvisati di chiamare
un sanitario nel caso che esso non produca miglioramenti. [2004]
1.2.13
Idoneità alla chirurgia generale
1.2.13.1
La decisione clinica finale se sia necessario procedere o no con la chirurgia
rimane all'anestesista ed al chirurgo, tenuto conto della presenza di comorbilità,
dello stato funzionale e delle necessità chirurgiche. [2004]
1.2.13.2
Si raccomanda che funzionalità polmonare non sia usata come unico criterio per
valutare i pazienti con BPCO prima della chirurgia. Strumenti complessi di
valutazione come il sistema ASA sono i migliori nel predire il rischio. [2004]
1.2.13.3
Se il tempo lo permette, il trattamento medico andrebbe ottimizzato prima
dell'intervento chirurgico e ciò potrebbe includere iniziare un trattamento di
riabilitazione polmonare. [2004]
Linea Guida NICE n.101
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1.2.14
Controllo nel tempo dei pazienti con BPCO
1.2.14.1
Il controllo nel tempo sei pazienti con BPCO dovrebbe comprendere:
1.2.14.2
•
evidenziare la diagnosi di BPCO nella cartella clinica e registrarla usando
diagnosi codificate nel database del proprio PC,
•
registrare i risultati della spirometria ottenuti al momento della diagnosi
(valori assoluti e relativi),
•
offrire istruzioni per smettere di fumare,
•
registrare le misurazioni occasionali dei parametri spirometrici ( una
riduzione di 500 ml o più in cinque anni selezionerà i pazienti con
malattia rapidamente progressiva che possono necessitare di invio a
specialista ed accertamenti. [2004]
I pazienti affetti da BPCO andrebbero rivalutati almeno una volta all'anno o più
spesso se indicato e la rivalutazione dovrebbe comprendere gli elementi elencati
nella Tabella 6. [2004]
Tabella 6: Sintesi del controllo nel tempo dei pazienti con BPCO
Leggera/Moderata/Grave
[Stadi 1 - 3]
Molto Grave
[Stadio 4]
Frequenza
Almeno una volta all'anno
Almeno due volte all'anno
Valutazione
Clinica
• Fumo e desiderio di smettere;
• adeguato controllo dei sintomi:
◦ dispnea,
◦ tolleranza all'esercizio fisico,
◦ frequenza di riacutizzazioni
stimata;
• presenza di complicazioni;
• effetti di ogni terapia con farmaci;
• tecnica di inalazione;
• necessità di invio a specialista o a
servizi assistenziali;
• necessità
di
riabilitazione
polmonare.
• Fumo e desiderio di smettere;
• adeguato controllo dei sintomi:
◦ dispnea,
◦ tolleranza all'esercizio fisico,
◦ frequenza di riacutizzazioni
stimata;
• presenza di cuore polmonare;
• necessità di LTOT;
• stato nutrizionale;
• presenza di depressione;
• effetti di ogni terapia con
farmaci;
• tecnica di inalazione;
• necessità di servizi sociali o
terapia occupazionale;
• necessità di invio a specialista o a
servizi assistenziali;
• necessità
di
riabilitazione
polmonare.
Misurazioni
da effettuare
• FEV1 e FVC;
• calcolo del BMI;
• valutazione dispnea con MRC.
• FEV1 e FVC;
• calcolo del BMI;
1.2.14.3
• valutazione dispnea con MRC,
• SaO2.
Per la maggior parte dei pazienti con malattia grave stabile non è necessaria
una regolare valutazione ospedaliera, ma si dovrebbero predisporre meccanismi
locali per permettere un rapido controllo ospedaliero se necessario. [2004]
Linea Guida NICE n.101
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1.2.14.4
Quando pazienti con BPCO molto grave sono esaminati in un contesto di cure
primarie, dovrebbero essere visti almeno due volte all'anno ed andrebbe posta
una specifica attenzione a quanto elencato in Tabella 6. [2004]
1.2.14.5
Pazienti con malattia grave che richiedano interventi tipo la NIV a lungo termine
dovrebbero essere controllati regolarmente da uno specialista. [2004]
1.3
Gestione delle riacutizzazioni
La gestione delle riacutizzazioni non fa parte dell'aggiornamento 2010 di questa Linea
Guida. Tuttavia il Gruppo di redazione è stato consapevole che alcune raccomandazioni
della sezione “Ossigeno-terapia in corso di riacutizzazioni di BPCO” (sezione 1.3.6) sono
inadatte ai tempi e sono state rimosse. I lettori dovrebbero fare riferimento ai protocolli
locali. Le raccomandazioni cancellate possono essere reperite nell'appendice K della Linea
Guida completa.
1.3.1
Definizione di riacutizzazione
Una riacutizzazione è un sostenuto peggioramento dei sintomi del paziente rispetto al suo
stato abituale che vada oltre le normali variazioni giornaliere ed abbia carattere di acuzie.
Sintomi comunemente riferiti sono peggioramento di tosse e dispnea, aumento della
quantità dell'espettorato e sua variazione nel colore. La variazione di questo sintomi spesso
comporta la necessità di cambiare terapia.
1.3.2
Valutazione della necessità di ricovero in ospedale
1.3.2.1
I fattori che dovrebbero essere utilizzati per stabilire la necessità di trattare i
pazienti in ospedale sono elencati in Tabella 7.
Tabella 7: Fattori da prendere in considerazione per decidere dove trattare il paziente
Fattore
Trattamento a casa
Ricovero
Sì
No
Moderata
Grave
Condizioni generali
Buone
Scadute
Livello di attività
Buono
Ridotto/deteriorato
Cianosi
No
Sì
Insorgenza di edema periferico
No
Sì
Normale
Compromesso
No
Sì
Buone
Vive solo/non ce la fa
Stato confusionale acuto
No
Sì
Insorgenza rapida (dei sintomi)
No
Sì
Significativa comorbilità (cardiopatie, diabete)
No
Sì
SaO2 < 90%
No
Sì
Variazione ad Rx torace
No
Presenti
Valore del pH arterioso
> 7,35
< 7,35
> 7 pKa (52,5 mmHg)
< 7 pKa (52,5 mmHg)
Capacità di cavarsela da solo a casa
Dispnea
Livello di coscienza
Già in trattamento LTOT
Condizioni sociali
PaO2 arteriosa
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1.3.3
Accertamenti nelle riacutizzazioni
La diagnosi di riacutizzazione è clinica e non dipende dal risultato di accertamenti; tuttavia,
in alcune situazioni, gli accertamenti possono essere d'aiuto per garantire quale sia il
trattamento da effettuare. Diverse strategie di indagine sono richieste per pazienti
ospedalizzati (che tendono a presentare riacutizzazioni più gravi) rispetto a pazienti in
comunità.
Cure primarie
1.3.3.1
Per pazienti con riacutizzazioni gestite in cure primarie:
• non è raccomandato come pratica ordinaria l'invio di campioni di
espettorato per un esame colturale;
• va effettuata una pulsi-ossimetria se sussistono elementi clinici di grave
riacutizzazione. [2004]
Pazienti ricoverati in ospedale
1.3.3.2
In pazienti con riacutizzazione ricoverati in ospedale si dovrebbe:
• richiedere una radiografia,
• effettuare emogasanalisi con registrazione in cartella almeno della
concentrazione di ossigeno,
• effettuare un ECG per escludere comorbilità,
• determinare elettroliti, creatinina, azotemia ed emocromo,
• determinare la teofillinemia nei pazienti in terapia teofillinica al momento
del ricovero,
• effettuare coltura dell'espettorato se è purulento,
• effettuare emocoltura se il paziente è iperpirettico. [2004]
1.3.4
Schemi di dimissione protetta e lettera di dimissioni
1.3.4.1
Lettere di dimissioni e schemi di dimissione protetta sono utili ed efficaci e
dovrebbero essere utilizzati come metodo alternativo di assistenza per quei
pazienti con riacutizzazioni di BPCO che avrebbero altrimenti necessità di
ricovero o permanenza in ospedale. [2004]
1.3.4.2
Il team multidisciplinare richiesto per attuare questi schemi dovrebbe
comprendere professionisti sanitari collaborativi ed esperti nella gestione della
BPCO e potrebbe includere infermiere, fisioterapisti, terapisti occupazionali e
assistenti sanitari. [2004]
1.3.4.3
Al momento non sono disponibili dati sufficienti per fornire chiare informazioni
per quali pazienti con riacutizzazione sia meglio indicata una dimissione precoce
con schemi di dimissione protetta. La selezione dei pazienti dovrebbe dipendere
dalle risorse disponibili e dall'assenza si fattori associati a una prognosi
peggiore, per esempio l'acidosi. [2004]
1.3.5
Gestione farmacologica
L'aumento della dispnea è l'aspetto comune delle riacutizzazioni di BPCO e di norma va
affrontato assumendo una dose maggiore di broncodilatatori a breve durata d'azione.
Strumenti per la terapia inalatoria in corso di riacutizzazioni
1.3.5.1
Sia nebulizzatori che erogatori a mano possono essere utilizzati per la terapia
inalatoria in corso di riacutizzazioni di BPCO. [2004]
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1.3.5.2
La scelta dello strumento dovrebbe tener conto della dose di farmaco richiesta,
della capacità del paziente ad usarlo e delle risorse disponibili per sorvegliare la
somministrazione della terapia. [2004]
1.3.5.3
I pazienti dovrebbero passare agli erogatori appena le loro condizioni si stabilizzano perché ciò permette una più semplice dimissione dall'ospedale. [2004]
1.3.5.4
Se il paziente è ipercapnico o acidosico la nebulizzazione andrebbe effettuata
con aria pressurizzata e non con ossigeno (per timore l'insorgenza di
ipercapnia). Ne caso sia necessaria anche ossigeno-terapia, questa va
somministrata contemporaneamente con cannula nasale. [2004]
1.3.5.5
Il gas veicolante la terapia con nebulizzatore dovrebbe sempre essere
specificato nella prescrizione. [2004]
Corticosteroidi sistemici
1.3.5.6
In assenza di rilevanti controindicazioni, i corticosteroidi sistemici dovrebbero
essere usati in tutti i pazienti ricoverati con riacutizzazioni di BPCO, assieme alle
altre terapie. [2004]
1.3.5.7
In assenza di rilevanti controindicazioni, i corticosteroidi sistemici dovrebbero
essere usati in tutti i pazienti in comunità con dispnea significativa che
interferisca con le occupazioni quotidiane. [2004]
1.3.5.8
I pazienti che richiedano terapia orale con corticosteroidi dovrebbero essere
incoraggiati ad iniziarla precocemente per ottenere il massimo beneficio
(raccomandazioni 1.2.12.21-25). [2004]
1.3.5.9
Bisognerebbe prescrivere mg.30 di prednisone per 7-14 giorni. [2004]
1.3.5.10
È in ogni caso raccomandato di non prolungare il trattamento steroideo oltre i
14 giorni i quanto non ci sono vantaggi nel proseguire la terapia. [2004]
1.3.5.11
Per orientarsi nell'interruzione della terapia orale con corticosteroidi
raccomandabile riferirsi al “British national formulary” sezione 6.3.2. [2004]
1.3.5.12
Occorre prendere in considerazione un trattamento per l'osteoporosi per i
pazienti che richiedano un frequente ricorso ai corticosteroidi. [2004]
1.3.5.13
I pazienti dovrebbero essere a conoscenza della durata ottimale del trattamento
e degli effetti avversi di una terapia prolungata. [2004]
1.3.5.14
I pazienti, particolarmente quelli dimessi dall'ospedale, dovrebbero ricevere
chiare istruzioni su perché, come e quando sospendere il trattamento con
corticosteroidi. [2004]
è
Antibiotici
1.3.5.15
Gli antibiotici dovrebbero essere utilizzati nelle riacutizzazioni di BPCO associate
ad anamnesi di espettorato che diventi più purulento. [2004]
1.3.5.16
I pazienti con riacutizzazioni senza espettorato purulento non necessitano di
terapia antibiotica a meno che un addensamento polmonare alla radiografia del
torace o segni clinici di polmonite. [2004]
1.3.5.17
Il trattamento empirico iniziale dovrebbe essere con ampicillina, macrolide o
tetraciclina. Quando iniziano una terapia antibiotica empirica i prescrittori
dovrebbero sempre tener conto di tutte le linee guida prodotte dai microbiologi
locali. [2004]
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1.3.5.18
Se l'espettorato è stato inviato per la coltura, l'appropriatezza del trattamento
antibiotico dovrebbe essere verificate in base ai risultati della medesima e della
sensibilità (del microorganismo) se disponibile. [2004]
Teofillina ed altre metilxantine
1.3.5.19
La teofillina endovenosa dovrebbe essere usata solo come farmaco aggiuntivo
nelle riacutizzazioni di BPCO se c'è una risposta inadeguata ai broncodilatatori
per inalazione. [2004]
1.3.5.20
Quando si usa teofillina endovenose occorre essere cauti a causa
dell'interazione con altri farmaci e la potenziale tossicità nei pazienti che
assumevano teofillina orale. [2004]
1.3.5.21
I livelli di teofillina ematica andrebbero controllati dopo 24 ore e successivamente con una periodicità variabile in base alle condizioni cliniche. [2004]
Stimolanti respiratori
1.3.5.22
È raccomandabile che il doxapam venga utilizzato solo se la ventilazione non
invasiva non è disponibile o risulta inappropriata. [2004]
1.3.6
Ossigeno-terapia in corso di riacutizzazioni di BPCO
La gestione delle riacutizzazioni non fa parte dell'aggiornamento 2010 di questa Linea
Guida. Tuttavia il Gruppo di redazione è stato consapevole che alcune raccomandazioni di
questa sezione sono inadatte ai tempi e sono state rimosse. I lettori dovrebbero fare
riferimento ai protocolli locali. Le raccomandazioni cancellate possono essere reperite
nell'appendice K della Linea Guida completa.
1.3.6.1
Se non ci sono strumenti per effettuare emogasanalisi, bisognerebbe misurare
la saturazione di ossigeno nei pazienti con riacutizzazioni di BPCO. [2004]
1.3.6.2
Se necessario, dovrebbe essere somministrato ossigeno per portare la SaO 2
entro l'intervallo individuale ottimale. [2004 rettificata 2010]
1.3.6.3
La pulsi-ossimetria dovrebbe essere disponibile per tutti i sanitari coinvolti
nell'assistenza a pazienti con riacutizzazioni di BPCO ed essi dovrebbero essere
addestrati ad effettuarla. I clinici dovrebbero essere consapevoli che la pulsiossimetria non offre informazioni riguardo a PCO2 e pH. [2004]
1.3.6.4
All'arrivo del paziente in ospedale andrebbe effettuata emogasanalisi e
registrato il livello di ossigeno in tutti coloro che presentino una riacutizzazione
di BPCO. L'emogasanalisi andrebbe ripetuta con regolarità in base alla risposta
al trattamento. [2004]
1.3.7
NIV in corso di riacutizzazioni di BPCO
1.3.7.1
La NIV andrebbe usata come trattamento di scelta per una persistente
insufficienza respiratoria ipercapnica nel corso di riacutizzazioni nonostante una
terapia medica ottimale. [2004]
1.3.7.2
Si raccomanda di eseguire NIV in un ambiente idoneo con uno staff addestrato
alla sua applicazione, esperto nell'uso e consapevole dei suoi limiti. [2004]
1.3.7.3
Quando i pazienti hanno iniziato la NIV dovrebbe esistere un preciso piano che
affronti il da farsi in caso di peggioramento e dovrebbe essere concordato un
massimale alla terapia. [2004]
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1.3.8
Ventilazione invasiva e terapia intensiva
1.3.8.1
I pazienti con riacutizzazioni di BPCO dovrebbero ricevere la cure in un reparto
di terapia intensiva, inclusa la ventilazione invasiva, quando ciò sia ritenuto
necessario. [2004]
1.3.8.2
Nel corso di una riacutizzazione di BPCO, per valutare l'idoneità all'intubazione
ed alla ventilazione, dovrebbero essere presi in considerazione stato funzionale,
BMI, richiesta di ossigeno in fase stabile, comorbilità e pregressi ricoveri oltre
all'età ed al FEV1. Quando si valuta l'idoneità non bisognerebbe riferirsi
isolatamente solo a età e FEV1. [2004]
1.3.8.3
Bisognerebbe prendere in considerazione la NIV per i pazienti lenti nel
disabituarsi alla ventilazione invasiva. [2004]
1.3.9
Fisioterapia respiratoria e riacutizzazioni
1.3.9.1
Bisognerebbe prendere in considerazione una fisioterapia con maschere a
pressione espiratoria per pazienti selezionati con riacutizzazioni di BPCO, per
aiutarli nell'espettorazione. [2004]
1.3.10
Sorveglianza del recupero da riacutizzazioni
1.3.10.1
Il recupero dei pazienti andrebbe sorvegliato con una periodica valutazione
clinica dei loro sintomi e l'osservazione della loro capacità funzionale. [2004]
1.3.10.2
Per sorvegliare il recupero in pazienti con insufficienza respiratoria non
ipercapnica e non acidosica, bisognerebbe usare la pulsi-ossimetria. [2004]
1.3.10.3
Per sorvegliare il recupero in pazienti con insufficienza respiratoria non
ipercapnica e non acidosica finché restano stabili, bisognerebbe eseguire
periodiche emogasanalisi. [2004]
1.3.10.4
Il monitoraggio del picco di flusso (PEF) o del FEV 1 non dovrebbe essere
eseguito ordinariamente per sorvegliare il recupero da una riacutizzazione in
quanto l'entità delle variazioni è poco comparabile con al variabilità delle
misurazioni. [2004]
1.3.11
Piano di dimissioni
1.3.11.1
Bisognerebbe effettuare una spirometria in tutti i pazienti prima di dimetterli
dall'ospedale. [2004]
1.3.11.2
Bisognerebbe ristabilire la terapia ottimale di mantenimento per i pazienti prima
di dimetterli dall'ospedale. [2004]
1.3.11.3
I pazienti che hanno avuto un episodio di insufficienza respiratoria dovrebbero
avere una spirometria soddisfacente o buoni risultati all'emogasanalisi prima
delle dimissioni dall'ospedale. [2004]
1.3.11.4
Tutti gli aspetti dell'assistenza ordinaria ricevuta dal paziente (inclusa
appropriatezza e rischio di effetti collaterali) dovrebbero essere valutati prima
delle dimissioni. [2004]
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1.3.11.5
Prima delle dimissioni, i pazienti e chi li assiste dovrebbero ricevere opportune
informazioni che permettano loro di capire completamente l'uso corretto dei
farmaci, incluso l'ossigeno. [2004]
1.3.11.6
Prima delle dimissioni dovrebbero essere fornite disposizioni per la sorveglianza
e l'assistenza domiciliare (come l'assistenza infermieristica, l'assunzione di
ossigeno, i riferimenti per ulteriore supporto). [2004]
1.3.11.7
Prima che il paziente venga dimesso, la famiglia ed il medico dovrebbero essere
convinti che egli può essere assistito con successo. Può essere di aiuto l'esame
formale delle comuni attività quotidiane se permane qualche dubbio. [2004]
2
Note sullo scopo della Linea Guida
Questa LG è stata sviluppata in accordo col documento di intenti che definisce cosa
riguarda e cosa non riguarda la stessa. Esso e reperibile all'indirizzo web:
www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/COPDFinalScope050109.pdf .
La LG offre consigli per una migliore pratica clinica nell'assistenza di adulti con diagnosi
clinica di BPCO in atto, inclusi bronchite cronica, enfisema, e ostruzione/limitazione cronica
delle vie aeree. È importante per quegli operatori sanitari in assistenza primaria o
secondaria in diretto contatto con pazienti BPCO e coinvolti in decisioni circa la loro cura.
La LG affronta i criteri diagnostici ed identificativi della malattia fin dall'esordio e fornisce
raccomandazioni per la gestione di persone con BPCO stabile, riacutizzazioni e per
prevenire la progressione della malattia.
Non affronta la gestione di persone con asma, displasia polmonare o bronchiettasie né
patologie pediatriche.
Come è stata sviluppata questa Linea Guida.
NICE ha commissionato al Centro Nazionale per le Patologie Acute e Croniche lo sviluppo
dell'aggiornamento di questa Linea Guida. Il Centro ha stabilito un Gruppo di Sviluppo (appendice
A) che ha sottoposto a riesame le prove di efficacia e prodotto le raccomandazioni. Un Gruppo di
Revisione (Appendice B) indipendente ha sovrainteso lo sviluppo della LG.
Ulteriori informazioni su come la Linea Guida è stata sviluppata sono reperibili nel sito NICE:
www.nice.org.uk/guidelinesprocess .
Altre informazioni sono disponibili presso la redazione NICE: [email protected].
3
Implementazione
NICE ha sviluppato uno strumento per aiutare l'applicazione di questa Linea Guida,
reperibile all'indirizzo web: http://www.nice.org.uk/guidance/CG101
N.B.
Capitoli
4.
5.
6.
7.
8.
9.
ritenuti ininfluenti per le finalità formative della presente traduzione:
Raccomandazioni per la ricerca
Altre versioni di questa linea Guida
Guida NICE correlata
Aggiornamento della Linea Guida
Appendice A: Gruppo di Sviluppo della Linea Guida
Appendice B: Gruppo di revisione della Linea Guida
Si rimanda al testo originale per una loro eventuale lettura.
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