Condizioni aggiuntive per l`assicurazione del medico di

Condizioni aggiuntive per
l’assicurazione del medico di
­famiglia EGK ai sensi della
legge sull’assicurazione malattia
(assicurazione del medico di
­famiglia CAA/LAMal)
Edizione 1.9.2011
www.egk.ch
www.egk.ch
Condizioni aggiuntive per l’assicurazione
del medico di famiglia EGK ai sensi
della legge sull’assicurazione malattia
(assicurazione del medico di famiglia
CAA/LAMal)
Edizione 1.9.2011
InDICE
I.
Art. 1
Art. 2
Art. 3 Disposizioni generali
Basi legali
Principi
Infortuni
II. Art. 4
Art. 5
Art. 6
Rapporto contrattuale
Stipula
Disdetta
Cambio d’assicurazione
III. Premio e partecipazione ai costi
Art. 7 Premio
Art. 8Partecipazione ai costi
IV. Art. 9
Art. 10
Art. 11
Art. 12
Art. 13
Art. 14
Art. 15
Diritti e obblighi della persona assicurata
Cura e assistenza da parte del medico di famiglia
Cure di emergenza
Trattamento presso un medico specialista
Cambio del medico di famiglia
Inoltro del dossier del paziente in caso di cambio del medico di famiglia
Trasferimento e protezione dei dati
Violazione degli obblighi di cooperazione e sanzioni
V. Clausole finali
Art. 16 Entrata in vigore
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Per rendere più facilmente leggibili queste condizioni assicurative, i riferimenti alla persona sono espressi al maschile,
ma naturalmente valgono anche per le persone di sesso femminile.
I. disposizioni generali
Art. 1Basi legali
A meno che le presenti Condizioni d’assicurazione
aggiuntive (CAA) non contengano disposizioni divergenti, si applicano le Condizioni generali d’assicurazione in base alla Legge sull’assicurazione malattia (CGA/LAMal).
Art. 2Principi
1.L’assicurazione del medico di famiglia EGK è una
forma di assicurazione particolare dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie con
scelta ristretta dei fornitori di prestazioni, ai sensi
dell’art. 62 della Legge federale sull’assicurazione
malattia (LAMal) e degli art. 99 –101a dell’Ordinanza sull’assicurazione malattie (OAMal). Essa si basa
sul principio delle cure di base da parte del medico
di famiglia, che assicura al paziente prestazioni di
assistenza complessiva e consulenza.
II. RAPPORTO CONTRATTUALE
Art. 4Stipula
1.L’assicurazione del medico di famiglia EGK può essere stipulata solo da persone che risiedono in Svizzera e che vivono nelle zone in cui l’EGK Assicurazione di base (di seguito denominate EGK) prevede
questa forma di assicurazione.
2.
Il cambio dall’assicurazione ordinaria delle cure
medico-sanitarie secondo LAMal all’assicurazione
del medico di famiglia EGK è possibile all’inizio del
mese successivo.
3.Al momento della stipula dell’assicurazione la persona assicurata indica sul modulo di domanda il
medico di famiglia scelto. In seguito è possibile
cambiare medico di famiglia.
4.Lo studio del medico si deve trovare nel cantone di
residenza della persona assicurata oppure nelle
­immediate vicinanze dell’abitazione o del luogo di
lavoro.
Art. 5 Disdetta
1.È possibile passare ad un’altra assicurazione alla
fine dell’anno civile, osservando un termine di disdetta di tre mesi.
2.La persona assicurata limita volontariamente la propria scelta del medico, scegliendo un medico di famiglia e consultando sempre prima lui in caso di
cure mediche. Per il trattamento da parte di altri fornitori di prestazioni è necessaria l’impegnativa del
medico di famiglia. Fatto salvo l’art. 9 par. 4 delle
presenti Condizioni aggiuntive per l’assicurazione.
2.Al momento della comunicazione del nuovo premio,
l‘assicurato può cambiare assicuratore alla fine del
mese che precede l’entrata in vigore del nuovo premio, osservando il termine di disdetta di un mese.
3.Le prestazioni garantite dall’assicurazione del medico di famiglia EGK si orientano in base alla gamma di prestazioni dell’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie (LAMal).
1.È possibile passare ad un’altra forma di assicurazione alla fine dell’anno civile, osservando un termine
di disdetta di tre mesi.
Art. 3 Infortuni
Le presenti Condizioni aggiuntive di contratto valgono per tutti gli infortuni che nell’ambito di questa
assicurazione del medico di famiglia sono a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie (assicurazione obbligatoria).
Art. 6 Cambio d’assicurazione
2.Al momento della comunicazione del nuovo premio,
l‘assicurato può cambiare forma di assicurazione
alla fine del mese che precede l’entrata in vigore del
nuovo premio, osservando il termine di disdetta di
un mese.
3.L’uscita dall’assicurazione del medico di famiglia
EGK è possibile in qualsiasi momento alla fine di un
mese civile, nel caso in cui l’assicurato cambi residenza, trasferendosi in una Regione dove l’EGK non
pratica questa forma di assicurazione. In questo
caso l’assicurato lo comunica all’EGK.
4.L’EGK può rinunciare alla prestazione dell’assicurazione del medico di famiglia per la fine di un anno
civile. In un caso simile informa l’assicurato almeno
due mesi prima.
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5.Se non è più possibile l’assistenza da parte del medico di famiglia (ad es. se non può più influire sul trattamento della persona assicurata), l’EGK è autorizzata a trasferire l’assicurato, osservando un termine di
30 giorni dalla fine di un mese civile, dall’assicurazione del medico di famiglia EGK, all’assicurazione
ordinaria delle cure medico-sanitarie secondo LAMal.
Questo vale anche per assicurati che trascorrono più
di tre mesi all’estero, nonché in caso di ripetuta condotta contraria alle condizioni contrattuali. La diversa assegnazione avviene in seguito a comunicazione
scritta relativamente alla condotta contraria alle
condizioni contrattuali.
6.In caso di trasferimento della residenza all’estero,
l’assicurazione termina in ogni caso il giorno dell’effettivo espatrio dalla Svizzera. L’EGK deve essere
avvertita del trasferimento.
2.In caso di necessità il medico di famiglia gli fa
un’impegnativa per la cura adeguata presso altri
medici o fornitori di prestazioni riconosciuti. L’impegnativa deve essere fatta per iscritto ed è valida
al massimo 180 giorni. Essa deve essere inoltrata
all’EGK entro 14 giorni.
3.In caso di assenza del medico di famiglia, l’assicurato si rivolge al suo sostituto. In caso di assenza
prolungata del medico di famiglia, l’assicurato può
decidere se scegliere un altro medico di famiglia per
la durata dell’assenza o se vuole passare all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
(LAMal).
4.
III. PREMIO E PARTECIPAZIONE AI COSTI
Art. 7Premio
L’assicurato riceve uno sconto sul premio dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
(LAMal). È determinante la rispettiva tariffa premio
valida. Alla fine dell’assicurazione del medico di famiglia EGK questo sconto decade.
Art. 8Partecipazione ai costi
La partecipazione ai costi della persona assicurata
si regola in base alle disposizioni di legge e di contratto.
Sono esclusi dalla limitazione:
• Ginecologi (medici specialisti in ginecologia
e ostetricia)
• Oculisti (medici specialisti in oftalmologia)
• Pediatri (medici specialisti in pediatria)
• Dentisti (Dott. med. dent.)
5.
Soggiorni in ospedali, cliniche di riabilitazione,
strutture parzialmente stazionarie e stabilimenti di
cure balneari, nonché operazioni possono avvenire
solo dietro consenso scritto del medico di famiglia.
Tale consenso deve essere immediatamente inoltrato all’EGK. Inoltre, in caso di soggiorni stazionari di
riabilitazione, l’assunzione dei costi avviene solo
previa approvazione speciale da parte dell’EGK con
il consenso esplicito del proprio medico di fiducia.
6.Se la persona assicurata richiede dei trattamenti
ambulatoriali o stazionari al di fuori di una situazione d’emergenza e dei casi eccezionali indicati
sopra, senza precedente disposizione da parte del
medico di famiglia, essa assume personalmente
l’intero onere dei costi.
Art. 10 Cure di emergenza
IV. DIRITTI E OBBLIGHI DELLA
PERSONA ASSICURATA
Art. 9 Cura e assistenza da parte del
medico di famiglia
1.Per tutti i trattamenti ambulatoriali, semistazionari
e stazionari, nonché per le prescrizioni necessarie
all’acquisto di medicinali e mezzi ausiliari, la persona assicurata deve sempre rivolgersi in primo luogo
al proprio medico di famiglia. In occasione di ogni
visita, l’assicurato si accerta che il medico di famiglia sia a conoscenza di questa forma di assicurazione (assicurazione del medico di famiglia).
1.In caso di situazioni d’emergenza, se possibile l’assicurato si rivolge sempre al proprio medico di famiglia. Se esso non è raggiungibile, si rivolge a scelta al
suo sostituto o all’organizzazione di pronto soccorso
regionale del luogo di residenza o di soggiorno.
2.L’assicurato dichiara in ogni caso sempre di avere
l’assicurazione del medico di famiglia.
3.Se in caso di emergenza sono necessari un trattamento presso il medico del pronto soccorso o l’ospedalizzazione, la persona assicurata è obbligata a
informarne il proprio medico di famiglia il prima
possibile e a presentargli un certificato del medico
del pronto soccorso.
4.Si ha un caso di emergenza se lo stato di salute
della persona assicurata necessita di un trattamento medico urgente.
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Art. 11Trattamento presso un medico specialista
Se il medico di famiglia dell’assicurato assegna
quest’ultimo alle cure di un medico specialista e
questo consiglia un ulteriore trattamento da parte
di un altro medico od ospedale, la persona assicurata è obbligata a informarne prima il proprio medico
di famiglia. Il consenso scritto del medico di famiglia deve essere inoltrato all’EGK entro 14 giorni.
Art. 12 Cambio del medico di famiglia
1.Il cambio del medico di famiglia di regola è possibile
solo per iscritto, osservando un termine di notifica di
tre mesi dalla fine del semestre (30.6. o 31.12.).
2.Nei seguenti casi l’assicurato può passare ad un altro medico di famiglia senza osservare un termine
di notifica:
• in caso di cambio di residenza della persona
­assicurata
• in caso di cambio del luogo di lavoro
• in caso di trasferimento dello studio del medico
di famiglia in un altro comune politico
• in caso di chiusura dello studio del medico di
famiglia
• su consenso dell’EGK
3.In caso di cambio ripetuto, non giustificato del medico di famiglia, l’EGK si riserva il diritto di assegnare la persona assicurata, osservando un termine di
scadenza di 30 giorni dalla fine di un mese civile,
all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie.
Art. 15 Violazione degli obblighi di
cooperazione e sanzioni
1. Se la persona assicurata viola ripetutamente o gravemente gli obblighi di collaborazione, l’EGK la può
escludere dall’assicurazione del medico di famiglia
EGK.
2. L’esclusione viene comunicata per iscritto dall’EGK
e comporta, osservando un termine di 30 giorni
­prima della fine di un mese civile, l’assegnazione
all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie dell’assicuratore, mantenendo la stessa copertura assicurativa (franchigia, infortuni, ecc.).
3. In questo caso per due anni non è possibile stipulare nuovamente un’assicurazione del medico di famiglia EGK.
4. È fatta salva la prova della persona assicurata che la
violazione dell’obbligo di collaborazione sia avvenuta per motivi giustificabili.
V. CLAUSOLE FINALI
Art. 16 Entrata in vigore
Le presenti Condizioni aggiuntive di contratto (CAA)
sono state approvate dal consiglio di fondazione
dell’EGK Assicurazioni di base ed entrano in vigore
il 1° settembre 2011.
Art. 13 Inoltro del dossier del paziente in caso
di cambio del medico di famiglia
Con la sottoscrizione del contratto di assicurazione,
in caso di cambio del medico di famiglia la persona
assicurata dichiara di acconsentire, onde evitare
inutili chiarificazioni, che il dossier completo del
paziente sia trasferito direttamente dal medico di
famiglia attuale a quello nuovo.
Art. 14Trasferimento e protezione dei dati
La persona assicurata si dichiara d’accordo che il
suo medico di famiglia possa essere informato
dall’EGK sui costi insorti a causa di fornitori di prestazioni terzi.
Per lo scambio dei dati l’EGK e il medico di famiglia
si orientano in base alle disposizioni sulla protezione dei dati della LAMal, della Legge federale sulla
parte generale del diritto delle assicurazioni sociali
(LPGA) e della Legge federale del 19.6.1992 sulla
protezione dei dati (LPD).
5
Informazione importante per gli assicurati con
una forma di assicurazione particolare
Gentile assicurata, gentile assicurato
Le assicurazioni malattia possono offrire forme di assicurazione particolari, limitando la scelta dei fornitori di prestazioni.
Il fondamento è costituito dall’art. 99 dell’Ordinanza sull’assicurazione malattie (OAMal).
Lei ha scelto consapevolmente una forma di assicurazione particolare, con limitazioni e obblighi aggiuntivi e in cambio ottiene uno sconto sul premio dell’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie.
Il passaggio a un’altra forma di assicurazione particolare o il ritorno all’assicurazione ordinaria delle cure medicosanitarie è possibile solo per la fine di un anno civile, conf. all’art. 100 OAMal.
Questo vale anche per il cambio dell’assicurazione malattia.
Assicurazione del medico di famiglia EGK
Principio:
Lei si limita volontariamente nella scelta del medico e sceglie un medico di famiglia. Lei consulta prima­riamente questo
medico di famiglia per tutti i trattamenti ambulatoriali, nonché per la prescrizione di medicinali e mezzi ausiliari.
Per il trattamento da parte di altri medici o ospedali è necessaria l’impegnativa scritta del medico di famiglia, che deve essere inoltrata tempestivamente all’EGK.
Eccezioni:
In caso di assenza del medico di famiglia Lei si rivolge al suo sostituto o all’organizzazione di pronto soccorso regionale.
I seguenti medici sono esclusi dalla scelta restrittiva:
• ginecologi
• oculisti (oftalmologi)
• pediatri
• dentisti (Dott. med. dent.)
Conseguenze:
Se Lei ricorre a trattamenti ambulatoriali o stazionari, eccetto che in situazioni di emergenza o in una delle eccezioni elencate, si fa personalmente carico delle spese conseguenti.
All’occorrenza, in caso di recidività, Lei viene riassegnata/o all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie.
La preghiamo di attenersi a queste disposizioni contrattuali, che costituiscono il fondamento per lo sconto del premio rispetto all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie.
Per eventuali domande siamo sempre a Sua completa disposizione.
La Sua
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