modello iscrizione - Provincia di Cremona

DOMANDA DI ISCRIZIONE NEGLI ELENCHI DI CUI ALLA L. 68/99
Alla PROVINCIA DI CREMONA
Servizio Inserimento Lavorativo
Disabili
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________sesso
F M
Codice Fiscale
cittadinanza ______________________________________________________________________________________
nato/a a __________________________________________________________ il _____________________________
stato civile _______________________________________________________________________________________
RESIDENZA _________________
CAP
____________________________________________________________
CITTÀ’
____________________________________________________________________________________
INDIRIZZO
DOMICILIO
(SE DIVERSO DALLA RESIDENZA)
_________________
____________________________________________________________
CAP
CITTÀ’
____________________________________________________________________________________
INDIRIZZO
TELEFONO
______________________________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del T.U. 445 del 28.12.2000 per le ipotesi di dichiarazioni non
veritiere e falsità negli atti
CHIEDE
di essere ISCRITTO / REISCRITTO ai sensi della L. 68/99, quale (1) ___________________________________
con le seguenti qualifiche (2)
___________________________________
1^ qualifica
___________________________________
2^ qualifica
___________________________________
3^ qualifica
A tal fine
DI CH I ARA
♦
di aver assolto obbligo scolastico:
♦
di aver conseguito il titolo di studio di ______________________________________________________________
presso
♦
NO
__________________________________________________________________________________________nell’anno _______________________________________
di aver conseguito l’ulteriore titolo di studio di _______________________________________________________
presso
♦
SI
__________________________________________________________________________________________nell’anno _______________________________________
di aver partecipato al corso di
_____________________________________________________________________________________________________________
Ente erogatore _________________________________________________________________________ anno
♦
di essere in possesso della patente di guida: SI
__________________________________________________
NO
♦
di aver percepito nel corso dell’anno precedente il seguente reddito LORDO .
♦
di avere a carico n. _____________ familiari:
COGNOME NOME
CAT. ________________________
GRADO DI
DATA DI
PARENTELA
NASCITA
STATUS **
♦ di essere in possesso delle seguenti conoscenze linguistiche:
Lingua
Sufficiente
S
P
Discreto
S
P
Livello
Buono
S
Ottimo
P
S
Madrelingua
S
P
P
Inglese
Francese
Tedesco
Spagnolo
Arabo
Italiano
Altro…………….
♦
di essere in possesso delle seguenti conoscenze informatiche
Descrizione del
prodotto informatico
Sistemi
operativi
Internet
Windows XP
Windows NT/2000 Pro
Windows NT/2000 Srv
Linux / Unix
Mac
Internet Explorer
Netscape Nav. / Comm.
Outlook Express
Netscape Messenger
Eudora
FTP
Livello
Base
Esperto
Descrizione del
prodotto informatico
Database
Pacchetti
altro
Access
Oracle
Sybase
SQL Server
Informix
dBase
Word
Excel
AutoCAD
Photoshop
Livello
Base Esperto
Descrizione del
prodotto informatico
Programmazione
C/C++
Visual Basic
Visual C++
Delphi
HTML
VBScript
JavaScript
Java
SQL
ASP
PHP
Livello
Base Esperto
Il/La sottoscritto/a, altresì,
DICHIARA
♦ di essere immediatamente disponibile allo svolgimento di un’attività lavorativa SI
in Azienda Privata
in Enti pubblici
NO


per il territorio del Centro per l’impiego di:
CREMONA
CREMA
SORESINA
CASALMAGGIORE




♦ di essere disponibile per contratti:
 Indifferente
 Indeterminato tipico
 Determinato tipico
 Apprendistato
 C. Inserimento
 Interinale indeterminato
 Interinale determinato
 Co.Co.Co. - Pro.
 Autonomo - P.IVA
 Ripartito
 Contratto a chiamata
 Occasionale
 Tele lavoro
 Domicilio
 Tirocinio/Stage
 Fine settimana
 Indifferente
 Part time orizzontale
 Part time misto
 Notturno
 Orario spezzato
♦ di essere disponibile per orari:
 Full time
 Part time verticale
 Turni
♦ di essere disponibile a spostamenti:
 Furgone
 Auto
 Moto
♦
♦
 Bicicletta
 Altro mezzo ________________
Il/La sottoscritto/a si impegna, altresì, a comunicare tempestivamente tutte le variazioni che
interverranno nelle notizie sopra esposte.
Il/La sottoscritto/a dichiara di aver ricevuto le condizioni del servizio di orientamento.
Data_____________________
IL RICHIEDENTE
_____________________________
(la firma deve essere apposta in presenza dell’impiegato addetto)
_______________________
(firma dell’impiegato)
Per le domande presentate per tramite delle
Associazioni o Enti di cui alla L. 68/99
_______________________________
(timbro e firma dell’Associazione o Ente)
TRATTAMENTO DEI DATI
In ottemperanza a quanto disposto dal D.Lgs 196/2003 si informa che i dati in possesso della Provincia di Cremona sono finalizzati all’espletamento delle attività istituzionali. Il trattamento di
tali dati viene gestito direttamente dall’Ente, in qualità di titolare, anche attraverso l’utilizzo di applicativi informatici. La loro comunicazione o diffusione ad altri enti pubblici o soggetti
privati viene effettuata esclusivamente nei casi e per le infomazioni previste da norme di legge o di regolamento. L’interessato che abbia conferito dati personali può esercitare i diritti di agli
artt. 8 e 9 del predetto D.Lgs 196/2003.
_____________________________
(la firma deve essere apposta in presenza dell’impiegato addetto)
DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA
1) documentazione attestante l’appartenenza alle categorie protette ex lege 68/99. (originale o copia conforme
all’originale).
2) Dichiarazione sostitutiva di certificazione di iscrizione nelle liste del Centro per l’Impiego.
N.B.
Sono considerati a carico:
il CONIUGE convivente e disoccupato iscritto nelle liste del Centro per l’Impiego o che abbia dichiarato il proprio stato di disoccupazione ai sensi del
D.Lgs n. 181/2000;
i FIGLI MINORENNI conviventi a carico;
i FIGLI MAGGIORENNI fino al compimento del 26° anno di età se studenti e disoccupati iscritti nelle liste del Centro per l’Impiego o che abbiano
dichiarato il proprio stato di disoccupazione ai sensi del D.Lgs n. 181/2000 conviventi a carico;
FRATELLI o SORELLE MINORENNI conviventi a carico;
CONIUGE, FIGLI, FRATELLI o SORELLE se invalidi permanentemente inabili al lavoro conviventi e a carico.
Data di
Punteggio
in detrazione
Totale
Reddito
iscrizione o anzianità
Carico Percentuale
individuale
reiscrizione iscrizione Familiare invalidità
Detrazioni
anno prec.
Enti Pubb. Az. Priv. Enti Pubb.
1
2
3
4=2
5=(2+3)
6
PUNTEGGIO
DEFINITIVO
Az.
Enti
Priv.
Pubb.
(1-4+6) (1-5+6)