docdichiarazione concessione uso autovettura
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dichiarazione concessione uso autovettura
MOD_11_DIC_USO_AUTOV_.doc 02/12/09 Reparto DICHIARAZIONE CONCESSIONE USO AUTOVETTURA Il /la sottoscritto/a ________________________________________________________________ nato/a il ___________________ a __________________________________________________ Residente in _________________________Indirizzo ____________________________________ In qualità di _____________________________________________________________________ AUTOVETTURA VEICOLO TRASPORTO PROMISCUO MOTOCICLO AUTOELETTRICA ALTRO_______________________________________________ Targa _____________________________ Intestata a___________________________________ AUTOVETTURA VEICOLO TRASPORTO PROMISCUO MOTOCICLO AUTOELETTRICA ALTRO_______________________________________________ Targa _____________________________ Intestata a___________________________________ AUTOVETTURA VEICOLO TRASPORTO PROMISCUO MOTOCICLO AUTOELETTRICA ALTRO_______________________________________________ Targa _____________________________ Intestata a___________________________________ Sotto la mia personale responsabilità e conscio delle sanzioni penali previste dall’art.76 D.P.R. 445/2000 in caso di false dichiarazioni, dichiaro ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, quanto segue: di concedere l’uso esclusivo del mezzo sopra indicato al Sig./ra ______________________________________________________________________________ Residente in _________________________Indirizzo ____________________________________ Data ______________________Firma___________________ ____________________________ corredata da copia documento di identità dell’interessato Informativa ai sensi dell'art. 13 del D. lgs n. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali": i dati personali indicati nel presente atto saranno trattati solo ed esclusivamente per gli scopi a cui il procedimento, per il quale si richiede la dichiarazione di cui sopra, si riferisce. Piazza A.Lamarmora n.1 – 58100 Grosseto Tel: 0564488500 – Fax: 056426000 E-mail: [email protected]
