Autorizzazione dieta blanda - Comune di Locate di Triulzi

Asilo nido di
Locate di Triulzi
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
DIETA
MD46 R0
del 10/11/03
ASILO NIDO COMUNALE
Il Nido
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 2, L.15/68; art. 3, L. 127/97; art. 1, D.P.R. 403/98)
Io sottoscritt__________________________________________
nat__il______________________ a ___________________________________e residente in
____________________________ via /piazza_________________________n.__________,
consapevole delle sanzioni penali dell’art. 26 della Legge 4.1.1968 n. 15 per le ipotesi di falsità in atti,
dichiarazioni mandaci ed uso di atti falsi, con riferimento all’istanza per refezione scolastica, dichiaro
sotto la mia responsabilità :
che il/i mio/miei figlio/i per motivi (barrare la casella relativa)
‡ religiosi
‡ etici
non può/ non possono assumere i seguenti alimenti:
1.
_________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________
6. _________________________________________________________________________
Letto, confermato e sottoscritto.
IL DICHIARANTE
________________________________________________
Data, ______________________________________
DA RESTITUIRE ALLA COORDINATRICE DELL’ASILO NIDO. GRAZIE
TABELLA DEGLI ALIMENTI INSERITI
MD 45 R0
del 10/11/03
Asilo nido di
Locate di Triulzi
TABELLA DEGLI ALIMENTI INSERITI
DI__________________________________________
nome e cognome del bambino /della bambina
data di nascita__________________
TIPO DI LATTE___________________________________________________
ALIMENTO
INTRODOTTO
NOTE
Crema di Riso
Crema di mais e tapioca
Agnello liofilizzato
Tacchino liofilizzato
Coniglio liofilizzato
Olio extra vergine
Carota
Patata
Zucchina
Parmigiano
Yogurt
Mela
Pera
Banana
FIRMA DEL GENITORE__________________________DATA_______________
Asilo nido di Locate
di Triulzi
AUTORIZZAZIONE
PER DIETA BLANDA
MD75 R0
del 8/09/04
Alla cucina dell’Asilo Nido,
La/Il sottoscritta/o _____________________________________________________
genitore del bambino_____________________________________________________
della sala____________________________________________
Richiede la dieta balanda a partire dal giorno____________________________________
per sua/o figlia/o.
Cordialmente.
Data ________________________ Firma___________________________________________
Consegnato all’educatrice_______________________________________________________
Dieta banda.
La dieta blanda è rivolta a coloro che soffrono di malesseri transitori quali acetone, gastriti, enteriti in via di risoluzioni,
episodi di vomito o stati post influenzali e di convalescenza che richiedono un periodo di cautela nella rialimentazione.
La cucina somministra la dieta blanda al bambino per un periodo massimo di 5 giorni, prorogabile di altri 5 in seguito di
ulteriore analoga richiesta da parte sua o del medico curante.
La dieta blanda potrà essere costituita da uno dei seguenti alimenti:
Primi piatti
pasta o riso asciutti o in brodo vegetale, conditi con poco olio extravergine crudo pomodoro fresco.
Secondi piatti
Carne o pesce cotti al vapore, ai ferri, al forno senza l’aggiunta di grassi, formaggio fresco come ricotta,
primo sale o crescenza.
Contorni
Patate, carote o zucchine bollite.
Frutta
Se tollerata mela o pera
Pane
Ben cotto o fette biscottate
MD75R0 – Autorizzazione per dieta blanda
data 8/09/04