RAPPORTO DI VISITA MEDICA

S.P.A.
AGENZIA
RAPPORTO DI VISITA MEDICA
Eseguita dal Dott.
Comune
Provincia
PARTE I: DICHIARAZIONI DELL’ASSICURATO RACCOLTE DAL MEDICO
Cognome e Nome dell’Assicurando
nato a
il
di professione
documento di riconoscimento
NO
1) Ai suoi genitori, fratelli e sorelle
sono state riscontrate malattie
tra quelle indicate?
SI
Padre
Madre
Fr.
Fr.
S.
S.
Precisazioni
malattie dismetaboliche
(diabete, gotta, ecc...)
malattie nervose e mentali
malattie cardiocircolatorie
tumori maligni
I genitori sono deceduti?
a quale età e per quale causa?
Padre
Madre
Esito normale Esito non normale
2) Ha praticato negli ultimi cinque
anni accertamenti diagnostici?
Perché
elettrocardiogramma
radiografie
elettroencefalogramma
esami del sangue
esami dell’urina
ricerca antigeni
3) È mai stato ricoverato in Case di
cura, Ospedali, ecc... per malattie e/o interventi diversi da appendicectomia, adenotonsillectomia, ernia inguinale?
{
HIV
AU
per quali cause?
dove?
quando?
per quanto tempo?
Anno
4) Ha sofferto o soffre di malattie
• dell’apparato respiratorio?
asma
bronchite
enfisema
pleurite
ibc
tumori
altre malattie o disturbi
• dell’apparato cardiocircolatorio
infarto
angina pectoris
ipertensione
valvulopatie
arteriopatie
varici degli arti inferiori
altre malattie o disturbi
Durata
Precisazioni
NO
• dell’apparato digerente?
Anno
SI
Durata
Precisazioni
gastroduodenite
ulcera gastroduodenale
coliti ulcerose
epatite virale
cirrosi epatica
calcolosi biliare
tumori
altre malattie o disturbi
• dell’apparato uro-genitale?
nefriti
calcolosi
tumori
altre malattie o disturbi
• del sistema nervoso e
della psiche?
epilessia
nevrosi
paralisi
tumori
altre malattie o disturbi
• del sistema endocrino-metabolico?
diabete
dislipidemie
alterazioni della tiroide
alterazioni del surrene
altre malattie o disturbi
• dell’apparato osteo-articolare?
artriti
artrosi
tumori
altre malattie o disturbi
• del sangue?
anemie
leucemie
altre malattie o disturbi
Anno
Tipo e Durata
Precisazioni
5) È stato sottoposto a terapia
radiante?
quali e da quando
6) Ha imperfezioni fisiche o disturbi
funzionali?
della vista
dell’udito
degli arti
altri
quali e da quando
7) Ha subito traumi o lesioni
accidentali?
del cranio
degli organi di senso
degli arti
di altre localizzazioni
8) È stato mai sottoposto a
emotrasfusioni e/o terapia a
base di emoderivati?
9) Ha sofferto recentemente, o soffre
attualmente di astenia, febbricola,
diarrea, sudori notturni, perdita di
peso, ingrossamento delle
ghiandole linfatiche, malattie della
pelle?
motivo ed epoca
sintomi di cui soffre o ha sofferto
10) Fa uso di alcolici o di tabacco?
quanto e da quando
11) Fa uso o ha fatto uso di sostanze
stuperfacenti (droghe)?
quali?
quando l’ultima volta?
NO
Anno
SI
12) Fruisce di pensione di invalidità
o ha presentato domanda per
ottenerla?
Infermità
Precisazioni
per infortunio sul lavoro
per malattie professionali
per cause di servizio
altre
motivo
13) È stato riformato alla visita per il
servizio militare?
14) (per le donne)
Ha alterazioni del ciclo e/o disturbi
genitali?
quali
• È incinta?
mese di gravidanza
• Ha malattie delle mammelle?
quali?
generalità
15) Chi è il suo medico curante
abituale e/o di famiglia?
16) Il suo peso è diminuito nell’ultimo
anno?
17) Eventuali altre considerazioni
dell’Assicurando
di quanto?
Dichiaro ad ogni effetto di legge che le informazioni e risposte da me date a tutte le domande del presente questionario sono vere e che non ho taciuto, omesso od alterato alcuna circostanza in rapporto al questionario stesso.
Riconosco che le notizie e i dati richiestimi sono elementi fondamentali e necessari alla valorizzazione del rischio da parte di Arca Vita S.p.A.
Dichiaro di prosciogliere dal segreto professionale e legale i medici che possono avermi curato e/o visitato, nonché le altre persone, ospedali, case
di cura ed istituti in genere ai quali l’assicuratore credesse in ogni tempo di rivolgersi per informazioni, acconsentendo, in particolare, che le informazioni siano dall’assicuratore stesso comunicate ad altre persone od enti, nei limiti delle necessità tecniche, statistiche, assicurative e riassicurative.
HO LETTO ED APPROVATO SPECIFICATAMENTE QUANTO SOPRA
Firma dell’Assicurando
Firma del Medico
Data,
PARTE II: ESAME OBIETTIVO
Aspetto fisico - costituzione
Altezza
Peso
Pressione arteriosa (•)
Precisazioni:
cm.
kg.
max
min.
Frequenza cardiaca
Rapporto altezza / peso
(cm.
/ kg.
)
NORMALE
SI
NO
perchè
1) Cute e mucose visibili?
perchè
2) (per le donne)
ghiandole mammarie
perchè
3) Masse muscolari
perchè
4) Sistema linfonodale superficiale
perchè
5) Stato della tiroide
perchè
6) Apparato osteo - articolare
perchè
Conclusione diagnostica
7) Apparato respiratorio
• prime vie aeree
perchè
• voce
perchè
• ispezione, palpazione, percussione ed ascoltazione del torace
NORMALE
SI
NO
perchè
Conclusione diagnostica
8) Apparato cardiovascolare
• ispezione, palpazione,
percussione dell’aia cardiaca
perchè
• ascoltazione
perchè
• arterie (polsi periferici)
perchè
• vene (varici, emorroidi, ecc...)
perchè
Conclusione diagnostica
9) Bocca e apparato digerente
• bocca
perchè
• addome (ispezione e palpaz.)
perchè
• fegato
perchè
• milza
perchè
Conclusione diagnostica
10) Apparato uro - genitale
Conclusione diagnostica
11) Sistema nervoso o organi di senso
• condizioni psichiche
perchè
• motilità
perchè
• sensibilità e riflessi
perchè
• udito
perchè
• vista
perchè
• olfatto
perchè
Conclusione diagnostica
12) Esame delle urine
perchè
Conclusioni:
Diagnosi
Giudizio prognostico
■
■
BUONO
Occorrerebbero ulteriori esami per l’esatta valutazione del rischio?
Valutazione del rischio ai fini della
eventuale concessione dell’assicurazione complementare di invalidità.
FAVOREVOLE
■
MEDIOCRE
NO
FAVOREVOLE
■
SI
■
SFAVOREVOLE
quali?
- uditivo
CON ESCLUSIONE - visivo
■
DELL’APPARATO
- osteo/articolare
- altri
■
■
■
■
NON FAVOREVOLE PERCHÉ
EVENTUALI OSSERVAZIONI ED INFORMAZIONI COMPLEMENTARI
Il sottoscritto attesta di aver raccolto l’anamnesi ed eseguito l’esame obiettivo con diligenza e precisione e si impegna a mantenere con chiunque il
segreto sui risultati della visita e sul giudizio dato.
Comune
in cui è stata eseguita la visita.
luogo
data
Firma del medico
ASSICURAZIONE
COMPENSATIVA
DEL BOLLO
A
UFFICIO DEL
REGISTRO
DI
A. -
V
.P.
- ARC
Domicilio
V I TA
A IMPOSTA DI S
ERON
ARCA VITA S.p.A. - CAPITALE SOCIALE Lire 74.100.000.000 INTERAMENTE VERSATO - SEDE IN VERONA - VIA SAN MARCO, 48 - 37138 VERONA
IMPRESA AUTORIZZATA ALL’ESERCIZIO DELLE ASSICURAZIONI CON D.M. N. 18331 DEL 9/11/1989 - G.U. 28/11/1989 - REG. SOCIETÀ VERONA N. 24967 - C.C.I.A.A. VERONA N. 207330 - P. IVA 01947090237