Modello 1 domanda rilascio accredit

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ALLEGATO 1
ALLEGATO 1
Contenuto
A. Istruzioni per l’uso della modulistica
B. Modulistica :
Modello 1 domanda rilascio accreditamento istituzionale struttura sanitaria
privata ambulatoriale
privata residenziale
privata ricovero ospedaliero
Modello 4 domanda rinnovo accreditamento istituzionale struttura sanitaria
privata ambulatoriale
privata residenziale
privata ricovero ospedaliero
Modello 1 attestazione possesso requisiti esercizio struttura sanitaria pubblica
Modello 2 domanda di rilascio accreditamento istituzionale struttura sanitaria
pubblica
C. Tabelle (Allegato E del Regolamento n. 61/2010)
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A- ISTRUZIONI PER L’USO DELLA MODULISTICA
STRUTTURE SANITARIE PRIVATE
Tipologia
La modulistica a disposizione delle strutture sanitarie private con riferimento
all’accreditamento istituzionale è la seguente:
 modello 1 domanda rilascio accreditamento istituzionale struttura sanitaria privata
ambulatoriale;
residenziale;
ricovero ospedaliero;
 modello 4 rinnovo accreditamento istituzionale struttura sanitaria privata
ambulatoriale;
 modello 5 rinnovo accreditamento istituzionale struttura sanitaria privata residenziale;
 modello 6 rinnovo accreditamento istituzionale struttura sanitaria privata ricovero
ospedaliero;
Invio
Le domande possono essere inviate:
 per posta, a mezzo di raccomandata con ricevuta di ritorno o consegnate a mano nel
qual caso verrà rilasciata ricevuta, all’indirizzo indicato in capo alla modulistica stessa;
 per posta elettronica con le modalità previste al seguente indirizzo
https://servizisicuri.e.toscana.it/apaci/ .
Nel caso di domanda inviata per posta elettronica al posto della marca da bollo, nell’apposito
riquadro, riportarne il numero identificativo.
Le strutture sanitarie già accreditate, se interessate al rinnovo dell’accreditamento presentano
istanza entro e non oltre il 31 marzo 2012.
E’ possibile la richiesta di rilascio di accreditamento in ampliamento contestualmente alla
richiesta di rinnovo di accreditamento.
Utilizzo delle tabelle requisiti accreditamento
Nel caso di:
• strutture di ricovero ospedaliero con raggruppamento per strutture organizzative
funzionali la dichiarazione sostitutiva del possesso dei requisiti di accreditamento
avviene attraverso l’utilizzo delle tabelle requisiti del successivo punto C, dalla n° 1
alla n° 11, scelte in relazione all’area di raggruppamento autorizzata. Laddove non
previsto il raggruppamento la dichiarazione sostitutiva avviene attraverso l’utilizzo
della tabella n° 12 del successivo punto C contenente i requisiti per strutture
residenziali e semiresidenziali e ambulatori privati;
• strutture residenziali e semiresidenziali, la dichiarazione sostitutiva circa il possesso
dei requisiti di accreditamento avviene attraverso l’utilizzo della tabella n°12 del
successivo punto C relativamente ai requisiti contrassegnati con la lettera R;
• strutture ambulatoriali, la dichiarazione sostitutiva circa il possesso dei requisiti di
accreditamento avviene attraverso l’utilizzo della tabella n°12 del successivo punto C
relativamente ai requisiti contrassegnati con la lettera A.
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Le opzioni di risposta per ogni singolo requisito sono affermativa (si) o negativa (no).
Laddove il contenuto del requisito non è inerente alla struttura organizzativa funzionale
oggetto di accreditamento è possibile utilizzare l’opzione non pertinente (n.p.); tale
evenienza sarà approfondita in sede di successiva verifica a campione.
Laddove gli indicatori che misurano il requisito siano tutti non disponibili è possibile
utilizzare l’opzione non disponibile (n.d.); nel caso in cui invece anche un solo indicatore che
misura il requisito sia disponibile deve essere data risposta affermativa o negativa. Tale
opzione è attuabile quando la fonte dati è esterna all’organizzazione.
La determinazione del calcolo del possesso dei requisiti di accreditamento, necessari per ogni
singola struttura organizzativa funzionale ai fini dell’accreditamento istituzionale, non tiene
conto dei requisiti la cui attestazione è non pertinente e/o non disponibile.
Laddove la fonte del dato per il calcolo dell’indicatore è esterna si utilizza l’ultimo dato
disponibile. Nel caso la fonte del dato sia un monitoraggio interno e l’arco temporale di
riferimento non sia indicato, tale arco per la rilevazione dell’indicatore è di un mese dell’anno
2011, a scelta discrezionale della struttura organizzativa funzionale, escluso agosto.
In relazione alla prima dichiarazione sostitutiva da presentare ogni qualvolta lo standard di
riferimento per un indicatore è “miglioramento rispetto se stessi” è da intendersi come
“raccolta del dato”. Solo successivamente il dato iniziale diventerà il riferimento sul quale
misurare il miglioramento rispetto se stessi.
Laddove la fonte dati fa riferimento alla cartella clinica l’utilizzo del termine è da intendersi in
maniera estensiva includendo tutta la documentazione clinico-sanitaria a disposizione.
La dimissione ospedaliera è da intendersi come fine della prestazione o chiusura del caso
per i servizi territoriali, a seconda dell’oggetto.
Qualora l’indicatore preveda come fonte del dato: Centro GRC, OTT, ISPO, Sistema di
valutazione delle performance-MeS, è da intendersi come “ monitoraggio interno”.
Per il conteggio di ogni buona pratica è necessario che questa sia implementata in almeno il
75% delle unità operative che compongono la struttura organizzativa funzionale e in cui la
buona pratica è applicabile.
Sito web
Tutta la modulistica è reperibile nelle pagine del sito della Regione toscana sotto la sezione
“Salute”, in approfondimenti “Sistema Sanitario della Toscana”, all’interno di procedure
“Autorizzazione e Accreditamento” .
Sullo stesso sito è a disposizione per ciascun percorso uno strumento informatico (file excel)
da utilizzare per l’elaborazione degli indicatori necessari ai fini della dichiarazione sostitutiva.
STRUTTURE SANITARIE PUBBLICHE
Tipologia
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La modulistica a disposizione per le strutture sanitarie pubbliche si distingue:
• per l’ordine temporale di utilizzo : fase di prima applicazione e fase a regime
• per l’oggetto dell’attestazione: requisiti di esercizio e requisiti di accreditamento.
Fase di prima applicazione
In fase di prima applicazione la modulistica è la seguente:


modello 1 attestazione possesso requisiti esercizio struttura sanitaria pubblica,
modello 2 domanda rilascio accreditamento istituzionale struttura sanitaria pubblica.
Attestazione requisiti esercizio
Per ogni edificio il Direttore generale descrive le attività sanitarie erogate al suo interno
indicando:
 le tipologie di regime di erogazione delle prestazioni sanitarie (come da tabella 1 del
modello di attestazione)
 le discipline (come da tabella 2 del modello di attestazione)
 le attività svolte per ciascuna disciplina (come da tabella 3 del modello di attestazione)
 le liste di autovalutazione (di cui all’Allegato 1 del presente decreto).
Per le discipline/attività accreditate ai sensi della LR 8/99 dopo il 1° gennaio 2007, purchè
senza prescrizioni, riportare nella colonna “Liste autovalutazione” gli estremi del decreto.
Durante la fase di prima applicazione in caso di nuova attività è possibile l’attestazione del
possesso dei soli requisiti di esercizio specifici purchè i restanti vengano attestati nel rispetto
dei tempi previsti dall’art. 28 del Regolamento n. 61/R 2010.
L’attestazione del possesso dei requisiti di esercizio riguarda anche l’attività di libera
professione intramoenia.
Attestazione requisisti accreditamento
L’Azienda sanitaria pubblica richiede l’accreditamento istituzionale per tutte le strutture
organizzative funzionali interessate da uno o più percorsi di area clinico assistenziale. E’
possibile richiedere l’accreditamento per singola struttura organizzativa funzionale utilizzando
lo stesso modello.
In quest’ultimo caso ogni richiesta dovrà essere corredata di marca bollo.
Le Aziende sanitarie pubbliche attestano il possesso dei requisiti di accreditamento per le
strutture organizzative funzionali utilizzando le tabelle dei requisiti, dalla n° 1 alla n° 11, in
relazione alle tipologie prevalenti di attività erogate.
Le opzioni di risposta per ogni singolo requisito sono affermativa (si) o negativa (no).
Laddove il contenuto del requisito non è inerente alla struttura organizzativa funzionale
oggetto di accreditamento è possibile utilizzare l’opzione non pertinente (n.p.); tale
evenienza sarà approfondita in sede di successiva verifica a campione.
Laddove gli indicatori che misurano il requisito siano tutti non disponibili è possibile
utilizzare l’opzione non disponibile (n.d.); nel caso in cui invece anche un solo indicatore che
misura il requisito sia disponibile deve essere data risposta affermativa o negativa. Tale
opzione è attuabile quando la fonte dati è esterna all’organizzazione.
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La determinazione del calcolo del possesso dei requisiti di accreditamento, necessari per ogni
singola struttura organizzativa funzionale ai fini dell’accreditamento istituzionale, non tiene
conto dei requisiti la cui attestazione è non pertinente e/o non disponibile.
Laddove la fonte del dato per il calcolo dell’indicatore è esterna si utilizza l’ultimo dato
disponibile. Nel caso la fonte del dato sia un monitoraggio interno e l’arco temporale di
riferimento non sia indicato, tale arco per la rilevazione dell’indicatore è di un mese dell’anno
2011, a scelta discrezionale della struttura organizzativa funzionale, escluso agosto.
In relazione alla fase transitoria ogni qualvolta lo standard di riferimento per un indicatore è
“miglioramento rispetto se stessi” è da intendersi come “raccolta del dato”. Solo
successivamente il dato iniziale diventerà il riferimento sul quale misurare il miglioramento
rispetto se stessi.
Laddove la fonte dati fa riferimento alla cartella clinica l’utilizzo del termine è da intendersi in
maniera estensiva includendo tutta la documentazione clinico-sanitaria a disposizione.
La dimissione ospedaliera è da intendersi come fine della prestazione o chiusura del caso
per i servizi territoriali, a seconda dell’oggetto.
Per il conteggio di ogni buona pratica è necessario che questa sia implementata in almeno il
75% delle unità operative che compongono la struttura organizzativa funzionale e in cui la
buona pratica è applicabile.
Allegati
Per la determinazione della percentuale di edifici e di strutture organizzative funzionali
oggetto di attestazione e ai fini del rilascio dell’accreditamento istituzionale dell’intera
Azienda il Direttore generale contestualmente al primo invio, trasmette:
•
•
•
il numero totale degli edifici o il numero totale della superficie degli stessi
espresso in metri quadri (mq),
il numero totale delle strutture organizzative funzionali interessate da uno o più
percorsi di area clinico assistenziale,
l’organigramma, facendo riferimento al documento relativo al censimento delle
strutture aziendali già richiesto e messo a disposizione del Centro GRC, in
coerenza con quanto stabilito dal proprio Statuto aziendale (art. 50 LR
40/2005).
In caso di difformità rispetto ai requisiti di esercizio previsti il piano di intervento (art. 16 L.R.
51/09) è inviato unitamente all’attestazione relativa all’edificio individuato.
E’ possibile un documento aziendale finale.
Sito web
Al sito della Regione toscana, alla sezione “Salute”, in approfondimenti “Sistema Sanitario
della Toscana”, all’interno di procedure “Autorizzazione e Accreditamento” sono reperibili i
seguenti file scaricabili:
1. modello attestazione del possesso dei requisiti di esercizio
2. liste di autovalutazione ai fini dell’attestazione del possesso dei requisiti di esercizio
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3. modello domanda di rilascio dell’accreditamento istituzionale
4. tabelle percorsi area clinico assistenziale ai fini dell’attestazione del possesso dei
requisiti di accreditamento.
Sullo stesso sito è a disposizione per ciascun percorso uno strumento informatico (file excel)
da utilizzare per l’elaborazione degli indicatori necessari ai fini della dichiarazione sostitutiva.
Invio
Le domande possono essere inviate:
 per posta, a mezzo di raccomandata con ricevuta di ritorno o consegnate a mano nel
qual caso verrà rilasciata ricevuta, all’indirizzo indicato in capo alla modulistica stessa;
 per
posta
elettronica
certificata
al
seguente
indirizzo:
[email protected].
Qualora venga utilizzata la modalità di PEC si deve procedere con l’invio PEC, con firma
digitale, in formato pdf :
- del modello 1 attestazione possesso requisiti di esercizio firmato e delle liste di
autovalutazione compilate
- del modello 2 domanda di rilascio accreditamento istituzionale firmato e delle
tabelle per l’attestazione dei requisiti di accreditamento compilate.
Nel caso di domanda di accreditamento inviata per posta elettronica al posto della marca da
bollo, nell’apposito riquadro, riportarne il numero identificativo.
Giorno indice
La rilevazione degli indicatori la cui fonte dati è la revisione delle cartelle o la
documentazione clinica viene effettuata in un giorno indice su un campione rappresentativo
calcolato sulla base dei volumi di attività dell'organizzazione in oggetto e su alcuni criteri
statistici di base.
Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il servizio sanitario regionale.
Le date individuate come giorno indice sono le seguenti:
- 27 maggio 2011 per le strutture organizzative funzionali che presentano domanda di
accreditamento entro giugno;
- 29 luglio 2011 per le strutture organizzative funzionali che presentano domanda di
accreditamento entro settembre;
- 7 ottobre 2011 per le strutture organizzative funzionali che presentano domanda di
accreditamento entro dicembre.
Il campione deve essere rappresentativo dell’attività della struttura che attesta
l’accreditamento e viene calcolato sulla base dei volumi di attività della stessa.
Nel caso in cui il campione di cartelle individuato fosse maggiore del numero di dimessi del
giorno indice, si considerano i dimessi dei giorni precedenti al giorno indice fino a raggiungere
il numero richiesto dal campione.
All’interno della struttura organizzativa funzionale, il campione deve essere ripartito per unità
operativa in maniera proporzionale al volume di attività delle u.o. nella struttura
Per le strutture ospedaliere, si considerano i dimessi in ricovero ordinario e in day-surgery e i
ricoverati in day-hospital medico; per le aree funzionali che non effettuano dimissioni ma solo
trasferimenti (ad es. l’area critica) si considerano i ricoverati.
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Per il percorso di cure primarie, si fa riferimento ai dimessi o ricoverati dagli ospedali di
comunità, se presenti sul territorio.
Per l’attività di riabilitazione extraospedaliera, si fa riferimento ai ricoverati o che ricevono
una prestazione.
Per le strutture residenziali e semiresidenziali, si fa riferimento ai ricoverati.
Per le strutture ambulatoriali, si fa riferimento agli utenti che hanno ricevuto una prestazione
Per le strutture con <2.000 dimessi/ricoverati/utenti l’anno il campione è pari al 5% dei
dimessi
Per le strutture con >2.000 dimessi/ricoverati/utenti l’anno il campione è pari al 3% dei
dimessi, con un minimo di 100 cartelle e un massimo di 200 cartelle. E’ facoltativo aumentare
il campione oltre le 200 cartelle.
Nel caso in cui il campione di cartelle individuato come oggetto di revisione fosse maggiore
del numero di dimessi del giorno indice individuato, si considerano i dimessi dei giorni
precedenti al giorno indice fino a raggiungere il numero richiesto dal campione.
SPECIFICHE AI REQUISITI DI ACCREDITAMENTO
M2 -Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata hanno
dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo” .
Lo standard è il 35%.
M3 -Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata hanno
dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo”.
M4 - Si considerano come fornitori esterni tutti quelli in outsourcing o comunque esterni
all’azienda, come ad es. lavanderia, mensa, Estav, … Per ogni struttura organizzativa
funzionale sono da definire quelli che sono i fornitori esterni critici e rilevanti per
l’organizzazione.
M7 - Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata hanno
dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo”.
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M8 - Nel caso in cui una struttura organizzativa funzionale non abbia né nuovi assunti né
nuovi inseriti il requisito è da intendersi non pertinente.
M10 - I documenti cartacei devono essere sostituiti dalla trasmissione digitale (es. RIS-PACS
per la radiodiagnostica).
M11 *- E’ necessario che ogni struttura organizzativa funzionale definisca quali sono le
buone pratiche e le raccomandazioni ministeriali pertinenti per il percorso per cui si
accredita.
Per il conteggio di ogni buona pratica è necessario che questa sia implementata in almeno
il 75% delle unità operative che compongono la struttura organizzativa funzionale e in cui
la buona pratica è applicabile.
M12 - Ind. 1 E’ necessario che le occasioni per il lavaggio delle mani siano definite da
ogni struttura organizzativa funzionale con un’apposita check-list da utilizzare come
strumento per effettuare il monitoraggio interno. Il facsimile di check-list è già disponibile
nel relativo quaderno scaricabile dal sito GRC. L’osservazione, svolta da un operatore
esterno al reparto, deve essere effettuata nell’arco di due settimane per un minimo di 1
sessione di massimo 2 ore ciascuna, in fasce orarie predefinite in cui si osservano almeno
cinquanta opportunità di lavaggio. L’osservazione deve riguardare tutte le categorie
professionali che lavorano nell’unità operativa, ma il singolo operatore non deve essere
osservato per più di 5 procedure consecutive.
E’ possibile integrare i dati con un indicatore relativo alla contaminazione cutanea e
ambientale.
Co-esiste con l’accreditamento istituzionale la modalità che permette ad un struttura
organizzativo funzionale, ad una struttura semplice o complessa di sottoporsi su base
volontaria alla valutazione secondo quanto proposto dalla delibera regionale 267 del
16/04/2007.
Lo standard dell’indicatore 1 per la fase di start up è da considerarsi pari al 40%.
Ind. 3 La fonte è il report dell’indagine ai pazienti ricoverati: si fa riferimento ai dimessi
in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011. Sono stati esclusi i reparti
di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.
M15 - Ind. 2 Il piano di prevenzione dei rischi può essere parte integrante del piano per la
gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente aziendale.
M19 - Il condividere va inteso come coinvolgere. L’indagine ai pazienti ricoverati fa
riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i
reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.
M21 - E’ opzionale inserire come indicatore aggiuntivo il numero di mediatori culturali in
attività per dipartimento.
M23 - Ind. 1 I documenti aziendali possono fare riferimento all’esistenza di servizi appositi,
alla comunicazione e diffusione di tali servizi ai pazienti, alla carta dei servizi, alla
planimetria, …
Ind. 2 L’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero
ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva,
nido, riabilitazione e lungodegenze.
Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto
soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala d’attesa. Per il percorso di cure
primarie fare riferimento all’indagine 2010 agli utenti dei servizi distrettuali.
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M25 - L’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero
M26* - L’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero
soccorso. Per il percorso di cure primarie fare riferimento all’indagine 2010 agli utenti dei
servizi distrettuali.
M27 - La buona pratica è attualmente in via di deliberazione, ma è già stata approvata dal
CSR
M28 - Ind. 1 E’ necessario che i piani formativi in corso di redazione o da redigere includano
corsi sulla comunicazione al paziente.
Ind. 2 - L’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero
soccorso. Per il percorso di cure primarie fare riferimento all’indagine 2010 agli utenti dei
servizi distrettuali.
Per la fonte considerare come tempo di riferimento i corsi realizzati e da realizzare nell’arco di
tempo 2008-2012.
nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento
all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso.
M31*- Ind. 1 e Ind. 2 Se più di 2 strutture sono coinvolte nello stesso audit, questo è da
considerare per un massimo di 2 strutture.
Il denominatore è: Numero di strutture complesse o strutture semplici dipartimentali.
Ind. 3 - Lo standard relativo alle azioni di miglioramento è valido solo per gli audit e non
per le M&M.
M34 - Per l’elaborazione dell’indicatore fare riferimento alla scheda di calcolo MeS, in
particolare si segnala che sono esclusi i ricoveri relativi ai dimessi per radioterapia e
chemioterapia (DRG 409,410,492) Inoltre sono esclusi i pazienti con reparto di ammissione in
psichiatria; il requisito infatti non è da considerare per il percorso di salute mentale, che fa
riferimento invece al requisito apposito SM 1.3.1
all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso. Per il percorso materno-infantile fare
riferimento all’indagine 2010 alle donne che hanno effettuato il percorso nascita. Per il
percorso di cure primarie fare riferimento all’indagine 2010 agli utenti dei servizi distrettuali.
Ind. 2 Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento alla domanda ai pazienti “In caso
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di bisogno si rivolgerebbe ancora a questo Pronto Soccorso?”
M36* - E’ necessario dichiarare in ciascun dipartimento quali sono gli strumenti di indirizzo
clinico terapeutico assistenziale da monitorare con dei report periodici e il criterio di revisione.
Per ciascuno strumento valutarne l’applicazione in cartella clinica e registrare i risultati delle
revisioni delle cartelle. Il requisito è soddisfatto se vengono redatti report per almeno il 70%
degli strumenti clinico-terapeutici in uso.
Il numero minimo di protocolli da monitorare è 3, devono essere protocolli condivisi fra tutti i
professionisti dell’organizzazione e i report devono essere redatti almeno 2 volte l’anno.
Basso peso molecolare, e non peso molecolare semplice.
La tipologia di fonte è: revisione delle cartelle non necessariamente le stesse indicate nel
giorno indice. (In questo caso è possibile scegliere cartelle cliniche diverse da quelle
individuate per il giorno indice purchè in coerenza con i protocolli richiamati nel requisito).
M38 - Ind. 1 Esclusi i pazienti non eligibili per il MEWS.
Ind. 2 - L’indicatore è sospeso
Ind. 3 - Aggiungere “inaspettate”. L’indicatore diventa dunque “% di morti inaspettate per
Arresto Cardiaco Respiratorio”.
M39 - Ind. 1 Per i pazienti in pronto soccorso che permangono meno di 12 ore si consideri
come standard base 2 registrazioni.
M39 - Ind. 5 L’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero
all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso.
M40* - Si fa riferimento al grado di autosufficienza del paziente. E’ da considerare opportuna
la valutazione delle cartelle infermieristiche o delle cartelle cliniche integrate.
M44 - Ind. 2 L’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero
M47* - Ind. 2 Il denominatore è il numero di cartelle cliniche revisionate.
M49*- Ind. 3 L’indicatore è da intendersi come segue: “% di dimissioni con attivazione
ADI”, il numeratore come “N. di dimissioni con attivazione ADI” e il denominatore come “N.
dimissioni”. E’ necessario indicare in cartella l’attivazione di Assistenza domiciliare integrata
come modalità di dimissione.
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Ind. 1 - il denominatore è da intendersi con il numero dei pazienti intervistati e non il totale
dei pazienti
C2.1.2 - Ind. 1 L’indicatore è “% interventi classe di priorità A (tra cui gli oncologici) erogati
entro 30 gg dalla prenotazione” e il numeratore “Numero di interventi classe di priorità A
erogati entro 30 gg dalla prenotazione”.
C3.1.2 – Ind. 2 La fonte è identificabile in SDO e cartelle cliniche (giorno indice)
C3.2.2 - Ind. 1 Fare riferimento a tutte le sale operatorie afferenti al Dipartimento.
ONC 2.1 - Ind. 2 Lo standard è la raccolta del dato, il 70% è un obiettivo a tendere. La scheda
di valutazione va inclusa nella cartella clinica.
ONC 2.1.1- Ind. 2 Il denominatore è “Numero pazienti seguiti”.
ONC 3.2.1 - Ind. 1 30 gg e non 25 gg, ovvero l’indicatore è “% pazienti che iniziano la
chemioterapia entro 30 gg dall'intervento chirurgico” e il numeratore è “Numero pazienti che
iniziano la chemioterapia entro 30 gg dall'intervento chirurgico”.
Ind. 1 e Ind. 2 La tipologia fonte è: monitoraggio interno.
SCREE 2.1 - Ind. 2 Da non considerare perché già presente nel requisito 1.1.2
SCREE 2.2 - Considerare gli standard regionali ovvero: 80% per il mammografico, 70% per
il colon retto e 60% per la cervice uterina.
SCREE 3 - Ind. 2 Il tempo stabilito è 30 gg, per cui lo standard per la cervice è >90% entro
30 gg dalla data del test.
SCREE 4.1 Si fa riferimento al tumore della mammella.
ME 1.1.1 - L’indicatore è da intendersi come segue: “% dimissioni con DRG Medico LEA
sulle dimissioni con DRG Medico” e il numeratore come “N. dimissioni con DRG Medico
LEA e il denominatore N. dimissioni con DRG Medico”.
Lo standard è pari a 24,5%.
ME 3.1.1 - Non considerare il limite di 70 anni.
IC1.1.1 - Esclusi i pazienti non eligibili per il MEWS.
IC1.1.2 – Ind. 2 La fonte è la revisione delle cartelle (giorno indice), la % di deceduti per
arresto cardiaco è da intendersi arresto cardiaco inatteso.
IC2.1 - Ind. 1 Lo standard base 50%
Ind. 2 I pazienti di terapia intensiva non rientrano nell’indagine ai ricoverati.
MAN 2.2.1 - Ind. 2 Lo standard è il miglioramento rispetto a sé stessi, il 70% è un obiettivo a
tendere.
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MAN 3.2.2 - Ind. 1 % di parti vaginali eligibili realizzati con analgesia. Numeratore: Numero
di parti vaginali eligibili realizzati con analgesia. Denominatore: Totale dei parti di cartelle
cliniche revisionate.
ER 1.1 - Si fa riferimento ai pazienti con codice verde, azzurro e bianco, visto che i pazienti
con codice rosso e giallo sono spesso in una condizione tale da non poter prestare attenzione al
codice colore loro attribuito.
ER 1.1.1 - Si fa riferimento ai pazienti con codice verde, azzurro e bianco, visto che i pazienti
con codice rosso e giallo sono spesso in una condizione tale da non poter prestare attenzione al
codice colore loro attribuito.
ER 2.1 - La struttura deve specificare i suoi percorsi di rete per valutare appropriatamente gli
indicatori proposti.
ER 2.3.1 - La struttura deve condividere la tempistica con le altre strutture interessate
(Radiologia, Laboratorio, Traumatologia etc...).
ER 3.1 - L’indicatore è da intendersi come segue: “% pazienti con reingresso in PS entro 48
ore per lo stesso motivo di salute del primo accesso rispetto a quelli dimessi a domicilio” e il
numeratore come “pazienti con reingresso in PS entro 48 ore per lo stesso motivo di salute del
primo accesso”.
CP2.1-Si fa riferimento alla revisione dei percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali.
CP2.2 - Si fa riferimento agli indicatori di processo dei moduli della sanità d’iniziativa.
CP2.3 - Il requisito è da intendersi come segue: “L’unità funzionale garantisce una gestione
efficace dell’ADI in dimissione dall’ospedale” e l’indicatore come “% delle ADI in dimissione
dall’ospedale attivate nel tempo predeterminato dall’Azienda”.
RIAB 1.2 - Ind. 3 Aggiungere allo standard la nota: non applicabile alle organizzazioni che
operano per la disabilità neuropsichica.
RIAB 2.1.1.2 - Ind. 1 Lo standard è il 10%.
RIAB 2.1.2.2 - Ind. 1 Lo standard è il 10%.
RIAB 3.3.1 - Ind. 1 Lo standard è il 10%.
N.B. Con nota successiva del dirigente verranno date le specifiche dei requisiti di
accreditamento per l’area della salute mentale e delle dipendenze patologiche.
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B - MODULISTICA
MODELLO 1
DOMANDA RILASCIO
ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE
Apporre
marca da
bollo
STRUTTURA SANITARIA PRIVATA
AMBULATORIALE
Al Presidente della Giunta regionale
D.G. Diritti di cittadinanza e coesione sociale
Settore "Qualità dei Servizi e Partecipazione del Cittadino"
Via Taddeo Alderotti 26/N
50139 Firenze
OGGETTO: L. R. 51/09 e Regolamento attuativo 24 dicembre 2010 n. 61/R
Il sottoscritto ___________________________________________________________________________
nato/a a______________________________________provincia_________________il______/____/_____
residente a_______________________________________________provincia______________________
via/piazza_____________________________________________________________n°_______________
codice fiscale __________________________________________________________________________
 in qualità di legale rappresentante
della società__________________________________________________________________________
con sede legale a _____________________________in via________________________________n°____
 in qualità di titolare
della/per la
struttura sanitaria privata
denominata____________________________________________________________________________
ubicata nel comune di___________________________________prov._______ n. tel.________________
in via____________________________________________________________________________n°___
(sede principale)
in via____________________________________________________________________________n°___
(altre sedi)
CHIEDE
L’ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE
ai sensi della L. R. 51/09 e del Regolamento attuativo 24 dicembre 2010 n. 61/R
per le prestazioni sanitarie erogate in regime ambulatoriale nelle seguenti discipline 1:
DISCIPLINE2
SEDE DI EROGAZIONE 3
1
In caso di centro ambulatoriale di recupero e riabilitazione funzionale (B2.1) e di consultorio familiare (B2.3)
indicare al posto della disciplina la tipologia di presidio
2
3
Riferimento Decreto Ministeriale 30 gennaio 1998 e successive modifiche ed integrazioni
Da non compilare se la sede è unica
1
A TAL FINE
ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole della
responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così
come disposto dall'art. 76 del citato D.P.R. 445/2000
DICHIARA
ai sensi dell’art. 21 del Regolamento n. 61/R del 2010
IL POSSESSO
di almeno il 70 % dei requisiti di cui all’allegato E del Regolamento n. 61/2010 come di seguito elencati:
TABELLA 12
PERCORSO ORGANIZZATIVO STRUTTURE RESIDENZIALI E AMBULATORIALI PRIVATE
si/no
CODICE
REQUISITO
A1.*
Esiste un sistema Carta dei Servizi/strumenti di informazione. (A e R)
A2.
E' garantita la possibilità del contatto del cittadino con l’azienda (A e R)
RA1.
Si è predisposto un processo per l'invio dei flussi informativi (solo R)
M1.
I risultati delle attività sono discussi e valutati almeno semestralmente dai responsabili
al fine di orientare il piano di miglioramento (A e R)
M2.
Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli obiettivi e la
pianificazione delle attività (A e R)
M3.
Il raggiungimento degli obiettivi di budget è verificato in maniera adeguata (A e R)
M4.
E' presente un sistema di monitoraggio per la valutazione dei servizi/ fornitori esterni
(A e R)
E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Tale
organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative
definite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione
Toscana (A e R)
L'organizzazione definisce annualmente il piano aziendale delle azioni da compiere
per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente e una relazione di sintesi
sulle attività realizzate e i risultati raggiunti. Piano e relazione sono coerenti con le
indicazioni regionali ed aziendali (A e R)
Il programma di inserimento per i nuovi assunti e di orientamento per i nuovi inseriti è
sottoposto a valutazione (A e R)
M5.*
RA2.
M8.
M9.
Il Documento Programmatico della Sicurezza è diffuso agli operatori (A e R)
M10.
Sono adottate modalità e procedure affidabili di trasmissione dei dati laboratoristici e
diagnostici (A e R)
La qualità e la sicurezza delle cure è assicurata implementando tutte le buone pratiche
regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza (A e R)
M11.*
M12.
Condivisione di una procedura sul lavaggio delle mani (A e R)
M13.
Presenza di un sistema di sorveglianza e prevenzione della diffusione dei
microrganismi multiresistenti (solo R)
M14.
E' sviluppato un sistema per la riduzione delle differenze all'accesso ai servizi dei
cittadini fragili (A e R)
M15.
RA1.(M18)
RA1.(M19)
Presenza di un sistema per la prevenzione del rischio di caduta (solo R)
Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del paziente (solo R)
L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa finalizzata a
condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa la fase di dimissione
(solo R)
RA1. (M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche (solo R)
RA 1.(M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio (A e R)
TABELLA 12
2
CODICE
RA1.(M23)
REQUISITO
Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di
migliorare la qualità della permanenza (A e R)
si/no
RA1. (M24) E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato alla buona
gestione della dimissione (solo R)
RA2.(M25)* Il paziente riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute, sulla propria
terapia e sui professionisti sanitari finalizzate anche alla sua partecipazione attiva. (A e
R)
RA2.(M26)* I colloqui tra il personale sanitario e il paziente sul suo stato di salute si svolgono nel
rispetto della riservatezza (A e R)
RA2.(M27)
E' adottata una procedura per la gestione della comunicazione difficile con il paziente
(eventi avversi con e senza danno, reclami, denunce) condivisa con le altre strutture
organizzative di competenza (solo R)
RA2.(M28)
Viene promosso un uso comprensibile del linguaggio medico nella comunicazione con
il paziente e i familiari (solo R)
RA2.(M29)
La strategia di comunicazione con i pazienti e parenti è condivisa con tutto il personale
sanitario coinvolto nella gestione del caso e coordinata dal medico di riferimento (solo
R)
RA2.(M31)* Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione del rischio
clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio clinico e la
sicurezza del paziente (solo R)
RA2.(M32) Il personale è formato adeguatamente sulle problematiche relative alla sicurezza del
paziente (A e R)
RA2.(M33)
RA2.(M35)
Il sistema informativo, deve garantire: la raccolta e la diffusione delle informazioni
relative alla prevenzione degli eventi avversi; la rilevazione sistematica e
informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso; l’utilizzo di un database per la
gestione ed il monitoraggio dei dati relativi ai sinistri (solo R)
E' garantita la qualità delle prestazioni erogate (A e R)
RA2.(M36)* Gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e assistenziale (linee guida, protocolli
terapeutici assistenziali, procedure) sono utilizzati da tutti gli operatori (solo R)
RA2.(M37)
RA2.(M38)
RA2.(M39)
I protocolli clinico terapeutici adottati e le procedure sono periodicamente aggiornati (A
e R)
Viene effettuata una valutazione del paziente per individuare e gestire in maniera
tempestiva eventuali deterioramenti delle condizioni cliniche (solo R)
Esiste un sistema di gestione del dolore efficace e condiviso (solo R)
RA2.(M40)* Il personale infermieristico valuta in maniera multidimensionale il grado di dipendenza
del paziente attraverso strumenti di valutazione ad hoc (solo R)
RA2.(M41)
Esiste un processo di informazione dei pazienti sul rischio clinico, finalizzato anche
alla loro partecipazione attiva, e coerente con lo specifico percorso di cura (solo R)
RA2.(M42)* L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e diffusa con
rapporti periodici e indicatori specifici (solo R)
RA2.(M45)
Presenza di un sistema di valutazione, prevenzione e trattamento dei pazienti a rischio
di ulcere da pressione (solo R)
RA2.(M46)
Presenza di un sistema di gestione del rischio nutrizionale (solo R)
RA3.(M47)* Esiste un sistema di gestione del rischio correlato a uso dei farmaci, dei dispositivi
medici e degli impiantabili. (solo R)
RA3.(M48)
Prima delle dimissioni è garantito un colloquio con i professionisti di riferimento (solo
R)
RA3.(M49)* La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi
assistenziali integrati e condivisi (con medici di medicina generale, pediatri di libera
scelta, strutture residenziali, ecc.) (solo R)
RA3.(M50) Al momento della dimissione sono fornite informazioni chiare (solo R)
TABELLA 12
3
CODICE
REQUISITO
RA3.(M51)* Esiste una procedura per la gestione delle dimissioni in cui sono definiti : le
informazioni sulle modalità di accesso alla rete dei servizi (es. PUA) e le informazioni
base contenute nella lettera di dimissioni (solo R)
si/no
Il sottoscritto dichiara inoltre ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. del 30 giugno 2003, n. 196 di essere informato
che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Il dichiarante prende atto che qualora emerga la non veridicità della presente dichiarazione,
l'Amministrazione regionale disporrà la decadenza dell’accreditamento rilasciato , ai sensi dell'art. 75, comma
1 del D.P.R. n. 445/2000.
data…………………………..
firma 4
............................................................
4
Ai sensi dell’art. 38, comma 3, del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in
presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata unitamente a copia fotostatica non
autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.
4
MODELLO 2
DOMANDA RILASCIO
Apporre
marca da
bollo
RESIDENZIALE
Alla Giunta regionale
Regione Toscana
Settore "Qualità dei Servizi e Partecipazione del
Cittadino"
50139 Firenze
Il sottoscritto ___________________________________________________________________________
via/piazza_____________________________________________________________n°_______________
codice fiscale __________________________________________________________________________
in qualità di legale rappresentante
della società__________________________________________________________________________
della struttura sanitaria privata
denominata____________________________________________________________________________
ubicata nel comune di___________________________________ _____prov._______n. tel. ____________
in via____________________________________________________________________________n°___
(sede principale)
in via____________________________________________________________________________n°___
(altre sedi)
CHIEDE
 per le prestazioni sanitarie erogate in regime residenziale e semiresidenziale nel seguente presidio:
TIPOLOGIA1
1
2
Utilizzare le tipologie indicate nella successiva tabella 1
1
A TAL FINE
DICHIARA
IL POSSESSO
di almeno il 70 % dei requisiti della tabella 12 (lettera R) di cui all’allegato E del Regolamento n. 61/2010 che
si allega.
 per le prestazioni sanitarie erogate in regime ambulatoriale nelle seguenti discipline 3:
DISCIPLINE4
A TAL FINE
DICHIARA
IL POSSESSO
di almeno il 70 % dei requisiti della tabella 12 (lettera A) di cui all’allegato E del Regolamento n. 61/2010 che
si allega.
1 del D.P.R. n. 445/2000.
data…………………………..
firma 6………………………………………….
3
4
6
5
2
Tabella 1: tipologie di presidi
B1.a
Presidi ambulatoriali: prestazioni di specialistica e diagnostica - classe 1 (extraospedaliero)
B1.b
Presidi ambulatoriali: prestazioni di specialistica e diagnostica - classe 2 (intraospedaliero)
B2.1
Centro o presidio ambulatoriale di recupero e riabilitazione funzionale
B2.3
Consultorio familiare
C1. cl A 1
Presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe A 1
C1. cl A 2
C1. cl B
Presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe B
C1. cl C
Presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe C - Presidio autonomo di Day Surgery
D1.1 a
Presidio di riabilitazione funzionale dei soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali di tipo
A
D1.1 b
D1.2
B
Presidio di salute mentale: centro diurno psichiatrico
D1.3.a
Presidio di salute mentale: struttura residenziale psichiatrica terapeutico-riabilitativa
D1.3.b
Presidio di salute mentale: struttura residenziale psichiatrica socio-riabilitativa ad alta intensità assistenziale
D1.3.c
Presidio di salute mentale: struttura residenziale psichiatrica socio-riabilitativa a bassa intensità assistenziale
D1.4.a
Struttura di riabilitazione per tossicodipendenti
D1.4.b
Struttura educativo assistenziale per tossicodipendenti
3
MODELLO 3
DOMANDA RILASCIO
Apporre
marca da
bollo
RICOVERO OSPEDALIERO
Regione Toscana
Cittadino"
50139 Firenze
Il sottoscritto ___________________________________________________________________________
via/piazza_____________________________________________________________n°_______________
codice fiscale __________________________________________________________________________
della società__________________________________________________________________________
per la struttura sanitaria privata
denominata____________________________________________________________________________
in via____________________________________________________________________________n°___
(sede principale)
in via____________________________________________________________________________n°___
(altre sedi)
CHIEDE
 per le prestazioni sanitarie erogate in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e
diurno nelle strutture organizzative funzionali/aree funzionali descritte nel seguente schema:
STRUTTURA ORGANIZZATIVA
FUNZIONALE
1
2
DISCIPLINE 1
numero tabella
requisiti di
riferimento
SEDE DI
EROGAZIONE 2
Decreto Ministeriale 30 gennaio 1998 e successive modifiche ed integrazioni
1
A TAL FINE
DICHIARA
IL POSSESSO
di almeno il 70 % dei requisiti delle suddette tabelle di cui all’allegato E del Regolamento n. 61/2010 che si
allegano.
diurno nelle seguenti discipline:
DISCIPLINE 3
A TAL FINE
DICHIARA
IL POSSESSO
di almeno il 70 % dei requisiti della tabella 12 di cui all’allegato E del Regolamento n. 61/2010 che si allega.
 per le prestazioni sanitarie erogate in regime ambulatoriale nelle seguenti discipline5:
DISCIPLINE3
3
4
5
2
A TAL FINE
DICHIARA
IL POSSESSO
si allega.
 per le prestazioni sanitarie
erogate in regime residenziale e semiresidenziale della/e
seguente/i tipologia:
TIPOLOGIA
SEDE DI EROGAZIONE
A TAL FINE
DICHIARA
ai sensi dell’art. 21 del Regolamento n. 61/r del 2010
IL POSSESSO
si allega.
1 del D.P.R. n. 445/2000.
data…………………………..
firma 6
............................................................
6
3
B1.a
B1.b
B2.1
B2.3
C1. cl A 1
C1. cl A 2
C1. cl B
C1. cl C
D1.1 a
A
D1.1 b
D1.2
B
D1.3.a
D1.3.b
D1.3.c
D1.4.a
D1.4.b
4
MODELLO 4
RINNOVO
Apporre
marca da
bollo
AMBULATORIALE
50139 Firenze
Il sottoscritto ___________________________________________________________________________
via/piazza_____________________________________________________________n°_______________
codice fiscale __________________________________________________________________________
 in qualità di legale rappresentante
della società__________________________________________________________________________
 in qualità di titolare
della/ per la
struttura sanitaria privata
denominata____________________________________________________________________________
in via____________________________________________________________________________n°___
(sede principale)
in via____________________________________________________________________________n°___
(altre sedi)
CHIEDE
IL RINNOVO DELL’ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE
per le prestazioni sanitarie erogate in regime ambulatoriale nelle seguenti discipline 1:
DISCIPLINE2
1
2
3
1
A TAL FINE
DICHIARA
IL POSSESSO
di almeno il 70 % dei requisiti di cui all’allegato E del Regolamento n. 61/2010 come di seguito elencati:
TABELLA 12
si/no
CODICE
REQUISITO
A1.*
A2.
RA1.
M1.
M2.
M3.
M4.
(A e R)
Toscana (A e R)
M5.*
RA2.
M8.
M9.
M10.
diagnostici (A e R)
La qualità e la sicurezza delle cure è assicurata implementando tutte le buone pratiche
regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza (A e R)
M11.*
M12.
M13.
M14.
M15.
RA1.(M18)
RA1.(M19)
(solo R)
TABELLA 12
2
CODICE
RA1.(M23)
REQUISITO
si/no
terapia e sui professionisti sanitari finalizzate anche alla sua partecipazione attiva. (A e
R)
RA2.(M27)
RA2.(M28)
Viene promosso un uso comprensibile del linguaggio medico nella comunicazione con
il paziente e i familiari (solo R)
RA2.(M29)
La strategia di comunicazione con i pazienti e parenti è condivisa con tutto il personale
sanitario coinvolto nella gestione del caso e coordinata dal medico di riferimento (solo
R)
paziente (A e R)
RA2.(M33)
RA2.(M35)
informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso; l’utilizzo di un database per la
gestione ed il monitoraggio dei dati relativi ai sinistri (solo R)
RA2.(M37)
RA2.(M38)
RA2.(M39)
I protocolli clinico terapeutici adottati e le procedure sono periodicamente aggiornati (A
e R)
RA2.(M41)
RA2.(M45)
Presenza di un sistema di valutazione, prevenzione e trattamento dei pazienti a rischio
di ulcere da pressione (solo R)
RA2.(M46)
RA3.(M48)
R)
TABELLA 12
3
CODICE
REQUISITO
si/no
1 del D.P.R. n. 445/2000.
data…………………………..
firma 4
............................................................
4
4
MODELLO 5
RINNOVO
Apporre
marca da
bollo
RESIDENZIALE
Regione Toscana
Cittadino"
50139 Firenze
Il sottoscritto ___________________________________________________________________________
via/piazza_____________________________________________________________n°_______________
codice fiscale __________________________________________________________________________
della società__________________________________________________________________________
della struttura sanitaria privata
denominata____________________________________________________________________________
in via____________________________________________________________________________n°___
(sede principale)
in via____________________________________________________________________________n°___
(altre sedi)
CHIEDE
 per le prestazioni sanitarie erogate in regime residenziale e semiresidenziale nel seguente presidio:
TIPOLOGIA1
1
2
Utilizzare le tipologie indicate nella successiva tabella 1
1
A TAL FINE
DICHIARA
IL POSSESSO
si allega.
 per le prestazioni sanitarie erogate in regime ambulatoriale nelle seguenti discipline 3:
DISCIPLINE4
A TAL FINE
DICHIARA
IL POSSESSO
si allega.
1 del D.P.R. n. 445/2000.
data…………………………..
firma 6…………………………………………………………
3
4
6
5
2
B1.a
B1.b
B2.1
B2.3
C1. cl A 1
C1. cl A 2
C1. cl B
C1. cl C
D1.1 a
A
D1.1 b
D1.2
B
D1.3.a
D1.3.b
D1.3.c
D1.4.a
D1.4.b
3
MODELLO 6
RINNOVO
RICOVERO OSPEDALIERO
Apporre
marca da
bollo
Regione Toscana
Cittadino"
50139 Firenze
Il sottoscritto ___________________________________________________________________________
via/piazza_____________________________________________________________n°_______________
codice fiscale __________________________________________________________________________
della società__________________________________________________________________________
per la struttura sanitaria privata
denominata____________________________________________________________________________
in via____________________________________________________________________________n°___
(sede principale)
in via____________________________________________________________________________n°___
(altre sedi)
CHIEDE
diurno nelle strutture organizzative funzionali/aree funzionali descritte nel seguente schema:
STRUTTURA ORGANIZZATIVA
FUNZIONALE
4
5
DISCIPLINE4
numero tabella
requisiti di
riferimento
SEDE DI
EROGAZIONE 5
1
A TAL FINE
DICHIARA
IL POSSESSO
di almeno il 70 % dei requisiti delle suddette tabelle di cui all’allegato E del Regolamento n. 61/2010 che si
allegano.
diurno nelle seguenti discipline:
DISCIPLINE3
A TAL FINE
DICHIARA
IL POSSESSO
di almeno il 70 % dei requisiti della tabella 12 di cui all’allegato E del Regolamento n. 61/2010 che si allega.
 per le prestazioni sanitarie erogate in regime ambulatoriale nelle seguenti discipline5:
DISCIPLINE6
6
4 Da non compilare se la sede è unica
5 In caso di centro ambulatoriale di recupero e riabilitazione funzionale (B2.1) e di consultorio familiare (B2.3) indicare
al posto della disciplina la tipologia di presidio
2
A TAL FINE
DICHIARA
IL POSSESSO
si allega.
 per le prestazioni sanitarie
erogate in regime residenziale e semiresidenziale della/e
seguente/i tipologia:
TIPOLOGIA
A TAL FINE
DICHIARA
IL POSSESSO
si allega.
1 del D.P.R. n. 445/2000.
data…………………………..
firma
8
............................................................
B1.a
3
B1.b
B2.1
B2.3
C1. cl A 1
C1. cl A 2
C1. cl B
C1. cl C
D1.1 a
A
D1.1 b
D1.2
B
D1.3.a
D1.3.b
D1.3.c
D1.4.a
D1.4.b
4
bozza
MODELLO 1
ATTESTAZIONE POSSESSO
REQUISITI ESERCIZIO
STRUTTURA SANITARIA PUBBLICA
50139 Firenze
Il/la sottoscritto/a________________________________________________________________________
via/piazza_____________________________________________________________n°_______________
codice fiscale __________________________________________________________________________
in qualità di
Direttore generale dell’Azienda sanitaria pubblica
denominata____________________________________________________________________________
sita a________________________________________in via________________________________n°____
(sede legale)
per l’edificio
denominato_____________________________________________________________________________
sito nel Comune di____________________________in via___________________________________n°__
per l’erogazione della/delle seguente/i attività sanitaria/e:
Tipologia
di
erogazione
delle
prestazione 1
Disciplina 2
SCHEDA DESCRITTIVA DELL’EDIFICIO
Attività3
Posti
Liste
letto
autovalutazione
4
Struttura Organizzativa
Funzionale
ATTESTA
il possesso dei requisiti, di cui all’allegato A del Regolamento n. 61/R del 2010, come da liste di autovalutazione indicate
nello scheda edificio e allegate o inviate tramite PEC.
data…………………………..
firma
....................................................................
1
Vedi
Vedi
3
Vedi
4
Vedi
2
successiva tabella 1
Allegato 2 al presente decreto
1
bozza
TABELLE PER L’ATTESTAZIONE DEI REQUISITI DI ESERCIZIO DELLE AZIENDE PUBBLICHE
B1.a
B1.b
B2.1
B2.3
C1. cl A 1
C1. cl A 2
C1. cl B
C1. cl C
D1.1 a
Presidio di riabilitazione funzionale dei soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali di tipo A
D1.1 b
Presidio di riabilitazione funzionale dei soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali di tipo B
D1.2
D1.3.a
D1.3.b
D1.3.c
D1.4.a
D1.4.b
2
bozza
Tabella 2: discipline
Si riportano le discipline di interesse fra quelle indicate nel Decreto del Ministero della Sanità 30 gennaio 1998 e successive
modifiche ed integrazioni. Per le discipline equipollenti, si rinvia alla Tabella B del decreto.
DISCIPLINE
allergologia e immunologia
anatomia patologica
anestesia e rianimazione
angiologia
audiologia e foniatria
biochimica clinica
cardiochirurgia
cardiologia
chimica analitica
chirurgia generale
chirurgia maxillo-facciale
chirurgia pediatrica
chirurgia plastica e ricostruttiva
chirurgia toracica
chirurgia vascolare
dermatologia e venerologia
ematologia
endocrinologia
epidemiologia
farmacologia e tossicologia clinica
gastroenterologia
genetica medica
geriatria
ginecologia e ostetricia
laboratorio di genetica medica
malattie dell’apparato respiratorio
malattie infettive
malattie metaboliche e diabetologia
medicina del lavoro e sicurezza degli ambienti di lavoro
medicina dello sport
medicina e chirurgia d’accettazione e d’urgenza
medicina fisica e riabilitazione
medicina interna
medicina legale
medicina nucleare
medicina trasfusionale
microbiologia e virologia
nefrologia
neonatologia
neurochirurgia
neurofisiopatologia
neurologia
neuropsichiatria infantile
neuroradiologia
odontoiatria
oftalmologia
oncologia
3
bozza
ortopedia e traumatologia
otorinolaringoiatria
patologia clinica (lab.di analisi chimico-cliniche e microbiologia)
pediatria
psichiatria
psicologia
psicoterapia
radiodiagnostica
radioterapia
reumatologia
scienza dell’alimentazione e dietetica
urologia
Tabella 3: attività
Devono essere espressamente indicate tutte quelle attività per le quali le disposizioni vigenti prevedano requisiti specifici.
Le attività devono essere esplicitate chiaramente all’interno della disciplina di riferimento (es: disciplina: Cardiologia,
attività: Ecocardiografia oppure disciplina: Oculistica, attività: Chirurgia ambulatoriale - interventi esclusa anestesia
generale)
5
B1.1.a
Laboratorio generale di base
B1.1.e
Laboratorio monodisciplinare
B1.1.f
Laboratorio generale pluridisciplinare
B1.1.d
Punto prelievo decentrato
B1.2.a
Ecografia
B1.2.b
Risonanza magnetica
B1.2.c
Tomografia computerizzata
B1.2.f
Risonanza magnetica settoriale
B1.2.g
Ortopantomografia
B1.2.h
Mammografia
B1.2.i
Mineralometria ossea (MOC)
B1.4.a
Ecocardiografia
B1.4.b
Ecocardiografia transesofagea
B1.4.c
Elettrocardiografia dinamica
B1.4.d
Ecostress
B1.4.e
Ergometria
B1.5
Endoscopia
B1.7.a
Chirurgia ambulatoriale - interventi anche in anestesia generale
B1.7.b
Chirurgia ambulatoriale - interventi esclusa anestesia generale
B1.8
Dialisi
B1.9
Indirizzo riabilitativo5
Solo per le discipline di cardiologia, malattie dell’apparato respiratorio, neurologia, ortopedia e traumatologia
4
bozza
6
7
B1.10
Medicina ad indirizzo estetico
B1.11.a
Interventi P.M.A. livello 1
B1.11.b
B1.11.f
B1.12.a
Medicina dello sport I livello
B1.12.b
Medicina dello sport II livello
B2.1.a
Disabilità fisica
B2.1.b
Disabilità psichica
B2.1.c
Disabilità sensoriale
B2.1.d
Disabilità miste
C1.3.a
Degenza pediatrica
C1.3.b
Degenza malattie infettive
C1.3.c
Degenza riabilitazione6
C1.3.d
Degenza psichiatrica
C1.3.e
Lungodegenza7
C1.4
Day hospital
C1.5.a
Day surgery – struttura organizzativa autonoma
C1.5.b
Day surgery – struttura organizzativa dedicata
C1.5.c
Day surgery – posti letto dedicati
D1.1.a
Disabilità fisica
D1.1.b
Disabilità psichica
D1.1.c
Disabilità sensoriale
D1.1.d
Disabilità miste
D1.1.e
Accoglienza bambini di età inferiore ai 4 anni
Solo per le discipline di cardiologia, malattie dell’apparato respiratorio, neurologia, ortopedia e traumatologia
Solo per le discipline di geriatria e medicina interna
5
bozza
MODELLO 2
DOMANDA RILASCIO
Apporre
marca da
bollo
STRUTTURA SANITARIA PUBBLICA
50139 Firenze
Il/la sottoscritto/a________________________________________________________________________
via/piazza_____________________________________________________________n°_______________
codice fiscale __________________________________________________________________________
in qualità di
Direttore generale dell’Azienda sanitaria pubblica
denominata____________________________________________________________________________
sita a________________________________________in via________________________________n°____
(sede legale)
CHIEDE
per le strutture organizzative funzionali indicate nel seguente schema:
STRUTTURA ORGANIZZATIVA FUNZIONALE
denominazione
tabella requisiti
n°:
sede/i1
A TAL FINE
DICHIARA
IL POSSESSO
di almeno il 70 % dei requisiti delle tabelle, di cui all’allegato E del Regolamento n. 61/2010, come indicate nello schema e
allegate o inviate tramite PEC.
data…………………………..
firma …………………………………………………….
1
Nel caso la Struttura Organizzativa Funzionale insista su più sedi queste vanno indicate tutte
1
TABELLA 1
PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA CHIRURGICA
CODICE
REQUISITO
si/no
Denominazione della Struttura Organizzativo Funzionale:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CA1.*
Esiste un sistema Carta dei Servizi/strumenti di informazione.
CA2.
E' garantita la possibilità del contatto del cittadino con l’azienda
CA3.
Sono rispettati i tempi stabiliti per l'invio dei flussi informativi
CM1.
I risultati delle attività sono discussi e valutati almeno semestralmente dai
responsabili al fine di orientare il piano di miglioramento
CM2.
pianificazione delle attività
CM3.
Il raggiungimento degli obiettivi di budget è verificato in maniera adeguata
CM4.
E' presente un sistema di monitoraggio per la valutazione dei servizi/ fornitori
esterni
organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee
operative definite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente
della Regione Toscana
L'organizzazione concorre a definire annualmente il piano aziendale delle
azioni da compiere per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente
e a redarre una relazione di sintesi sulle attività realizzate e i risultati raggiunti.
Piano e relazione sono coerenti con le indicazioni regionali ed aziendali
CM5.*
CM6.
CM7.
Esiste un sistema di informazione rispetto alle opportunità formative efficace
CM8.
Il programma di inserimento per i nuovi assunti e di orientamento per i nuovi
inseriti è sottoposto a valutazione
CM9.
Il Documento Programmatico della Sicurezza è diffuso agli operatori
CM10.
Sono adottate modalità e procedure affidabili di trasmissione dei dati
laboratoristici e diagnostici
La qualità e la sicurezza delle cure è assicurata implementando tutte le buone
pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza
CM11.*
CM12.
Condivisione di una procedura sul lavaggio delle mani.
CM13.
microrganismi multiresistenti
E' sviluppato un sistema per la riduzione delle differenze all'accesso ai servizi
dei cittadini fragili
Presenza di un sistema per la prevenzione del rischio di caduta
CM14.
CM15.
CM16.
I collegamenti funzionali con i servizi/fornitori interni (es: farmacia, servizi di
diagnostica, servizi di riabilitazione......) sono regolati attraverso protocolli
condivisi.
1
TABELLA 1
CODICE
REQUISITO
CM17.
La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi
assistenziali integrati e condivisi con le macrostrutture organizzative interne
(es: medicina , chirurgia, lungodegenza, altro....).
C1. (M18)
Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del paziente
C1. (M19)
L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa
finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa la
fase di dimissione
E' prevista una gestione tempestiva di accesso alle prestazioni
C1. (M20)
si/no
C2.1.1
E' garantita una modalità omogenea e trasparente per l'accesso alle
prestazioni chirurgiche sia in modalità istituzionale che in libera professione
C2.1.2
Il tempo di attesa per gli interventi chirurgici programmati ospedalieri e
ambulatoriali è contenuto entro un periodo massimo.
C2.1.3
La scheda con la proposta di intervento chirurgico è compilata correttamente
dal chirurgo nelle sue parti, compreso il codice di priorità e l'attribuzione del
setting assistenziale appropriato
C2.2.1
E' attivata la preospedalizzazione per i ricoveri chirurgici programmati
C2.2.2
La presa in carico del paziente oncologico che deve effettuare intervento
chirurgico è appropriata
C2.3.(M21)
Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche
C2.3.(M22)
E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio
C2.3.(M23)
Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al
fine di migliorare la qualità della permanenza
C2.3.(M24)
E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato alla
buona gestione della dimissione
C3(M25)*
Il paziente riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute, sulla
propria terapia e sui professionisti sanitari finalizzate anche alla sua
partecipazione attiva.
I colloqui tra il personale sanitario e il paziente sul suo stato di salute si
svolgono nel rispetto della riservatezza
C3.(M26)*
C3.(M27)
C3.(M28)
C3.(M29)
C3.(M30)
C3.(M31)*
E' adottata una procedura per la gestione della comunicazione difficile con il
paziente (eventi avversi con e senza danno, reclami, denunce) condivisa con le
altre strutture organizzative di competenza
Viene promosso un uso comprensibile del linguaggio medico nella
comunicazione con il paziente e i familiari
La strategia di comunicazione con i pazienti e parenti è condivisa con tutto il
personale sanitario coinvolto nella gestione del caso e coordinata dal medico
di riferimento
L'organizzazione prevede operatori sanitari di riferimento nel processo di cura
per ciascun paziente
Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione del
rischio clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio
clinico e la sicurezza del paziente
2
TABELLA 1
CODICE
REQUISITO
C3.(M32)
Il personale è formato adeguatamente sulle problematiche relative alla
sicurezza del paziente
C3.(M33)
C3.(M34)
Il sistema informativo, deve garantire: la raccolta e la diffusione delle
informazioni relative alla prevenzione degli eventi avversi; la rilevazione
sistematica e informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso; l’utilizzo
di un database per la gestione ed il monitoraggio dei dati relativi ai sinistri
E' garantita la qualità delle prestazioni erogate
C3.(M35)
I cittadini/ pazienti valutano positivamente il servizio erogato
C3.(M36)*
Gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e assistenziale (linee guida,
protocolli terapeutici assistenziali, procedure) sono utilizzati da tutti gli operatori
C3.(M37)
I protocolli clinico terapeutici adottati e le procedure sono periodicamente
aggiornati
Viene effettuata una valutazione del paziente per individuare e gestire in
maniera tempestiva eventuali deterioramenti delle condizioni cliniche
Esiste un sistema di gestione del dolore efficace e condiviso
C3.(M38)
C3.(M39)
C3.(M40)*
C3.(M41)
C3.(M42)*
C3.(M43)
si/no
Il personale infermieristico valuta in maniera multidimensionale il grado di
dipendenza del paziente attraverso strumenti di valutazione ad hoc
Esiste un processo di informazione dei pazienti sul rischio clinico, finalizzato
anche alla loro partecipazione attiva, e coerente con lo specifico percorso di
cura
L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e diffusa con
rapporti periodici e indicatori specifici
L'organizzazione adotta un sistema di gestione del CVC
C3.(M44)
Esistono modalità per il miglioramento della sicurezza dei pazienti in Terapia
Anticoagulante Orale (TAO)
C3.(M45)
C3.(M46)
Presenza di un sistema di valutazione, prevenzione e trattamento dei pazienti a
rischio di ulcere da pressione
Presenza di un sistema di gestione del rischio nutrizionale
C3.1.1
La prestazione sanitaria è erogata nell'appropriato setting assistenziale
C3.1.2
L'organizzazione si dota di un sistema per la prevenzione della TVP
appropriato
Il registro di sala operatoria è informatizzato
C3.2.1
C3.2.2
C3.2.3
l'organizzazione si dota di un sistema di gestione della sicurezza in sala
operatoria adeguato
Si garantiscono volumi di attività e impiego di procedure chirurgiche coerenti
con gli standard di qualità definiti a livello internazionale
C3.2.
(M47)*
Esiste un sistema di gestione del rischio correlato a uso dei farmaci, dei
dispositivi medici e degli impiantabili.
C.3.4.1
L'organizzazione ha attivato un sistema efficace di donazione degli organi
C4.1.(M48)
Prima delle dimissioni è garantito un colloquio con i professionisti di riferimento
3
TABELLA 1
CODICE
REQUISITO
si/no
C4.1.
(M49)*
assistenziali integrati e condivisi (con medici di medicina generale, pediatri di
libera scelta, strutture residenziali, ecc.).
C4.1.(M50)
Al momento della dimissione sono fornite informazioni chiare
C4.1.
(M51)*
Esiste una procedura per la gestione delle dimissioni in cui sono definiti : le
informazioni sulle modalità di accesso alla rete dei servizi (es. PUA) e le
informazioni base contenute nella lettera di dimissioni
C4.1.(M52)
La continuità terapeutica è garantita con la prescrizione/ fornitura di farmaci/
presidi alla dimissione
4
TABELLA 2
PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA ONCOLOGICA : ONCOLOGIA
CODICE
REQUISITO
si/no
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ONCA1.*
ONCA2.
ONCA3.
ONCM1.
pianificazione delle attività
ONCM2.
ONCM3.
ONCM4.
ONCM5.*
ONCM6.
ONCM7.
esterni
azioni da compiere per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del
paziente e a redarre una relazione di sintesi sulle attività realizzate e i risultati
raggiunti. Piano e relazione sono coerenti con le indicazioni regionali ed
aziendali
ONCM8.
ONCM9.
ONCM10.
pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza
ONCM11.*
ONCM12.
ONCM13.
ONCM14.
ONCM15.
ONCM16.
condivisi.
ONCM17.
ONC1. (M18)
ONC1. (M19)
fase di dimissione
ONC1. (M20)
1
TABELLA 2
CODICE
REQUISITO
ONC 1.1.1
L'organizzazione ha un servizio di accoglienza dedicato/competente
ONC1.1(M21)
ONC1.1(M22)
ONC1.1(M23)
ONC1.1(M24)
ONC2.1
E' effetuata una presa in carico, per tutto il percorso di cura del paziente
appropriata, efficace e tempestiva
ONC 2.1.1
La refertazione del pezzo anatomico successiva al trattamento chirurgico è
tempestiva ed efficace
ONC 3.1
E' garantito un supporto psicologico adeguato al paziente
ONC3.(M25)*
Il paziente riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute, sulla
propria terapia e sui professionisti sanitari finalizzate anche alla sua
ONC3.(M26)*
si/no
ONC3.(M27)
paziente (eventi avversi con e senza danno, reclami, denunce) condivisa con
le altre strutture organizzative di competenza
ONC3.(M28)
ONC3.(M29)
di riferimento
L'organizzazione prevede operatori sanitari di riferimento nel processo di cura
per ciascun paziente
ONC3.(M30)
ONC3.(M31)*
ONC3.(M32)
Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione del
rischio clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio
clinico e la sicurezza del paziente
ONC3.(M33)
sistematica e informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso; l’utilizzo
di un database per la gestione ed il monitoraggio dei dati relativi ai sinistri
ONC3.(M34)
ONC3.(M35)
ONC3.(M36)*
protocolli terapeutici assistenziali, procedure) sono utilizzati da tutti gli
operatori
2
TABELLA 2
CODICE
REQUISITO
ONC3.(M37)
aggiornati
ONC3.(M38)
ONC3.(M39)
ONC3.(M40)*
cura
L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e diffusa
con rapporti periodici e indicatori specifici
ONC3. (M41)
ONC3.(M42)*
ONC3. (M43)
ONC3. (M44)
ONC3. (M45)
ONC3. (M46)
ONC 3.2.1
si/no
Presenza di un sistema di valutazione, prevenzione e trattamento dei pazienti
a rischio di ulcere da pressione
L'attivazione del trattamento (chemioterapico, radioterapico e chirurgico) è
tempestivo
ONC 3.2.2
Il sistema di gestione dei chemioterapici antiblastici è centralizzato
ONC3.2.
(M47)*
ONC 4.1
La continuità del processo di cura e assistenziale è garantita
ONC4.(M48)
ONC4. (M49)*
Prima delle dimissioni è garantito un colloquio con i professionisti di
riferimento
ONC4.(M50)
ONC3.(M51)*
ONC3.(M52)
Alla dimissione è gestita la continuità delle cure oncologiche, comprese le
cure fisioterapiche e riabilitative e di supporto, e l'attivazione tempestiva
dell'ADI laddove richiesta
E' garantito il contatto con il servizio di cure palliative
ONC 4.2.1
ONC 4.3.1
3
TABELLA 2
PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA ONCOLOGICA :
SCREENING ONCOLOGICO
CODICE
REQUISITO
si/no
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SCREEA1.*
SCREEA2.
SCREEA3.
SCREEM1.
I risultati delle attività sono discussi e valutati almeno semestralmente
dai responsabili al fine di orientare il piano di miglioramento
SCREEM2.
Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli
obiettivi e la pianificazione delle attività
SCREEM3.
Il raggiungimento degli obiettivi di budget è verificato in maniera
adeguata
SCREEM4.
E' presente un sistema di monitoraggio per la valutazione dei servizi/
fornitori esterni
SCREEM5. *
E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente.
Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e
le linee operative definite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza
del paziente
L'organizzazione concorre a definire annualmente il piano aziendale
delle azioni da compiere per la gestione del rischio clinico e la sicurezza
del paziente e a redarre una relazione di sintesi sulle attività realizzate e
i risultati raggiunti.
SCREEM6.
SCREEM7.
SCREEM8.
Esiste un sistema di informazione rispetto alle opportunità formative
efficace
Il programma di inserimento per i nuovi assunti e di orientamento per i
nuovi inseriti è sottoposto a valutazione
SCREEM9.
SCREEM10.
SCREEM11. *
La qualità e la sicurezza delle cure è assicurata implementando tutte le
buone pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di
pertinenza
Presenza di un sistema di sorveglianza e prevenzione della diffusione
dei microrganismi multiresistenti
E' sviluppato un sistema per la riduzione delle differenze all'accesso ai
servizi dei cittadini fragili
SCREEM12.
SCREEM13.
SCREEM14.
SCREEM15.
SCREEM16.
I collegamenti funzionali con i servizi/fornitori interni (es: farmacia, servizi
di diagnostica, servizi di riabilitazione......) sono regolati attraverso
protocolli condivisi.
1
TABELLA 2
CODICE
REQUISITO
si/no
SCREEM17.
La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o
percorsi assistenziali integrati e condivisi con le macrostrutture
organizzative interne (es: medicina , chirurgia, lungodegenza, altro....).
SCREE1.(M18)
SCREE1.(M19)
L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità
informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di
cura compresa la fase di dimissione
SCREE1.(M20)
SCREE 1.1.1
Date e orari degli appuntamenti per la realizzazione del test sono gestiti
in maniera flessibile.
SCREE 1.1.2
Le lettere di invito sono conformi al format regionale
SCREE 1.1.3
I dati degli assistibili sono affidabili
SCREE1.2(M21)
SCREE1.2(M22)
SCREE1.2(M23)
Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort
ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza
SCREE1.2(M24)
E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato
alla buona gestione della dimissione
SCREE 2.1
Il livello di estensione ai programmi di screening oncologici è conforme
ai target LEA nazionali e alle indicazioni regionali
SCREE 2.2.
Il livello di adesione ai programmi di screening oncologici è conforme ai
target LEA nazionali e alle indicazioni regionali
SCREE 2.3
I tempi di consegna dei referti sono adeguati
SCREE 2.4
E' previsto un percorso di supporto adeguato per gli operatori sanitari
che sono a diretto contatto con i pazienti che andranno inseriti nel
percorso diagnostico
E' previsto un percorso di supporto adeguato per gli operatori sanitari
che sono a diretto contatto con i pazienti che andranno inseriti nel
percorso diagnostico
E' garantita l'efficacia degli esami diagnostici
SCREE 2.2.1
SCREE 2.2.2
SCREE 2.2.3
I soggetti positivi al test (individuati come ad alto rischio potenziale) sono
inseriti nel percorso diagnostico in maniera tempestiva
SCREE2.(M25)*
Il paziente riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di
salute, sulla propria terapia e sui professionisti sanitari finalizzate anche
alla sua partecipazione attiva.
I tempi di effettuazione del trattamento chirurgico sono adeguati.
SCREE 3.
SCREE3.(M26)*
2
TABELLA 2
CODICE
REQUISITO
si/no
SCREE 3.(M27)
E' adottata una procedura per la gestione della comunicazione difficile
con il paziente (eventi avversi con e senza danno, reclami, denunce)
condivisa con le altre strutture organizzative di competenza
SCREE 3.(M28)
SCREE 3.(M31)*
Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e
prevenzione del rischio clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro
regionale per il rischio clinico e la sicurezza del paziente
SCREE 3.(M32)
SCREE 3.(M34)
sistematica e informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso;
l’utilizzo di un data base per la gestione ed il monitoraggio dei dati
relativi ai sinistri
SCREE 3.(M35)
SCREE 3.(M33)
SCREE 3.(M36) * Gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e assistenziale (linee guida,
operatori
SCREE 3.(M37)
I protocolli clinico terapeutici adottati e le procedure sono
periodicamente aggiornati
SCREE 3. (M41)
Esiste un processo di informazione dei pazienti sul rischio clinico,
finalizzato anche alla loro partecipazione attiva, e coerente con lo
specifico percorso di cura
SCREE 3. (M42) * L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e
diffusa con rapporti periodici e indicatori specifici
SCREE 4.1
L'insorgere di cancri intervallo è monitorato periodicamente
3
TABELLA 3
PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA MEDICA
CODICE
REQUISITO
si/no
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------MEA1.*
MEA2.
MEA3.
MEM1.
MEM2.
Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli obiettivi
e la pianificazione delle attività
MEM3.
MEM4.
fornitori esterni
MEM5.*
Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le
linee operative definite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del
paziente della Regione Toscana
paziente e a redarre una relazione di sintesi sulle attività realizzate e i
risultati raggiunti. Piano e relazione sono coerenti con le indicazioni
regionali ed aziendali
efficace
MEM6.
MEM7.
MEM8.
MEM9.
MEM10.
MEM11.*
pertinenza
MEM12.
MEM13.
MEM14.
MEM15.
MEM16.
1
TABELLA 3
CODICE
REQUISITO
MEM17.
ME1. (M18)
ME1. (M19)
si/no
ME1. (M20)
finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura
compresa la fase di dimissione
ME1.1.1
La prestazione sanitaria è erogata nell'adeguato setting assistenziale
ME1.1(M21)
ME1.1(M22)
ME1.1(M23)
ME1.1(M24)
ME2.(M25)*
Il paziente riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute,
sulla propria terapia e sui professionisti sanitari finalizzate anche alla sua
ME2.(M26)*
ME2.(M27)
ME2.(M28)
ME2.(M29)
La strategia di comunicazione con i pazienti e parenti è condivisa con
tutto il personale sanitario coinvolto nella gestione del caso e coordinata
dal medico di riferimento
ME2.(M30)
L'organizzazione prevede operatori sanitari di riferimento nel processo di
cura per ciascun paziente
ME2.(M31)*
ME2.(M32)
ME2.(M33)
ME2.(M34)
l’utilizzo di un database per la gestione ed il monitoraggio dei dati relativi
ai sinistri
ME2.(M35)
2
TABELLA 3
CODICE
REQUISITO
ME2.(M36)*
operatori
aggiornati
ME2.(M37)
ME2.(M38)
si/no
ME2.(M39)
ME2. (M40)*
ME2. (M41)
L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e
ME2. (M42)*
ME2. (M43)
ME2. (M44)
ME2. (M45)
ME2. (M46)
Esistono modalità per il miglioramento della sicurezza dei pazienti in
Terapia Anticoagulante Orale (TAO)
Presenza di un sistema di valutazione, prevenzione e trattamento dei
pazienti a rischio di ulcere da pressione
ME 2.2.1
Sono concordati con i servizi di supporto sanitario (diagnostica
strumentale e di laboratorio, consulenze...) i tempi di attesa per la
consegna dei risultati della prestazione
ME 2.2.2
Il modulo di richiesta relativo agli esami di diagnostica per immagini deve
contenere sia il quesito diagnostico che la tipologia di esame da
effettuare in termini di proposta
ME2.4.(M47)* Esiste un sistema di gestione del rischio correlato a uso dei farmaci, dei
ME3.1.
L'organizzazione adotta un sistema di segnalazione per pazienti cronici
con potenziale mancata presa in carico da parte del medico di riferimento
ME3.(M48)
riferimento
ME3.(M49)*
percorsi assistenziali integrati e condivisi (con medici di medicina
generale, pediatri di libera scelta, strutture residenziali, ecc.).
ME3.(M50)
ME3.(M51)*
Esiste una procedura per la gestione delle dimissioni in cui sono definiti :
le informazioni sulle modalità di accesso alla rete dei servizi (es. PUA) e
le informazioni base contenute nella lettera di dimissioni
ME3.(M52)
La continuità terapeutica è garantita con la prescrizione/ fornitura di
farmaci/ presidi alla dimissione
3
TABELLA 3
CODICE
REQUISITO
si/no
ME.3.4.1
L'organizzazione ha attivato un sistema efficace di donazione di tessuti e
cornee
4
TABELLA 4
PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA CRITICA
CODICE
REQUISITO
si/no
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ICA1.*
ICA2.
ICA3.
ICM1.
Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli obiettivi e
la pianificazione delle attività
ICM2.
ICM3.
ICM4.
ICM5.*
esterni
ICM6.
aziendali
ICM7.
ICM8.
ICM9.
ICM10.
ICM11.*
pertinenza
ICM12.
ICM13.
ICM14.
ICM15.
ICM16.
condivisi.
1
TABELLA 4
CODICE
REQUISITO
ICM17.
IC1.1
Sono applicate le procedure per il turn over rapido del letto "sala rossa"
IC1(M18)
IC1(M19)
fase di dimissione
IC1(M20)
si/no
IC1.1.1
L'organizzazione attiva la consulenza del rianimatore per ogni paziente con
valutazione MEWS >3
IC1.1.2
Esiste un sistema di attivazione condiviso ed efficace del team (minimo un
rianimatore e un medico non dedicati) che gestisce il paziente critico
IC1.1(M21)
IC1.1(M22)
IC1.1(M23)
IC1.1(M24)
IC2.1
E' applicata una politica di opening visiting hours (orario di apertura al
pubblico libero o più ampio possibile)
IC2.2
L'organizzazione attua una gestione appropriata delle dimissioni
IC2.3
Il dipartimento si dota di strumenti per la gestione appropriata del paziente
con danno cerebrale acuto
IC2(M25)*
IC2(M26)*
IC2(M27)
IC2(M28)
IC2(M29)
di riferimento
2
TABELLA 4
CODICE
REQUISITO
IC2(M30)
Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione
del rischio clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il
rischio clinico e la sicurezza del paziente
IC2(M31)*
si/no
IC2(M32)
IC2(M33)
l’utilizzo di un database per la gestione ed il monitoraggio dei dati relativi ai
sinistri
operatori
aggiornati
IC2(M34)
IC2(M35)
IC2(M36)*
IC2(M37)
IC2(M38)
IC2(M39)
IC2(M40)*
IC2(M41)
IC2.1
cura
L'organizzazione applica procedure di intervento per MEWS > 2
IC2.2
L'organizzazione applica procedure di intervento per MEWS > 2
IC3.(M48)
riferimento
IC2(M42)*
IC2(M43)
IC2(M44)
IC2(M45)
IC2(M46)
IC2(M47)*
IC3.(M49)*
3
TABELLA 4
CODICE
REQUISITO
si/no
IC3.(M50)
IC3.4(M51)
*
IC3.(M52)
IC.3.4
4
TABELLA 5
PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA
ORTOPEDICO TRAUMATOLOGICA
CODICE
REQUISITO
si/no
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ORTOA1.*
ORTOA2.
ORTOA3.
ORTOM1.
I risultati delle attività sono discussi e valutati almeno semestralmente
dai responsabili al fine di orientare il piano di miglioramento
ORTOM2.
Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli
obiettivi e la pianificazione delle attività
ORTOM3.
Il raggiungimento degli obiettivi di budget è verificato in maniera
adeguata
fornitori esterni
ORTOM4.
ORTOM5.*
Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e
le linee operative definite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza
del paziente della Regione Toscana
ORTOM6.
L'organizzazione concorre a definire annualmente il piano aziendale
delle azioni da compiere per la gestione del rischio clinico e la sicurezza
del paziente e a redarre una relazione di sintesi sulle attività realizzate e
i risultati raggiunti. Piano e relazione sono coerenti con le indicazioni
efficace
ORTOM7.
ORTOM8.
ORTOM9.
ORTOM10.
ORTOM11.*
pertinenza
ORTOM12.
ORTOM13.
Presenza di un sistema di sorveglianza e prevenzione della diffusione
dei microrganismi multiresistenti
ORTOM14.
ORTOM15.
1
TABELLA 5
CODICE
REQUISITO
ORTOM16.
I collegamenti funzionali con i servizi/fornitori interni (es: farmacia,
servizi di diagnostica, servizi di riabilitazione......) sono regolati
attraverso protocolli condivisi.
ORTOM17.
si/no
ORTO1.(M18)
Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del
paziente
ORTO1.(M19)
L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità
informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di
cura compresa la fase di dimissione
ORTO1.(M20)
ORTO2(M25)*
Il paziente riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di
ORTO2.(M26)*
ORTO2.(M27)
ORTO2.(M28)
ORTO2.(M29)
ORTO2.(M30)
L'organizzazione prevede operatori sanitari di riferimento nel processo
di cura per ciascun paziente
ORTO2.(M31)*
ORTO2.(M32)
ORTO2.(M33)
ORTO2.(M34)
ai sinistri
ORTO2.(M35)
ORTO2.(M36)*
operatori
2
TABELLA 5
CODICE
REQUISITO
ORTO2.(M37)
I protocolli clinico terapeutici adottati e le procedure sono
periodicamente aggiornati
ORTO2.(M38)
ORTO2.(M39)
ORTO2.(M40)*
Il personale infermieristico valuta in maniera multidimensionale il grado
di dipendenza del paziente attraverso strumenti di valutazione ad hoc
ORTO2.(M41)
ORTO2.(M42)*
ORTO2.(M46)
ORTO2.1(M21)
ORTO2.1(M22)
ORTO2.1(M23)
ORTO2.1(M24)
ORTO2.2.1
Il paziente traumatizzato è gestito in maniera efficace e adeguato
ORTO2.2.2
Sono applicati i protocolli di valutazione multidimensionale preoperatoria
ORTO2.2.3
L'organizzazione si dota di una buona pratica per le prevenzione della
TVP secondo le indicazioni regionali
La presa in carico, per gli aspetti clinico-assistenziali e riabilitativi, è
appropriata ed efficace
ORTO2.(M43)
ORTO2.(M44)
ORTO2.(M45)
ORTO2.3.1
ORTO2.3.2
si/no
Il percorso assistenziale-riabilitativo nella fase di post ricovero è gestito
in maniera adeguata
ORTO2.3.(M47)* Esiste un sistema di gestione del rischio correlato a uso dei farmaci, dei
ORTO3.1.(M48) Prima delle dimissioni è garantito un colloquio con i professionisti di
riferimento
3
TABELLA 5
CODICE
REQUISITO
si/no
ORTO3.1.(M49)* La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o
ORTO3.1.(M50)
ORTO3.1.(M51)* Esiste una procedura per la gestione delle dimissioni in cui sono definiti :
ORTO3.1.(M52)
ORTO 3.1.1
Il percorso assistenziale-riabilitativo nella fase di post ricovero è gestito
in maniera adeguata
ORTO 3.2.1
L'organizzazione ha attivato un sistema efficace di donazione di tessuti
e cornee
4
TABELLA 6
PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA MATERNO INFANTILE :
NASCITA
CODICE
REQUISITO
si/no
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------MANA1*.
MANA2.
MANA3.
MANM1.
MANM2.
MANM3.
MANM4.
fornitori esterni
MANM5.*
. Esiste un sistema di informazione rispetto alle opportunità formative
efficace
MANM6.
MANM7
MANM8.
MANM9.
MANM10.
MANM11*.
pertinenza
MANM12.
MANM13.
MANM14.
1
TABELLA 6
NASCITA
CODICE
REQUISITO
MANM15.
MANM16.
MANM17.
MAN1.2.1
Il consultorio ha un programma di mediazione linguistico culturale diffusa
MAN1.3.1
La consegna del libretto di gravidanza è gestita in maniera appropriata
MAN2.1.1
La richiesta di esami di diagnostica genetica prenatale deve avere
allegata la cartella e la consulenza genetica con il quesito diagnostico
MAN2.2.1
Ad ogni donna è favorito l'accesso al corso di preparazione al parto
MAN2.2.2
E' garantita un'offerta differenziata (tempi) nella realizzazione del corso di
preparazione al parto
MAN2.2.3
L'organizzazione offre modalità differenziate di gestione del dolore
MAN3.(M25)*
MAN3.(M26)*
si/no
MAN3.(M27)
MAN3.(M28)
MAN3.(M29)
MAN3.(M30)
MAN3.(M31)*
2
TABELLA 6
NASCITA
CODICE
REQUISITO
MAN3.(M32)
MAN3.(M33)
MAN3.(M34)
ai sinistri
MAN3.(M35)
MAN3.(M36)*
operatori
aggiornati
MAN3.(M37)
si/no
MAN3.(M38)
MAN3.(M39)
MAN3.(M40)*
MAN3. (M41)
MAN3.(M42)*
MAN3. (M43)
MAN3. (M44)
MAN3. (M45)
MAN3. (M46)
MAN3.(M47)*
MAN3.1 (M18) Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del paziente
MAN3.1 (M19) L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa
finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa
la fase di dimissione
MAN3.1 (M20) E' prevista una gestione tempestiva di accesso alle prestazioni
3
TABELLA 6
NASCITA
CODICE
REQUISITO
si/no
MAN3.1 (M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche
MAN3.1 (M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio
MAN3.1 (M23) Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort
MAN3.1 (M24) E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato
MAN 3.2.1
E' attivo un sistema di accettazione/accoglienza efficace
MAN 3.2.2
L'organizzazione offre modalità differenziate di gestione del dolore nel
parto
MAN 3.3.1
La gestione del parto è appropriata
MAN 3.4.1
MAN 3.5.1
MAN 3.6.1
Esiste una modalità strutturata per il supporto della donna e i suoi familiari
nella gestione del lutto post evento infausto
MAN 3.7.1
Esiste una modalità strutturata per il supporto della donna e i suoi familiari
nella gestione del lutto post evento infausto
MAN4.(M48)
riferimento
MAN4. (M49)*
MAN4.(M50)
MAN4.(M51)*
MAN4. (M52)
MAN4.1.1
Ad ogni donna è garantito un supporto specialistico per la buona gestione
della fase post-partum
MAN4.2.1
L'organizzazione offre modalità differenziate di assistenza al neonato
4
TABELLA 6
PEDIATRIA
CODICE
REQUISITO
si/no
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------MAPA1.*
MAPA2.
MAPA3.
MAPM1.
MAPM2.
MAPM3.
MAPM4.
fornitori esterni
MAPM5.*
operative definite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del
risultati raggiunti.
efficace
MAPM6.
MAPM7.
MAPM8.
MAPM9.
MAPM10.
MAPM11.*
pertinenza
MAPM12.
MAPM13.
MAPM14.
MAPM15.
1
TABELLA 6
PEDIATRIA
CODICE
REQUISITO
MAPM16.
condivisi.
MAPM17.
si/no
MAP1.1.1
Sono previste delle attività ricreative ed educative giornaliere e si è
sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della
permanenza
MAP1.1(M18) Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del paziente
MAP1.1(M19) L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa
finalizzata a condividere con il genitore/ tutore l'intero processo di cura
compresa la fase di dimissione
MAP1.1(M20) E' prevista una gestione tempestiva di accesso alle prestazioni
MAP1.1(M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche
MAP1.1(M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio
MAP1.1(M24) E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il genitore/ tutore
finalizzato alla buona gestione della dimissione
MAP2.1
L'accesso h 24 alla struttura, da parte dei visitatori, è regolamentato
MAP2.2
Sono coinvolti genitori/ tutori nel sostegno psicologico del paziente
nell'esecuzione di procedure invasive
MAP2.3
Esiste una procedura di gestione del consenso informato coerente con la
specificità pediatrica
MAP2.(M25)* Il genitore/ tutore riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di
MAP2.(M26)* I colloqui tra il personale sanitario e il genitore/ tutore sul suo stato di salute
si svolgono nel rispetto della riservatezza
MAP2.(M27)
E' adottata una procedura per la gestione della comunicazione difficile con
il genitore/ tutore (eventi avversi con e senza danno, reclami, denunce)
MAP2.(M28)
comunicazione con il genitore/ tutore e i familiari
MAP2.(M29)
La strategia di comunicazione con i pazienti e parenti è condivisa con tutto
il personale sanitario coinvolto nella gestione del caso e coordinata dal
medico di riferimento
MAP2.(M30)
2
TABELLA 6
PEDIATRIA
CODICE
REQUISITO
si/no
MAP2.(M31)* Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione
MAP2.(M32)
MAP2.(M33)
MAP2.(M34)
sinistri
MAP2.(M35)
MAP2.(M36)* Gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e assistenziale (linee guida,
operatori
MAP2.(M37) I protocolli clinico terapeutici adottati e le procedure sono periodicamente
aggiornati
MAP2.(M38) Viene effettuata una valutazione del paziente per individuare e gestire in
MAP2.(M39)
MAP2.(M40)* Il personale infermieristico valuta in maniera multidimensionale il grado di
MAP2.(M41)
finalizzato anche alla loro partecipazione attiva, e coerente con lo specifico
percorso di cura
MAP2.(M42)* L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e diffusa
MAP2.(M43)
MAP2.(M44)
MAP2.(M45)
MAP2.(M46)
MAP2.(M47)* Esiste un sistema di gestione del rischio correlato a uso dei farmaci, dei
MAP 2.1
La richiesta di esami di diagnostica genetica deve avere allegata la cartella
e la consulenza genetica con il quesito diagnostico
3
TABELLA 6
PEDIATRIA
CODICE
REQUISITO
MAP2.2.1
E' garantito che negli orari dei pasti non vengano effettuati esami
diagnostici e strumentali
Sono concordati con i servizi di supporto sanitario (diagnostica strumentale
e di laboratorio, consulenze...) i tempi di attesa per la consegna dei risultati
della prestazione
Il modulo di richiesta relativo agli esami di diagnostica per immagini deve
contenere sia il quesito diagnostico che la tipologia di esame da effettuare
in termini di proposta
L'organizzazione adotta un sistema di segnalazione al territorio per pazienti
critici con potenziale mancata presa in carico da parte del pediatra di libera
scelta
riferimento
MAP2.2.2
MAP2.2.3
MAP 4.1
MAP4.(M48)
si/no
MAP4.(M49)* La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi
assistenziali integrati e condivisi (con medici di medicina generale, pediatri
di libera scelta, strutture residenziali, ecc.).
MAP4.(M50)
MAP4.(M51)* Esiste una procedura per la gestione delle dimissioni in cui sono definiti : le
MAP4.(M52)
4
TABELLA 7
DIPENDENZE PATOLOGICHE
CODICE
REQUISITO
si/no
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DPA1.*
DPA2.
DPA3.
DPrit
L'organizzazione valuta la propria capacità di ritenzione degli utenti
DPprog
L'organizzazione valuta la propria capacità di portare a termine i
programmi terapeutici dei propri utenti
DPM1.
DPM2.
DPM3.
DPM4.
fornitori esterni
efficace
DPM5.*
DPM6.
DPM7.
DPM8.
DPM9.
DPM10.
pertinenza
DPM11.*
DPM12.
DPM13.
DPM14.
DPM15.
1
TABELLA 7
CODICE
REQUISITO
DPM16.
DPM17.
si/no
DP1.(M18)
DP1.(M19)
DP1.(M20)
DP1.1(M21)
DP1.1(M22)
DP1.1(M23)
DP1.1(M24)
DP2.(M25)*
DP2.(M26)*
DP2.(M27)
DP2.(M28)
ME2.(M29)
DP2.(M30)
DP2.(M31)*
DP2.(M32)
DP2.(M33)
DP2.(M34)
ai sinistri
2
TABELLA 7
CODICE
REQUISITO
DP2.(M36)*
operatori
aggiornati
DP2.(M37)
DP2.(M38)
DP2.(M39)
DP2.(M40)*
si/no
DP2. (M46)
DP 2.1.1
L'organizzazione effettua una diagnosi multidisciplinare.
DP2.(M41)
DP2.(M42)*
DP2.(M43)
DP2.(M44)
DP2. (M45)
DP2.2.(M47)* Esiste un sistema di gestione del rischio correlato a uso dei farmaci, dei
DP 2.2.1
L'organizzazione effettua una valutazione periodica degli obiettivi del
"piano terapeutico" previsti nelle varie fasi fino al completamento.
DP 2.2.2
L'organizzazione utilizza un sistema di monitoraggio periodico di gestione
dell' assistenza farmacologica
DP3.(M48)
riferimento
DP3.(M49)*
DP3.(M50)
DP3.(M51)*
DP3.(M52)
DP 3.1.1
L'organizzazione utilizza strumenti valutativi di follow up.
3
TABELLA 8
SALUTE MENTALE
CODICE
REQUISITO
si/no
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SMA1.*
SMA2.
SMA3.
SM
L'organizzazione si dota di strumenti di prevenzione del rischio di suicidio e
ne monitorizza il processo
SMM1.
SMM2.
SMM3.
SMM4.
fornitori esterni
SMM5.*
operative definite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del
efficace
SMM6
SMM7.
SMM8.
SMM9.
SMM10.
SMM11.*
pertinenza
SMM12.
SMM13.
SMM14.
SMM15.
1
TABELLA 8
SALUTE MENTALE
CODICE
REQUISITO
SMM16.
condivisi.
SMM17.
SM1.(M18)
SM1.(M19)
SM1.(M20)
SM1.1(M21)
SM1.1(M22)
SM1.1(M23)
Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale
al fine di migliorare la qualità della permanenza
SM1.1(M24)
SM 1.3.1
Il progetto terapeutico individualizzato è gestito efficacemente
SM 1.3.2
Il progetto terapeutico descrive: il problema, la diagnosi e gli obiettivi da
raggiungere, le modalità e i tempi della valutazione degli obiettivi, la
tipologia di trattamento utilizzato (il metodo), il consenso dell'utente (o di chi
ne esercita legittimamente la rappresentanza); il progetto terapeutico deve
indicare il responsabile del processo di cura.
Le condizioni del paziente sono monitorate in coerenza con il progetto
terapeutico con continuità .
SM 1.3.3
SM2.(M25)*
SM2.(M26)*
si/no
SM2.(M27)
il paziente (eventi avversi con e senza danno, reclami, denunce) condivisa
con le altre strutture organizzative di competenza
SM2.(M28)
SM2.(M29)
SM2.(M30)
2
TABELLA 8
SALUTE MENTALE
CODICE
REQUISITO
SM2.(M31)*
SM2.(M32)
SM2.(M33)
sinistri
SM2.(M34)
SM2.(M36)*
SM2.(M37)
SM2.(M38)
si/no
operatori
aggiornati
SM2.(M39)
SM2.(M40)*
SM2.(M41)
percorso di cura
SM2.(M42)*
SM2. (M43)
SM2. (M44)
SM2. (M45)
SM2. (M46)
SM 2.1.1
Il progetto terapeutico individualizzato è gestito efficacemente
SM 2.1.2
Il progetto terapeutico descrive: il problema, la diagnosi e gli obiettivi da
raggiungere, le modalità e i tempi della valutazione degli obiettivi, la
tipologia di trattamento utilizzato (il metodo), il consenso dell'utente (o di chi
ne esercita legittimamente la rappresentanza); il progetto terapeutico deve
indicare il responsabile del processo di cura.
3
TABELLA 8
SALUTE MENTALE
CODICE
REQUISITO
si/no
SM 2.1.3
Le condizioni del paziente sono monitorate in coerenza con il progetto
terapeutico con continuità .
SM 2.1.4
E' garantita la continuità terapeutico assistenziale del trattamento da una
percorso di trattamento all'altro.
SM 2.1.5
E' garantita la continuità assistenziale con le altre specialistiche
(neurologia, geriatria..) e con gli altri servizi (serv. sociale, MMG, servizi per
l'handicap..) del territorio
SM2.4.(M47)* Esiste un sistema di gestione del rischio correlato a uso dei farmaci, dei
SM 3.1
SM3.(M48)
E' garantita la continuità assistenziale con le altre specialistiche
(neurologia, geriatria..) e con gli altri servizi (serv. sociale, MMG, servizi per
l'handicap..) del territorio
riferimento
SM3.(M49)*
SM3.(M50)
SM3.(M51)*
informazioni sulle modalità di accesso alla rete dei servizi e le informazioni
base contenute nella lettera di dimissioni
SM3.(M52)
4
TABELLA 9
EMERGENZA URGENZA
CODICE
REQUISITO
si/no
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ERA1.*
ERA2.
ERA3.
ERM1.
ERM2.
ERM3.
ERM4.
esterni
aziendali
ERM5.*
ERM6.
ERM7.
ERM8.
ERM9.
ERM10.
ERM11.*
pertinenza
condivisi.
ERM12.
ERM13.
ERM14.
ERM15.
ERM16.
ERM17.
1
TABELLA 9
EMERGENZA URGENZA
CODICE
REQUISITO
si/no
ER 1.1
fra le diverse categorie di cittadini
ER1(M18)
ER1(M19)
fase di dimissione
ER1(M20)
ER .1.1.1
La comunicazione sui tempi e sulle modalità di attesa al PS è efficace
ER 1.1.2
Sono rispettati i tempi d'attesa in coerenza con il codice di priorità attribuito in
triage
ER1.1(M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche
ER1.1(M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio
ER1.1(M23) Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al
ER1.1(M24) E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato alla
ER2.1
ER2(M25)*
ER2(M26)*
ER2(M27)
ER2(M28)
ER2(M29)
di riferimento
ER2(M30)
ER2(M31)*
ER2(M32)
2
TABELLA 9
EMERGENZA URGENZA
CODICE
REQUISITO
ER2(M33)
ER2(M34)
sinistri
ER2(M35)
ER2(M36)*
operatori
aggiornati
ER2(M37)
si/no
EC2(M38)
ER2(M39)
ER2(M40)*
ER2(M41)
cura
ER2(M42)*
ER2(M43)
ER2(M44)
ER2(M45)
ER2(M46)
ER2(M47)*
ER 2.1.1
Esiste un sistema per la rilevazione quali-quantitativa del tasso di abbandono
dal PS
ER 2.3.1
L'approfondimento diagnostico e le consulenze sono gestiti efficacemente
ER 2.3.2
ER 2.4.1
Per le principali emergenze individuate ( es. ictus, infarto miocardico, trauma
maggiore, arresto cardiaco rianimato...) è garantita la coerenza con Linee
Guida validate
3
TABELLA 9
EMERGENZA URGENZA
CODICE
REQUISITO
si/no
ER 3.1
La presa in carico del cittadino è efficace
ER3.(M48)
riferimento
ER3.(M49)* La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi
ER3.(M50) Al momento della dimissione sono fornite informazioni chiare
ER3.(M51)* Esiste una procedura per la gestione delle dimissioni in cui sono definiti : le
ER3.(M52)
ER.3.4.1
4
TABELLA 10
CURE PRIMARIE
CODICE
REQUISITO
si/no
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CPA1.*
CPA2.
CPA3.
CPM1.
CPM2.
CPM3.
CPM4.
esterni
aziendali
CPM5.*
CPM6.
CPM7.
CPM8.
CPM9.
CPM10.
pertinenza
CPM11.*
CPM12.
CPM13.
CPM14.
CPM15.
CPM16.
condivisi.
1
TABELLA 10
CURE PRIMARIE
CODICE
REQUISITO
si/no
CPM17.
CP1. (M18) Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del paziente
CP1. (M20) E' prevista una gestione tempestiva di accesso alle prestazioni
CP1.1(M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche
CP1.1(M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio
CP1.1(M23) Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al
CP2.1
L'unità funzionale attiva, mantiene e sviluppa i percorsi diagnosticoterapeutico-assistenziali dei pazienti cronici in coerenza con le priorità
indicate dalla programmazione regionale
CP 2.2
L'unità funzionale garantisce l'attuazione efficace della sanità d'iniziativa
attraverso il monitoraggio e la valutazione dei moduli attivati
CP 2.3
L'unità funzionale garantisce una gestione efficace dell'ADI
CP 2.4
L'unità funzionale garantisce la progettualità dell'intervento ADI
CP 2.5
L'unità funzionale attua programmi di prevenzione del rischio tramite
Programmi AFA ed altri programmi di educazione alla salute
CP2.(M25)* Il paziente riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute,
CP2.(M26)* I colloqui tra il personale sanitario e il paziente sul suo stato di salute si
CP2.(M27)
CP2.(M28)
CP2.(M29)
di riferimento
CP2.(M31)* Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione
CP2.(M32) Il personale è formato adeguatamente sulle problematiche relative alla
2
TABELLA 10
CURE PRIMARIE
CODICE
REQUISITO
si/no
CP2.(M33)
CP2.(M34)
sinistri
CP2.(M35)
CP2.(M36)* Gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e assistenziale (linee guida,
operatori
CP2.(M37)
aggiornati
CP2. (M41) Esiste un processo di informazione dei pazienti sul rischio clinico, finalizzato
cura
CP2.(M42)* L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e diffusa
CP2. (M44) Esistono modalità per il miglioramento della sicurezza dei pazienti in Terapia
3
TABELLA 11
PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA RIABILITAZIONE
CODICE
REQUISITO
si/no
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
RIABA1.*
RIABA2.
RIABA3.
RIABM1.
RIABM2.
fornitori esterni
efficace
pertinenza
RIABM3.
RIABM4.
RIABM5.*
RIABM6.
RIABM7.
RIABM8.
RIABM9.
RIABM10.
RIABM11.*
RIABM12.
RIABM13.
RIABM14.
RIABM15.
RIABM16.
RIABM17.
RIAB1.(M18)
RIAB1.(M19)
condivisi.
1
TABELLA 11
CODICE
RIAB1.(M20)
REQUISITO
si/no
RIAB1.1(M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche
RIAB1.1(M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio
RIAB1.1(M23) Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale
al fine di migliorare la qualità della permanenza
RIAB1.1(M24) E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato
RIAB 1.1
L'organizzazione attua una stratificazione del bisogno appropriata
RIAB 1.2
L'organizzazione attua una stratificazione del bisogno appropriata
RIAB2.(M25)* Il paziente riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute,
RIAB2.(M26)* I colloqui tra il personale sanitario e il paziente sul suo stato di salute si
RIAB2.(M27)
RIAB2.(M28)
RIAB2.(M29)
RIAB2.(M30)
il paziente (eventi avversi con e senza danno, reclami, denunce) condivisa
con le altre strutture organizzative di competenza
RIAB2.(M31)* Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione
RIAB2.(M32) Il personale è formato adeguatamente sulle problematiche relative alla
RIAB2.(M33) Il sistema informativo, deve garantire: la raccolta e la diffusione delle
sinistri
RIAB2.(M34) E' garantita la qualità delle prestazioni erogate
RIAB2.(M36)* Gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e assistenziale (linee guida,
operatori
RIAB2.(M37) I protocolli clinico terapeutici adottati e le procedure sono periodicamente
aggiornati
RIAB2.(M38) Viene effettuata una valutazione del paziente per individuare e gestire in
RIAB2.(M39) Esiste un sistema di gestione del dolore efficace e condiviso
RIAB2.(M40)* Il personale infermieristico valuta in maniera multidimensionale il grado di
RIAB2. (M41) Esiste un processo di informazione dei pazienti sul rischio clinico,
percorso di cura
2
TABELLA 11
CODICE
REQUISITO
si/no
RIAB2.(M42)* L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e diffusa
RIAB2.(M43)
RIAB2.(M44)
RIAB2.(M45)
RIAB2.(M46)
RIAB2.(M47)* Esiste un sistema di gestione del rischio correlato a uso dei farmaci, dei
dispositivi medici e degli impiantabili
RIAB 2.1.1.1 L'organizzazione utilizza sistemi di classificazione e valutazione validati
RIAB 2.1.1.2
RIAB 2.1.2.1
RIAB 2.1.2.2
Sono gestite in maniera efficace le condizioni di comorbilità e l'instabilità
dei parametri vitali
l'organizzazione utilizza sistemi di classificazione e valutazione validati
RIAB 2.1.3.1
l'organizzazione utilizza sistemi di classificazione e valutazione validati
RIAB 2.1.3.2
Il programma riabilitativo attuato è efficace
RIAB 2.2.1.1
L'organizzazione utilizza sistemi di classificazione e valutazione validati
RIAB 2.2.3.1
RIAB3.(M48)
Il programma riabilitativo attuato è efficace
riferimento
RIAB3.(M49)* La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi
RIAB3.(M50) Al momento della dimissione sono fornite informazioni chiare
RIAB3.(M51)* Esiste una procedura per la gestione delle dimissioni in cui sono definiti : le
RIAB 3.(M52) La continuità terapeutica è garantita con la prescrizione/ fornitura di
RIAB 3.1.1
E' garantita la gestione del passaggio alla fase di lungoassistenza
RIAB 3.3.1
3
TABELLA 12
PERCORSO ORGANIZZATIVO STRUTTURE RESIDENZIALI E
AMBULATORIALI PRIVATE
CODICE
REQUISITO
si/no
TABELLA 12
CODICE
REQUISITO
si/no
A1.*
A2.
RA1.
M1.
M2.
M3.
M4.
(A e R)
Toscana (A e R)
M5.*
RA2.
M8.
M9.
M10.
diagnostici (A e R)
pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza (A e R)
M11.*
M12.
M13.
M14.
M15.
RA1.(M18)
RA1.(M19)
(solo R)
RA1.(M23)
terapia e sui professionisti sanitari finalizzate anche alla sua partecipazione attiva. (A
e R)
2
TABELLA 12
PERCORSO ORGANIZZATIVO STRUTTURE RESIDENZIALI E
AMBULATORIALI PRIVATE
CODICE
REQUISITO
si/no
RA2.(M27)
RA2.(M28)
Viene promosso un uso comprensibile del linguaggio medico nella comunicazione
con il paziente e i familiari (solo R)
RA2.(M29)
personale sanitario coinvolto nella gestione del caso e coordinata dal medico di
riferimento (solo R)
paziente (A e R)
RA2.(M33)
RA2.(M35)
informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso; l’utilizzo di un database per
la gestione ed il monitoraggio dei dati relativi ai sinistri (solo R)
RA2.(M37)
RA2.(M38)
RA2.(M39)
I protocolli clinico terapeutici adottati e le procedure sono periodicamente aggiornati
(A e R)
RA2.(M41)
RA2.(M45)
Presenza di un sistema di valutazione, prevenzione e trattamento dei pazienti a
rischio di ulcere da pressione (solo R)
RA2.(M46)
RA3.(M48)
R)
2

Modello 1 domanda rilascio accredit

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