Prescrizione di protesi acustiche e ausili per la comunicazione

Betrieblicher Dienst für
Servizio Aziendale di Medicina
Legale
Rechtsmedizin
Prescrizione di protesi acustiche e ausili per la comunicazione
Cognome

........................... Nome
............................. data di nascita ....................
prima prescrizione

prescrizione successiva
Otoscopia dx
..........................................................................................................
Otoscopia sx
..........................................................................................................
Epoca presumibile d’insorgenza della sorditá:
Tipo di perdita uditiva:
prelinguale


perilinguale

postlinguale
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Presumibile causa della sorditá:
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
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
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
Orecchio destro
dal tariffario

riconducibile
gruppo 1

gruppo 2
retroauricolare VA (NT. 21.45.06.003/009)
retroauricolare VO (NT. 21.45.06.006/012)
endoauricolare
occhiale VA (NT. 21.45.09.003/009)
occhiale VO (NT. 21.45.09.006/012)







Orecchio sinistro
dal tariffario

riconducibile
gruppo 1

gruppo 2
retroauricolare VA (NT. 21.45.06.003/009)
retroauricolare VO (NT. 21.45.06.006/012)
endoauricolare
occhiale VA (NT. 21.45.09.003/009)
occhiale VO (NT. 21.45.09.006/012)






Vibrant Soundbridge (NT. 21.45.06.009)
comunicatore telef. (NT. 21.36.09.003)
sistema FM (NT. 21.39.24.003/006)
extratariffario
ausilio impiantabile
............................
..........................................................






Vibrant Soundbridge (NT. 21.45.06.009)
comunicatore telef. (NT. 21.36.09.003)
sistema FM (NT. 21.39.24.003/006)
extratariffario
ausilio impiantabile
............................
..........................................................
Auricolari: 
materiale rigido (NT. 21.45.00.103)

materiale morbido (NT. 21.45.00.106)
Osservazioni o consigli:
...................................................................................................
Motivazione del rinnovo:
...................................................................................................
.................................................................................. ......................................................
Il programma abilitativo o riabilitativo é stato concordato con:

il/la paziente

i genitori/tutori

altri/e operatori/operatrici sanitari/e
Il medico specialista
Data
.......................................
......................................................................
timbro e firma
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Spitalstraße 11 | 39031 Bruneck
Tel. 0474 58 65 47 – Fax 0474 58 10 99
http://www.sabes.it | [email protected]
Sanitätsbetrieb der Autonomen Provinz Bozen
Str.-Nr./MwSt.-Nr. 00773750211
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Via Ospedale, 11 | 39031 Brunico
Tel. 0474 58 65 47 – Fax 0474 58 10 99
http://www.asdaa.it | [email protected]
Azienda Sanitaria della Provincia Autonoma di Bolzano
Cod. fisc./P. IVA 00773750211