Modulo Appostamento fisso V3_13
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Modulo Appostamento fisso V3_13
RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER CACCIA DA APPOSTAMENTO FISSO Decennio ………….. Spett.le Provincia di Cremona Settore Agricoltura e Ambiente Servizio Caccia e Pesca Via Dante, 134 26100- CREMONA Marca da bollo da € 16,00 Salvo i soggetti esenti Il sottoscritto ______________________________________________________________________________ nato il ________________ a _________________________________________________________________ residente a _______________________________________________________________________________ C.A.P. _______________________ provincia di __________________________________________________ in Via/piazza _________________________________________________________________ n___________ telefono n ___________________________ titolare licenza di caccia n _______________________________ rilasciata in data ___________________________________________________________________________ CHIEDE ai sensi dell’art. 25 della L.R. 26 del16/8/93 l’autorizzazione per esercitare la caccia da appostamento fisso, sito in comune di ____________________________________________________________________________________ frazione/ località di ______________________________________________________________________________ Azienda_______________________________________________________________________________________ DICHIARA (da compilare con completezza e precisione, barrando le caselle interessate) • di essere in possesso della forma di caccia da appostamento fisso □ SI □ NO (requisito indispensabile al fine del rilascio dell’autorizzazione, tranne nel caso di appostamento al colombaccio) • di essere socio dell’A.T.C. CR n°. _______ In cui ubicare l’appostamento fisso (requisito indispensabile al fine del rilascio dell’autorizzazione) • trattasi di appostamento: □ con acqua con copertura nel periodo dal __________________ al ________________ □ senz’acqua □ al colombaccio L’appostamento fisso dovrà essere ubicato a distanza non inferiore a m 200 da altro appostamento fisso di caccia, a m 400 dal confine di zona di ripopolamento e cattura, oasi di protezione, parchi e riserve naturali, a m 50 da strade carrozzabili o ferrate, a m 100 da fabbricati adibiti a postazione di lavoro e che non si spara in direzione di dette strade o fabbricati da meno di m 150. Per l’appostamento fisso ubicato all’interno o nelle vicinanze di un sito di rete Natura 2000, dovrà essere effettuata opportuna valutazione d’incidenza ai sensi dell’art. 6 della Direttiva Habitat 92/43/CEE. Allega: versamento oneri istruttoria di € 60,00 su c/c bancario della Banca Popolare di Cremona Intestatario: AMM.NE PROV.LE DI CREMONA TESORERIA Coordinate bancarie (IBAN): IT71 R 05034 11410 000000000128 Causale: oneri di istruttoria oppure Versamento su c/c postale n. 284265 Intestatario: AMM.NE PROV.LE DI CREMONA TESORERIA Causale: oneri di istruttoria planimetria in scala 1:10.000 indicante l’ubicazione dell’appostamento (evidenziare il capanno ed eventuali terreni con copertura d’acqua) e gli estremi catastali (foglio e mappale). consenso scritto del proprietario/conduttore (barrare la eventuale voce che non interessa), con allegato il relativo documento d’identità in corso di validità. copia documento d’identità in corso di validità del richiedente. Dovranno essere consegnati solo all’atto di ritiro dell’autorizzazione: marca da bollo da Euro 16,00 ricevuta del versamento della tassa di concessione regionale sul c/c n.25789207 di Euro 55,78= intestato a Regione Lombardia- Milano- Servizio Tesoreria-Tassa concessione caccia. In ottemperanza all’art.10 della Legge 196/03, si precisa che, i dati richiesti sono finalizzati per le attività necessarie al procedimento istruttorio e verranno gestiti direttamente dalla Provincia di Cremona, in qualità di titolare, attraverso l’utilizzo di applicativi informatici. La comunicazione o diffusione di tali dati ad altri enti pubblici o soggetti privati viene effettuata esclusivamente nei casi e per le informazioni previsti da norme di legge o di regolamento. L’interessato che abbia conferito dati personali può esercitare i diritti di cui all’articolo 13 della predetta legge. D.p.r. 445/2000, art. 76, 1° comma: "Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia"; D.p.r. 445/2000 art. 75: "Fermo restando quanto previsto dall' art. 76, qualora dal controllo di cui all’articolo 71 emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera". ____________________________ (luogo e data) Il/la dichiarante _________________________ (firma per esteso e leggibile) A cura dell’ufficio: Identità accertata mediante ____________________ V3_13 _______________________________ (Il funzionario incaricato)