Effetti collaterali dei farmaci e monitoraggio

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Epatite cronica HBV Epatite cronica HCV
Effetti collaterali dei farmaci e monitoraggio
Dr. Claudio Gozzini
U.O. Gastroenterologia
A.O. G. Salvini
Presidio Ospedaliero
Rho
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO ANTIVIRALE
prevenire
la progressione dell’epatite cronica in cirrosi
le complicanze cliniche della cirrosi
l’ epatocarcinoma
epatite B
attraverso il controllo dell’infezione e della replicazione virale
ERADICAZIONE TOTALE DEL VIRUS B ATTUALMENTE OBIETTIVO NON REALISTICO
( il DNA di HBV si integra nel genoma dell’ospite)
epatite C
con l’eliminazione dell’infezione
ERADICAZIONE DEL VIRUS
FARMACI OGGI DISPONIBILI IN ITALIA
interferon alfa ricombinante standard
interferon pegilato
analoghi nucleos(t)idici
lamivudina
adefovir
entecavir
ribavirina
IFN
controindicazioni assolute
cirrosi avanzata o scompensata (albumina < 3 g/dL; AP < 50%, varici
esofagogastriche ;
presenza attuale o anamnestica di ascite, di emorragie da ipertensione portale, di EPS
leucopenia (WBC < 2.500/mm3, PMN < 1.500/mm3) e /o trombocitopenia (< 75.000/mm3)
bassa compliance ai trattamenti ed al follow-up
tossicodipendenza o alcolismo attivi
depressione severa o anamnesi di malattie psichiatriche maggiori
gravidanza in atto; incapacità ad una contraccezione efficace (donne)
malattie autoimmuni
malattie tiroidee non controllate con la terapia
qualsiasi grave patologia concomitante di altri organi ed apparati
epilessia / convulsioni non controllate
IFN
controindicazioni relative
diabete mal controllato
tireopatie (in particolare ipertiroidismo)
positività significativa per autoanticorpi organo o non-organo specifici
anche senza segni clinici di malattia autoimmune attiva
retinopatie
psoriasi
cardiopatie
RIBAVIRINA
controindicazioni assolute
controindicazioni relative
anemia con Hb < 10 g/dl
emoglobinopatie
malattie cardiovascolari severe
età > 65 anni
gravidanza
IPER PA non controllata
incapacità ad una contraccezione efficace
(sia per l’uomo che per la donna)
da attuare per tutta la terapia e per altri 6 mesi dopo la sospensione
la ribavirina nuoce alla qualità dello sperma ed è teratogena
insufficienza renale moderato severa
altamente controindicata in IRC non rimossa da dialisi
alto rischio di emolisi
INIBITORI NUCLEOS(t)IDICI
della DNA polimerasi / transcrittasi inversa
effetti collaterali
- febbre eruzioni cutanee vomito
- anemia leucopenia
- nausea cefalea
- neuropatie periferiche: parestesie e formicolii arti
- pancreatite
gli analoghi nucleos(t)idici possono causare
iperlattatemia asintomatica – iperlattatemia sintomatica
sino
acidosi lattica
RIBAVIRINA
effetti collaterali
dispepsia ( 30-50% )
anemia emolitica ( Hb < 10.0 g/dl )
prurito, rash, dispnea
tosse, astenia (già inducibile da INF), secchezza occhi (nel 1-30%)
disturbi pressori (ipotensione-ipertensione)
angina severa, infarto del miocardio, gotta (< 1%)
aumento dell’amilasemia – pancreatite
aumento uricemia
cistiti ricorrenti
IFN
frequenza effetto collaterale
30-50%
sindrome influenzale febbre artromialgie
astenia vertigini tremori
cefalea
insonnia
20 % dolore in sede iniezione
mitigabile cambiando periodicamente
sede iniezione
IFN
frequenza
1-30%
effetto collaterale
disfunzione tiroidea (50% ipo, 50% iper)
anoressia nausea diarrea perdita di peso
prurito xerostomia rash cutaneo
alopecia (diradazione capillizio ---- eccezionalmente alopecia permanente!)
xeroftalmia
depressione / irritabilità
neutropenia / trombocitopenia / anemia ( moderata 25% - severa 5% )
IFN
frequenza
effetto collaterale
< 1%
depressione grave, ideazione suicida
infezioni batteriche / fungine gravi ( > apparato respiratorio)
infezioni virali (herpes simplex)
retinopatia, emorragie retiniche, trombosi vasi retina
neurite ottica, papilledema
neuropatia / motoneuropatie
ipo / iper PA aritmie cardiache s.v. (cardiomiopatia reversibile)
diabete
perdita permanente della libido
malattie autoimmuni (les AR, porpora, vasculite)
EFFETTI COLLATERALI INF
prima di iniziare la terapia
valutazione psichiatrica in tutti i pazienti con
storia di depressione
storia di ospedalizzazione per disturbi psichiatrici
storia di alcol dipendenza
storia familiare di depressione o episodi di suicidio
nel corso del trattamento monitorare
comparsa e/o presenza di segni e sintomi di depressione
l’umore depresso
il complesso di colpa
la disperazione
la sensazione di impotenza
la mancanza di iniziativa
l’atteggiamento di rinuncia
la presenza di pensieri ossessivi e ricorrenti
episodi di pianto
pensiero suicida
se depressione lieve e non ingravescente
la terapia antivirale può essere continuata
accompagnata da terapia antidepressiva
condotta sotto stretta sorveglianza specialistica.
in particolare se ottenuta risposta primaria
( normalizzazione delle transaminasi e negativizzazione dell’RNA )
EFFETTI COLLATERALI INF
tiroidite indotta da interferone (5%)
entità clinica di recente identificazione
da 3 a 6 mesi dopo l'inizio della terapia
comparsa di anticorpi antitireoglobulina ed antiperossidasi talvolta con disfunzione tiroidea
pazienti con un preesistente disturbo della tiroide più a rischio
malattia non omogenea sotto il profilo clinico e prognostico: forme ad andamento
differenziato, specie nel lungo termine
spesso carattere transitorio e lenta guarigione senza esiti
possibile irreversibilità
Ipotiroidismo asintomatico + : TX ormonale sostitutiva (da proseguire a volte ad vitam)
Ipertiroidismo –
i pazienti devono essere edotti
indicazione terapia / efficacia
effetti collaterali
necessità di monitoraggio
i pazienti devono
formulare il loro consenso prima di
sottoporsi alla terapia antivirale
CONTROLLI VALUTAZIONE DELLA TOSSICITA’ - TRATTAMENTO
esame clinico mensile
monitoraggio di alcuni parametri bioumorali
bisettimanale per 2 mesi, poi mensile: emocromo
bilirubina
mensili :
AST, ALT, glicemia, urea, creatinina (in tutti)
Na, K, PT e albumina (nei cirrotici)
trimestrali: fT4, TSH, anticorpi antitiroide
semestrali: ana + autoanticorpi organo specifici
ECG
CONTROLLI VALUTAZIONE DELLA TOSSICITA’ - TRATTAMENTO
effetti collaterali severi:
interrompere terapia
effetti collaterali non gravi: riduzione dose farmaco
responsabile

sindrome influenzale e cefalea: indicato uso FANS (paracetamolo)
depressione non grave:
indicato uso antidepressivi
anemia e neutropenia:
in casi particolari
utilizzare fattori di crescita
per il trattamento della
mielotossicità
individualizzazione terapeutica
trattamento ottimale
per il singolo paziente
processo decisionale
Stadio e profilo epatopatia
Condizioni generali
(aspettative vita comorbilità)
Esigenze personali
PAZIENTE
Efficacia
Tollerabilità
Effetti collaterali
FARMACI
se
il controllo o la eliminazione dell’infezione si associano a
spegnimento della malattia con riduzione complicanze
e
attualmente si attuano cure standard definite da studi clinici
controllati
tuttavia
nella pratica esistono variabilità individuali
solo una percentuale minore di pazienti concreti presenta
caratteristiche simili al paziente medio
ne consegue
che la risposta ad un trattamento standard difficilmente raggiunge
“sul campo” le % di risposta dei risultati negli studi di
registrazione dei farmaci.