Medical Writing

RUBRICA
Osp Ital Chir
DVD-ROM 3-2009
Indipendentemente dalla rilevanza delle esperienze comunicate, affinché un articolo medico-chirurgico sia
scientificamente corretto, la forma e la strutturazione del contenuto devono rispettare regole ben precise.
Nell’auspicio di fare cosa gradita (e utile), soprattutto ai lettori più giovani, da questo numero iniziamo
una collaborazione con il dott. Lirici, che da questa rubrica periodica illustrerà in dettaglio
l’arte del saper scrivere in medicina e chirurgia.
Medical writing
Introduzione e principi generali
Marco Maria Lirici
La realtà odierna che connota il progresso in medicina e chirurgia comporta obbligatoriamente, al di là
dell’impegnativo lavoro clinico e di ricerca, la trasmissione sui media scientifici e la successiva divulgazione
delle esperienze e delle novità scientificamente validate. L’aggiornamento professionale si basa proprio su
questo: l’acquisizione di quanto di più recente viene
pubblicato nella letteratura internazionale nelle varie
branche medico-chirurgiche. L’aggiornamento professionale non può non tenere presente un’altra caratteristica della chirurgia e della medicina odierne: l’evidenza scientifica. Ciò che caratterizza la Evidence-Based
Medicine (EBM) 1 non sono concetti arbitrari ma la
consapevolezza che l’opinione di un singolo, per quanto questi possa rappresentare una “autorità”, rimane
sempre l’opinione di un singolo e che ipotesi clinicodiagnostiche e terapeutiche per essere considerate valide devono trovare il conforto scientifico attraverso
l’impiego di strumenti quali i trial clinici randomizzati
controllati. Ciò garantisce di stabilire la credibilità del
dato scientifico basandosi sulla riproducibilità di tecniche e risultati.
La revisione critica di tutte le esperienze in un determinato campo della medicina e chirurgia, stabilendo
il grado di raccomandazione dei vari lavori esaminati
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Marco Maria Lirici
U.O.C. Chirurgia Generale e Toracica
A.O. Bianchi Melacrino Morelli
Via Melacrino, 21 - 89100 Reggio Calabria
Tel.: 0965-397658 - Fax: 0965-397446
E-mail: [email protected]
Vol. 15 - N. 3
U.O.C. Chirurgia Generale e Toracica
A.O. Bianchi Melacrino Morelli - Reggio Calabria
in base al loro livello di evidenza scientifica (la cosiddetta “metanalisi”), è la punta di diamante della conoscenza medica moderna: è sullo studio di queste metanalisi che devono basarsi le linee guida e i protocolli
diagnostico-terapeutici che adottiamo nell’assistenza e
nella cura dei malati.
È importante trasmettere le proprie conoscenze ed è
altrettanto importante farlo secondo regole ben precise
che testimonino la serietà e la veridicità dei dati. Da
qui l’importanza di scrivere un lavoro scientifico seguendo i principi che lo rendano fruibile da parte delle
maggiori riviste medico-chirurgiche e soprattutto dai
lettori.
Si parla tanto di riviste “indexate” 2 e di Impact
Factor (IF) 3; molto semplicemente questi due termini
servono a garantire che la rivista scientifica che stiamo
leggendo abbia:
• attraverso un processo di revisione del lavoro inviato verificato la correttezza dei dati riportati, sia sotto il profilo della impostazione che della valutazione statistica degli stessi. Un lavoro accettato e pubblicato su tale rivista è pertanto corretto e, molto
probabilmente, credibile.
• la rivista stessa per poter essere “indexata” ha dovuto superare dei test di valutazione da parte di organismi superiori (ad esempio la National Library of
Medicine) che così ne certificano la rigorosità della
impostazione e della policy editoriale.
L’impatto di una rivista e di un articolo su di essa
1
Marco Maria Lirici
pubblicato è dato dalla capacità di penetrazione nel
mercato dei lettori (quindi del suo peso) in una unità di
tempo. Questo è un parametro che dipende dal numero
di citazioni che gli articoli pubblicati su quella rivista
hanno avuto in un definito arco di tempo ma, indirettamente, anche dal numero di lettori cui la rivista giunge
(numero di abbonati) o in grado di leggerla (scritta in
una lingua ai più accessibile come l’inglese).
È altrettanto ovvio che alle spalle di un lavoro originale inviato ad una rivista medica deve esserci uno studio, un progetto di ricerca, un trial clinico, anch’essi
impostati secondo rigore scientifico. Infatti è impossibile che da uno studio male impostato o mal condotto
possa successivamente scaturire un articolo scientificamente corretto.
Tuttavia quello che questa rubrica, che periodicamente apparirà su OSPEDALI D’ITALIA CHIRURGIA, si propone è illustrare il percorso per arrivare alla
confezione di un lavoro medico-chirurgico scientificamente corretto, sia nella sua sostanza che nella sua forma editoriale. Un lavoro che possa avere possibilità,
una volta inviato ad una rivista cosiddetta peer-review
4
, di essere accettato e poi pubblicato.
Si è accennato alla diffusione delle riviste medicochirurgiche come parametro importante, se non essenziale, per l’importanza delle stesse. È indubbio che le
riviste in lingua inglese raggiungano oggi la popolazione medica più vasta e, soprattutto, non connotata da
aspetti solo e squisitamente territoriali. L’importanza
della conoscenza della lingua inglese per chi lavora in
campo medico-chirurgico è fondamentale sia per l’aggiornamento professionale che per dare visibilità al
proprio lavoro. Se è vero che molti centri e gruppi di
ricerca italiani hanno grande visibilità nella letteratura
scientifica internazionale per la qualità dei propri studi
è altrettanto vero che altri centri, che pure svolgono un
lavoro importante sia in termini quantitativi che qualitativi, hanno difficoltà ad accedere alle riviste più importanti per pubblicare le proprie esperienze.
Questa rubrica si propone di offrire gli strumenti idonei per l’impostazione e la stesura corretta di un manoscritto da inviare ad una rivista peer-reviewed e ad affrontare la gestione del lungo processo che intercorre tra
il momento di invio del proprio lavoro e la pubblicazione dello stesso. Questa rubrica si propone, infine, il difficile compito di diffondere nei giovani chirurghi una
visione più moderna dell’approccio alla letteratura medico-scientifica. È uno sforzo culturale importante ma
essenziale quello di imparare da subito come si debba
impostare uno studio clinico e come si debba stendere
2
un manoscritto da inviare ad un giornale di chirurgia, a
prescindere che sia in lingua italiana o inglese. La rubrica vuole essere in questo modo uno stimolo a leggere le
riviste mediche, soprattutto le riviste di “spessore”,
guardando con spirito critico gli articoli, facendo proprio il buono e imparando a scartare il meno buono, nel
contempo aggiornandosi e accrescendo il proprio bagaglio tecnico di potenziali autori.
Il percorso è stato articolato in 6 “puntate” che, per
ragioni editoriali e di spazio, potrebbero essere aumentate. Per rendere stimolante la lettura non verrà seguito
un ordine progressivo ma i vari argomenti verranno affrontati con una distribuzione cronologica random.
La Tabella I mostra il piano di questa rubrica periodica.
PRINCIPI GENERALI
Esistono diverse ragioni per scrivere un articolo
scientifico. Lo si può fare per il semplice piacere personale, per rendere più corposo il proprio Curriculum
Vitae (CV), per promuovere se stessi o le proprie attività, per stimolare un progetto, per ottenere avanzamenti di carriera (niente pubblicazioni, niente promozione) e per ottenere più facilmente dei finanziamenti.
La ragione più nobile è, senza ombra di dubbio, il desiderio di accrescere in tal modo il sapere della collettività (nel nostro caso ampliare le conoscenze della comunità scientifica).
Scrivere non è semplice, scrivere un articolo su un
lavoro originale di ricerca lo è ancora meno. Ciò premesso, la prima cosa che il potenziale autore si deve
chiedere è: vale la pena di scrivere “proprio questo lavoro”? Sono stati già riportati in letteratura internazionale simili risultati? Esiste veramente la necessità di
un nuovo articolo sullo stesso soggetto? Appaiono i risultati del nostro studio più convincenti? Per valutare
l’importanza di un articolo in gestazione dovremmo
sempre applicare la regola che gli anglosassoni denominano il so-what test. È un bagno di umiltà. Ma è meglio farlo noi da subito che aspettare che ci venga fatto
fare da un reviewer di una rivista peer-reviewed. Come
vedremo quando ci occuperemo del processo di peerreview, queste sono le prime domande che l’Editor di
un giornale chiede ai suoi reviewer.
Scrivere è, comunque, una attività non solo nobile
ma necessaria. Fa parte del nostro processo di conoscenza: non potremmo mai dire di conoscere realmente
un determinato campo della scienza se non abbiamo
Osp Ital Chir - Luglio-Settembre 2009
Medical writing: introduzione e principi generali
Tabella I - Piano del progetto di medical writing
Titolo
Contenuti
Introduzione e principi generali
Il messaggio da inviare, il lettore da raggiungere, l'algoritmo IMRAD, le linee guida CONSORT,
QUOROM e MOOSE, il concetto di authorship
Come scegliere il titolo e strutturare
un abstract, parole chiave
Quanto è importante il titolo, l’abstract e perché, ruolo delle parole chiave
Ricerca bibliografica
Motori di ricerca sul web, impact factor, citation index, metanalisi, EBM, Oxford grading of hierarchy (levels of evidence) e grades of recommendation
Come strutturare un articolo
scientifico
Case report, case series, trial randomizzati e non randomizzati. Suggerimenti per impostare
correttamente i clinical trial
Le sistematic review e le metanalisi
Introduzione, materiale e metodi, risultati, discussione, tabelle e figure, bibliografia
La biostatistica fondamentale
per la stesura di un articolo
su uno studio clinico
Significatività (valore p, confidence intervals), accuratezza (sensibilità, specificità, valore predittivo positivo, valore predittivo negativo), media, mediana, range, deviazione standard, variabili
statistiche, power sample size, tabelle 2 x 2, Chi square, T-student test, curve di Kaplan-Meyer.
Non si intende tenere un corso di statistica: si vuole principalmente indicare gli strumenti a disposizione più adatti per il fine che l’autore si prefigge (ovvero riportare in maniera adeguata e
scientificamente corretta i risultati della propria esperienza, di una ricerca clinica, di un trial monocentrico o multicentrico o di una metanalisi): il concetto di studio comparativo, le analisi retrospettive, gli studi prospettici, ecc...
Processo di peer-review e
pubblicazione
Cosa significa peer-review, cos'è un peer-reviewed journal, tipi di pubblicazione, il Vancouver
style e l'Harvard system, l'evidenza scientifica, i trial randomizzati, la review elettronica, i parametri di valutazione di articoli originali e di review, la scelta della rivista più adatta, la decisione
dell'Editore, la risposta ai commenti, le correzioni
contribuito con il nostro lavoro allo stesso. È, in parallelo, la logica ed il percorso del processo di formazione (apprenticeships) dei residency program americani,
così come ideato da Halsteadt alla Johns Hopkins Medical School di Baltimora e poi diffusosi in tutto il
Nord America: see one, do one, teach one: l’apprendimento finisce ove si è in grado di insegnare (scrivere)
come si faccia o cosa sia ciò che abbiamo appreso.
L’autore deve sempre riuscire a mantenere una visione globale di quanto sta scrivendo e dell’intero progetto di lavoro. Deve allo stesso tempo mantenere un
approccio strutturale e analitico. Ma innanzi tutto deve
essere consapevole della tempistica. Se parliamo di un
lavoro a stampa originale su una ricerca o un trial clinico, sia esso randomizzato o non, i tempi possono variare (incluso il tempo per completare lo studio) dai 18
ai 44 mesi in media. Si considerano in questo calcolo i
6-24 mesi per impostare e completare lo studio o la ricerca, i 6-8 mesi per scrivere, inviare ed eventualmente re-inviare l’articolo e i 6-12 mesi per la sua pubblicazione. Quello che interessa ad un autore sono, ovvia-
Vol. 15 - N. 3
mente, i tempi di pubblicazione di un proprio lavoro
dal momento del suo invio. Questi, quantizzati considerando l’attuale impiego di Internet per svolgere tutti
i processi di revisione editoriale, sono riportati nella
Tabella II come range min. e max. di attesa.
Scrivere un lavoro scientifico richiede metodo. Metodo significa non solo come scrivere il lavoro di per
sé, ma anche quando, cosa (la tipologia del lavoro),
dove (su che rivista), per chi (a chi si vuole indirizzare
il messaggio). È fondamentale porsi subito queste domande e darsi delle risposte certe. Questo farà guadagnare tempo e, soprattutto, si eviterà di inviare un lavoro ad una rivista il cui target in termine di lettori e argomenti trattati non sia in linea con quanto abbiamo prodotto, provocando un conseguente quasi sicuro rifiuto.
Quando
Premessa allo scrivere è il leggere. Leggere sull’argomento di cui si deve scrivere, valutando criticamen-
3
Marco Maria Lirici
Tabella II - Tempi di attesa per tipo di lavoro inviato ad
una rivista scientifica peer-reviewed
Tipologia del lavoro
Tempi di attesa
Lettera all’Editore
Editoriale
Review
Case Report
NRCT
RCT
RCT di rilevanza fondamentale
4-12 settimane
3-6 mesi
6-12 mesi
6-12 mesi
6-18 mesi
6-18 mesi
< 6 mesi
NRCT: Non-randomised controlled trial
RCT: Randomised controlled trial
te tutta la letteratura internazionale a cui poi si potrà
fare riferimento, è essenziale. Aiuta non solo a conoscere la materia approfonditamente ma anche a individuare modelli di scrittura da evitare o, in positivo, da
imitare. Della ricerca bibliografica si tratterà in seguito, tuttavia è importante ricordarsi che solo una lettura
scientifica assidua riesce a indirizzare in maniera corretta un autore e, quindi, solo dopo aver fatto propria
la letteratura presente su un determinato argomento si
deve iniziare a elaborare il proprio manoscritto.
È importante trovare il tempo per scrivere, ritagliarsi
uno spazio nell’arco della giornata, magari anche solo
di 30 minuti, in cui dedicarsi a questa attività; se si preferisce farlo la sera o la notte piuttosto che nella fascia
di lavoro in ospedale, nell’istituto universitario o magari durante un convegno cui partecipiamo, non fa differenza. Una volta stabilita la fascia oraria in cui scrivere,
cercare sempre di rispettare questo impegno. Per iniziare a scrivere un lavoro scientifico non c’è bisogno di
aspettare l’ispirazione. Né è necessario seguire sempre
l’ordine che poi il lavoro avrà nella sua stesura definitiva. Raccogliere le idee che man mano vengono e metterle su carta (metaforicamente presa per il proprio PC),
anche se in maniera non strutturata, può essere un buon
inizio. Si è già detto che scrivere è difficile. L’abitudine
a scrivere rende questo compito solo un po’ meno difficoltoso ma comunque sempre impegnativo. È certo che
via via si scrivono le frasi, si arriva ad ottenere una fluidità e una speditezza nella scrittura sempre maggiori.
Un grosso stimolo alla scrittura è rappresentato dalle
deadline (i termini) poste dall’editore o da determinate
contingenze. Arriva il momento che il lavoro è finito.
Molti autori, specialmente quelli più scrupolosi, non
vorrebbero mai finire il lavoro di editing e di limatura
nell’intento di migliorare sempre più il proprio scritto.
Questa lodevole pratica può, tuttavia, rappresentare un
4
limite, non facendo mai ritenere pronto per l’invio alla
rivista prescelta il proprio manoscritto. In questi casi è,
probabilmente, meglio affidarsi a revisori editoriali
esterni che diano un taglio definitivo al manoscritto
rendendolo pronto per la pubblicazione. Se la rivista
prescelta è in lingua inglese, è senza dubbio preferibile
stendere il lavoro direttamente in questa lingua. La revisione sintattica e grammaticale potrà essere fatta in
un secondo tempo. Bisogna poi considerare che, a meno di aver scritto il testo in un linguaggio incomprensibile, la non perfetta padronanza della lingua non è vista
come motivo di rifiuto del lavoro da parte dell’Editor
di un giornale scientifico: tutte le riviste hanno una segreteria e dei revisori editoriali che provvederanno a
dare al lavoro inviato da un autore straniero la giusta
forma sintattica e grammaticale.
Cosa
La scelta della tipologia di un manoscritto a volte
dipende dalla nostra volontà, altre volte da esigenze
esterne (il messaggio che si vuole dare, i lettori che si
vuole raggiungere), altre dal tipo di studio clinico o di
ricerca che si è portato/a a termine.
Si riconoscono differenti tipologie di manoscritti,
elencate nella Tabella III: l’impegno richiesto per completarli e la loro rilevanza sono indicati a latere. Articoli pubblicati, così come le riviste che li pubblicano, si
dividono in 2 categorie: articoli primari, quelli che sono
andati incontro a processo di peer-review, e secondari,
Tabella III - Tipologie di manoscritti, impegno richiesto
e loro rilevanza (1 = minimo, 5 = massimo)
Tipo di manoscritto
Abstract per Meeting Scientifico
Lettera all’Editore
Editoriale
Capitolo di libro di testo
Qualitative Review
Systematic Review
Case Report / Immagini
Case Series
NRCT
RCT
Metanalisi da studi individuali
Metanalisi da dati individuali di pazienti
Difficoltà
Rilevanza
1
2
2
2
3
4
2
3
3-4
5
4
5
1
2
2
2
3
4
2
3
3-4
5
4
5
NRCT: Non-randomised controlled trial
RCT: Randomised controlled trial
Osp Ital Chir - Luglio-Settembre 2009
Medical writing: introduzione e principi generali
quelli pubblicati senza essere stati sottoposti a questo
processo. A loro volta gli articoli che vanno incontro a
processo di peer-review sono per importanza suddivisi
in: primari, le ricerche originali, secondari, le review,
e terziari, gli abstract o capitoli di libri di testo.
Nel riportare su un manoscritto i risultati di una ricerca originale bisogna che questi siano il portato di una
valutazione del nesso di causalità. Quest’ultimo è caratterizzato da 4 elementi: associazione, precedenza, veridicità e plausibilità. È proprio sulla accuratezza nella valutazione del nesso di causalità che si fonda la gerarchia
dell’evidenza propria della EBM. Il livello di evidenza
secondo il grading di Oxford verrà trattato nell’ambito
della ricerca bibliografica: il grado di raccomandazione
di un lavoro, ovvero la sua attendibilità e conseguentemente la possibilità che ha di indirizzare eventuali scelte
cliniche (diagnostiche o terapeutiche) da parte del lettore, è strettamente correlato ad esso. Tanto sarà alto il livello di evidenza del lavoro scientifico, tanto sarà valutata importante la ricerca che ne è alla base.
Dove e per chi
Può sembrare strano ma più spesso di quanto si pensi
un manoscritto viene respinto dall’Editor di una rivista
solo perché non adatto al taglio editoriale della stessa.
Rimanendo in ambito chirurgico, esistono giornali assolutamente specialistici come, ad esempio, Liver Transplant o Surgical Endoscopy che sono contraddistinti da
un IF elevato (rispettivamente 3,751 e 2,242 nel 2007) e
dall’essere focalizzati rispettivamente su tutto quanto riguarda, dalla ricerca di base alla pratica clinica, i trapianti di fegato e tutto ciò che è chirurgia mini-invasiva
e tecnologie ad essa applicate. Esistono riviste chirurgiche di più ampio respiro come Annals of Surgery (la rivista chirurgica contraddistinta dal più alto IF, 7,446 nel
2007) che pubblica articoli che spaziano tra tutte le specialità chirurgiche e possono riguardare sia studi clinici
che ricerca di base connessa alla pratica chirurgica. Esistono riviste chirurgiche che raggiungono un grande numero di lettori, spesso non specialisti, come Archives of
Surgery (rivista chirurgica dell’American Medical Association, IF 3,485 nel 2007) in cui gli articoli pubblicati
sono contraddistinti dal vasto interesse che un determinato argomento può suscitare nella comunità scientifica
in senso lato e non solo negli “addetti ai lavori”. Esistono riviste che hanno carattere monotematico, ad esempio MITAT (Minimal Invasive Therapy and Allied Technologies) il cui IF è notevolmente cresciuto nel 2008
Vol. 15 - N. 3
portandosi a 1,611 e che è contraddistinta dal fatto che
ogni numero è un topic issue ovvero è centrato su un argomento specifico con articoli che vengono generalmente richiesti dal Co-Editor, per quello specifico numero, a esperti di fama e in cui lo spazio per i free papers è, conseguentemente, più limitato. Vi sono poi riviste non propriamente chirurgiche che lasciano spazio ad
articoli chirurgici contraddistinti da eccellenza e dall’essere potenzialmente delle pietre miliari in qualche specifico settore della chirurgia e, in senso lato, della scienza medica: l’esempio principe è rappresentato dal New
England Journal of Medicine, con un IF (52,589 nel
2007) che nessuna rivista squisitamente chirurgica potrà
mai raggiungere, ma anche da JAMA (Journal of the
American Medical Association, IF 25,547 nel 2007) o
Lancet (IF 28,638 nel 2007). Esistono, infine, riviste
scientifiche di grande divulgazione che non sono dedicate alla medicina ma a tutte le scienze e che possono
dare spazio ad articoli chirurgici se contraddistinti ancora una volta da eccellenza e, soprattutto, innovazione: le
due principali sono Science e Nature (IF rispettivamente 26,372 e 28,751 nel 2007).
È importante che si valuti sin dall’inizio, da prima
di incominciare a scrivere il proprio manoscritto, quale
sarà la rivista alla quale si desidera inviarlo una volta
compiuto il lavoro. La scelta dovrà essere fatta sulla
base dell’importanza del lavoro stesso (è più facile che
un Randomized Controlled Trial [RCT] venga accettato da una rivista con alto IF piuttosto che un case report), dell’argomento trattato (perché mai inviare una
case series con i risultati di una procedura chirurgica
open a Surgical Endoscopy?) e del taglio editoriale del
lavoro (review piuttosto che studio originale). La scelta
iniziale del giornale cui indirizzare il proprio lavoro è
poi essenziale per attenersi alle istruzioni per gli autori
che contraddistinguono quella determinata rivista.
La tipologia di lettori cui ci si vuole rivolgere è altrettanto importante: se l’argomento trattato sarà strettamente specialistico, ancorché di assoluto livello, la
propria ricerca originale troverà difficilmente spazio su
riviste con carattere divulgativo o che raggiungono una
popolazione di medici generici o internisti interessati
sì a novità chirurgiche ma meno a ricerche con scarso
impatto immediato sulla pratica clinica quotidiana.
Come
Negli uniform requirements concordati da tutte le
maggiori riviste medico-chirurgiche (per intenderci
5
Marco Maria Lirici
quelle che fanno parte del gruppo di Vancouver 5), un
manoscritto inviato per una valutazione e la conseguente eventuale pubblicazione deve essere steso seguendo
il cosiddetto algoritmo IMRAD che è un acronimo che
sta per Introduction, Methods, Results e Discussion. La
Tabella IV mostra l’algoritmo IMRAD espanso, ovvero quali punti debbono essere toccati nella stesura di
ogni sezione di un manoscritto. Questi requisiti non
solo formali ma sostanziali di un lavoro da pubblicare
vengono riportati in inglese, poiché tutte le riviste del
gruppo di Vancouver sono in lingua inglese; tuttavia
detto algoritmo dovrà essere seguito anche per qualsiasi lavoro inviato a riviste italiane. Come strutturare un
articolo scientifico verrà spiegato in dettaglio successivamente. È utile sapere sin d’ora che esistono linee
guida consigliate per i contributi scientifici di maggiore rilievo. Queste sono il CONSORT (Consolitaded
Standard of Reporting Trials) statement per i RCT, il
QUOROM (Quality of Reports of Meta-Analyses of
Randomised Controlled Trials) statement per le metanalisi di RCT e la MOOSE (Meta-Analyses of Observational Studies in Epidemiology) checklist per le metanalisi di studi osservazionali (Non-Randomised Controlled Trial - NRCT).
Il CONSORT standard è stato pubblicato su JAMA
nel 2001 (JAMA 2001; 285: 1987-91) dal CONSORT
Group. La Tabella V riporta i punti che devono essere
Tabella IV - Algoritmo IMRAD espanso
Introduzione
Background
Limitations of current evidence
Study hypothesis
Metodi
Design
Patients
Procedures
Follow-up
End-points
Additional analyses
Statistical analysis
Risultati
Baseline and procedural data
Early outcomes
Mid-to-long term outcomes
Additional analyses
Discussione
Summary of study findings
Implication of the present study
Avenues for further research
Limits of the present study
Conclusion
6
inclusi e trattati quando si presenta su stampa un RCT.
Nel 1999 su Lancet è stato pubblicato il QUOROM
statement da parte del QUORUM Group (Lancet 1999;
354: 1896-1900). Il gruppo, formato da 30 tra epidemiologi, clinici, statistici, editori e ricercatori, ha elaborato una checklist organizzata in 21 rubriche da seguire per presentare su stampa in maniera corretta e
completa una metanalisi, attraverso le classiche sezioni
abstract, introduzione, metodi, risultati e discussione.
Le linee guida MOOSE sono state proposte dal
MOOSE Group e pubblicate nel 2000 su JAMA (JAMA
2000; 283: 2008-12) e contengono le specifiche per
strutturare al meglio una metanalisi di NRCT. La Tabella VI riporta la checklist proposta dal MOOSE Group.
Al di là dei principi specifici esistono delle norme
da seguire nella stesura di un articolo medico in lingua
inglese che attendono alla costruzione dei periodi, all’uso dei tempi e all’uso proprio e improprio di alcuni
termini. Può essere utile leggere l’AMA (American
Medical Association) Manual of Style e, infine, consultarsi con qualcuno che si occupi professionalmente di
revisione editoriale. Di seguito vengono riportati alcuni principi generali cui cercare di attenersi:
1. Le frasi in inglese devono essere chiare, un concetto
per frase, possibilmente in forma attiva, evitando
troppi aggettivi e descrizioni e ogni forma di verbosità, impiegando non più di 22 parole per frase. Utilizzare la costruzione “soggetto-verbo-complemento oggetto”, ricordando che parole concrete sono
preferibili a parole astratte e che termini specifici
sono preferibili a termini generici. I vari paragrafi
devono essere tra loro concatenati con una giusta
transizione.
2. Usare i termini men e women e non males e females
sostantivati. Questi termini possono essere impiegati solo in qualità di aggettivi. Usare solo il termine
died per indicare un paziente che è morto, il termine
killed, e non sacrificed or terminated per indicare
che in uno studio su animale l’animale è stato sacrificato. Utilizzare before a posto di prior to e preferire caused by a due to e because of.
3. Nell’uso dei tempi verbali nell’inglese scientifico
ricordarsi di usare :
• il tempo presente (present tense) quando si riportano dati precedentemente pubblicati e accettati dalla collettività e quando ci si riferisce ad altre parti del proprio lavoro;
• il tempo passato remoto (past tense) per i metodi e i risultati in particolare quando ci si riferisce
ad azioni eseguite e ai risultati ottenuti;
Osp Ital Chir - Luglio-Settembre 2009
Medical writing: introduzione e principi generali
Tabella V - CONSORT checklist
Section and Topic
Item Descriptor
Title and Abstract
1
How participants were allocated to interventions (eg. “random allocation”, “randomized” or “randomly assigned”)
Introduction Background
2
Scientific background and explanation of rationale
Methods Participants
3
Eligibility criteria for participants and the setting and locations where the data were collected
Interventions
4
Precise details of the interventions intended for each group and how and when they were actually administered
Objectives
5
Specific objectives and hypotheses
Outcomes
6
Clearly defined primary and secondary outcome measures and, when applicable, any methods
used to enhance the quality of measurements (eg. multiple observations, training of assessors)
Sample size
7
How sample size was determined and, when applicable, explanation of any interim analyses and
stopping rules
Randomization
Sequence generation
8
Method used to generate the random allocation sequence, including details of any restriction (eg.
blocking, stratification)
Allocation concealment
9
Method used to implement the random allocation sequence (eg. numbered containers, or central
telephone), clarifying whether the sequence was concealed until interventions were assigned
Implementation
10
Who generated the allocation sequence, who enrolled participants, and who assigned participants to their groups
Blinding (masking)
11
Whether or not participants, those administrating the interventions, and those assessing the outcomes were blinded to group assignment. If done, how the success of blinding was evaluated
Statistical methods
12
Statistical methods used to compare groups for primary outcome(s); methods for additional
analyses, such as subgroup analyses and adjusted analyses
Results
Participant flow
13
Flow of participants through each stage (diagram is strongly recommended). Specifically, for
each group report the numbers of participants randomly assigned, receiving intended treatment,
completing the study protocol, and analyzed for the primary outcome. Describe protocol deviations from study as planned, together with reasons
Recruitment
14
Dates defining the periods of recruitment and follow-up
Baseline data
15
Baseline demographic and clinical characteristics of each group
Numbers analyzed
16
Number of participants (denomination) in each group included in each analysis and whether the analysis was by “intention-to-treat”. State the results in absolute numbers when feasible (eg. 10/20, not 50%)
Outcomes and estimation
17
For each primary and secondary outcome, a summary of results for each group, and the estimated effect size and its precision (eg. 95% confidence interval)
Ancillary analyses
18
Address multiplicity by reporting any other analyses performed, including subgroup analyses and
adjusted analyses, indicating those prespecified and those exploratory
Adverse events
19
All important adverse events or side effects in each intervention group
Comment Interpretation
20
Interpretation of the results, taking into account study hypotheses, sources of potential bias or
imprecision, and the danger associated with multiplicity of analyses and outcomes
Generalizability
21
Generalizability (external validity) of the trial findings
Overall evidence
22
General interpretation of the results in the context of current evidence
Moher D, Schulz KF, Altman D for the CONSORT Group. The CONSORT Statement: Revised Recommendations for Improving the
Quality of Reports of Parallel-Group Randomized trias. JAMA 2001; 285: 1987-91.
Vol. 15 - N. 3
7
Marco Maria Lirici
Tabella VI - MOOSE checklist
A Proposed Reporting Checklist for Authors, Editors and Reviewers of Meta-analyses of Observational Studies
Reporting of background should include
Problem definition
Hypothesis statement
Description of study outcome(s)
Type of exposure or intervention used
Type of study designs used
Study population
Reporting of search strategy should include
Qualifications of searchers (eg. librarians or investigators)
Search strategy, including time period included in the synthesis and keywords
Effort to include all available studies, including contact with authors
Databases and registries searched
Search software used, name and version, including special features used (eg. explosion)
Use of hand searching (eg. reference lists of obtained articles)
List of citations located and those excluded, including justification
Method of addressing articles published in languages other than English
Method of handling abstracts and unpublished studies
Description of any contact with authors
Reporting of methods should include
Description of relevance or appropriateness of studies assembled for assessing the hypothesis to be tested
Rationale for the selection and coding of data (eg. sound clinical principles or convenience)
Documentation of how data were classified and coded (eg. multiple raters, blinding, and interrater reliability)
Assessment of confounding (eg. comparability of cases and controls in studies where appropriate)
Assessment of study quality, including blinding of quality assessors; stratification or regression on possible predictors of study results
Assessment of heterogeneity
Description of statistical methods (eg. complete description of fixed or random effect models, justification of whether the chosen models account for predictors of study results, dose-response models, or cumulative meta-analysis) in sufficient detail to be replicated
Provision of appropriate tables and graphics
Reporting of results should include
Graphic summarizing individual study estimates and overall estimate
Table giving descriptive information for each study included
Results of sensitivity testing (eg. subgroup analysis)
Indication of statistical uncertainty of findings
Reporting of discussion should include
Quantitative assessment of bias (eg. publication bias)
Justification for exclusion (eg. exclusion of non-English-language citations)
Assessment of quality of included studies
Reporting of conclusion should include
Consideration of alternative explanations for observed results
Generalization of the conclusions (ie. appropriate for the data presented and within the domain of the literature review
Guidelines for future research
Disclosure of funding source
Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, Olkin I, Williamson CD, Rennie D, Moher D, Becker BJ, Sipe TA, Thacker SB, for the MOOSE Group.
Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology. A Proposal for Reporting. JAMA 2000; 283: 2008-12.
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Osp Ital Chir - Luglio-Settembre 2009
Medical writing: introduzione e principi generali
• il trapassato prossimo (past perfect) quando ci si
riferisce a qualcosa avvenuta prima di un’altra
azione passata;
• il passato prossimo (present perfect) quando ci si
riferisce ad una azione recentemente portata a termine o iniziata in passato ma che si sta continuando nel presente.
Completato il manoscritto, prima di inviarlo deve
esserne effettuato l’editing vero e proprio, controllandolo frase per frase, revisionando e riscrivendo, ove
necessario, periodi a parti del documento. Per il completamento del lavoro di editing l’autore dovrà porsi le
seguenti domande:
• Il lavoro ha un senso logico?
• È scritto in modo sufficientemente chiaro?
• Sono state seguite tutte le regole e le istruzioni per
gli autori della rivista a cui si vuole inviare il manoscritto?
• Vi sono errori di impostazione?
• Vi sono frasi o asserzioni vaghe, contraddittorie o
ambigue?
• È troppo verboso?
• Vi sono errori grammaticali o sintattici?
È solo al termine di questo processo che il lavoro
sarà pronto per essere inviato alla rivista medica.
Il concetto di authorship
Questo argomento è al contempo importante e delicato. Sembrerebbe ovvio sapere e saper definire immediatamente chi è l’autore di un lavoro scientifico. Nella
realtà, soprattutto in Italia, non sempre ci si attiene a
quelle norme che nei paesi anglosassoni sono state
sancite addirittura con la creazione di ad hoc committee, come nel caso della American Society of Radiology. Autore è colui che scrive il manoscritto, questo è
sicuro. Ma autore è anche colui che esegue una determinata azione o compito. Nella sua accezione estesa
rientrano quindi tra gli autori di un lavoro non solo coloro che materialmente ne scrivono il testo ma anche
l’ideatore di un progetto di ricerca, coloro che sono
stati coinvolti nelle varie fasi della ricerca stessa, sapendo sin dall’inizio che i risultati sarebbero stati pubblicati e coloro che svolgono all’interno del team le
analisi statistiche o il lavoro di revisione o di editing.
Nelle linee guida di Vancouver viene definito autore
colui che “dovrebbe aver partecipato in modo sufficiente al lavoro, così da potersi prendere la responsabilità pubblica dei suoi contenuti”.
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Una delle principali caratteristiche di un autore o
co-autore è, oltre all’onore di avere il proprio nome
pubblicato su una rivista scientifica, l’onere rappresentato dalla responsabilità di quello che sul lavoro è
scritto. È quindi essenziale che tutti gli autori siano a
conoscenza dei dati riportati sul lavoro e delle eventuali conclusioni e abbiano la possibilità di commentarli. La responsabilità di un lavoro deve essere condivisa tra i vari autori: questo è da tener presente in caso
di pubblicazioni fraudolente. In alcuni casi può essere
specificata l’entità del contributo dei singoli autori.
Uno di questi deve essere anche il garante della serietà
e della validità del lavoro inviato per la pubblicazione.
Normalmente il primo nome (la posizione più ambita) spetta a colui che redige il manoscritto. Il secondo e
il terzo nome vanno a coloro che maggiormente insieme al primo autore hanno contribuito allo studio. Sono
queste, in ordine, le 3 posizioni principali, in quanto
per articoli con più di 6 autori, alcune riviste hanno la
policy di citare esclusivamente i primi 3 seguiti da un
et al. al posto della citazione per esteso degli altri coautori. L’ultima posizione è, generalmente, riservata al
ricercatore più importante, al direttore di un istituto o
al titolare di una cattedra, alla persona che per ruolo e
considerazione professionale funge da garante della
bontà del lavoro. Essendo la figura del garante importante, dovrebbe essere deciso sin dall’inizio il suo nome. In molte situazioni, soprattutto accademiche, è intuitivo sapere chi coprirà il ruolo di garante. Più importante stabilirlo nel caso di studi multicentrici o in
progetti di ricerca che coinvolgono scienziati o ricercatori di diverse discipline.
Esiste infine spesso, al termine di un articolo scientifico, una sezione denominata in inglese aknowledgements. Questo spazio è riservato ai ringraziamenti e ai
riconoscimenti per quelle persone o istituzioni pubbliche o private che, pur non partecipando direttamente al
lavoro, hanno contribuito alla sua realizzazione.
Note
1. La Evidence-Based Medicine (EBM) si prefigge di applicare
le regole della evidenza, ottenuta mediante metodi scientifici, a
settori della medicina e in particolare della pratica medica. Essa ricerca la valutazione della qualità della evidenza a sua volta
importante per stabilire i rischi e i benefici dei trattamenti clinici. Secondo il Centre for Evidence-Based Medicine “la EBM
è l’uso meticoloso, esplicito e coscienzioso della attuale migliore evidenza scientifica nel prendere decisioni sulla gestione
e cura di soggetti malati”. Impiegando strumenti analitici utilizzati normalmente in molte discipline scientifiche, in ingegneria e in statistica, quali la metanalisi e le systematic reviews
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Marco Maria Lirici
della letteratura medica, la analisi dei rischi-benefici, i trial
randomizzati controllati (RCTs), la EBM si propone idealisticamente che tutti i professionisti che lavorino nel Sistema Sanitario facciano uso “meticoloso, esplicito e coscienzioso della
attuale migliore evidenza scientifica” durante la loro pratica
clinica quotidiana.
2. Il termine deriva da Index Medicus (IM), un indice comprensivo di tutti gli articoli pubblicati su riviste mediche dal 1879
ad oggi. Venne creato dal Dr. John Shaw Billings, direttore della Library of the Surgeon General's Office dell’Esercito degli
Stati Uniti. Questa biblioteca più tardi si è trasformata nella
United States National Library of Medicine.
3. L’Impact Factor (IF) è la misura delle citazioni delle riviste
scientifiche e di scienze sociali e spesso coincide con l’importanza della rivista nel suo specifico settore. L’IF è stato ideato
da Eugene Garfield, fondatore dell’ISI (Institute for Scientific
Information) attualmente parte della Thomson Corporation,
una delle più grandi case editrici al mondo, con sede negli Stati
Uniti. L’IF è calcolato ogni anno dalla Thomson Scientific per
tutte le riviste da questo “indexate” e le liste pubblicate su
Journal Citation Reports. La pubblicazione delle liste, che avviene d’estate, si riferisce agli IF dell’anno precedente.
4. Un giornale medico Peer-Reviewed accetta per la pubblicazione solo articoli che siano stati controllati da uno o più revi-
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sori che solitamente sono contraddistinti da esperienza, indipendenza ed anonimato. Il processo di peer-review è un processo di screening cui vengono sottoposti i manoscritti inviati
ad una rivista scientifica ma anche progetti di ricerca per cui
si richiedano finanziamenti. Tale procedura di revisione incoraggia gli autori ad attenersi agli standard di riferimento editoriale per quella determinata disciplina, in modo da evitare - o
meglio prevenire - la disseminazione di dati irrilevanti, affermazioni ingiustificabili, interpretazioni inaccettabili e opinioni personali. Tutte le pubblicazioni che non sono sottostate ad
un processo di peer-review dovrebbero essere sempre guardate con diffidenza da parte di ricercatori e professionisti del
settore.
5. Nel 1979 i principali editori di riviste scientifiche si sono riuniti a Vancouver ove hanno dato vita all’International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) e stabilito dei requisiti comuni per la stesura di un manoscritto scientifico. Tali requisiti sono molto più ampi della sola veste editoriale di un lavoro (come si debba preparare un manoscritto) ma concernono
anche con l’etica, il conflitto di interessi, la authorship, il processo di peer-review, la privacy, la pubblicazione on-line, la
corrispondenza, la registrazione dei trial randomizzati. I requisiti uniformi sono stati aggiornati nell’ottobre del 2008. Si rimanda al sito della ICMJE per una lettura completa di tutto il
documento del gruppo di Vancouver: www.icmje.org.
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