episodio maniaco depressivo in paziente parkinsoniano sottoposto

EPISODIO MANIACO DEPRESSIVO IN PAZIENTE PARKINSONIANO SOTTOPOSTO
AD INTERVENTO DI STIMOLAZIONE CEREBRALE PROFONDA
NEL NUCLEO SUBTALAMICO BILATERALMENTE
1 L.
M.Raglione, 1 S. Ramat, 1 P. Marini, 2 F. Ammannati, 2 P. Mennonna, 1 M. Paganini, 1S. Sorbi
1 Dipartimento
2 U.
Scienze Neurologiche e Psichiatriche – Università di Firenze
O. Neurochirurgia- Azienda Ospedaliera Careggi – Firenze
Paziente di 56 anni, affetto da malattia di Parkinson da 15 anni.
Per la comparsa negli ultimi 2 anni di discinesie, freezing e per il peggioramento delle fluttuazioni
motorie, il paziente è stato selezionato per essere sottoposto ad intervento di stimolazione cerebrale
profonda (DBS) nei nuclei subtalamici.
Terapia farmacologica prechirurgica:
L-Dopa/benserazide: 500 mg/die, Orfenadrina: 150 mg/die.
Scale di valutazione motoria pre-DBS: UPDRS III on:
37/108, off: 62/108; UPDRS IV: 9/23; Schwab & England (S&E): 60%; Hoehn & Yahr (H&Y): 4.
Alla dimissione i parametri di stimolazione erano per il subtalamo sinistro: 0 negativo monopolare, 3,3
V, 60 µsec, 145 Hz e per il subtalamo destro: 5 negativo monopolare, 3,5 V, 90 µsec, 145 Hz.
Per la quasi completa remissione dei sintomi post-intervento, il paziente ha autonomamente sospeso
la terapia con L-Dopa: si presentava euforico, iperattivo e ipocritico.
Dopo circa un mese ha sviluppato depressione del tono dell'umore con spunti deliranti.
Al primo controllo è stata consigliata reintroduzione della terapia con L-Dopa ed è stato verificato lo
stato di perfetto funzionamento dello stimolatore.
Il giorno seguente il paziente è stato trovato a letto, immobile e non responsivo agli stimoli verbali, pertanto è stato predisposto il ricovero ospedaliero; non era in grado né di alimentarsi né di deambulare autonomamente, manifestava chiaro delirio depressivo, che si è attenuato con l'introduzione della
clozapina, fino ad un dosaggio di 75 mg/die.
Lo spegnimento dello stimolatore per 24 ore circa ha comportato peggioramento marcato della sintomatologia parkinsoniana senza nessuna variazione del quadro psichiatrico.
Il ricovero è durato 20 giorni e al termine il paziente si presentava autonomo nelle attività della vita
quotidiana (ADL).
Pochi giorni dopo la dimissione il paziente ha cominciato a rifiutare la terapia, il cibo e il colloquio, per
cui si è reso necessario un ulteriore ricovero durante il quale è stata aumentata la posologia di L-Dopa
e di clozapina.
L'introduzione di terapia antidepressiva con clomipramina e.v. (100 mg/die), pramipexolo (0,27
mg/die) e sertralina (50 mg/die) ha causato remissione della sintomatologia psichiatrica, che è successivamente ricomparsa con rallentamento ideo-motorio, rifiuto di cibo e farmaci, atteggiamento
mutacico, nonostante nessuna variazione terapeutica.
Lo spegnimento dello stimolatore, per circa 36 ore, ha provocato peggioramento dei disturbi extrapiramidali e psichiatrici (pianto e completa incapacità nell'espressione verbale).
Sono stati sospesi pramipexolo e sertralina.
Durante le settimane successive il paziente ha progressivamente riacquistato capacità di relazionarsi
con gli altri, autonomia nelle ADL, tono dell'umore adeguato ed è stato dimesso dopo 2 mesi e mezzo
(terapia giornaliera alla dimissione: L-Dopa 1200 mg, clozapina 50 mg, clomipramina 100 mg, venlafaxina 300 mg).
A 3 mesi dalla dimissione il paziente presenta buon controllo della sintomatologia parkinsoniana e psichiatrica (terapia giornaliera: L-Dopa 600 mg, clomipramina 75 mg, pramipexolo 0,54 mg; UPDRS III:
11/108, UPDRS IV: 1/23; S&E: 85%; H&Y: 1,5).
Su consiglio dello psichiatra che lo ha seguito dopo la dimissione è stata sospesa la clozapina.