modulo di domanda d`esame - Camera di Commercio di Ravenna

MARCA
DA
BOLLO
VIGENTE
DOMANDA D’ESAME PER GLI ASPIRANTI ALL’ESERCIZIO
DELL’ATTIVITA’ DI MEDIATORE MARITTIMO
DELLE PROVINCE DI
RAVENNA, BOLOGNA E FERRARA
Legge n. 478 del 12/03/1968 – D.P.R. n. 66 del 04/01/1973
art. 75 D.Lgs. 59 del 26 marzo 2010 – D.M. 26.10.2011
RISERVATO ALL’UFFICIO
DATA DOMANDA
NR. PROTOCOLLO
IL SOTTOSCRITTO:
Ai sensi dell’art. 46 del DPR. 28.12.2000 n.445 – IL SOTTOSCRITTO, consapevole che le dichiarazioni mendaci e la
falsità negli atti sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali (art.76 DPR. 445/2000)
DICHIARA
COGNOME_______________________________________ NOME________________________________________
NATO A__________________________________________________PROV._________ IL_____________________
NAZIONE___________________________ CITTADINANZA_____________________
SESSO
M M
/ F F
CODICE FISCALE _____________________________________________________________________________
M
RESIDENTE IN: COMUNE_______________________________________________________ PROV_________
VIA ____________________________N.________FRAZIONE ______________________ C.A.P._______________
E.MAIL e/o PEC ________________________________________________ TEL.___________________________
CHIEDE
IN POSSESSO DEL SEGUENTE TITOLO DI STUDIO
_________________________________________________
CHIEDE
di essere ammesso a sostenere l’esame previsto dall'art.9 della Legge 12 marzo 1968, n. 478, allo
scopo di conseguire la qualifica professionale per l’esercizio dell’attività di:
Mediatore Marittimo non abilitato ad esercitare pubblici uffici
- ex Sezione Ordinaria - (esame orale)
A TAL FINE ALLEGA
1
Copia semplice di un documento di riconoscimento in corso di validità
Attestazione del versamento di € 77,00 per diritti di segreteria, utilizzando una delle seguenti
modalità:
▪ Tramite Bonifico bancario intestato alla Camera di Commercio di Ravenna, Viale Farini n. 14
sul c/c IBAN: IT40B0854213103036000111805 c/o BCC Credito Cooperativo Ravennate &
Imolese – Filiale di Ravenna, Via Canneti n. 14;
▪ Tramite Bollettino postale intestato alla Camera di Commercio di Ravenna, Viale Farini n. 14 sul
c/c postale n. 15570484;
▪ Tramite Carta di Credito (Visa, MasterCard, Diners o American Express) sul sito della Camera di
Commercio http://www.ra.camcom.gov.it/pagamenti-online/
Trattamento dei dati personali:
Dichiara infine di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 30/06/2003 n. 196, che i dati personali raccolti
saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti informatici, da parte di soggetti autorizzati a tal fine e con idonee
misure di sicurezza, nell’ambito del procedimento amministrativo attivato con la presente istanza e disciplinato dalla
normativa vigente.
Si precisa che il conferimento di tali dati è obbligatorio ai fini dell’instaurarsi del relativo procedimento amministrativo
e che questi verranno comunicati a terzi nei limiti e con le modalità previste dalla normativa vigente in materia.
Titolare del trattamento dei dati è la Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di Ravenna (Viale Farini,
n° 14 – 48121 RAVENNA); responsabile del trattamento è il Dirigente dell’Area Regolazione del Mercato – Registro
Imprese, al quale è possibile rivolgersi per l’eventuale esercizio dei diritti previsti dal D.Lgs. n. 196/2003.
Firma per esteso
Ravenna, _____________________
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RISERVATO ALL’UFFICIO
CONVOCATO PER IL GIORNO
IDONEO
NON IDONEO
NON PRESENTATO
ASSENTE GIUSTIFICATO
Il Presidente
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CONVOCATO PER IL GIORNO
IDONEO
NON IDONEO
NON PRESENTATO
ASSENTE GIUSTIFICATO
Il Presidente
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