MODULO RICHIESTA USO PALESTRA

AL COMUNE DI BUTTIGLIERA ALTA
Responsabile Area Amministrativa
RICHIESTA USO PALESTRA COMUNALE
Ex Art. 6. del Regolamento di gestione ed utilizzo Palestre comunali scolastiche (Deliberazione C.C. n. 45/2005)
Il sottoscritto/a………………………………………………………..………………………………………..
nato
a
………………………………………………………
C.F…………………………………………………
residente
via………………………………………………….n…………..cap.
cell……………………………………………
……………..……………….
il
a
…………………………
……………tel
………………..
e-mail …………..………………………………………..…
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste
all’art. 76 e della decadenza dai benefici previsti all’art. 75 del medesimo decreto, in caso di
dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità nella sua:
qualità di …………………..…………….. dell’Associazione ………………………………………………
CF/P.IVA……………………………………… con sede legale in …………………………………..…….
via…………………………….…………………..n……… tel. .…………………………………………..
mail……………………………..………………………………
CHIEDE
L’ASSEGNAZIONE D’USO TEMPORANEO DELLA PALESTRA DI CORSO LAGHI,
per uso:
□ stagionale: attività che si articolano con più di un appuntamento mensile, un intero anno scolastico,
ovvero una stagione artistica o culturale
□ periodico: attività di norma ricorrente nell'arco annuale
□ saltuario: attività sporadica normalmente esaurita in limitate occasioni.
nei seguenti giorni:





LUNEDI’
MARTEDI’
MERCOLEDI’
GIOVEDI’
VENERDI’
dalle ore ……………
dalle ore ……………
dalle ore ……………
dalle ore ……………
dalle ore ……………
alle ore ……………
alle ore ……………
alle ore ……………
alle ore ……………
alle ore ……………
per il periodo dal ……………………… al ………………………
per lo svolgimento della seguente attività …………………………………………………………….……
Con la presente il sottoscritto dichiara di aver preso visione e di essere a conoscenza del vigente
Regolamento Comunale per l’uso delle palestre comunali di accettare tutte le prescrizioni in esse
contenuto.
SI IMPEGNA A:
Ø far rispettare il divieto di fumare nella palestra;
Ø assumersi ogni responsabilità civile e penale per incidenti che si verifichino ai soci durante
l’attività, nonché per eventuali questioni in materia di assicurazioni, sicurezza e igiene;
Ø assumersi ogni responsabilità civile e patrimoniale per danni e/o furti;
Ø garantire l’accesso alle palestre esclusivamente agli autorizzati;
Ø effettuare il pagamento secondo le modalità indicate nel vigente Regolamento comunale;
Ø effettuare il deposito cauzionale, secondo le modalità indicate nel vigente Regolamento
comunale;
DICHIARA:
Ø che la persona incaricata di provvedere all’apertura, chiusura, custodia dei locali e delle
relative
chiavi
è
il/la
sig./ra
…………..…………...........
residente
in…………………….……………………...……… Via …………………......................................
tel.…………………………;
Ø di accettare il costo orario di utilizzo dell’impianto nella misura di (delib. GC n. 186/2010):
 € 20,00 quale tariffa oraria stagionale e periodica
 € 35,00 quale tariffa oraria stagionale e periodica calcio/calcetto
 € 85,00 quale tariffa forfetaria ad uso saltuario
calcolato in base alla presente richiesta (delibera Giunta Comunale n. 186 del 14/12/2010);
Ø di non avere oneri pregressi nei confronti dell’Ente.
Ø i versamenti di cui sopra devono essere effettuati secondo le seguenti modalità:
- C/C bancario n. 300001, ABI 03069, CAB 30198, CIN A, presso la Banca San Paolo Intesa
S.p.a., Filiale di Buttigliera Alta, Corso Torino n. 74/C, intestato al Comune di Buttigliera
Alta IBAN IT 77 A 03069 30198 100000300001
- C/C postale n. 30755102 intestato al Comune di Buttigliera Alta.
PRENDE ATTO CHE:
Ø che il Comune, per propri motivi organizzativi e gestionali, si riserva il diritto di effettuare in
qualsiasi momento sospensioni di attività, spostamenti di turno rispetto a quanto stabilito
nel calendario annuale;
Ø in caso di ritardo nell’inizio delle attività per cause imputabili esclusivamente all’utente, si
procederà comunque all’addebito dei turni non utilizzati, applicando le relativi tariffe;
Ø non sono possibili rinunce temporanee all’utilizzo delle palestre avute in assegnazione
rispetto a quanto stabilito nel relativo calendario annuo;
Ø l’occasionale mancato utilizzo comporta comunque il pagamento da parte dell’utente del
turno assegnato.
Ø la rinuncia definitiva all’utilizzo della palestra deve pervenire all’Ufficio Scuola del Comune
con almeno 30 giorni di preavviso rispetto alla data di decorrenza di cessazione attività.
Il sottoscritto,
DICHIARA, INOLTRE:
ai sensi dell’art. 47 DPR n. 445/2000, che il personale sotto indicato è abilitato all’uso del
defibrillatore, ha assolto gli obblighi formativi previsti dalla L. n. 120/2001, D.L. n. 158/2012 e
Decreto 24.04.2013 (All. E) e sarà SEMPRE presente durante l’orario di attività/allenamento che
si svolgerà presso la palestra richiesta:
Nome………………….………….Cognome…………………..………………..
C.F. ……………………..…………………
corso formativo per l’uso dei defibrillatori conseguito in data……………………….…………………..
Informativa resa ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. n. 196/2003. Il Comune di Buttigliera Alta informa, ai sensi
del D.lgs. n. 196/2003, che: - il trattamento dei dati conferiti con la presente istanza/dichiarazione è
finalizzato al procedimento amministrativo di assegnazione degli spazi sportivi e delle attività ad esso
correlate e conseguenti; - il trattamento sarà effettuato con modalità informatizzate e/o manuali;
- il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto svolgimento dell’istruttoria e degli altri adempimenti
procedimentali; - il dichiarante può esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003 (accesso ai propri
dati personali, rettifica, aggiornamento e cancellazione); - il titolare del trattamento è il Comune di Buttigliera
Alta, Via Reano n. 3. Inoltre il Comune in qualità di titolare del trattamento, nella persona del Sindaco protempore, informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del presente modulo vengono trattati per scopi
strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio /della prestazione richiesto/a.
Data ______________________
FIRMA
_____________________________________
DOCUMENTI DA ALLEGARE:
a. Fotocopia documento di identità
b. Copia dello statuto e/o atto costitutivo (se non già depositato presso l’Ente);