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Presentazione di PowerPoint - Università degli studi di Trieste
I TUMORI DELLA VESCICA TUMORI DELLA VESCICA frequenza neoplasie molto frequenti Ä 3-5% delle cause di morte per neoplasia Ä 5-7% del totale di tutte le neoplasie Ä 70% delle neoplasie dell’apparato urinario n picco di incidenza massima tra i 50 ed i 70 anni n 3-7 volte più frequente nel sesso maschile n paesi industrializzati n solo nel 6% dei casi la neoplasia si presenta con uno stadio elevato al momento della diagnosi n TUMORI DELLA VESCICA fattori eziologici accertati FUMO DI SIGARETTA: idrocarburi derivanti dalla combustione ad alta temperatura n PROFESSIONALI: esposizione all’anilina (colorante usato per la preparazione delle vernici e nella lavorazione delle pelli) n SCHISTOSOMIASI: (bilharziosi vescicale) è una parassitosi che, come complicanza tardiva, può causare la comparsa di ca. a cellule squamose n TUMORI DELLA VESCICA fattori eziologici non accertati n n n n n n dolcificanti artificiali: SACCARINA E CICLAMATI abuso di analgesici: 10 kg di FENACETINA in 10 aa CICLOFOSFAMIDE CAFFE’ ALTERATO METABOLISMO DEL TRIPTOFANO EREDITARIETA’ TUMORI DELLA VESCICA fattori eziologici professionali n NAFTILAMINA n BENZIDINA n 4-AMINODIFENILE n 4-NITRODIFENILE TUMORI DELLA VESCICA classificazione T. PRIMITIVI EPITELIALI NON EPITELIALI T. SECONDARI PER CONTIGUITA’ DA ORGANI VICINI METASTASI TUMORI DELLA VESCICA tumori primitivi EPITELIALI (98%) NON EPITELIALI (rari) Papilloma a cellule transizionali (benigno) Carcinoma a cellule di transizione (92%) Carcinoma a cellule squamose (7%) Adenocarcinoma (1%) Connettivali (fibroma, sarcoma) Muscolari (leio e rabdomiosarcoma Nervosi (Schwannomi) Vascolari (angiomi, angiosarcomi) TUMORI DELLA VESCICA urotelio vescicale normale epitelio a cellule transizionali n 3-7 strati sovrapposti n polarizzazione basale: cellule sono orientate con l’asse maggiore del nucleo ovale perpendicolare alla membrana basale n l’urotelio giace su una membrana basale di lamina propria n nella lamina propria si osserva la muscularis mucosae n TUMORI DELLA VESCICA Papilloma vero raro n piccole dimensioni con un peduncolo sottile, solitamente singolo n ricoperto da epitelio transizionale normale (max 6 strati di epitelio) n TUMORI DELLA VESCICA Carcinoma a cellule transizionali n presentano un numero maggiore di strati epiteliali (>7) pieghettatura papillomatosa della mucosa Ä perdita della polarità Ä cellule giganti Ä nuclei ammassati Ä aumento rapp. tra nucleo e citoplasma Ä incremento del numero delle mitosi Ä n n originano di solito nella zona tra base della vescica e trigono e sulle pareti laterali 70 % è papillifero TUMORI DELLA VESCICA aspetto macroscopico PAPILLARI Sessili Peduncolate NON PAPILLARI Solide esofitiche Piatte TUMORI DELLA VESCICA aspetto macroscopico TUMORI DELLA VESCICA ASPETTO MACROSCOPICO TUMORI DELLA VESCICA ASPETTO MACROSCOPICO TUMORI DELLA VESCICA classificazione del grado di anaplasia cellulare G1 (tumore ben differenziato) G2 (tumore mediamente differenziato) G3 (tumore scarsamente differenziato) G4 (indifferenziato) TUMORI DELLA VESCICA stadiazione (T) pT1 non supera la lamina propria pT2 infiltrazione superficiale del muscolo pT3 infiltrazione profonda del muscolo pT4 infiltrazione degli organi circostanti TUMORI DELLA VESCICA stadiazione (T) TNM 1992 Æ 1997 • • • • • • Ta T1 T2 T3a T3b T4 • Ta • T1 • T2 – T2a – T2b • T3 – T3a – T3b • T4 TUMORI DELLA VESCICA 1997 TNM classification of urinary bladder cancer TUMORI DELLA VESCICA ca. in situ lesione piatta intraepiteliale altamente indifferenziata n carcinoma dell’epitelio transizionale, scarsamente differenziato e confinato all’urotelio n è presente in un quarto o più dei pazieneti con tumore superficiale di grado elevato n TUMORI DELLA VESCICA nella pratica clinica il cancro della vescica tende a manifestarsi in 2 forme principali tumori superficiali di basso grado cancri invasivi ad alto grado di malignità TUMORI DELLA VESCICA stadiazione (N) N0 ASSENZA DI METASTASI AI LINFONODI REGIONALI NX I LINFONODI REGIONALI NON POSSONO ESSER DEFINITI N1 METASTASI IN UN SINGOLO LINFONODO DI MENO DI 2,5 CM DI DIAMETRO N2 METASTASI IN UN SINGOLO LINFONODO DI MENO DI 5 CM DI DIAMETRO N3 METSATASI IN UN SINGOLO LINFONODO DI PIU’ DI 5 CM DI DIAMETRO TUMORI DELLA VESCICA stadiazione (M) M0 ASSENZA DI METASTASI A DISTANZA MX NON E’ ACCERTABILE LA PRESENZA DI METASTASI M1 PRESENZA DI METASTASI A DISTANZA polmoni, ossa, fegato e cervello TUMORI DELLA VESCICA vie di difusione n linfatica n ematogena n per contiguotà STADIO Sopravvivenza a 5 anni stadio II stadio III stadio IV 60-70% 20-40% < 10% Significato prognostico del T Autori Richie Whitmore Skinner Montie Giuliani Pagano Wishnow Waehre Herr Y pz 1975 1980 1984 1984 1991 1991 1992 1997 1999 134 174 197 99 202 261 71 227 686 Sopravvivenza 5aa(%) T2 T3 T4 39 40 50 25 18 69 29 22 63 57 56 19 50 15 21 75 48 60 31 29 58 22 15 Significato prognostico invasione linfonodale (N+) Autori Y pz. Sopravvivenza 5 aa (%) Whitmore Smith Skinner Vieweg Pagano 1981 1983 1984 1991 1991 134 230 36 229 26 7 4 35 19 4 Herr 1999 193 22 Studio retrospettivo (1983 - 1993) 72% No idronefrosi 22,7% unilaterale 5,3% bilaterale • Correlazione fra idronefrosi e stadio avanzato (p > 0,0001) • Correlazione fra idronefrosi e sopravvivenza (p > 0,0001) • Ostruzione unilaterale • Ostruzione bilaterale 33% malattia confinata a vescica 90% malattia extravescicale GE Haleblian et al J Urol, vol.160;2011-2014, Dec 1998 Carcinoma avanzato della vescica Ostruzione ureterale n.° pazienti tot. assenza di ostruzione idronefrosi monolaterale isdronefrosi bilaterale sopravvivenza 5 aa (%) 56.8 62.6 44.7 30.7 Differenza significativa della sopravvivenza tra pazienti senza ostruzione e quelli con idronefrosi mono-bilaterale (p<0.0001) TUMORI DELLA VESCICA sintomatologia ematuria (macro e microscopica) n sintomi irritativi minzionali n dolore al fianco in caso di infiltrazione del meato ureterale n astenia e perdita di peso n TUMORI DELLA VESCICA sintomatologia DISTURBI MINZIONALI Pollachiuria 79% Stranguria 63% Disuria 29% Minzione imperiosa, getto ipovalido, dolore sovrapubico < 10% EMATURIA Totale 83% Terminale 11% Non classificabile 6% EMATURIA PRESENZA DI ELEMENTI CORPUSCOLATI DEL SANGUE NELLE URINE(>3000 GR/ml di sangue) • MACROSCOPICA • MICROSCOPICA EMATURIA L’EMATURIA DI QUALSIASI ENTITA’ DEVE ESSERE SEMPRE CONSIDERATA, FINO A DIMOSTRAZIONE DEL CONTRARIO, COME SEGNO DI MALIGNITA’ UROLOGICA EMATURIA INIZIALE TERMINALE TOTALE uretro-prostatica vescicale renale EMATURIA Può essere associata a: •DOLORE GRAVATIVO O A TIPO COLICA: provenienza renale •DISTURBI MINZIONALI IRRITATIVI: TBC, neoplasia vescicale, adenoma e cancro prostatico, prostatiti •RITENZIONE VESCICALE: neoplasia vescicale o prostatica con coaguli, a volte tamponamento vescicale EMATURIA Diagnosi differenziale con: •EMORRAGIA DAI GENITALI (rottura di frenulo, condilomi, mestruazioni, patologie ginecologiche) •URETRORRAGIA (fuoriuscita di sangue dal meato uretrale esterno indipendentemente dalla minzione) •EMATURIA APPARENTE (farmaci o coloranti che modificano la cromia dell’urina) EMATURIA Iter diagnostico •ESAME OBIETTIVO •ESAMI EMATOCHIMICI •ESAMI CITOLOGICI URINARI •ECOGRAFIA DELL’APPARATO URINARIO •URETROCISTOSCOPIA •UROGRAFIA •TC, RMN TUMORI DELLA VESCICA METASTATIZZAZIONE METASTASI LINFATICHE 88% METASTASI EPATICHE 51% METASTASI POLMONARI 38% METASTASI OSSEE 22% TUMORI DELLA VESCICA DIAGNOSI DI NATURA E STADIAZIONE SINTOMATOLOGIA CITOLOGIA CISTOSCOPIA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI (urografia, ecotomografia, TC, RM, arteriografia pelvica selettiva..) TUMORI DELLA VESCICA esame obiettivo n palpazione bimanuale TUMORI DELLA VESCICA VISIONE ECOGRAFICA TUMORI DELLA VESCICA VISIONE ECOGRAFICA TUMORI DELLA VESCICA URETROCISTOSCOPICA TUMORI DELLA VESCICA UROGRAFIA TUMORI DELLA VESCICA UROGRAFIA TUMORI DELLA VESCICA UROGRAFIA TUMORI DELLA VESCICA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA TC • Giustificata se interruzione della linea ecogena parietale all’ecografia • Insufflazione gassosa e decubito controlaterale Æ accuratezza 71 – 95 % • TC spirale per acquisizione piccole lesioni • Impossibile differenziare T2a e T2b (accuratezza 55 – 60 %) • In T3 accuratezza 90 – 95 % (infiltrazione grasso perivescicale) • Poco utile per categoria N (se L.N. < 1,5 cm) • Utile per categoria M (fegato in particolare) • Limitata da: pregressa TUR-B, pregressa RT, vesciche retratte • Problematica la valutazione dell’estensione alla prostata RMN – accuratezza • In T1 – T2b (ex T3a) – Con contrasto paramagmetico Gd-DTPA Æ 85 % – Senza contrasto Æ 58 % – TC Æ 55 % • In T3 – T4 Æ 87 % • Più accurata di TC in stadi avanzati e npl del pavimento e del collo vescicale • Come TC non differenzia edema e flogosi da npl • Costosa Scintigrafia ossea total body • “La sua utilità clinica di routine prima della cistectomia è discutibile eccetto che in presenza di fosfatasi alcalina elevata o di dolore osseo” EAU Guidelines on Bladder Cancer - 2000 TUMORI DELLA VESCICA PARAMETRI CHE CONSENTONO DI STADIARE ENDOSCOPICAMENTE LA NEOPLASIA TIPO STUTTURALE (papillare, solido) BASE D’IMPIANTO (peduncolata, sessile, infiltrata) INDIRETTI TROFISMO (necrotico, ulcerato, incrostato) UROTELIO CIRCOSTANTE (sano, flogosato, edema bolloso) CONDIZIONI DELLA PARETE (elastica, rigida) ACCERTAMENTI BIOPSIE (consentono di stabilire grado e stadio) MIRATI TUMORI DELLA VESCICA ELEMENTI DA VALUTARE PER IMPOSTARE UN CORRETTO ITER TERAPEUTICO STADIO (infiltrazione locale, metastasi) GRADO DISTRIBUZIONE (estensione, sede, numero) VOLUME DELLA NEOPLASIA CONDIZIONI DELL’APPARATO URINARIO SUPERIORE (stasi, dilatazione, esclusione funzionale) TUMORI DELLA VESCICA TERAPIA CHIRURGICA ENDOSCOPICA DEMOLITIVA TUMORI DELLA VESCICA TRATTAMENTO ENDOSCOPICO FOLGORAZIONE forme superficiali (pTa) RESEZIONE pT1 pT2 poco estesi, poco anaplastici e non recidivi) Cis CIS= carcinoma in situ pTa= carcinoma in situ papillifero TUMORI DELLA VESCICA TERAPIA CHIRURGICA DEMOLITIVA CIS e CMI estesi o multicentrici CISTECTOMIA RADICALE pT3 pT2 (in base ad età, estensione ed anaplasia) TUMORI DELLA VESCICA TERAPIE COMPLEMENTARI ALLA CHIRURGIA NEOADUVANTE (prima della cistectomia) RADIOTERAPIA POST OPERATORIA PALLIATIVA (neoplasie inoperabili) TUMORI DELLA VESCICA TERAPIE COMPLEMENTARI ALLA CHIRURGIA INSTILLAZIONI ENDOVESCICALI POST TURV (mitomicina, BCG) CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE (post cistectomia radicale) PALLIATIVA (tumori inoperabili) Il trattamento del forme avanzate CHIRURGIA T muscolo- invasivo CHEMIOTERAPIA metastasi a distanza T localmente avanzato senza metastasi a distanza “ Soltanto una piccola percentuale di pazienti in IV stadio di malattia vescicale, può essere curato. Il trattamento è potenzialmente attuabile nei casi con limitata estensione pelvica di malattia o limitato coinvolgimento dei linfonodi regionali.” Radioterapia esclusiva nessun beneficio Gospodarowicz, J.C.O. 1991 Chemioterapia + radioterapia Nessun beneficio in termini di controllo locale e prolungamento della sopravvivenza Kaufmann, N.E.J.M: 1993 Chemioterapia esclusiva risposta patologica completa 8,5% vs 27% M-VAC + chirurgia B.J.U. 1989 Miglioramento sopravvivenza a lungo termine in pazienti con metastasi linfonodali locoregionali voluminosi, sottoposti a cistectomia+linfoadenectomia. Vieweg, Cancer 73: 3020, 1994 Vieweg, J.Urol., vol 161: 449, 1999 Herr, J.Urol., vol 165:, 62-64, 1-2001 “Trials” a favore di chemioterapia + chirurgia in gruppi selezionati di pazienti Risposta significativa alla chemioterapia chirurgia post-chemioterapia • • • • Bajorin: JCO, vol.17, n.8, 1999: 2546-2552 Donat: J.Urol, vol 156, 1996: 368-371 H.Herr: J.Urol, vol.165, 3-2001: 811-814 M.Dodd: JCO, vol.17, 1999: 2546-2552 Conclusioni T primitivo inizialmente non operabile e/o N+ locoregionali chirurgia + chemioterapia = sopravvivenza e controllo locale di malattia : NECESSARI “TRIALS CLINICI” RANDOMIZZATI prospettici TUMORI DELLA VESCICA CASO CLINICO T. I. 78 aa sesso femminile ¾ Nel dicembre 2002 episodio di macroematuria accompagnata da disuria e disturbi urinari irritativi ¾ Sospettando la presenza di infezione delle vie urinarie viene intrapreso ciclo antibiotico a base di chinolonici TUMORI DELLA VESCICA CASO CLINICO ¾ 2 mesi dopo la paziente presenta ancora la stessa sintomatologia ¾ UROGRAFIA QUADRO RADIOLOGICO ALL’UROGRAFIA ¾L’ Rx urografia evidenzia la presenza di irregolarità a carico della parete laterale destra compatibile con la presenza di processo produttivo endovescicale TUMORI DELLA VESCICA CASO CLINICO ¾ TC ADDOME TUMORI DELLA VESCICA QUADRO RADIOLOGICO ALLA TC TUMORI DELLA VESCICA QUADRO RADIOLOGICO ALLA TC TUMORI DELLA VESCICA CASO CLINICO ¾ Nell’aprile 2003 la paziente viene quindi sottoposta ad intervento di endoresezione vescicale della neoformazione ¾L’esame istologico del tessuto asportato depone per la presenza di carcinoma transizionale T2a G3 TUMORI DELLA VESCICA STADIAZIONE TUMORI DELLA VESCICA CASO CLINICO Alla luce del risultato dell’esame istologico, che ha evidenziato al presenza di neoplasia infiltrante la tonaca muscolare, la paziente è stata sottoposta ad intervento di cistectomia radicale con allestimento di uretero ileo cutaneo stomia TUMORI DELLA VESCICA CASO CLINICO U. G. 64 aa sesso maschile ¾ Comparsa di macroematuria monosintomatica 2 mesi fa ¾ CISTOSCOPIA FLESSIBILE ¾ Dimostrazione di voluminosa neoformazione aggettante il lume vescicale a livello della parete laterale destra e del trigono; il meato ureterale destro non visibile TUMORI DELLA VESCICA CASO CLINICO ¾ TC ADDOME E PELVI CON MDC TUMORI DELLA VESCICA ASPETTO ALLA TC E’ evidente importante idronefrosi a destra TUMORI DELLA VESCICA ASPETTO ALLA TC TUMORI DELLA VESCICA ASPETTO ALLA TC E’ visibile un processo aggettante endovescicale a carico della parete laterale sinistra TUMORI DELLA VESCICA ASPETTO ALLA TC E’ evidente l’estensione posteriore e laterale TUMORI DELLA VESCICA ASPETTO RADIOLOGICO TUMORI DELLA VESCICA CASO CLINICO Alla luce del referto della Tc addome il paziente è stato sottoposto ad intervento di cistectomia radicale con allestimento di uretero ileo cutaneo stomia
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