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DOMANDA DI ISCRIZIONE CORSO DI TEDESCO Al Dirigente Scolastico Il/La sottoscritto/a Cognome Sesso M □ F □ Nome (Surname/Nom/Apellidos) Luogo di nascita (Place Of Birth/Lieu De Naissance/Lugar de nacimiento) (Name/Prènom/Nombre) Provincia (Sex/Sexe/Sexo) Nazione (District/Province/Provincia) Cittadinanza (Citizenship/Nationalité/Ciudadania) (Country/Pays/Pais) Data di nascita (Date Of Birth/Date De Naissance/Fecha de nacimiento) Cod.Fiscale (Fiscal Code/Code fiscal/Codigo Fiscal) Comune di residenza (In Italia) Provincia (Place Of Residence In Italy/Residence In Italie/Lugar de residencia en Italia) (District/Province/Provincia) Indirizzo (Address/Adresse/Direcciòn) Domicilio Città (Place of Residence/ Domicile/Domicilio) Telefono fisso Provincia (Town/Ville/Ciudad) (District/Province/Provincia) Cellulare (Phone Number/Telephone/Telefono fijo) (Mobile/ Portable/Telefono mobil) E-mail CHIEDE l’iscrizione al corso per adulti TEDESCO - TOT 10 lezioni DATE : LIVELLO INTERMEDIO martedì dalle 18.00 alle 20.00 calendario pubblicato sul sito a seconda del corso Luogo e data ………………………………… Firma ………………………………………… Istituto Tecnico “Carlo Antonio Pilati” | via 4 novembre, 35 | 38023 Cles (TN) | C.F. 92006080226 | www.istitutopilati.it Tel. 0463 421695 | Fax 0463 421477 | E-Mail: [email protected] | Posta Elettronica Certificata: [email protected] Ai sensi dell’art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 (testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa), consapevole della responsabilità penale di cui all’art. 76 del citato D.P.R. n. 445/2000 per dichiarazioni mendaci e falsità in atti, il sottoscritto AUTOCERTIFICA i dati personali dichiarati nel presente modulo. Data_ Firma TRATTAMENTO DATI PERSONALI Il/la sottoscritto/a _ al fine di agevolare l’orientamento, la formazione e l’inserimento professionale, anche all’estero, autorizza a comunicare o diffondere, anche a privati e per via telematica i dati relativi agli esiti scolastici, intermedi e finali, e altri dati personali diversi da quelli sensibili o giudiziari. Data Firma Consenso al trattamento dati personali in modalità audio/video Il/la sottoscritto/a_ esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali anche attraverso modalità audio/video per finalità dell’Istituto con riferimento alle attività di istruzione e formazione degli studenti e per le attività amministrative ad esse strumentali. Il presente consenso è espresso per tutta la durata del corso di studi. Data Firma DICHIARA DI AVER PRESO VISIONE DELL’INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO 30 GIUGNO 2003 N. 196 datata 09/01/2012 prot. n. 167/C27a Data FIRMA DICHIARA DI ESSERE NELLA SEGUENTE CONDIZIONE LAVORATIVA: occupato/a studente/ssa in cerca di occupazione inabile al lavoro casalinga/o pensionato/a altro DICHIARA DI ESSERE IN POSSESSO DEL SEGUENTE TITOLO DI STUDIO: (Education/Titre de ètude/Titulos de estudios) Laurea Licenza scuola elementare Diploma di scuola media sup. (4-5 anni) Senza titolo, sa leggere e scrivere Qualifica di scuola media sup. (2-3 anni) Senza titolo, analfabeta Licenza scuola media inferiore altro ISTITUTO TECNICO ECONOMICO E TECNOLOGICO Dati per il versamento (da effettuarsi dopo aver sostenuto il test per l’individuazione del livello) Banca : Cassa Centrale Banca IBAN : IT 61 K 03599 01800 000000138589 CAUSALE: ISCRIZIONE CORSO EDA – COGNOME E NOME (ISCRITTO) CORSO: TEDESCO IMPORTO: € 58,00 (per il corso di 10 lezioni) Copia della ricevuta di versamento dovrà essere consegnata all’insegnante o in segreteria alla prima lezione del corso ******************************************** Riservato alla segreteria Pagamento effettuato in data ………………………………………………….……………………… Allegato: ricevuta pagamento