Modulo prescrizione ausili diabete Specialisti
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Modulo prescrizione ausili diabete Specialisti
AZIENDA USL 9 GROSSETO - MODULO SPECIALISTI (VERSIONE 20140807) PRESCRIZIONE: AUSILI PER AUTOCONTROLLO DEL DIABETE COGNOME ______________________________, NOME _____________________________________, CODICE FISCALE _______________________________, USL RESIDENZA ____________________, data di nascita ___/___/____, luogo di nascita comune __________________, provincia _______________, indirizzo residenza (via/piazza) ___________________________________________________, n° _________, comune ____________________________, provincia _______________________, tel. _______________, se diverso da residenza: indirizzo domicilio (via/piazza) ________________________________________, n° _______, comune ____________________________, provincia _______________________, tel. _______________, Esenzione: SI C.A. NO Terapia Insulinica Intensiva 2 Insulinica convenzionale o mista 3 Orale insulino stimolante (sulfaniluree, glinidi) 4 Orale insulino sensibilizzante e/o dieta 5 Del diabete gestazionale Controlli/die (secondo Linee Guida Regionali) - Controlli uguali al numero di iniezioni di insulina + 1/die; - Numero superiore in condizioni di squilibrio glicemico o malattie ntercorrenti o condizioni particolari quali: età pediatrica, gravidanza, terapia con micro-infusore. - Numero controlli pari alle iniezioni giornaliere; - Numero superiore in condizioni di squilibrio glicemico o malattie intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto; - Fino a 2 controlli/die in presenza di rischio elevato di ipoglicemia o conseguenze potenzialmente gravi dell'ipoglicemia (coronaropatia, vascolopatia cerebrale, retinopatia proliferante); - Numero superiore in condizioni di squilibrio glicemico o malattie intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto; - L'efficacia dell'autocontrollo in questa classe di pazienti è dimostrata all'interno di un programma educativo, all'inizio del trattamento, o per periodi di verifiche alimentari ben definite (strisce e lancette max 25 mese). - Solo dieta, 4/die; - Terapia insulinica, fino ad un massimo di 6/die. Tipo Dispositivo Medico Nome commerciale (opzionale) Validità Max 12 mesi Max 12 mesi Max 3 mesi Max 12 mesi Max 3 mesi Max 6 mesi Max 6 mesi Fabbisogno mensile Lancette pungidito Strisce reattive per glicemia Strisce reattive per glicosuria/chetonuria Strisce per chetonemia Aghi monouso per penna Siringhe monouso da insulina PER N° MESI (massimo vedi validità) __________ ; Confermo che il paziente ha ricevuto adeguata informazione/educazione all'autocontrollo; Sono consapevole che è onere del medico proscrittore accertare l'effettivo utilizzo di presidi e ausili per l’autocontrollo; TIMBRO E FIRMA MEDICO _______________________________________________________________ DATA __________________________ I dati raccolti con il presente modello verranno trattati nel rispetto dei principi di cui alla Legge 675/96 e 196/2003 anche con l’ausilio di mezzi informatici allo scopo di dar seguito alla pratica di erogazione degli ausili prescritti. Autorizzo L’Azienda U.S.L. 9 Grosseto e i soggetti per essa Responsabili del trattamento dei dati personali e sensibili, all’utilizzo degli stessi per lo svolgimento del servizio di consegna degli ausili e del servizio di assistenza e consulenza infermieristica. I dati potranno essere comunicati a soggetti pubblici per finalità previste dalla Legge. In ogni momento potrò avere accesso ai miei dati, chiederne la modifica o la cancellazione, oppure oppormi al loro utilizzo, scrivendo all’Azienda U.S.L. 9 Grosseto titolare del trattamento dati. Il conferimento del consenso al trattamento dei dati non è obbligatorio ma in difetto non sarà possibile dare corso al procedimento. Firma utente/delegato data L’utente (o delegato) con la presente proposta/prescrizione deve rivolgersi alla Struttura USL competente per l’autorizzazione/erogazione DATA PRESA IN CARICO __________________ TIMBRO e FIRMA FARMACISTA USL _________________________________________________________ C:\Documents and Settings\f.lena\Documenti\farmaceutica\moduli\assistenza integrativa\autocontrollo del diabete 20140807-modulo prescrizione specialisti.doc AZIENDA USL 9 GROSSETO - MODULO SPECIALISTI (VERSIONE 20140807) PRESCRIZIONE: AUSILI PER AUTOCONTROLLO DEL DIABETE Specificazioni Le prescrizioni/richieste di dispositivi medici per i pazienti diabetici dovranno essere effettuate dai Medici di Medicina Generale e/o dai Medici Specialisti operanti nelle strutture aziendali (centro diabetologico, ambulatori diabetologici, pediatria) sul presente modulo, compilato in ogni sua parte. In alternativa potrà essere utilizzato il ricettario regionale compilato con tutte le indicazioni presenti nel modulo (nome e cognome, codice fiscale, residenza e/o domicilio, ASL di appartenenza, classe di appartenenza, tipo e numero dispositivi medici mensili). L’indicazione del nome commerciale del dispositivo medico è opzionale. E’ opportuno che la casella del fabbisogno mensile dei dispositivi medici non prescritti sia annullata. E’ opportuno che la casella del nome commerciale se non utilizzata sia annullata. Medici Specialisti operanti diabetologici, pediatria): nelle strutture aziendali (centro diabetologico, ambulatori - nella classe 1 si autorizza l'erogazione con validità max 12 mesi; - nelle classi 2 e 3, si autorizza l'erogazione con validità max 12 mesi;laddove si indichi la fornitura di un “numero superiore di strisce in condizioni di squilibrio glicemico o malattie intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto”, la prescrizione potrà avere validità massima di 3 mesi, eventualmente rinnovabile se persiste la condizione clinica cha ha determinato lo squilibrio; - nella classe 4 si autorizza l'erogazione di massimo 25 strisce al mese con validità max 6 mesi; - nella classe 5 si autorizza l'erogazione con validità max 6 mesi; Medici di Medicina Generale: - nelle classi 2 e 3 si autorizza l'erogazione con validità max 12 mesi, periodo massimo entro cui vanno rivalutati, da parte dei MMG, i parametri chimici dei pazienti diabetici. Strutture Farmaceutiche: - per pazienti NON APPARTENENTI alla ASL 9 di Grosseto l’U.O.Farmaceutica Territoriale, per attivare il servizio, dovrà provvedere a chiedere l’autorizzazione amministrativa alla ASL di appartenenza dell’assistito. - in mancanza della indicazione numerica dei dispositivi medici prescritti mensilmente verrà inteso il quantitativo minimo mensile erogabile per dispositivo (esempio: 25 strisce diagnostiche, 25 lancette pungidito, 30 siringhe, 30 aghi, etc…). - in mancanza della indicazione del periodo di validità sulla prescrizione verrà inteso per un solo mese. - l’indicazione della Classe Appartenenza 2 o 3 (esempio “C2” o “C3”), sulla prescrizione del Medico di Medicina Generale redatta sul ricettario SSR, verrà intesa rispettivamente come C.A.2MMG e C.A.3MMG. C:\Documents and Settings\f.lena\Documenti\farmaceutica\moduli\assistenza integrativa\autocontrollo del diabete 20140807-modulo prescrizione specialisti.doc