docAndrologia M essualità edicina
download 
Reclamo Transcript
Andrologia M essualità edicina
DELLA I S S A MS E ndrologia edicina essualità A M FATTI, NOTIZIE E OPINIONI PERIODICO UFFICIALE DELLA SIAMS • SOCIETÀ ITALIANA DI ANDROLOGIA E MEDICINA DELLA SESSUALITÀ Il declino della fertilità potenziale maschile: mito o realtà È osservazione comune e confermata che in molti Paesi industrializzati vi sia una diminuzione della fertilità di coppia e che, in alcuni Paesi, stia raggiungendo un livello preoccupante. Si calcola che il problema attualmente arrivi sino a valori del 15% nelle coppie che desiderano una gravidanza. E vi sono evidenze cliniche che ciò sia, almeno in parte, dovuto ad un peggioramento del seme. Anche se da tempo si cominciava a sospettare un calo della fertilità maschile dovuta a diminuzione dei valori fisiologici dell’eiaculato, è solo nel 1992 che una esperta studiosa in statistica, danese, pubblica una analisi di 61 lavori usciti tra il 1938 ed il 1990. I dati dimostravano una diminuzione drammatica degli spermatozoi: da 111 a 66 mil/ml. Il lavoro fu criticato ma stimolò una ricerca ampia e approfondita. In effetti cause di bias, anche notevoli, nelle modificazioni nel tempo dei parametri seminali, derivano da: 1) modifiche negli standard del laboratorio; 2) miglioramento degli strumenti (è pressoché impossibile avere un rapporto attendibile sulla morfologia nemaspermica tra campioni studiati a distanza di 30 anni); 3) cambiamenti ambientali e condizioni sociali; 4) differenti modelli statistici; 5) diversi criteri di selezione dei gruppi. Un esempio sull’atteggiamento di vigile attenzione che è necessario nell’accettare i numerosissimi dati in letteratura. La CECOS è un Associazione francese di indubbia serietà clinica e scientifica che si occupa, standardizzando le metodiche nei numerosi Centri, di crioconservazione dei gameti, e di fecondazione assistita. Uno studio che suscitò scalpore scientifico e vasta diffusione anche nei media fu pubblicato nel 1995 sul N.E.J.M. dal gruppo parigino. L’esame dell’eiaculato in candidati donatori fertili, nel periodo 1973-1992, evidenziava: 1) nessuna modificazione del volume dell’eiaculato; 2) diminuzione del 2,1% anno della concentrazione nemaspermica, 89 mil/ml m 60 mil/ml; 3) diminuzione dello 0,6% anno della percentuale di spermatozoi mobili; 4) diminuzione dello 0,5% anno della percentuale di spermatozoi con normale morfologia. Ovviamente senza alcun interesse mediatico, ma di importante monito di critica costruttiva nella scienza, nell’anno successivo fu pubblicato un identico lavoro dal gruppo CECOS di Tolosa, riguardante la concentrazione nemaspermica in 302 donatori fertili, nel periodo 1977 m 1992: nessuna modifica. Ma ormai il dado era stato tratto, e l’interesse scientifico nonché clinico, sociale, economico e farmacologico, ha stimolato un vastissimo campo di ricerca sulla fertilità potenziale e sull’eventuale declino di questa. Sono stati studiati vasti gruppi di soggetti da candidati donatori di seme a volontari sani per ricerche di biologia dei gameti, da soggetti prevasectomia a partner di coppie infertili. Manca ancora la prova definitiva, ma la valutazione dei dati secondo il metodo della medicina basata sulla prova induce a ritenere razionalmente che si stia effettivamente verificando un peggioramento delle caratteristiche seminali. Interessante può essere valutare i risultati ottenuti presso il Laboratorio di Seminologia della “Sapienza”. I gruppi erano o donatori volontari di spermatozoi o partner di coppie infertili. Stesso metodo di lettura. Stessa biologa. Stesso team andrologico. Omogeneità per quanto riguarda distribuzione, età, origine etnica e geografica, residenza. Nei part- Anno 2 • n. 5 • Giugno 2008 Consiglio Direttivo Presidente: M. MOTTA Presidente eletto: A. LENZI Segretario: E.A. JANNINI Tesoriere: S. FRANCAVILLA Consiglieri G. BALERCIA D. CANALE C. CARANI M. DE ROSA A. FABBRI G. FORTI L. GANDINI A. GAROLLA L. GNESSI A.A. SINISI E. VICARI Commissione Scientifica C. CARANI (Presidente) C. BOITANI A. CALOGERO K. ESPOSITO F. FRANCAVILLA A. FERLIN E.A. JANNINI (Ex Officio) C. KRAUSZ F. LANFRANCO P. LIMONTA F. LOMBARDO M.C. MERIGGIOLA C. MORETTI M. MOTTA (Ex Officio) D. PASQUALI Direttore Responsabile Paolo E. Zoncada Registrazione Tribunale di Milano n. 173 del 20 marzo 2007 Editore Edizioni Internazionali srl Div. EDIMES Via Riviera, 39 - 27100 Pavia Tel. 0382.526253 - Fax 0382.423120 E-mail: [email protected] Realizzato con il contributo di 2 ner di coppie infertili motilità e morfologia degli spermatozoi sono risultate significativamente ridotte, mentre non si è riscontrata alcuna modificazione nei donatori. Una possibile interpretazione dei dati è che i pazienti con i più alti livelli di fisiologica produzione nemaspermica mantengano inalterate le caratteristiche seminali, mentre per i soggetti con livelli medio-bassi si stia manifestando un reale declino della fertilità. In questa ottica, se l’ipotesi ambientale venisse confermata da evidenze scientifiche, ciò potrebbe significare che è in atto una selezione in favore dei soggetti giovani, sani ed altamente fertili. Gli studi in corso offrono dati sperimentali e clinici per alcune considerazioni. È in aumento la infertilità. Si tratta di un problema, per ora, caratteristico delle società industrializzate. Vi è evidenza clinica che i cambiamenti dello stile di vita nonché la maggiore esposizione a fattori negativi ambientali, quali gli “endorine disrupters”, siano da ritenere co-fattori di questo problema. Inoltre il fatto che, dato l’elevato numero di spermatozoi prodotti fisiologicamente, la progressiva diminuzione possa attualmente determinare ancora solo una situazione di subfertilità; se questo declino dovesse progredire ci troveremmo di fronte a sempre maggior numero di coppie infertili. La Danimarca è il Paese dove il declino delle caratteristiche seminali è più evidente e si stima almeno del 20% il numero dei giovani danesi con alterazioni seminali. Si è riscontrata contemporaneamente una progressiva diminuzione del tasso di concepimento naturale ed un declino del tasso totale. Tale declino è compensato dall’aumento dell’uso di tecniche di PMA. A parte gli inevitabili, possibili, effetti collaterali della tecnica e le problematiche psicologiche, non si deve dimenticarne il prezzo. Il costo per ogni seduta è di 2.381 € per la FIVET e di 2.578 € per la ICSI. Tenendo in conto una “ongoing pregnancy” il costo è rispettivamente di 10.482 € e 10.360 €. Evidenze cliniche sempre più approfondite indicano, come causa principale della infertilità e del peggioramento degli indici seminali, la presenza di inquinanti ambientali. Già nel 1995 il Registry of Toxic Effectc of Chemical Substances fotografava così la situazione: 1) più di 75.000 nuove sostanze chimiche registrate; 2) più di 60000 sostanze chimiche in uso nelle industrie manifatturiere; 3) media delle nuove sostanze aggiunte annualmente, superiore a 500; 4) 16% di quelle studiate, con almeno n. 5 - Giugno 2008 una segnalazione di effetto tossico sulla riproduzione. Gli studi sperimentali sono particolarmente complicati. La fonte di esposizione può essere acuta, cronica, professionale o ambientale. Gli agenti inquinanti ed i tossici ambientali possono agire in utero, alla pubertà, nel periodo riproduttivo o dopo la fecondazione. Il ciclo riproduttivo deve prendere quindi in considerazione 5 individui di 3 generazioni: nonna materna e paterna, padre e madre, prole; 36 anni di controllo! Si comprende quindi come alcuni Autori definiscano l’andamento della infertilità: drammatico. Si deve infine prendere in considerazione il fatto che lo spermiogramma, comunque indispensabile, fornisce va- Comitato editoriale COORDINATORE Prof. Marcella Motta Istituto di Endocrinologia Università degli Studi di Milano Via Balzaretti, 9 - 20133 Milano Tel. 02/50318242/3 - Fax 02/50318204 [email protected] COORDINATORE ESECUTIVO Dott. Alberto Ferlin Dip. di Istologia, Microbiologia e Biotecnologie Mediche, Centro per la Crioconservazione dei Gameti Maschili, Univ. di Padova 35128 Padova - Tel. 049/8212639 [email protected] Dott. Massimo Bocchio Cattedra di Andrologia Unità Complessa di Andrologia Medica Università degli Studi dell’Aquila 67100 L’Aquila - Tel. 0862/368338 Fax 0862/368342 - [email protected] Dott. Nunziatina Burrello Sezione di Endocrinologia, Andrologia e Medicina Interna, Dip. di Scienze Biomediche, Università di Catania, Ospedale Garibaldi Piazza S. Maria di Gesù - 95123 Catania Tel. 095/7592056 - Fax 095/310899 [email protected] Dott. Massimiliano Caprio IRCCS San Raffaele Pisana - Centro Ricerche Dipartimento di Medicina Interna, Università di Roma Tor Vergata Tel. 06/66130419 - Fax 06/66130407 [email protected] Dott. Eleonora Carosa Corso Monografico di Sessuologia Medica Dipartimento di Medicina Sperimentale Via Coppito 2, Stanza A2/54 67100 L’Aquila Tel. 0862/433530 - Fax 0862/433523 [email protected] lori di concentrazione, motilità e morfologia nemaspermica probabilmente non sempre correttamente collegate alla fertilità potenziale. Si dovrà studiare, ad esempio, la valutazione del DNA e dello stress ossidativo, nonché altri test di funzione nemaspermica quali la progressione nel muco cervicale, la motilità iperattivata, la reazione acrosomiale e l’interazione zona pellucida - spermatozoo. Le previsioni sono comunque preoccupanti. La scienza e la bioetica ci dovranno aiutare nel valutare le conseguenze dei nostri atti dal “ora e qui” al “anche nel futuro ed anche altrove”. Franco Dondero Università degli Studi di Roma “La Sapienza” Dott. Dario Esposito Endocrinologia, Dip. Medico Chirurgico di Internistica Clinica e Sperimentale Seconda Università di Napoli Via Pansini, 5 - 80131 Napoli Tel. 081/433883 - Fax 339/4427822 [email protected] Prof. Felice Francavilla Cattedra di Endocrinologia Dip. di Medicina Interna Università degli Studi dell’Aquila 67100 L’Aquila Tel. 0862/368338 - 0862/368339 Fax 0862/368342 - cell 333/5763040 [email protected] Prof. Michaela Luconi Dip. di Fisiopatologia Clinica Unità di Andrologia, Università di Firenze V.le G. Pieraccini, 6 - 50139 Firenze [email protected]fi.it Prof. Marcello Maggiolini Dipartimento Farmaco-Biologico Università della Calabria 87036 Rende (Cosenza) Tel. 0984/493076 - Fax 0984/493271 [email protected] Prof. Paola Negri-Cesi Istituto di Endocrinologia Università degli Studi di Milano Via Balzaretti, 9 - 20133 Milano Tel. 02/50318209/18226 - Fax 02/50318204 [email protected] Dott. Vincenzo Rochira Cattedra e Servizio di Endocrinologia, Dip. di Medicina, Endocrinologia, Metabolismo e Geriatria, Univ. degli Studi di Modena e Reggio Emilia, Nuovo Ospedale S. Agostino, Estense di Baggiovara Via Giardini, 1355 - 41100 Modena Tel 059/4224529 - 059/3961816 059/3961829 - Fax 059/3961335 [email protected] Dott. Paolo Sgrò Unità di Endocrinologia, Dip. di Scienze della Salute, Università di Roma IUSM, Piazza Lauro de Bosis, 15 - 00194 Roma [email protected] ANDROLOGIA E MEDICINA DELLA SESSUALITÀ Opinioni del clinico Obesità e disfunzione erettile L’obesità è attualmente divenuta una condizione epidemica. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità l’obesità è tra i più visibili, ma allo stesso tempo più ignorati, problemi di salute pubblica mondiale, che incombe soprattutto sui paesi in via di sviluppo. Le problematiche legate al soprappeso e all’obesità hanno ottenuto risonanza ufficiale soltanto durante l’ultima decade, in contrapposizione alle condizioni di malnutrizione e sottopeso che insieme alle malattie infettive, avevano sempre dominato l’interesse sanitario mondiale. L’International Obesity Task Force stima che ad oggi un miliardo e 100 milioni di persone siano sovrappeso, di cui circa 312 milioni francamente obese. Tali cifre sottostimano comunque il problema; prendendo in considerazione infatti i nuovi criteri per le popolazioni asiatiche, in base ai quali un indice di massa corporeo (IMC) pari a 23 kg/m2 definisce già una condizione di sovrappeso, la stima salirebbe a ben un miliardo e 700 milioni di individui sovrappeso o obesi. Per la prima volta il numero degli individui sovrappeso nel mondo è equivalente al numero degli individui sottopeso. Mentre nell’ultimo mezzo secolo si è stati testimoni di un generale declino della mortalità (corretta per età), per malattie cardiache e ictus, l’incremento epidemico della popolazione obesa e quindi del diabete mellito di tipo 2 ad essa strettamente correlato, probabilmente rallenterà e infine invertirà questo trend. Inoltre l’aumento del rischio di morte per ogni punto in più di IMC declina progressivamente con l’età ma rimane sostanzialmente invariato fino ai 75 anni o più. La perdita di peso intenzionale in soggetti obesi ha dimostrato prolungare la vita media e ridurre il rischio cardiovascolare: la mortalità diabete-correlata risulta ridotta del 30-40% con una perdita di peso moderata ( meno del 10% del peso corporeo iniziale); inoltre, pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 che avevano perso 10 kg di peso nel primo anno dalla diagnosi guadagnavano circa 4 anni di vita in media. Conseguenze metaboliche dell’obesità. Oltre ad essere un fattore di rischio indipendente per malattie car- diovascolari, l’obesità aumenta anche l’incidenza di altri fattori di rischio, quali diabete, dislipidemia, ipertensione e stato protrombotico. Il rischio di sviluppare diabete, ipertensione e dislipidemia aumenta a partire da un ICM di circa 21 kg/m2, riducendo quindi l’aspettativa di vita e aumentando i costi sociali ed economici a carico del sistema sanitario nazionale. L’eccesso di peso corporeo è attualmente il sesto più importante fattore di rischio che incombe sulla spesa sanitaria globale nel mondo. Il rischio di sviluppare ipertensione è fino a cinque volte più elevato nella popolazione obesa rispetto agli individui normopeso, mentre più dell’85% degli ipertesi si contano tra individui con un BMI superiore a 25 kg/m2. L’aumento della pressione sanguigna correlato all’eccesso di peso corporeo è presumibilmente correlato al rilascio dagli adipociti di angiotensinogeno, il precursore della ben nota molecola ipertensiva angiotensina, all’aumento del volume sanguigno associato alla massa corporea, e all’aumento della viscosità del sangue. Diete che comportano un aumento ponderale determinano un aumento della pressione sanguigna, dal momento che l’incremento dell’introito di grassi saturi e l’ipercolesterolemia inducono un aumento della pressione sia sistolica che diastolica. La dislipidemia si instaura progressivamente a partire da un BMI superiore a 21 kg/m2 con conseguente incremento delle LDL piccole-dense e del rischio aterogeno a loro attribuito. Tale aumento, in concomitanza alla diminuzione della concentrazione delle HDL, e ad aumento dei trigliceridi, amplifica il rischio di patologie coronariche. Questo quadro dislipidemico, tipico del paziente obeso, associato in particolare all’obesità di tipo viscerale e ad insulino- resistenza, è anche noto come dislipidemia aterogena. Sovrappeso, obesità e aumento ponderale costituiscono i più importanti fattori di rischio per lo sviluppo di diabete mellito di tipo 2, indipendentemente da età e sesso. Nel Nurses’ Health Study, che ha coinvolto circa 85000 donne americane in buona salute, è stata osservata una forte correlazione tra l’obesità e l’inci- 3 denza di diabete durante i 16 anni di follow-up: il rischio relativo di sviluppare diabete risultava 7,6 volte maggiore per le donne in soprappeso, 20,1 volte maggiore per le obese e 39 volte per l’obesità di grado severo (IMC >35), rispetto alle donne normopeso. Obesità e disfunzione erettile Studi epidemiologici suggeriscono che modifiche salutari dello stile di vita sono associati ad una riduzione del rischio di disfunzione erettile. Nello studio Health Professionals Follow-up Study, svariati fattori modificabili dello stile di vita, incluso la forma fisica, risultarono associati al mantenimento di una buona funzione erettile. Per esempio, in uomini con un IMC superiore a 28,7 il rischio di sviluppare disfunzione erettile era superiore del 30% rispetto ai normopeso (ICM ≤25). I risultati dello studio MMAS della durata di nove anni, e il follow-up durato 25 anni del Rancho Bernardo Study hanno evidenziato come il peso corporeo costituisce un fattore di rischio indipendente per disfunzione erettile, con un rischio aggiuntivo del 90% rispetto ai controlli (OR tra 1.93 e 1.96 rispettivamente). In generale, in soggetti con disfunzione erettile il peso corporeo e la circonferenza vita sono in media maggiori rispetto a soggetti senza disfunzione erettile; inoltre, tali individui sono più frequentemente ipertesi ed ipercolesterolemici. Sebbene il legame tra obesità e disfunzione erettile potrebbe non apparire evidente, risultati sempre più rilevanti individuano nell’adiposità centrale il regolatore chiave dell’infiammazione e della funzione endoteliale. L’insulino-resistenza, la disfunzione endoteliale e l’infiammazione subclinica costituiscono comune denominatore nella popolazione obesa e contribuiscono al maggiore rischio cardiovascolare in questi soggetti. L’endotelio vascolare gioca un ruolo primario nella patogenesi di numerose patologie trombotiche e infiammatorie. La disfunzione endoteliale è un fattore predittivo di futuri eventi coronarici e può essere indagata mediante il dosaggio dei livelli plasmatici di marcatori solubili circolanti. È opinione comune che la disfunzione erettile e l’aterosclerosi siano sostenute dagli stessi meccanismi vascolari: la disfunzione erettile potrebbe essere interpretata come sintomo sentinella in grado di segnalare la necessità di indagini di screening per patologie coronariche in soggetti asintomatici. 4 L’associazione tra disfunzione erettile, funzione endoteliale e markers di infiammazione vascolare sistemica è stata valutata in 80 uomini obesi, di età compresa tra 35-55 anni, suddivisi in due gruppi eguali, in base alla presenza o assenza di disfunzione erettile. Paragonati a uomini della stessa età non obesi, i primi risultarono caratterizzati da un decremento dell’indice della funzione endoteliale e più elevate concentrazioni circolanti di citochine proinfiammatorie quali interluchina-6, interluchina-18 così come della proteina C reattiva (PCR). La funzione endoteliale risultava maggiormente compromessa negli uomini obesi impotenti rispetto agli obesi caratterizzati da una buona funzione sessuale, mentre i livelli circolanti di proteina PCR erano significativamente più alti negli uomini obesi affetti da disfunzione erettile. L’associazione tra punteggio IIEF (International Index of Erectil Function) e l’indice della funzione endoteliale avvalora la teoria dell’esistenza di una comune alterazione vascolare sottesa ad entrambe le condizioni negli uomini obesi. Una deficiente attività del monossido d’azoto, legata ad una sua minore disponibilità, potrebbe fornire una spiegazione unica a questa associazione. Sindrome metabolica e disfunzione erettile La sindrome metabolica, costituita da un cluster di fattori di rischio caratterizzati da insulino- resistenza e obesità viscerale, è associata ad un aumento del rischio di malattia coronarica e mortalità cardiovascolare. La prevalenza di questa condizione in paesi sviluppati ed in via di sviluppo continua ad aumentare. Mentre i rapporti iniziali sulla prevalenza della sindrome metabolica nella popolazione adulta negli Stati Uniti tra il 19881994 mostravano che circa un quarto gli adulti statunitensi, ossia 47 milioni di persone, erano affetti da questa condizione, studi più recenti stimano che dal 1999 al 2002 la sua prevalenza tra la popolazione adulta degli Stati Uniti si assesti tra il 34 e il 40% negli uomini e tra il 35 e il 38% nelle donne, in funzione dei parametri utilizzati per definire la sindrome stessa. I parametri comuni alle differenti classificazioni sono obesità centrale, insulino-resistenza, ipertensione e dislipidemia. Pazienti affetti da sindrome metabolica sono anche caratterizzati da un aumentato rischio di sviluppare diabete di tipo 2. Le linee guida dell’ATP-III sug- n. 5 - Giugno 2008 geriscono una definizione di sindrome metabolica che include la presenza di almeno 3 dei seguenti parametri: obesità addominale, ipertrigliceridemia, riduzione dei livelli di colesterolo HDL, ipertensione, ed elevata glicemia a digiuno. In particolare i valori limite sono i seguenti: circonferenza vita >102 cm negli uomini e >88 cm nelle donne; trigliceridi >150mg/dl; colesterolo HDL <40mg/dl negli uomini e <50mg/dl nelle donne; pressione sanguigna >130/85 mmHg; glucosio a digiuno >110 mg/dl. Dato che quattro delle cinque componenti nella sindrome metabolica costituiscono altrettanti fattori di rischio per disfunzione erettile, abbiamo postulato un’associazione tra disfunzione erettile e sindrome metabolica, analizzando l’ipotesi che la disfunzione erettile avesse maggior prevalenza negli uomini con sindrome metabolica. Confrontati ad un gruppo di controllo appaiato per età e peso corporeo (n=50), i pazienti con sindrome metabolica (n=100) avevano una maggior prevalenza di disfunzione erettile (26,7% vs 13% p=0,03); inoltre, la prevalenza di disfunzione erettile (IIEF <21) aumentava in relazione al numero delle componenti della sindrome metabolica coesistenti nello stesso soggetto, suggerendo che il peso cumulativo del rischio cardiovascolare possa avere un ruolo centrale nella patogenesi della disfunzione erettile. In studi prospettici privi di controllo, il 43% degli uomini che presentavano disfunzione erettile incontravano i criteri del US National Cholesterol Education Program per sindrome metabolica. Inoltre, nel 29% degli uomini affetti da disfunzioni sessuali sussisteva la diagnosi di sindrome metabolica: il 96% era affetto da disfunzione erettile, il 40% da desiderio sessuale ipoattivo, il 23% da eiaculazione precoce, e il 5% da eiaculazione ritardata. Ipogonadismo e sindrome metabolica L’ipogonadismo negli uomini è stato associato con un rischio maggiore di sviluppare sindrome metabolica, malattie cardiovascolari e disfunzione sessuale. La sindrome metabolica è associata a disfunzione endoteliale, compromissione vascolare peniena, e neuropatia autonomica diabetica, tutte cause di disfunzione erettile nell’uomo. Uno studio prospettico non controllato su un campione di uomini nei quali era stata posta diagnosi di disfunzione sessuale ha evidenziato che la presenza di ipogonadismo negli uomini con sindrome metabolica era associata con una peggiore funzione sessuale e maggiore ansia rispetto a uomini con sindrome metabolica ma senza ipogonadismo. In 864 maschi adulti inclusi in due studi, i livelli circolanti di testosterone diminuivano con l’aumentare dell’indice di massa corporea (P< 0.01). I livelli di testosterone medio basale negli uomini anziani obesi o severamente obesi erano attorno a 150 e 300ng/dl, rispettivamente, minori rispetto a quelli presenti in uomini della stessa età normopeso e senza sindrome metabolica. La presenza di diabete o alterata glicemia a digiuno, obesità, e/o valori di trigliceridi ≥150 mg/dl, si associa con un più basso livello di testosterone. L’invecchiamento, la sindrome metabolica e l’obesità hanno un ruolo significativo nella riduzione del livello totale di testosterone nell’uomo, soprattutto se il confronto viene effettuato con uomini metabolicamente sani. Conclusioni Una restrizione dell’apporto energetico e l’aumento dell’attività fisica rappresentano ancora la pietra angolare della prevenzione e terapia dell’obesità. L’esercizio regolare può ridurre il peso corporeo e la massa grassa in assenza di restrizione calorica in soggetti sovrappeso. Un aumento del consumo energetico totale appare come il fattore determinante il successo di una perdita di peso basata sull’esercizio. I migliori risultati durevoli nel tempo possono essere ottenuti quando l’attività fisica produce una spesa energetica almeno pari a 2500 Kcal/settimana. L’approccio ottimale nei programmi per la riduzione del peso appare essere la combinazione di un’attività fisica regolare e la restrizione calorica. Un minimo di 60 minuti di attività fisica quotidiana di intensità moderata può essere necessario per evitare o limitare il riacquisto del peso perso in soggetti precedentemente sovrappeso o obesi. Sostanziali cambiamenti dello stile di vita, che includano un’attività fisica moderata o intensa, una dieta salutare evitando di riguadagnare i chili persi sono metodi sicuri ed efficaci per ridurre il rischio cardiovascolare e la mortalità prematura in tutti i gruppi di analisi e per prevenire o trattare la disfunzione erettile. Poiché l’obesità e il sovrappeso rappresentano importanti fattori di rischio per lo sviluppo del diabete di tipo 2, che è una delle principali cause di disfunzione erettile, è fondamentale evitare 5 ANDROLOGIA E MEDICINA DELLA SESSUALITÀ o limitare quei fattori nutrizionali che sono associati al rischio di sviluppare diabete di tipo 2 negli studi epidemiologici. Un pattern alimentare caratterizzato da un maggiore introito di frutta e verdura, e comunque alimenti di natura vegetale, si associa ad un ridotto rischio di diabete di tipo 2, mentre un pattern caratterizzato da un elevato introito di cibi tipicamente occidentali, che includono carni manipolate e processate (del tipo hamburger e hot dog), patate fritte, bevande zuccherate, cibo con elevato indice glicemico, si associa con un rischio aumentato. Per combattere l’epidemia di sovrappeso a livello di popolazione, è importante sviluppare strategie volte ad aumentare l’attività fisica abituale e migliorare la dieta. Dario Giugliano Letture consigliate Preston HP. Deadweight? The influence of obesity on longevity. N Engl J Med 2005;352:1135-1137 Kopelman PG. Obesity as a medical problem. Nature 2000;404:635-643 Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ. Comparative Risk Assessment Collaborative Group. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet 2002;360:1347-60. Fung MM, Bettencourt R, Barrett-Connor H. Heart disease risk factors predict erectile dysfunction 25 years later. J Am Coll Cardiol 2004;43:1405-11. Esposito K, Giugliano D. The metabolic syndrome and inflammation: association or causation? Nutr Metab Cardiovasc Dis 2004;14:228-32 Esposito K, Pontillo A, Di Palo C, Giugliano G, Masella M, Marfella R, Giugliano D. Effect of weight loss and lifestyle changes on vascular inflammatory markers in obese women: a randomized trial. JAMA 2003;289:1799-1804 Giugliano F, Esposito K, Di Palo C, et al. Erectile dysfunction associates with endothelial dysfunction and raised proinflammatory cytokines levels in obese men. J Endocrinol Invest 2004; 27: 665-9 Corona G, Mannucci E, Schulman C, et al. Psychobiologic correlates of the metabolic syndrome and associated sexual dysfunction. Eur Urol 2006; 50: 595–604. Esposito K, Giugliano D. Obesity, the metabolic syndrome, and sexual dysfunction. Int J Impot Res 2005;17:391398. Congressi 2008-2009 ESHRE 24th Annual Meeting Annual Meeting of the European Society for Human Reproduction and Embryology July 6-9, 2008 Barcelona, Spain E-mail: [email protected] The 2008 meeting of The International Academy of Sex Research July 9-12, 2008 Leuven, Belgium E-mail: [email protected] www.iasr.org ANDROGENS 2008 5th biennial meeting on androgen receptor function October 1-3, 2008 Rotterdam, The Netherlands E-mail: m.a.vandenakker@ erasmusmc.nl www.androgens2008.org Fertility Society of Australia Annual Meeting 2008 October 20-22, 2008 Brisbane, Australia E-mail: [email protected] www.fsa.au.com 9th Meeting of the International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) February 11-15, 2009 Florence E-mail: [email protected] www.isswsh.org 9th International Congress of Andrology March 7-10, 2009 Barcelona, Spain E-mail: [email protected] www.ica2009.com ICA 2009 Satellite Symposium Sperm DNA Damage: from Research to Clinic March 11-13, 2009 Hotel Aldovrandi Palace, Rome, Italy [email protected] www.spermdnasatellite.org 34th Annual Conference ASA (American Society of Andrology) Apr 4-7, 2009 Philadelphia, Pennsylvania United States 64th Annual Meeting of the ASRM November 8-12, 2008 Moscone Convention Center, San Francisco, CA, USA E-mail: [email protected] 11th European Congress of Endocrinology April 25-29, 2009 Istanbul, Turkey www.euro-endo.org SIU World Uro-Oncology Update November 19-22, 2008 Espacio Riesco, Santiago, Chile E-mail: [email protected] www.siucongress.org 3rd International Consultation on Sexual Medicine Jun 20-22, 2009 Paris France th 5 European congress of andrology November 26-28, 2008 Rome, Italy www.andrology2008.com Joint Congress of the European and International Societies for Sexual Medicine December 7-11, 2008 Expo - Brussels Brussels, Belgium E-mail: [email protected] www.issmessm2008.info 19th World Congress of Sexual Health June 21-25, 2009 Göteborg, Sweden E-mail: [email protected] www.sexo-goteborg-2009.com 12th Congress of the European Society for Sexual Medicine (ESSM) November 14-18, 2009 Lyon, France E-mail: [email protected] 6 n. 5 - Giugno 2008 Notizie Ciclismo e temperatura scrotale Influence of moderate cycling on scrotal temperature Jung A., Strauss P., Lindner H.J., Schuppe HC. International Journal of Andrology 2007 Lo stress termico testicolare può alterare la qualità del liquido seminale. Un possibile impatto negativo del ciclismo sulla qualità del liquido seminale, dovuto all’aumento della temperatura scrotale, che è strettamente correlata a quella testicolare, è stato postulato in alcuni articoli scientifici presenti in letteratura. Lo scopo di questo lavoro è stato di valutare il profilo della temperatura scrotale durante una prova di ciclismo in una situazione standardizzata che rifletta una condizione comune durante una gara di ciclismo di tipo non competitivo. Per tale scopo sono stati reclutati 25 soggetti volontari maschi che non presentavano patologie andrologiche (volume testicolare nella norma, assenza di varicocele, ecc.) ed anamnesi negativa per infertilità. La temperatura scrotale è stata registrata in entrambi gli emiscroti ogni minuto durante una prova di ciclismo di 60 minuti ad una potenza di 25 Watt corrispondenti a circa 25,5 km/h. Inoltre è stata registrata la temperatura auricolare come indice di quella corporea. Dai risultati è emerso che la temperatura corporea è aumentata in maniera significativa durante il test passando da un valore di 36.7 a 36.9°C. A questo aumento della temperatura corporea non corrisponde un eguale aumento della temperatura scrotale. Il valore medio della temperatura scrotale durante la prova, era sotto i 35.6°C. Tale valore di temperatura non può essere considerato come uno stress termico genitale di rilievo. È noto, da diversi lavori presenti in letteratura, che la posizione seduta (automobile, ecc) può danneggiare il testicolo tuttavia durante il ciclismo tale rischio è controbilanciato dall’attività fisica. Infatti gli Autori desumono dai loro risultati che l’aumento della circolazione dell’aria a livello perigenitale durante la corsa con la bicicletta, comporta la dissipazione del calore e quindi temperature scrotali significativamente più basse paragonate allo stare seduti sen- za effettuare attività fisica. A giudizio degli Autori, l’ipotesi proposta da altri ricercatori che il ciclismo sia associato a stress termico e che questo possa influenzare negativamente la spermatogenesi, non è supportata dai loro dati. L’ipotesi espressa da alcune review che collegano il ciclismo, lo stress termico e l’alterazione della spermatogenesi rimane quindi una questione aperta che necessita di ulteriori valutazioni. Paolo Sgrò L’inibizione della secrezione di LH da parte del testosterone negli uomini richiede l’aromatizzazione per i suoi effetti ipofisari, ma non per quelli ipotalamici. Evidenza dallo studio combinato di uomini normali e di uomini con deficit di GnRH Inhibition of LH Secretion by Testosterone in Men Requires Aromatization for its Pituitary but not its Hypothalamic Effects. Evidence from the Tandem Study of Normal and GonadotropinReleasing Hormone-Deficient Men. Pitteloud N., Dwyer AA., DeCruz S., Lee H, Boepple PA., Crowley WF. Jr, Hayes FJ. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2008 Mar; 93(3): 784-791 In condizioni fisiologiche i livelli sierici di LH sono mantenuti in uno stretto range e controllati dalla secrezione di GnRH e dalla inibizione degli steroidi gonadici. Nonostante i numerosi studi condotti in passato sia dagli stessi autori che da altri su quale sia l’esatto meccanismo di controllo della secrezione di LH, ancora esistono numerose controversie. Ciò è dovuto principalmente all’uso di modelli sperimentali umani non idonei, al tipo di farmaci utilizzati per bloccare la secrezione e l’aromatizzazione del testosterone, e alle dosi di estradiolo (E2) somministrate risultanti spesso in livelli soprafisiologici. Pertanto l’accurata localizzazione del sito di feedback del T e dell’E2 richiede un modello in cui la dose e la frequenza del GnRH possa essere sperimentalmente controllata e nel quale ogni modifica della secrezione di LH sia così localizzabile a livello ipofisario. I maschi con ipogonadismo ipogonadotropo isolato (IHH), che mancano di secrezione endogena di GnRH, si prestano perfettamente a questo modello sperimentale essendo possibile in questi somministrare il peptide ipotalamico a dosi e intervalli regolari, cosicchè qualsiasi modifica della secrezione di LH potrà essere ascrivibile al solo effetto ipofisario. Invece nei maschi normali con asse ipotalamo-ipofisi-gonadi intatto, alle modifiche dei livelli circolanti di steroidi gonadici conseguono effetti sia ipotalamici che ipofisari. Quindi gli autori di questo studio, utilizzando un modello sperimentale di castrazione biochimica con ketoconazolo e selettiva somministrazione di T-enantato o Estradiolo transdermico applicato sia a maschi normali che a soggetti con IHH, hanno potuto dimostrare che la somministrazione di T riduce la frequenza dei picchi secretori di GnRH nei maschi normali in assenza di E2, mentre nei soggetti ipogonadici cui era somministrato GnRH l’aggiunta di T non causa riduzione dei livelli o dell’ampiezza dei picchi secretori di LH. Inoltre la somministrazione di E2 in maschi normali abbassa la secrezione di LH riducendo la frequenza dei picchi secretori senza alcun effetto sulla loro ampiezza, dimostrando che il maggior sito di feedback di questo steroide è a livello ipotalamico. Questo studio dimostra inoltre che il T come tale a livello ipotalamico regola la frequenza dei picchi secretori di GnRH, mentre attraverso la sua aromatizzazione inibisce l’attività secretoria ipofisaria di LH. Viene in questo lavoro chiaramente confermato che l’azione regolatoria dell’E2 è dovuta ad una azione diretta dell’ormone circolante che non richiede l’aromatizzazione in situ a partire dal T come da altri ipotizzato. In conclusione, utilizzando questo modello sperimentale di ablazione degli steroidi sessuali e di addizione selettiva di steroidi sessuali sia in maschi normali che in soggetti con IHH, gli autori hanno dimostrato che il T e l’E2 hanno effetti indipendenti sulla secrezione di LH, che il T agisce come tale a livello ipotalamico e aromatizzato ad E2 a livello ipofisario, e che l’E2 agisce su entrambi i siti, ma inibisce la secrezione di LH prevalentemente a livello ipotalamico. Dario Esposito DELLA I S S A MS E ndrologia edicina essualità A M DIZIONARIO ANDROLOGICO Stop and start: tecnica per imparare il controllo del meccanismo eiaculatorio basata sull’interruzione della fase eccitatoria prima dell’eiaculazione e della ripresa dell’intero ciclo sessuale per un numero di volte stabilito dal sessuologo. Subfertilità: capacità ridotta, ma non impossibile, di uno o entrambi i partners di una coppia, di ottenere una gravidanza spontanea (mancata gravidanza entro un anno di rapporti mirati). Tale condizione risulta inspiegabile in circa il 20% dei casi. La subfertilità maschile include l’oligo/asteno- e/o teratozoospemia (vedi) e la presenza di anticorpi antispermatozoi. SUZI (Sub zonal insemination): tecnica di riproduzione assistita (vedi) non più utilizzarta in cui gli spermatozoi, mediante un microago, vengono deposti nello spazio perivitellino, che si trova tra la membrana citoplasmatica delle cellule uovo e la zona pellucida. L’evoluzione della SUZI è la ICSI (vedi). Swelling test: anche definito hypoosmotic swelling test, è un test di vitalità nell’ambito dell’esame del liquido seminale. Valuta l’integrità della membrana cellulare quando l’eiaculato è diluito in una soluzione ipoosmotica. Le cellule vitali mostrano rigonfiamenti della coda di varia forma e grandezza. Swim up: procedura di selezione in vitro degli spermatozoi da liquido seminale in base alla motilità. Le cellule mobili sono in grado abbandonare attivamente il liquido seminale stratificato in provetta e migrare nella fase sovrastante costituita da opportuno mezzo di coltura. QT Tanner (stadi): tanner e Marshall definirono i gradi dello sviluppo puberale dallo stadio 1 (preadolescente) allo stadio 5 (adulto). Nel maschio vengono valutati testicoli, scroto e pene (G1-G5) e la peluria pubica (PH1-PH5). Nella femmina lo sviluppo delle mammelle (B1-B5) e della peluria pubica (PH1-PH5). TEFNA (Testicular fine needle aspiration): tecnica percutanea di aspirazione mediante ago sottile di materiale testicolare per analisi citologica. Si può utilizzare, in alternativa alla biopsia testicolare (vedi), per la definizione dei quadri patologici responsabili di azoospermia (vedi) o grave oligozoospermia (vedi). Teratozoospermia: definisce la presenza di un numero < 30 % di spermatozoi con morfologia normale in un campione di liquido seminale. Sono in corso studi multicentrici per fornire nuovi valori di riferimento che probabilmente abbasseranno tale limite. TESA (Testicular sperm aspiration): tecnica percutanea di aspirazione mediante ago sottile di spermatozoi testicolari per ICSI (vedi). TESE (Testicular sperm extraction): tecnica di prelievo di spermatozoi intratesticolari mediante biopsia. Gli spermatozoi possono essere utilizzati a fresco o crioconservati. Test di vitalità: test utili per discriminare nell’ambito dell’esame del liquido seminale gli spermatozoi morti da quelli immobili. I due test generalmente utilizzati a tale scopo sono l’hypoosmotic swelling test (vedi Sweilling test) e il test all’eosina. Testosterone libero: rappresenta la quota libera del testosterone totale circolante (circa l’1 %) capace di penetrare nelle cellule (testosterone libero) e svolgere la sua azione a livello nucleare. La maggior parte del testosterone sierico è legato a proteine (SHBG e albumina) che lo rendono temporaneamente inattivo. Testosterone: il principale e più attivo ormone androgeno nell’uomo. Nell’uomo è prodotto dalle cellule di Leydig del testicolo (una quota esigua dal corticosurrene), nella donna è prodotto dal surrene e dall’ovaio. È indispensabile per lo sviluppo dei caratteri sessuali e per le funzioni normali della sfera genitale. TNM: principale sistema di classificazione dei tumori maligni usato comunemente per riassumerne le caratteristiche principali e per determinarne la stadiazione e la prognosi. Il sistema TNM può riferirsi ad una classificazione di tipo clinico pre-trattamento (cTNM) o ad una classificazione istopatologica post-chirurgica (pTNM). T (tumor): parametro, da 1 a 4, che indica l’estensione del tumore primario; inoltre, con Tx si indica un tumore primitivo non definibile, con T0 un tumore non evidenziabile e con Tis un carcinoma “in situ”. N (nodes): parametro che indica lo stato dei linfonodi regionali; va da 0 (linfonodi regionali liberi da metastasi) a 3; Nx indica che i linfonodi regionali non sono valutabili (ad esempio per precedente asportazione). M (mestatasis): indica la presenza di metastasi a distanza; può essere 0 (nessuna metastasi) o 1 (presenza di metastasi); Mx indica metastasi a distanza non accertabili. Torsione testicolare: rotazione del testicolo sul suo cordone dovuta a inadeguata o incompleta o assente fissazione del testicolo allo scroto. La funzionalità del testicolo dipende dalla durata dell’ischemia per tale motivo l’intervento medico-chirurgico deve essere più tempestivo possibile. Transessualismo: è caratterizzato dalla convinzione precoce e irreversibile di appartenere al sesso opposto, in un soggetto del tutto “normale” dal punto di vista cromosomico, ormonale e somatico. L’identificazione con l’altro sesso non deve essere solo un desiderio per qualche presunto vantaggio culturale derivante dall’appartenenza al sesso opposto. DIZIONARIO ANDROLOGICO Transrettale (ecografia): l’ecografia transrettale della prostata e delle vescicole seminali in scala di grigi con studio color doppler è un utile strumento diagnostico per la valutazione dell’infertilità maschile e per la valutazione di eventuali processi flogistici, attraverso sia la valutazione diretta (e.g. agenesia delle vescicole seminali) ma anche attraverso segni indiretti quali dilatazioni dei dotti eiaculatori o un’aspetto pseudo policistico delle vescicole seminali. Traslocazione reciproca: consinste in uno scambio di materiale genetico tra cromosomi non omologhi con una frequenza di circa 1 su 600 nati. Gli individui portatori di una traslocazione reciproca presentano una più alta possibilità di procreare figli affetti da anomalie a causa dell’errato appaiamento dei loro cromosomi durante la meiosi che comporta un elevato rischio di produrre gameti con una distribuzione cromosomica anomala. Traslocazione robertsoniana: coinvolge due cromosomi acrocentrici che si fondono a livello del centromero. Conseguentemente si ha la perdita del braccio corto ed il cariotipo risultante possiede un cromosoma in meno. Le traslocazioni robertsoniane possono coinvolgere tutte le combinazioni possibili di cromosomi acrocentrici, ma il tipo più comune coinvolge i cromosomi 13 e 14 con una frequenza di circa 1 su 1300 nati. I portatori di una traslocazione robertsoniana presentano un fenotipo normale, ma hanno una più alta probabilità di generare figli affetti da disturbi genetici. Travestitismo: si parla di travestitismo nel caso di un maschio eterosessuale che per un periodo di almeno sei mesi abbia fantasie, impulsi sessuali o comportamenti ricorrenti e intensamente eccitanti sessualmente riguardanti l’indossare abiti del sesso opposto. La vestizione è utilizzata in modo feticistico per eccitarsi sessualmente (feticismo di travestimento). TRUS (Transurethral ultrasound, ecografia transrettale): è una metodica ecografica che permette di visualizzare al meglio la prostata utilizzando una piccola sonda che emette gli ultrasuoni che va posizionata, attraverso l’ano, nel retto. Permette di misurare le dimensioni esatte della prostata, di valutarne la morfolo- gia, e di eseguire biopsie mirate dei noduli prostatici. Ai fini diagnostici permette di distinguere tra ipertrofia prostatica benigna e tumore della prostata. TSH: ormone ipofisario, detto anche tireotropina, il cui effetto fondamentale è quello di stimolare la funzione tiroidea. Tubulo seminifero: unità fondamentale dell’apparato riproduttivo maschile, derivante dalla canalizzazione dei cordoni sessuali, il cui lume si connette con quello della rete testis (vedi). Nell’adulto è formato da un epitelio seminifero e da una sottile tonaca propria, separati dalla membrana basale. L’epitelio seminifero è costituito da due categorie di cellule: le cellule di sostegno o del Sertoli e le cellule germinali. Tubulovasostomia: intervento ideato nel 1978 come alternativa ai classici interventi di vasoepididimostomia. Consiste nell’anastomosi tra il tubulo epididimario dilatato ed il cilindro mucoso deferenziale, che viene completata da un secondo piano tra la vaginale propria dell’epididimo e lo strato muscolo-avventiziale del deferente. Tumescenza: gonfiore, turgore, rigonfiamento di un tessuto o di un organo. Per tumescenza peniena si indica l’aumento della circonferenza peniena e può essere valutata mediante il test della tumescenza notturna (NPTRigiscan, vedi). Tumore della prostata: neoplasia della prostata che si sviluppa di preferenza nella porzione periferica della ghiandola (vedi) per poi estendersi oltre la capsula ed invadere le vescicole seminali ed il trigono vescicale. La diffusione metastatica avviene prima per via linfatica (linfonodi ipogastrici, iliaci e inguinali) e poi ematogena (ossa, polmone, fegato, surreni). È il tumore più frequente nell’uomo con un’incidenza che aumenta in modo esponenziale oltre i 50 anni. Oltre all’età, altri fattori di rischio noti sono una dieta ricca di grassi saturi e la presenza di familiarità. La diagnosi precoce (dosaggio del PSA plasmatico (vedi), esplorazione rettale o ecografia prostatica transrettale) permette di effettuare un’efficacie terapia (ormonale, chirurgica o radioterapia) con assenza di recidive a 5 anni > 80%. La maggior parte dei tumori sono androgeno-dipendenti; in questi casi, l’uso di farmaci che bloccano gli effetti proliferativi degli androgeni (anti-androgeni, analoghi del GnRH) costituisce un buon approccio terapeutico per rallentarne la progressione. Quando la malattia riprende il suo corso, il tumore ricompare come androgeno-indipendente. In questo caso, le possibilità terapeutiche sono scarse (il tumore è poco sensibile alla chemioterapia) e la prognosi è infausta. (vedi anche Adenocarcinoma della prostata). Tumore testicolare: patologia neoplastica a carico della gonade maschile differenziabile in molteplici varietà sotto un profilo istologico, prevalentemente rappresentate da tumori a cellule germinali (circa il 95% del totale), originati dall’epitelio germinativo (cellule germinali primordiali) dei tubuli seminiferi e tumori dello stroma e dei cordoni sessuali (circa il 4% del totale). Più infrequente l’evenienza di linfomi extranodali con localizzazione testicolare. TURP (Transurethral prostatectomy, prostatectomia trans-uretrale): è la procedura chirurgica più comune di enucleazione della prostata, che si esegue attraverso l’uretra. La resezione prostatica transuretrale ha largamente sostituito la prostatectomia radicale (transaddominale) ed è gravata da minori complicanze postchirurgiche rispetto a quest’ultima. Tra le complicanze tardive vengono segnalate la disfunzione erettile (3-35%) e l’eiaculazione retrograda (sino al 50%) che insorgono meno frequentemente rispetto alla prostatectomia radicale. (Vedi Prostatectomia transuretrale). QU Uretra: canale impari, mediano che decorre sul piano saggittale nella cavità pelvica, in seguito nel perineo e uscito da questo, nel pene libero fino all’estremità del glande. Nella parte iniziale è percorsa solo dall’urina mentre, a partire dallo sbocco dei dotti eiaculatori, permette il passaggio anche del liquido seminale. Uretrite: processo flogistico-infettivo acuto a carico dell’uretra caratterizzato da bruciore, prurito ed eventualmente secrezione. Le uretrite sostenute da agenti patogeni vanno trattate per la possibilità che l’agente patogeno si diffonda agli altri distretti del tratto genito-urinario. ANDROLOGIA MEDICA QV Vacuum device: dispositivo di materiale plastico collegato ad una pompa che crea il vuoto, permettendo, una volta applicato alla base peniena, un riempimento passivo dei corpi cavernosi. L’applicazione addizionale di un anello di gomma alla base peniena consente il mantenimento della rigidità. Gli effetti collaterali più frequenti sono il dolore e l’ecchimosi. Valsalva (manovra): espirazione forzata a glottide chiusa che con la contrazione dei muscoli della parete toracica e addominale causa un incremento della pressione endoaddominale. Utile per evidenziare clinicamente il varicocele (vedi). Varicocele: presenza di ectasie varicose del plesso pampiniforme con associato patologico reflusso venoso. Varicocelectomia: tecnica chirurgica di legatura della vena spermatica interna, finalizzata alla correzione del varicocele, eseguibile mediante accesso retroperitoneale, inguinale o subinguinale. Vasectomia: intervento chirurgico sicuro, semplice e ambulatoriale di efficace contraccezione maschile con bassa incidenza di complicazioni. Si pratica una piccola incisione scrotale, si isolano i dotti deferenti e le estremità vengono legate. La reversibilità è possibile con l’intervento microchirurgico di ricanalizzazione ma la percentuale di soggetti che riprende la fertilità è del 30-40%. Vasi deferenti: o dotti deferenti, sono le strutture deputate al transito dello sperma. Ogni dotto è lungo approssimativamente dai 40 ai 45 centimetri. Vedi deferenti. Vasodilatatore: sostanza in grado di rilassare la muscolatura liscia vasale. Nel fenomeno della erezione si definiscono vasodilatatori tutte quelle sostanze che inducono rilasciamento della muscolatura dei corpi cavernosi del pene, principalmente mediante l’azione dell’ossido nitrico (vedi). Vasoepididimostomia: anastomosi chirurgica tra il deferente e una sezione dell’epididimo a monte di un’occlusione. Vasovasostomia: anastomosi chirurgica tra due sezioni del deferente rispettivamente a monte e a valle di un’occlusione. Veno-occlusivo (meccanismo): meccanismo alla base del processo di erezione, che consiste nella riduzio- ne del flusso venoso penieno in uscita determinato dall’aumento del volume di sangue e dalla compressione della muscolatura liscia trabecolare rilasciata contro la tunica albuginea, relativamente rigida. Vescicole seminali: o vescichette seminali, sono delle strutture di 8 mm che si trovano nella cavità pelvica, dietro la vescica sopra la base della prostata. Le vescicole hanno la funzione di deposito del liquido seminale che vi giunge attraverso i condotti deferenti, ma anche di secernere sostanze, quale il fruttosio che è il “combustibile” degli spermatozoi. Vesciculite: processo flogistico-infettivo a carico delle vescicole seminali. Può causare dolore ed emospermia. Vie seminali: o vie spermatiche, sono il complesso dei canali escretori che permettono al liquido seminale di essere eiaculato. Partendo dal testicolo fino all’uretra prostatica le vie seminali comprendono: tubuli seminiferi retti, rete testis, epididimi, dotti deferenti, vescichette seminali e dotti eiaculatori. Vis: sinonimo di erezione. Visual sexual stimulation: stimolazione della fase dell’eccitazione attraverso la somministrazione di media a contenuto erotico. Voyerismo: eccitamento sessuale derivante dall’osservare non essendo visti, persone che sono nude o che si spogliano o che hanno rapporti sessuali. QW Wolf (dotti): abbozzi primordiali dei condotti genitali maschili che si differenzieranno negli epididimi, nei deferenti, nelle vescicole seminali e nei dotti eiaculatori. Wt1: fattore trascrizionale che svolge un ruolo cruciale nello sviluppo del tratto urogenitale. Mutazioni a carico del gene Wt1 sono state associate sia all’insorgenza di un tumore renale infantile (tumore di Wilms) che ad alcune forme di alterato sviluppo gonadale che comprendono anche lo pseudoermafroditismo. QX X fragile: la sindrome del cromosoma X fragile (FraX) è la forma più comune di ritardo mentale (circa 1:4000 maschi) dopo la sindrome di Down e la più frequente fra quelle ereditarie. La malattia è causata dall’alterazione di un gene chiamato FMR1 (Fragile Mental Retardation 1), situato nel cromosoma X. Nella sindrome dell’X-fragile il gene FMR1 presenta un’espansione di triplette CGG maggiore di 200 (normale è inferiore a 56). Nella premutazione (espansione 56-200 triplette) ci può essere menopausa precoce. XXY (vedi Klinefelter) QY Yohimbina: sostanza di origine vegetale, agonista alfa 2 selettivo, che se somministrato per via orale, esercita un’azione periferica di blocco ed attività selettiva centrale e periferica noradrenergico-agonista. Nonostante questa attività possa definire un’azione pro- erettile, non vi sono studi che riportino vantaggi significativi rispetto al placebo, nella terapia della disfunzione erettile. Young (sindrome): sindrome caratterizzata dall’associazione tra azoospermia ostruttiva e infezioni senobronchiali ricorrenti. Si tratta di una condizione trasmessa con modalità autosomica recessiva, ma l’eziologia resta sconosciuta. Sebbene il quadro clinico sia simile a quello della fibrosi cistica, la sindrome Young non si associa alle mutazioni del gene CFTR (vedi). Le diagnosi differenziale si pone principalmente con la fibrosi cistica e con l’agenesia bilaterale dei vasi deferenti (CBAVD). QZ ZIFT (Zigote Intrafallopian Transfer): tecnica di riproduzione assistite che prevede il trasferimento nella tuba uterina di zigoti ottenuti in vitro. Zigote: cellula diploide (corredo cromosomico 2n) che deriva dalla fusione del gamete femminile con quello maschile (entrambi con corredo cromosomico aploide, n) durante la riproduzione sessuale. Costituisce l’inizio dello sviluppo embrionale poiché le duplicazioni successive di questa cellula totipotente danno origine (lungo la discesa nelle tube di Falloppio) ai blastomeri e poi alla blastocisti che si impianterà nell’utero. Zona centrale: secondo la classificazione anatomo/morfologica a zone (descritta da McNeal), è la regione centrale a forma di cono che circonda i dotti eiaculatori e forma la maggior parte della base della prostata n. 5 - Giugno 2008 (vedi), di cui occupa circa il 25% dell’intero volume. I dotti prostatici presenti nella zona centrale raggiungono l’uretra a livello del veromontanum e la loro inclinazione li rende parzialmente immuni al reflusso urinario intraprostatico. Dal punto di vista istologico, contiene acini abbastanza grandi e dai contorni irregolari, circondati da uno stroma compatto simile a quello presente nella zona periferica (vedi). Zona di transizione: secondo la classificazione anatomo/morfologica a zone, costituisce il 5-10% dell’intero volume prostatico ed è composta da due lobuli simmetrici posti bilateralmente all’ure- tra prostatica. I dotti presenti in questa zona raggiungono bilateralmente l’uretra alla base del veromontanum. Dal punto di vista istologico, contiene acini simili a quelli della zona periferica, circondati da stroma compatto. È la zona in cui originano i noduli di tessuto ipertrofico (vedi BPH), che espandendosi comprimono la zona periferica adiacente e il lume uretrale. Zona pellucida: strato glicoproteico specie-specifico che circonda la membrana plasmatica ovocitaria nei mammiferi. Tale struttura lega gli spermatozoi attraverso la glicoproteina ZP3 e innesca la reazione acrosomiale. Rappresenta una barriera alla fecondazione inter-specie e alla polispermia (zona reaction). Zona periferica: secondo la classificazione anatomico/morfologica a zone, costituisce la maggior parte dell’intero volume prostatico (circa 65%). Forma la porzione posterolaterale periferica della ghiandola, estendendosi dall’apice alla base. L’aspetto istologico è caratterizzato da spazi acinari piccoli circondati da uno stroma di muscolatura liscia, importante per lo svuotamento dei secreti prostatici in uretra durante l’eiaculazione. In questa zona hanno origine più del 70% dei tumori della prostata (vedi). Q 7 ANDROLOGIA E MEDICINA DELLA SESSUALITÀ Un nuovo approccio diagnostico molecolare non invasivo per l’analisi dell’infertilità maschile Success and failure in human spermatogenesis as revealed by teratozoospermic RNA Platts AE., Dix DJ., Chemes HE., Thompson KE., Goodrich R., Rockett JC., Rawe VY., Quintana S., Diamond MP., Strader LF., Krawetz SA. Human Molecular Genetics 2007 16: 763-773 Il significato funzionale del complesso di RNA messaggeri (mRNA) paterni funzionali e maturi che lo spermatozoo trasmette all’oocita al momento della fecondazione, ha sempre suscitato enorme interesse. Nonostante il potenziale ruolo di tali mRNA nel successo dell’embriogenesi e della placentazione non sia stato ancora chiarito, numerose evidenze sperimentali ne dimostrano l’importanza per lo sviluppo funzionale dello spermatozoo nel suo “viaggio” dal testicolo al sito di fertilizzazione. Indipendentemente dal suo ruolo, comunque, il pool di RNA dello spermatozoo maturo costituisce una finestra sul processo della gametogenesi maschile e la sua analisi può rappresentare uno strumento importante per indagare le possibili alterazioni a livello molecolare di tale processo. Questo elegante studio condotto da Platts and coll., propone infatti una strategia di analisi basata sui microarray del complesso di mRNA estratto dagli spermatozoi ottenuti da liquido seminale per indagare le possibili alterazioni molecolari nel processo di spermatogenesi. Gli autori hanno selezionato 2 gruppi di soggetti: 13 fertili (almeno 1 figlio) e 8 teratozoospermici severi in base al criterio stretto di Kruger con percentuale di forme ideali (PIF) <3, che non presentassero altre patologie seminali e che avessero numero e motilità normali secondo il WHO. Su tali soggetti è stata condotta l’analisi del profilo di trascrizione degli spermatozoi separati da liquido seminale mediante una strategia basata sul confronto dei risultati ottenuti con due piattaforme indipendenti di microarray, Affimetrix e Illumina Sentrix. I dati dei profili di espressione dai campioni normali e teratozoospermici così ottenuti sono stati a sottoposti ad analisi di clustering gerarchica che ha evidenziato alcune centinaia di mRNA la cui diversa abbondanza di espressio- ne (differenza >10 volte, P<0.001) ha permesso di identificare le due classi normale e teratozoospermico, in pieno accordo con la diagnosi fatta con criterio morfologico, indipendentemente dalla piattaforma di microarray utilizzata. Per confermare la potenza di questo approccio diagnostico-classificativo, gli autori hanno utilizzato lo stesso tipo di analisi per valutare ulteriori 10 campioni provenienti da altri soggetti in cieco. Utilizzando il tool diagnostico dei trascritti precedentemente evidenziati come discriminanti, l’assegnazione di classe di questi ultimi campioni li ha francamente assegnati alle due classi normale e teratozoospermico, in pieno accordo con l’analisi morfologica condotta successivamente. L’analisi funzionale fine degli mRNA, la cui differente espressione ha permesso di discriminare le due classi di soggetti, ha messo in evidenza che gli RNA proteosomali associati con il pathway ubiquitina-proteosoma (UPP) era quasi completamente soppresso nei campioni dei soggetti teratozoospermici, mentre altri pathway, come il sistema di degradazione lisosomiale, risultavano con normali livelli di espressione. Dal momento che il sistema dell’ubiquitinazione-proteosoma risulta fondamentale per la degradazione delle proteine anomale e risulta fondamentale nel processo morfogenetico della spermatogenesi, gli autori suggeriscono che il difetto nel sistema che si verifica nei soggetti teratozoospermici, porti ad una morfogenesi difettiva esitando nella teratozoospermia. Considerando che l’espressione dei trascritti nello spermatozoo sia la traccia dei precedenti processi di sviluppo della cellula, allora il residuo di mRNA della cellula matura rappresenta una finestra sulle fasi di sviluppo e differenziamento durante le quali l’espressione dei geni spermatogenetici è risultata alterata. In base a questa ipotesi, gli autori hanno confrontato i trascritti che risultavano ridotti nei campioni teratozoospermici con i trascritti specifici delle diverse fasi della spermatogenesi, datando così l’alterazione a livello dello spermatocita in pachitene. L’incapacità della cellula germinale di proseguire correttamente nella spermatogenesi potrebbe quindi essere legata ad un’alterazione dei processi di sintesi/degradazione delle proteine che coinvolgono il complesso UPP. La riduzione degli mRNA proteosomali che si verifica negli spermatozoo dei soggetti teratozoospermici potrebbe non essere sufficiente per bloccare la spermatogenesi ma potrebbe inibire la corretta morfogenesi portando ad alterata formazione dell’acrosoma, della coda e del midpiece ed a alterata condensazione della cromatina, difetti che si riscontrano nello spermatozoo maturo. Il metodo proposto presenta un’accuratezza diagnostica, indipendente dalla piattaforma di microarray o dal protocollo analitico impiegati ed una sensibilità tali da poter discriminare casi per i quali l’applicazione delle metodiche di analisi classiche non permetteva una diagnosi sicura. Ha inoltre permesso di individuare l’ontogenesi e le basi molecolari dei difetti morfologici riscontrati poi alla microscopia. A nostro avviso, rimangono delle perplessità sulla possibile applicazione di tale analisi come laboratorio di routine. Michaela Luconi Bassi livelli di testosterone nell’anziano sono associati ad aumentata mortalità? Low serum testosterone and mortality in older men Laughlin et al. J Clin Endocrin Metab 2008; 93: 68-75 Endogenous testosterone and mortality due to all causes, cardiovascular disease, and cancer in men: European prespective investigation into cancer in Norfolk Prospective Population Study Khaw et al. Circulation 2007; 116: 2658-61 Sex steroids and all-cause and causespecific mortality in men Araujo et al. Arch Intern Med 2007; 167: 1252-1260 Nell’uomo, con l’avanzare dell’età, si realizza un graduale declino dei livelli serici di testosterone totale (tT), e ancor più dei livelli di testosterone libero, per il progressivo incremento della sex hormone-binding globulin. La carenza androgenica età correlata può avere conseguenze sistemiche che interessano il cervello (riduzione delle funzioni cognitive e della libido, depressione dell’umore e disturbi del sonno), riduzione della massa e della forza muscolare, riduzione della densità minerale ossea, disfunzione erettile, aumento della massa grassa viscerale con conseguente insulino-resistenza e aumentato rischio di sviluppo della sindrome metabolica, condizione di aumentato rischio cardiovascolare. Nonostante l’ipogonadismo età correlato sia indubbiamente associato ad un peggioramento della qualità della vita e rappresenti un rischio di morbidità 8 per diverse patologie, se esso comporti anche una aumentata mortalità non era stato ancora stabilito sulla base degli studi prospettici in corso. Solo in uno studio retrospettivo basato su un data-base clinico (Veterans Affairs, Seattle) era stata trovata un’associazione tra bassi livelli di tT e aumentata mortalità. Si trattava però di pazienti anziani con alta morbidità che spiega l’alto tasso di mortalità rilevato che era del 24.2% in 4.3 anni di follow-up medio. In realtà, stabilire l’effetto indipendente dell’ipogonadismo nel determinismo di un’aumentata mortalità è estremamente arduo negli anziani con alta morbidità che può essere essa stessa responsabile sia dei ridotti livelli androgenici che della mortalità. Lo studio di Laughlin et al., pubblicato lo scorso gennaio su JCEM è il primo studio prospettico di coorte in cui si è dimostrato che bassi livelli di tT nell’anziano sono associati in maniera indipendente ad aumentata mortalità. L’analisi è stata condotta su 794 uomini arruolati nel Rancho Bernardo study, di età media di 74 anni all’arruolamento e seguiti con un follow-up fino a 20 anni (follow-up medio: 11.8 anni). I soggetti con bassi livelli di tT all’arruolamento (<240 ng/dl; 25° percentile dei valori rilevati nella popolazione studiata) presentavano un rischio di mortalità complessiva aumentato del 40% (HR=1.40; 95% CI: 1.14-1.71) rispetto ai soggetti con livelli di tT nel quartile più alto (>370 ng/dl), dopo aggiustamento per età, BMI e stili di vita. Ulteriori aggiustamenti (lipidi, lipoproteine, pressione sanguigna, glicemia, adiponectine, estradiolo), avevano effetti minimi sui risultati. L’effetto di bassi livelli di tT sull’aumentato rischio di mortalità risultava indipendente anche da patologie presenti al momento dell’arruolamento, quali la sindrome metabolica, diabete mellito e patologia cardiovascolare, mediante aggiustamento per le specifiche condizioni morbose, mediante esclusione dall’analisi dei soggetti affetti da tali condizioni, ed anche escludendo i decessi verificatisi nei primi 5 anni di follow-up (per minimizzare effetti di pre-esistenti comorbidità). Quando si analizzava la mortalità per cause specifiche, bassi livelli di tT erano predittivi di aumentato rischio di mortalità per cause cardiovascolari (HR=1.38; 95% CI: 1.02-1.85) e per cause respiratorie (HR=2.29; 95% CI: 1.25-4.20). Le associazioni erano simili per il testosterone biodisponibile. Una relazione inversa tra tT e mortalità è stata rilevata anche in uno studio prospettico caso- n. 5 - Giugno 2008 cantrollo innestato nella coorte del Norfolk Prospective Population Study e pubblicato quasi contemporaneamente (lo scorso dicembre) su Circulation. Khaw et al. hanno analizzato tale relazione confrontando 825 uomini deceduti durante un follow-uo medio di 7 anni con 1489 uomini ancora vivi alla fine del follow-up. All’arruolamento l’età media era di 67 anni ed erano state escluse patologie cardiovascolari e neoplastiche. La mortalità complessiva aumentava progressivamente nei quartili crescenti di tT all’arruolamento e risultava significativamente maggiore nei due quartili più alti rispetto al quartile più basso (<12.5 nmol/L), dopo aggiustamento per età, BMI, diabete mellito, pressione arteriosa sistolica, colesterolo e stili di vita. Una correlazione inversa veniva rilevata anche tra tT e mortalità per cause cardiovascolari e neoplastiche e persisteva anche dopo l’esclusione dei decessi verificatisi nei primi 2 anni di follow-up. I risultati di questi studi confliggono però con quelli del Massachussetts Male Aging Study (MMAS) pubblicati qualche mese prima da Araujo et al. su Arch Intern Med. In una coorte di 1696 uomini di età compresa tra 40 e 70 anni all’arruolamento e seguiti con un follow-up medio di 15.3 anni, non si rilevava alcuna associazione tra livelli di T sia totale che libero (calcolato) e mortalità complessiva. Peraltro, i livelli di testosterone libero risultavano positivamente associati con mortalità per cardiopatia ischemica. L’aumentato rischio, sebbene robusto, era tuttavia relativamente modesto, con una riduzione del rischio solo del 20% al decrescere di 1-SD dei livelli di testosterone libero. Di contro, la mortalità per cardiopatia ischemica era inversamente associata ai livelli di diidrotestosterone. Tale contrasto, difficilmente spiegabile, suggerisce, anche da parte degli autori, di prendere con cautela tali risultati. Una forte associazione negativa veniva invece trovata tra i livelli di testosterone libero e mortalità per malattie respiratorie con un aumento del rischio del 90% al decrescere di 1-SD dei livelli di testosterone libero. Un’aumentata mortalità per malattie respiratorie, oltre che ad essere risultata associata a bassi livelli androgenici anche nel Rancho Bernardo study, è stata rilevata anche nella S. di Klinefelter (Swerdlow et al., JCEM 90: 6512-22, 2005). Gli autori concludevano, comunque, che dai loro dati non si evincono associazioni convincenti tra livelli di androgeni e mortalità. Nessuna associazione tra livelli di tT e mortalità complessiva era stata trovata anche nel Caerphilly study (Smith et al., Circulation 112:332-340, 2005), in cui una coorte di 2512 uomini era stata seguita in un follow-up medio di 16.5 anni, anche se un’associazione lineare inversa era stata rilevata tra tT e mortalità per cardiopatia ischemica. I risultati conflittuali di questi studi prospettici, ampi e convincenti per metodologia, lasciano ancora senza una risposta definitiva l’interrogativo se bassi livelli di androgeni nell’anziano siano associati in maniera indipendente ad aumentata mortalità. Tuttavia un’osservazione può essere fatta, quale possibile spiegazione dei risultati conflittuali. L’età media degli uomini all’arruolamento nel Rancho Bernardo study era di circa 20 anni maggiore di quella del MMAS e del Caerphilly study. Ciò spiega la proporzione molto maggiore di uomini deceduti durante il followup nel Rancho Bernardo study (68%) nonostante il follow-up più breve, rispetto a quella negli altri 2 studi (31% e 19%, rispettivamente). Verosimilmente, quanto più l’età è avanzata, tanto più è possibile evidenziare l’associazione tra carenza androgenica e mortalità. Se tale associazione rispecchi effettivamente le conseguenze a lungo termine della carenza androgenica, indipendentemente dai molteplici fattori confondenti che concomitano nell’anziano e che possono sfuggire ai debiti aggiustamenti, potrebbe essere definitivamente chiarito solo da studi a lungo termine, randomizzati, controllati con placebo sull’effetto del trattamento sostitutivo androgenico. Ma tali studi sono di difficile realizzazione. Felice Francavilla Azioni non genomiche degli androgeni Non genomic actions of androgens Foradori CD., Weiser MJ., Handa RJ. Frontiers in Neuroendocrinology, 2008; 29: 169-181 Numerosi studi hanno dimostrato come il recettore androgenico (AR) funziona come fattore di trascrizione attivato dal testosterone, dal diidrotestosterone e da altri metaboliti ad attività androgenica. Il complesso ormone-recettore lega specifiche sequenze responsive (ARE) localizzate nelle regioni promoter di geni target. In accordo a tale meccanismo d’azione di tipo “genomico” gli androgeni inducono l’attivazione o l’inibizione della trascrizione e della sintesi proteica. Negli ultimi anni vari studi hanno riportato come gli androgeni possono indurre risposte rapide ANDROLOGIA E MEDICINA DELLA SESSUALITÀ sia a livello molecolare che cellulare in maniera dipendente o indipendente dal legame e dall’attivazione del recettore androgenico (“azione non genomica”). A supporto di quest’ultimo meccanismo d’azione degli androgeni sono state riportate le seguenti evidenze sperimentali: 1) l’effetto avviene in un periodo di tempo molto breve (secondi o minuti) da non consentire il coinvolgimento della trascrizione e della sintesi proteica; 2) la risposta cellulare coinvolge recettori associati alla membrana o AR coniugati/mutati non in grado di traslocare nel nucleo; 3) l’attività può essere indotta anche in contesti cellulari nei quali è stata inibita la trascrizione e/o la sintesi proteica. In particolar modo è stato dimostrato come gli androgeni possono aumentare rapidamente il calcio intracellulare anche in presenza di inibitori di AR, possono interagire direttamente con fosfolipidi di membrana, attivare pathway coinvolgenti secondi messaggeri indipendentemente dall’attività trascrizionale, coinvolgere AR attraverso l’attivazione di secondi messaggeri con o senza conseguente attività trascrizionale, indurre effetti rapidi di tipo comportamentale in animali da esperimento anche in assenza di AR. Sulla base di tali dati, recenti studi hanno classificato alcune azioni degli androgeni come “non classiche” o “non genomiche”. Questa terminologia è stata anche utilizzata per classificare azioni rapide degli androgeni che coinvolgono sia secondi messaggeri che come ultimo evento un’azione genomica . L’esistenza di pathway regolatori alternativi che agissero autonomamente o in sinergia nell’indurre gli effetti degli androgeni, ha delineato un nuovo scenario che certamente consentirà di comprendere meglio le complesse potenzialità degli effetti biologici degli androgeni. Nonostante vari studi abbiano dimostrato come gli androgeni esercitano diverse attività biologiche attraverso risposte rapide, gli effetti fisiologici dell’azione non genomica degli androgeni rimangono largamente sconosciuti. Rimangono inoltre da chiarire gli effetti genomici indotti attraverso meccanismi non genomici ed il loro coinvolgimento in numerosi quadri fisiopatologici. Tale scenario sarà particolarmente interessante da valutare anche nella proposizione di nuovi approcci farmaco-terapeutici in tumori androgeno-sensibili, come quello a carico della prostata. Marcello Maggiolini Il trattamento con agenti demetilanti e inibitori della deacetilazione degli istoni cooperano nella ri-espressione del recettore beta degli estrogeni (ERbeta) in linee cellulari di carcinoma della prostata DNA demethylation and hystone deacetylation inhibition co-operate to re-express estrogen receptor beta and induce apoptosis in prostate cancer cell lines Walton TJ., Li G., Zup SL., Seth R., McArdle SE., Bishop MC., Rees RC. Prostate 2008; 68: 210-222 I meccanismi epigenetici di silenziamento genico svolgono un ruolo importante nello sviluppo e nella progressione tumorale e l’utilizzo di farmaci in grado di contrastare tale fenomeno potrebbe essere una futura opzione terapeutica per questa patologia. Due sono gli eventi epigenetici finora descritti nelle cellule tumorali; essi, pur non comportando mutazioni della sequenza del DNA, limitano la normale trascrizione genica e sono ereditabili durante la divisione cellulare. Il primo è un aumento del grado di metilazione, ad opera dell’enzima DNA metiltransferasi (DNMT), di residui di citosine in sequenze particolari (CpG islands) presenti nei promotori di numerosi geni; il secondo è costituito da una diminuzione del grado di acetilazione delle proteine istoniche, operato dalle istone-deacetilasi (HDAC). Sebbene l’ipermetilazione del DNA e le modificazioni istoniche siano processi indipendenti, è di recente stato ipotizzato che i due meccanismi possano cooperare fra loro nel reprimere la trascrizione genica. Tuttavia, non vi sono al momento dati che dimostrino gli effetti additivi dell’uso congiunto di inibitori delle HDAC e della DNMT nel contrastare la progressione del carcinoma della prostata (PC). È ormai chiaro che la forma beta del recettore estrogenico conferisce effetti protettivi alla cellula. Infatti, studi condotti sia in linee cellulari di carcinoma della prostata, sia in pazienti a vari stadi di progressione del tumore, hanno dimostrato che l’attivazione di ERbeta riduce la proliferazione e il potenziale invasivo delle cellule di PC, nonchè ne aumenta la capacità di risposta agli stress ossidativi. Inoltre, la scomparsa 9 di questo recettore sembra essere un passaggio comune nella progressione tumorale. Alcuni studi hanno dimostrato che nel promotore di ERbeta sono presenti zone CpG e che nel PC tali zone sono ipermetilate. Sulla base di queste considerazioni, Walton e collaboratori si sono proposti di verificare se il trattamento con un agente demetilante (5’-aza-2’-deossicitidina, 5AZAC) o con un inibitore delle HDAC (Tricostatina-A, TSA) fosse in grado: a) di modulare la proliferazione/apoptosi delle principali linee cellulari di PC androgeno-dipendenti (LNCaP) e androgeno-indipendenti (PC3, DU145); b) di riattivare la trascrizione di ERbeta; c) di esercitare un effetto additivo/sinergico su questi parametri, nel caso in cui i due farmaci vengano co-somministrati. Utilizzando metodiche di real time PCR, accoppiate alla valutazione della vitalità e proliferazione cellulare, della citotossicità e dell’attivazione apoptotica, i ricercatori hanno dimostrato che in tutte le linee cellulari analizzate il trattamento con ciascuno dei due farmaci è in grado di ridurre in modo significativo la proliferazione cellulare e di aumentare l’apoptosi; tale effetto sembra essere potenziato dal co-trattamento. L’associazione dei due farmaci produce inoltre un effetto differente a seconda della linea cellulare utilizzata: additivo nelle cellule androgeno-indipendenti, sinergico nelle LNCaP. Sebbene il trattamento con ciascuno dei due composti non sia sempre in grado di indurre la ri-espressione di ERbeta, l’associazione 5-AZAC e TSA porta alla ricomparsa di tale recettore in tutte le linee cellulari. Questo risultato è particolarmente interessante poichè suggerisce che i processi epigenetici di acetilazione istonica e di metilazione del DNA possano cooperare nel reprimere la trascrizione genica nel PC. Gli effetti osservati non permettono di affermare che la ri-espressione di ERbeta costituisca l’unico determinante dell’azione antiproliferativa del trattamento, in quanto tali farmaci inducono anche la riattivazione di geni oncosoppressori e pro-apoptotici. Tuttavia una implicazione interessante di questo studio è che l’utilizzo congiunto di inibitori della DNMT e delle HADAC possa da un lato controllare la proliferazione cellulare e dall’altro ripristinare nelle cellule di PC la potenzialità protettiva di ERbeta nei confronti, ad esempio della diffusione metastatica e dello stress ossidativo. Paola Negri-Cesi 250 mg/ml soluzione iniettabile G03BA03 testosterone undecanoato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email protected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email protected],708>9 5&0.0*).(. &<47,/4484C4,<06,>0<,:4,.98>0=>9=>0<9 80 >?>>44:,C408>4/0@989=9>>9:9<=4,/?8,@4=4>,,::<9198/4>,:0<0=.6?/0<046<4=.349/4?8>?79<0,66,:<9=>,>,:<00=4=>08>0 ":,C408>4.30,==? 7989?8,>0<,:4,>0=>9=>0<984.,/0@9890==0<0=9>>9:9=>4,?87984>9<,2249,>>08>90<0296,<0/066,234,8/96,:<9=>,>4.,0=:69<,C4980<0>>,600 /0>0<748,C4980/06&(=40<4.9 0/06607,770660 =0.98/9470>9/4.98=4264,>4 ,67089?8,@96>,,66L,8890/?0@96>0,66L,889:0<4:,C408>4,8C4, 840;?0664,<4=.349;?0664.30:<0=08>,891,>>9<4.6484.491,7464,<4 %04:,C408>4=9>>9:9=>4,>0<,:4,,8/<92084.,,6?829>0<7480 96><0,2640=,74/4 6,-9<,>9<49<06,>4@4,66,.98.08><,C4980/4>0=>9=>0<980 =4/[email protected]><966,<0:0<49/4.,708>04=02?08>4:,<,70><4/46,-9<,>9<49079269-48, 07, >9.<4>90>0=>/41?8C498,64>D0:,>4., .,?=,/066,@,<4,-464>D/04<4=?6>,>4/46,-9<,>9<49 >?>>42640=,74:0<6,/0>0<748,C4980/06>0=>9=>0<980/0@9 890==0<00110>>?,>4:<0==969=>0==96,-9<,>9<49 "7024. 64,8/<92084:9==989,..060<,<06,:<92<0==4980/06>?79<0=?-.6484.9,66,:<9=>,>,0/06 6L4:0<:6,=4,:<9=>,>4.,-08428, %0-4//0@00==0<0?=,>9.98.,?>06,48:,C408>498.96924.4,<4=.349/44:0<.,6.074,04:0<.,6.4?<4,,==9.4,>, ,.,?=, /470>,=>,=49==00 "8;?0=>4:,C408>4F.98=4264,-46046<0296,<07984>9<,2249/066,.98.08><,C4980=40<4.,/4.,6.49 %04:,C408>4.30,==?7989?8, >0<,:4,=9=>4>?>4@,/06>0=>9=>0<980=989=>,>4<410<4>4<,<,708>0>?79<40:,>4.4-08428407,64284 /64*(21).9.21. %04:,C408>4,110>>4/,2<,@048=?1 14.408C,.,</4,., 0:,>4.,9<08,609/,.,</49:,>4,4=.3074.,46><,>>,708>9.98>0=>9=>0<980:?H.,?=,<02<,@4.97:64.,8C0.,<,>>0<4CC,>0/,0/07, .989=08C,48=?114.408C,.,</4,.,.9820=>4C4, "8>,6.,=9 46><,>>,708>9/0@00==0<048>0<<9>>94770/4,>,708>0 %980=4=>989=>?/4482<,/9/4/479 =><,<06L0114.,.4,06,=4.?<0CC,/061,<7,.948:,C408>4.98.97:<974==4980/066,1?8C498,64>D<08,6090:,>4., :0<>,8>948;?0=>4:,C408>46,>0<,:4, =9=>4>?>4@,/06>0=>9=>0<980@,?=,>,.98.,?>06, 970<0296,2080<,60 =4<,..97,8/,/46474>,<0=07:<06L47:4029/44840C498448><,7?=.96,<448 :,C408>4.98/4=9</484/066,.9,2?6,C4980=,82?428,,.;?4=4>490<0/4>,<4 %0-4//0@00==0<0?=,>9.98.,?>06,804:,C408>4,110>>4/,0:460==4,0/074 .<,84, :94.3E>,64.98/4C4984=4:9==989,22<,@,<0 (4:?H@0<414.,<0?8,?708>9/066,=08=4-464>D,66L48=?648,804:,C408>4><,>>,>4.98,8/<92084.30 <,224?82989.98.08><,C4984:6,=7,>4.3089<7,64/4>0=>9=>0<980,=02?4>9/066,>0<,:4,=9=>4>?>4@, 6.?84=48>974.6484.4 ;?,644<<4>,-464>D 80<@9=4 =79 ,?708>9:98/0<,60 0<0C4984:<96?82,>091<0;?08>4:9==98948/4.,<0?8L0..0==4@,0=:9=4C4980,264,8/<92084.98.98=02?08>080.0==4>D/4?8 ,/02?,708>9/06/9=,2249 #L,:80,89>>?<8,:<00=4=>08>0:?H<4=?6>,<0:9>08C4,>, 64,>60>4><,>>,>4.98>0=>9=>0<980.970>0<,:4,=9=>4>?4@,806 6L4:9298,/4=797,=.3460:<47,<490=0.98/,<49/0@9890==0<04819<7,>4/061,>>9.30461,<7,.9.98>4080?8:<48.4:49,>>[email protected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email protected]/4/4=1?8C4980>4<94/0, 4&8.)&19&* &//&66&0*162 #L?=9/4%0-4/F.98><948/4.,>980660/98800461,<7,.9898/0@00==0<0,==?8>9482<,@4/,8C,9/?<,8>06L,66,>>,708>9,6=089 ++*66.57//&(&3&(.6:).,7.)&4*8*.(2/.*57//<752).0&((-.1&4. %0-4/898,6>0<,6,.,:,.4>D/42?4/,<[email protected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causa del ridotto campione di studi, la frequenza di ciascun effetto indesiderato osservato con una relazione causale suggerita rientra come minimo nella categoria comune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dati relativi al rischio di tumore alla prostata associato alla terapia testosteronica non consentono di trarre conclusioni certe. !284&)25&,,.2 %98F80.0==,<49,/9>>,<0,6.?8,:,<>4.96,<074=?<,>0<,:0?>4.,48=02?4>9,=9@<,/9=,2249 ,/0=.6?=4980/066L48>0<<?C4980/066,>0<,:4,1,<7, .96924.,9/066,<4/?C4980/06/9=,2249 "; 4234.*6:+&40&(2).1&0.(-* ,>029<4,1,<7,.9>0<,:0?>4.,,8/<92084 /0<4@,>4/06 9==9,8/<9=>080 9/4.0) "6>0=>9=>0<980?8/0.,89,>9F?80=>0<0/066L,8/<9208989<7,6708>0:<0=08>0488,>?<, 46>0=>9=>0<980 #,19<7,,>>4@, 46>0=>9=>0<980 =419<7,:0<064748,C4980/066,.,>08,6,>0<,60 "6>0=>9=>0<980F46:4I47:9<>,8>0,8/<920897,=.3460 :<48.4:,6708>0=48>0>4CC,>9804>0=>4.9640 48 74=?<,7489<0 8066,.9<>0..4,=?<<08,60 "6>0=>9=>0<980F<0=:98=,-460/066L0=:<0==4980/04.,<,>>0<47,=.3464/?<,8>069=@46?::910>,60 /066,:<47,481,8C4,0/066, :?-0<>D0;?48/4/066,.98=0<@,C4980/061089>4:97,=.34600/06601?8C4984,8/<92089/4:08/08>4,/0= =:0<7,>92080=4 234,8/960=0==?,64,..0==9<40 (@96204896 ><01?8C4984,64@0669 ,/0= /4.?>0 7?=.964 =.3060><9 <084 102,>9 74/96699==090=4=>07,80<@9=9.08><,60 =0.98/,/066L9<2,89>,<20> 6L,>>4@4>D/06>0=>9=>0<9 80F:<0@,608>0708>0,8/<92084.,,/0= :<9=>,>, @0=.4.960=0748,64 0:4/4/474 9:<9>04.9,8,-964.,7?=.969 9==9 07,>9:940=4 <084 102,>9 640110>>4/06>0=>9 =>0<98048,6.?849<2,84,?708>,89,=02?4>9/4.98@0<=4980:0<410<4.,/4>0=>9=>0<980480=><,/4969 .30=4602,,<0.0>>9<4:0<2640=><920848068?.609/0660.066?60-0< =,2649 ,/0=07:4960.066?60/066,234,8/96,:4>?4>,<4, ,/4:0 .0<@0669 9==,0.066?60/4#0B/42/06>0=>4.969 4234.*6:+&40&(2(.1*6.(-* 5524'.0*162 %0-4/ F?8,19<7,1,<7,.0?>4.,/0:9=4>9,608>9<46,=.49/4>0=>9=>0<980?8/0.,89,>9.98=977484=><,C498048><,7?=.96,<0 0/06?/06L0110>>9/4:<479:,==,2249 =02?4 >9/066L4840C498048><,7?=.96,<0/4>0=>9=>0<980?8/0.,89,>9=9>>919<7,/4=96?C49809609=, 46.97:9=>9@40802<,/?,6708>0<46,=.4,>90;?,=4.97:60>,708>0=.4= =9/,6600=>0<,=4=40<4.3048>0=>9=>0<9800/,.4/9?8/0.,894.9 *8249<89/9:96,=977484=><,C4980F:9==4-4609==0<@,<0?848.<0708>9/0464@0664=40<4.4/4>0=>9=>0<9 80,6/4=9:<,/04@,69<4-,=,64 98/4C4984/40;?464-<49(>0,/B=>,>0 "8=02?4>9,66,:<47,4840C498048><,7?=.96,<0/472/4>0=>9=>0<980?8/0.,89,>948:,C408 >47,=.344:9298,/4.4 /9:9249<84=989=>,>49>>08?>4@,69<470/4/47,A:,<4,879668276 #,=0.98/,/9=0F=>,>,=977484=><,>,=0>>47,80/9:96, :<47,4840C49800=989=>,>0<,224?8>0.98.08><,C49847,==470/4>0=>9=>0<980:,<4,.4<.,879668276 %06.9<=9/0660=977484=><,C4984=?..0==4@0F=>,>9 7,8>08?>9?848>0<@,669/4/9=,2249.9=>,8>0/4=0>>47,80060.98/4C4984/40;?464-<49=989=>,>0<,224?8>0><,6,>0<C,06,;?48>,=977484=><,C4980 "@,69<470/4 /47,A0/4748/4>0=>9=>0<980,669=>0,/B=>,>00<,89<4=:0>>4@,708>08276 0879668276 #,@,<4,-464>D70/4,48><,048>0<48/4@4/?,60.90114.408 >0/4@,<4,C4980 /04@,69<4/47480<,<4=:0>>4@,708>0/0648>0<@,669 0/0648>0<@,669 .564.'79.21* %06=40<9/04:,C408>47,=.34 .4<., 46/06>0=>9=>0<980.4<.96,8>0=4602,,66,269-?648,602,8>02649<7984=0==?,64(! 0,66L,6-?748, (9696,1<,C498064-0<,/4>0=>9=>0<980F.98=4/0<,>,-4969 24.,708>0,>>4@, =02?4>9/4481?=498008/9@089=,/4>0=>9=>0<98048:,C408>47,=.34,8C4,84 6L074@4>,/4064748,C4980/06>0=>9=>0<9800<,/4.4<.,?8L9<,0/F=>,>9 <460@,>9?8@96?70,::,<08>0/4/4=><4-?C4980/4.4<.,652 *6&'2/.502 "6>0=>9=>0<9802080<,>970/4,8>0=.4==4980/066L0=>0<0/,6>0=>9=>0<980?8/0.,89,>9 @408070>,-964CC,>90/0=.<0>980669=>0==979/9/06>0=>9=>0<98008/92089 #L,.4/9?8/0.,894.9F70>,-964CC,>970/4,8>0J9==4/,C498080669=>0==979/9/0264 ,6><4,.4/4.,<-9==464.4,641,>4.4 "70>,-964>4,>>4@4:<48.4:,64/06>0=>9=>0<980=9896L0=><,/4969046/44/<9>0=>9=>0<980 /.0.1&9.21* "6>0=>9=>0<980F=9220>>9,0=>08=4 @970>,-964=790:,>4.90/0A><,0:,>4.9 =02?4>9/4=977484=><,C4980/4>0=>9=>0<980<,/497,<.,>9 .4<.,46/066,<,/49,>>4@4>D.97:,<08066L?<48,=9>>919<7, /4.984?2,>4/066L,.4/926?.?<984.90=9619<4.9 708><046F:<0=08>08066010.4,=02?4>9/4.4<.96,C498008>0<9:,>4., ":<9/9>>4?<48,<448.6?/989,8/<9=>0<98000>49 .96,896980 =02?4>9/066,=977484=><,C498048><,7?=.96,<0/4;?0=>,19<7?6,C4980/0:9> 6,@069.4>D/4<46,=.49F.,<,>>0<4CC,>,/,?8L074@4>,/4K249<84 &6.34*(/.1.(.).5.(74*99& 64=>?/4>9==4.96924.48983,889<4@06,>90110>>4/4@0<=4/,;?0664=:402,-464=?66,-,=0/06:<914699<798,60/4%0-4/ "6>0=>9=>0<980F<4=?6 >,>98987?>,208948@4><9?>464CC,8/94679/0669/4<0@0<=4980/066,7?>,C4980>0=>/470= 960.066?609@,<4.30/4.<4.0>9 "8=>?/4=?,847,64/,6,-9<,>9<49F=>,>9 =.9:0<>9?8<,::9<>9><,46><,>>,708>9,8/<92084.90.0<>4>4:4/4>?79<0 ,>4=:0<4708>,64=?4<,>>43,889/479=><,>9?8,?708>,>,48.4/08C,/4>?79<0,66,:<9=>, >,/9:946><,>>,708>9.98>0=>9=>0<980 89>9.302649<7984=0==?,641,.464>,8969=@46?::9/4,6.?84>4:4/4>?79<048/9>>4/,,208>4.,8.0<9208489>4 #,<460@,8C, .6484.,/4;?0=>L?6>47,9==0<@,C4980898F89>, (>?/4=?66,10<>464>D.98/9>>4=?<9/4>9<40:<47,>43,889/479=><,>9.3046><,>>,708>9.9846>0=>9=>0<980:?H.97:<9 70>>0<06,10<>464>D=9::<4708/96,=:0<7,>92080=44874=?<,/9=0/4:08/08>0 % #" /*1(2)*,/.*((.3.*16. 08C460-08C9,>9 9649/4<4.489<,1148,>9 1(203&6.'./.6: "8,==08C,/4=>?/4/4.97:,>4-464>D 4670/4.48,60898/0@00==0<074=.06,>9.98,6><4:<9/9>>4 *4.2)2).8&/.).6: ,884 "670/4.48,60/0@00==0<0?>464CC,>9=?-4>9/9:96L,:0<>?<,/066,.9810C4980 4*(&79.21.3&46.(2/&4.3*4/&(215*48&9.21* "670/4.48,60898<4.340/0:,<>4 .96,<4:<0.,?C4984:0<6,.98=0<@,C4980 &674&*(216*1762)*/(216*1.624* 4,60/4>4:9" 48@0><9.969<,7-<,/,76 .98?8@96?70/4<407:4708>9/4 76 9810C498014,6,/,76 4*(&79.21.3&46.(2/&4.3*4/250&/6.0*162*/&0&1.32/&9.21* #,=96?C49804840>>,-460/0@00==0<0.98><966,>,@4=4@,708>0 :<47,/066L?=9/0@9890==0<0?>464CC,>0=96960=96?C4984647:4/0:<4@0/4:,<>4.066048=9=:08=4980 "61,<7,.9F7989?=960@08>?,60=96?C4980898?>464CC,>,/0@0 0==0<0064748,>, "" #" %%%!! ,B0<( : +4,600<>9=, $46,89 # <#" %%%<!! 14,6,/,76 "8 $ " #" %%% $<#" %%% 9>>9-<0 " $!"!" 4?289 %0-4/9810C4980798914,6,/,726,==0&<0CC9,6:?--64.9?<9
