Protocollo Eventi avversi/eventi sentinella e conflitti in
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Protocollo Eventi avversi/eventi sentinella e conflitti in
TAVOLO DI LAVORO FRA “RESPONSABILI SANITARI DI RSA/RSD” Protocollo Eventi avversi/eventi sentinella e conflitti in Residenza Sanitario Assistenziale Protocollo redatto a cura dei componenti del Gruppo di Lavoro “Conflittualità” del Tavolo di Lavoro dei Responsabili Sanitari di RSA/RSD: Barbara Crotti Agnese Guerrini Rocco Maria Antonietta La Scala Maria Teresa Pelosi Andrea Peveri Mariagrazia Ventisette Ottobre 2015 INDICE Premessa Parte prima Eventi avversi ed eventi sentinella in RSA 1. 2. 3. 4. 5. Definizioni Identificazione degli eventi avversi e sentinella Segnalazione degli eventi avversi e sentinella Gestione degli eventi avversi e sentinella Procedure per la gestione/prevenzione/risoluzione degli eventi avversi e sentinella 6. Analisi degli eventi avversi/sentinella e strategie di prevenzione Parte seconda La gestione dei conflitti Premessa ai conflitti a) La comunicazione interpersonale b) La capacità di osservazione c) La relazione interpersonale I conflitti in RSA 1. Aree a maggior rischio di conflittualità All’interno dell’RSA Con le realtà esterne alla RSA 2. Cause di conflittualità ed interventi proponibili Conflitti interni alla RSA: a) Fra operatori b) Fra ospiti e personale della struttura c) Fra operatori e familiari/assistenti personali d) Fra operatori volontari/assistenti personali Conflitti esterni alla RSA: a) Fra la struttura e gli enti ospedalieri b) Fra la RSA e MMG, specialisti o altri medici/operatori territoriali 3. Situazioni ad alto rischio conflittuale a) Le dimissioni b) Le situazioni di aggressività da parte di terzi o di ospiti con disturbo della condotta c) La gestione della lista di accesso alla RSA 1 Premessa La RSA ha subito nei lunghi anni di storia profonde trasformazioni, sia organizzative sia dovute all’aggravamento degli ospiti. Essi sono sempre più anziani e presentano gravi disabilità, un quadro severo di comorbidità ed una perdita pressoché totale di autonomia. Sono inoltre in aumento le persone con decadimento cognitivo ed affette da demenza. Il rapporto con la famiglia/caregiver dell’ospite ha assunto un ruolo centrale nella gestione delle RSA, con incremento anche di situazioni conflittuali. La condivisione con la famiglia/caregiver del percorso assistenziale per ogni ospite richiede la definizione di tempi, modalità ed obiettivi. Una variabile di rilievo della RSA è il costo del servizio offerto che spesso fa emergere, insieme ad altre componenti di natura psicologica, aspettative elevate e poco aderenti al quadro reale del congiunto. In tale ottica l’intero nucleo familiare si profila come “cliente” e in tal senso è centrale l’attenzione che il personale della RSA gli deve riservare. Le grandi dimensioni di molte strutture, ma in particolare gli effetti della presa in carico di persone anziane fragili, soggette a rapidi processi di aggravamento, accanto ai costi elevati del servizio a carico dei familiari, oggi per altro resi ancor più critici dalla crisi economica, hanno reso più frequenti e di maggiore rilevanza anche legale, situazioni di conflittualità fra personale della RSA e familiari, con un incremento di contenziosi legali. Si ritiene pertanto che, benché non previsto dalle norme relative all’accreditamento, sia utile aggiungere ai Protocolli in uso, un documento dedicato al riconoscimento ed alle modalità di gestione di eventi avversi/sentinella e dei conflitti in RSA. Obiettivo principale è avviare un processo culturale di confronto anche su tali tematiche da parte degli addetti ai lavori. Il seguente documento, nato nell’ambito del Tavolo di lavoro composto da rappresentanti dei Responsabili Sanitari di RSA, rappresenta una mappatura dei rischi e degli eventi critici che potrebbero essere origine di conflittualità e di contenzioso fra le parti e definisce alcune strategie di intervento preventive utili a favorire la costituzione di alleanze. La prima parte riguarda gli eventi sentinella e gli eventi avversi che potrebbero verificarsi in RSA e la gestione degli stessi. La seconda parte è attinente alle conflittualità e alle dinamiche relazionali. 2 PARTE PRIMA Eventi avversi ed eventi sentinella in RSA 1. Definizioni a) Evento sentinella Definizione: è un evento inatteso di particolare gravità, che comporta la morte o un grave danno al paziente e che è un indicatore di possibile malfunzionamento dell’azienda, può determinare sfiducia dei cittadini nei confronti della RSA stessa. b) Evento avverso Definizione: è un danno o un disagio imputabile alle cure degli operatori che causa un peggioramento delle condizioni di salute o la morte del paziente. Può essere previsto o non prevedibile. c) Near miss Definizione: è un “quasi” evento avverso, si evita l’incidente per il tempestivo intervento correttivo da parte di un operatore. d) Rischio clinico Definizione: è la probabilità per un paziente di rimanere vittima di un evento avverso. 2. Identificazione degli eventi avversi e sentinella La conoscenza e la segnalazione degli eventi critici consentono: - un miglioramento: dell’attenzione del personale; delle procedure organizzative e della qualità; delle condizioni dell’assistito; una riduzione: - degli eventi stessi; - dei costi conseguenti ad errori e inefficienze. Eventi sentinella danno grave o morte di un paziente in seguito a caduta durante le manovre assistenziali; 3 suicidio di un paziente; morte o danno grave di un paziente in seguito ad allontanamento dalla struttura; morte o danno per errata prescrizione o somministrazione dei farmaci; Eventi avversi Area medico-infermieristico: cadute; comparsa di lesioni da pressione; comparsa di lesioni generiche; peggioramento delle condizioni cliniche con necessità ospedaliero; utilizzo non appropriato dei mezzi di protezione fisica; malnutrizione/disidratazione; errata prescrizione/somministrazione farmacologica; comparsa di infezioni “nosocomiali”; allontanamento di ospite dalla RSA. di ricovero Area del nursing tutelare: carente applicazione delle procedure di igiene personale; carente cura degli indumenti personali. 3. Segnalazione degli eventi avversi e sentinella Tutti gli operatori devono essere informati ed adeguatamente istruiti in merito all’importanza ed alle modalità della segnalazione degli eventi non adeguati. Tale approccio deve favorire l’acquisizione della consapevolezza che gli errori che si verificano nella pratica clinico-assistenziale possono costituire fonte di apprendimento di una nuova e più attenta pratica assistenziale, con standard di qualità elevati. Ogni struttura deve dotarsi di procedure e strumenti di segnalazione; essi devono essere conosciuti da tutto il personale e facilmente reperibili. In allegato un esempio di “scheda di segnalazione criticità” (allegato A), utilizzabile da tutti gli operatori e personale medico per segnalare l’evento al Responsabile del procedimento. 4 4. Gestione degli eventi avversi e sentinella Per la gestione degli eventi critici deve essere individuato un Responsabile del procedimento fra le seguenti figure: Responsabile Sanitario per eventi di area medico-infermieristica o di nursing tutelare; Coordinatore infermieristico per eventi di area medico-infermieristica o di nursing tutelare o tecnico organizzativa; Direzione Generale, di area nursing tutelare o tecnico organizzativa; In caso di segnalazione di un evento critico il Responsabile del procedimento, in accordo con la Direzione, procede a: - avviare immediatamente un’indagine interna per rilevare i fattori e le cause che hanno contribuito al verificarsi dell’evento. La pertinenza e prontezza di risposta all’evento critico sono fondamentali; - attivare le procedure di comunicazione ai parenti, o all’Amministratore di sostegno, quando designato. La comunicazione dell’evento dovrà essere trasparente e completa, evitando termini tecnici o specialistici, informando anche degli eventuali provvedimenti adottati e mettendo a disposizione la documentazione richiesta. 5. Procedure per la gestione/prevenzione/risoluzione degli eventi avversi e sentinella Per la gestione/prevenzione/risoluzione devono essere previste le seguenti azioni da parte degli operatori: a) Cadute - segnalazione su “scheda segnalazione criticità” (allegato A); compilazione della scheda di registrazione cadute sul Fasas; registrazione caduta SOSIA; revisione terapia; informazione a famiglia e/o all’Amministratore di Sostegno e badante sulle manovre di prevenzione delle cadute. Là dove possibile, la struttura garantisce a famiglia/badante un addestramento/formazione adeguati sulle manovre di prevenzione delle cadute. Devono inoltre, a giudizio medico, essere effettuate: 5 - visita dell’utente con eventuale somministrazione della scala Tinetti; prescrizione di eventuali accertamenti strumentali; prescrizione di un percorso fisioterapico /riabilitativo (programma motorio, prescrizione ausili). b) Lesioni da pressione - segnalazione su “scheda segnalazione criticità” (allegato A); compilazione scheda di monitoraggio lesione da pressione sul Fasas; registrazione sulla scheda SOSIA; informazione alla famiglia o AdS; programmazione di un adeguato nursing (es utilizzo di presidi, schema di mobilizzazione, strategie nutrizionali); prescrizione/revisione della terapia e dello schema di medicazione; compilazione nuovo PAI. c) Lesioni generiche - segnalazione su “scheda segnalazione eventi avversi”; - informazione alla famiglia o AdS; - analisi delle condizioni che hanno determinato la lesione; - interventi correttivi; - strategie preventive. d) Peggioramento delle condizioni cliniche ed eventuale ricovero ospedaliero compilazione del diario medico e infermieristico; - informazione al familiare o AdS da parte del medico; - scelta delle opzioni terapeutiche da condividere con il caregiver; - in caso di infezione polmonare, delle vie urinarie o sepsi è necessario registrare l’evento su “scheda segnalazione criticità (allegato A)”. Qualora le condizioni richiedano un ricovero ospedaliero è necessario inoltre provvedere a : - redazione della scheda di anamnesi/presentazione in PS comprendente i recapiti utili della famiglia e della RSA; - redazione della scheda terapia in atto. - 6 e) Errata prescrizione/somministrazione farmacologica Gli errori possibili nella gestione della terapia sono rappresentati da: - incongruenza tra quanto prescritto in cartella e quanto riportato sulla scheda terapia; - prescrizione di terapia a paziente sbagliato; - prescrizione di farmaco al quale il paziente è allergico; - somministrazione di terapia a paziente sbagliato; - imprecisa prescrizione della via di somministrazione, della posologia; - sbagliata via o dosaggio di somministrazione. Gli errori di terapia vanno registrati nella scheda segnalazione criticità (Allegato A). Al fine di limitare gli errori di prescrizione è utile che infermieri e medici della struttura conoscano il protocollo sul corretto utilizzo della scheda terapia: Il medico: effettui direttamente la prescrizione sulla scheda terapia del FaSAs; il sanitario dovrà precisare posologia, orario di somministrazione, via di somministrazione, durata del trattamento ( inizio e fine); segnali eventuali intolleranze/allergie ad un farmaco sulla scheda terapeutica e sul fascicolo Fasas dell’ospite in modo ben evidente per tutti gli operatori; riveda mensilmente, o al bisogno, le schede terapia di ogni singolo ospite; motivi nel Diario dell’FaSAs la terapia prescritta, sia quella cronica che al bisogno. L’infermiere: segua attentamente la prescrizione medica durante le fasi di preparazione e somministrazione della terapia; registri l’avvenuta preparazione, somministrazione e assunzione della terapia. Problematiche legate ai Farmaci LASA Look Alike/Sound Alike Gli errori in terapia occorsi più frequentemente sono riferiti all'uso dei farmaci che possono essere scambiati con altri per la somiglianza grafica e o fonetica del nome o per l'aspetto simile della confezione. Devono quindi essere messe in atto misure preventive che riducano il rischio di errore legati all'uso dei farmaci LASA, anche attraverso la stesura e applicazione di un protocollo che preveda: l’istruzione di infermieri e altro personale sanitario; 7 l’individuazione nel prontuario di farmaci simili; la disposizione separata dei farmaci simili; l’utilizzo di etichette che li identifichino come farmaci a rischio di errore; l’esposizione, sugli armadi farmacia, di una lista dei LASA periodicamente aggiornata; la segnalazione di eventi avversi o near miss relativi all'utilizzo di farmaci LASA; la compilazione di un report annuale di analisi dei dati. f) Errato utilizzo di apparecchiature/dispositivi (per es. sollevatore, mezzi di protezione, materassini antidecubito): Al fine di ridurre il rischio di questa tipologia di errori è necessario mettere a disposizione degli operatori: - manuale d’uso di apparecchiature/dispositivi; procedure sul corretto utilizzo di apparecchiature/dispositivi; elenco dei pazienti per cui vanno utilizzati i dispositivi; piano di manutenzione preventiva e periodica delle apparecchiature; censimento dei mezzi di protezione, presidi antidecubito e altro. E’ inoltre buona pratica prevedere periodici Corsi/incontri di aggiornamento sul corretto utilizzo delle attrezzature da realizzarsi da parte anche dei fisioterapisti della struttura a tutti gli operatori. Il corso deve essere senz’altro previsto per gli operatori neo-assunti g) Suicidio/tentato suicidio E’ uno tra gli eventi sentinella indicati dal Ministero delle Salute e pone la RSA in condizioni di crisi per la gravità dell’evento, con potenziali ricadute negative di varia tipologia. Suicidio Il Responsabile Sanitario deve: allertare i Carabinieri ed informare i familiari, la Direzione Aziendale e/o il Consiglio di Amministrazione della RSA; disporre che il cadavere non venga spostato fino all’arrivo del magistrato; mettersi a disposizione delle autorità competenti per la consegna di documentazione o collaborare negli accertamenti. Generalmente viene disposta l’autopsia per chiarire la cause della morte. 8 La Direzione deve: avviare una indagine interna Tentato suicidio Questo grave evento è da considerarsi come evento avverso, pertanto: - l’operatore dovrà informare il medico; - il medico, a suo giudizio, potrà richiedere una consulenza psichiatrica per TS e dovrà informare i familiari di riferimento o l’AdS. h) Malnutrizione/disidratazione Uno degli aspetti a cui i familiari sono più attenti è la dieta dei loro cari, la mancata assunzione di uno o più pasti li pone in allarme. In effetti la malnutrizione calorico proteica è frequente nell’anziano ospite di RSA ed è un indicatore di fragilità. In questi casi gli operatori: - monitorano l’assunzione di cibo e bevande registrandone la quantità su un apposito diario alimentare; - allertano il responsabile di nucleo ed il medico del quadro di inappetenza, iporessia, o rifiuto di cibo e bevande. Il medico in caso di inappetenza: - indagherà sulle eventuali cause (farmaci, infezioni, depressione, condizioni patologiche..); - disporrà idonei accertamenti di indagine sull’assetto nutrizionale se il calo ponderale risulta superiore al 5%; - prescriverà strategie dietetiche (integratori, diete ipercaloriche); - informerà i familiari sul percorso effettuato; disidratazione: - prescriverà terapie correttive che dovranno tempestività (per es infusioni reidratanti); essere attuate con Questi eventi dovranno essere registrati sulla scheda segnalazione criticità”. i) Carenza nelle procedure igieniche e/o assistenziali La responsabilità delle cure assistenziali ed igieniche alla persona è assegnata in vigilando al personale infermieristico. In caso di non conformità, l’IP è tenuto a informare il coordinatore infermieristico. 9 Al fine di facilitare il compito assistenziale degli operatori. Potrebbe essere utile redigere una scheda assistenziale riassuntiva dei principali bisogni dell’ospite. Al fine di consentire una tracciabilità delle azioni, l’operatore deve registrare tutte le attività che non sono state eseguite e la relativa motivazione (es: non eseguito bagno poiché febbre, non si è alimentato per…). Le schede saranno compilate e aggiornate dal personale ASA/OSS con la supervisione dell’infermiere. j) Carenza nella cura degli indumenti personali Al momento dell’ingresso in RSA ogni ospite porta con sé un corredo di indumenti personali; al fine di non incorrere in lamentele per perdita o danneggiamento di un capo è necessario: - - identificare i capi di abbigliamento con un codice identificativo, o con un microchip che consenta di tracciare l’indumento dell’ospite (numero di lavaggi, nome dell’ospite e struttura di provenienza); stilare un elenco dei capi dell’ospite da condividere con l’utente/famiglia/ AdS; definire con la famiglia/l’AdS modalità e tempistiche per cambio/lavaggio degli indumenti. k) Allontanamento dell’ospite dalla Struttura L’allontanamento di un ospite dalla RSA determina una situazione di allarme e preoccupazione, in particolare se trattasi di ospite affetto da deficit cognitivo/demenza. Pertanto ogni RSA deve: - predisporre una procedura di comportamento che gli operatori devono conoscere e seguire in caso di allontanamento dell’ospite; - informare i familiari, al momento dell’ingresso in RSA, che il regolamento della struttura, pur non vietando di uscire agli ospiti in buona salute e con conservate capacità di intendere e volere, prevede l’autorizzazione preliminare all’uscita; - individuare strategie/soluzioni disincentivanti la fuga (ad es: servizio di portineria, segnalatori acustici, cancelli, telecamere alle porte di uscita). L’allegato B è una proposta di Procedura da attuare in caso di allontanamento dell’ospite. 6. Analisi degli eventi avversi/sentinella e strategie di prevenzione Al fine di impedire il mantenersi delle condizioni che hanno determinato un evento avverso è raccomandabile che il Responsabile Sanitario provveda alla 10 creazione di un Focus Group, composto, da Medico di struttura, Coordinatore Infermieristico, Infermiere di nucleo e, a giudizio suo, altre figure (ASA, FKT, Educatori, Psicologo, Direttore Amministrativo…), per : - analizzare gli eventi che hanno condotto all’evento avverso/sentinella; mettere a punto strategie di intervento indicando le azioni correttive; stabilire modalità di monitoraggio per le situazioni ritenute più a rischio; garantire la presenza, in luoghi a tutti accessibili, dei protocolli e delle procedure da mettere in atto in caso di evento avverso/sentinella; assicurare una adeguata formazione/informazione/aggiornamento di tutti gli operatori anche al momento dell’assunzione. PARTE SECONDA La gestione dei conflitti Premessa ai conflitti Come si evince da questo protocollo, molteplici sono i conflitti che si possono creare in una realtà complessa come quella delle RSA. Le conflittualità possono avere diverse connotazioni e a volte i tentativi di prevenzione di problemi non sono sufficienti a garantire il non verificarsi di situazioni conflittuali. Perciò appare necessario acquisire padronanza nella gestione di situazioni problematiche al fine di evitare conseguenze negative che possono inficiare la qualità di cura degli ospiti in RSA. I conflitti si creano tra persone e si fondano spesso su complicate relazioni interpersonali. In generale il superamento di un conflitto è l'esito di complessi processi cognitivi, emotivi e relazionali e si fonda sul ristabilire fiducia nel legame tra le persone coinvolte. Le relazioni sono beni da tutelare e richiedono sforzo e capacità di investimento a lungo termine. A. La comunicazione interpersonale Una buona capacità comunicativa è essenziale per curare la qualità relazionale tra operatore e paziente, operatore e caregiver/familiari e tra operatori stessi sia interni che esterni alla struttura. Comunicare significa “trasmettere qualcosa agli altri” e perché avvenga una efficace comunicazione è necessario che il destinatario del messaggio sappia ascoltare e comprendere il messaggio che operatore, paziente, caregiver stanno veicolando. Un aspetto della comunicazione essenziale che gratifica, soddisfa e solidifica un rapporto di fiducia tra persone è la consapevolezza di essere ascoltati. 11 Ascoltare riduce lo stress e le tensioni e promuove la collaborazione perché conferisce valore e dignità a chi sta comunicando un messaggio. Comprendere il messaggio dell'interlocutore significa conoscere ed elaborare i seguenti aspetti comunicativi: verbali: il codice verbale è veicolato dal linguaggio; è bene essere consapevoli che i significati delle parole possono differenziarsi da persona a persona. Perciò usare un linguaggio chiaro e semplice evita ambiguità comunicative. Inoltre chiedere di spiegare il perché di certe affermazioni riduce la possibilità di fraintendimenti e consolida la consapevolezza di essere stati ascoltati; para-verbali: il volume della voce, il tono, le ripetizioni sono aspetti che conferiscono diverse connotazioni ad un discorso; non verbali: i movimenti del corpo, i gesti e le espressioni facciali comunicano spesso più delle parole. Per fornire una buona attività di ascolto è bene evitare di: Interrompere l'altro mentre sta parlando Dare giudizi Ridicolizzare Imporre Generalizzare Interpretare Svalutare Consolare Moralizzare Preparare una risposta mentre l’altro sta parlando per offrire una soluzione Per garantire una buona attività di ascolto è essenziale: Ascoltare l'altro in silenzio senza interrompere Ascoltare le proprie emozioni che predispone all'atteggiamento empatico Guardare la persona che sta parlando Mostrare interesse ed attenzione con cenni e parole di incoraggiamento Fare domande di chiarimento Riformulare, ricapitolare Riflettere il vissuto senza giudicare B. La capacità di osservazione L'ascolto e l'osservazione dei comportamenti dei pazienti da parte degli operatori in RSA sono strumenti potenti per la prevenzione di conflitti e consentono una buona gestione assistenziale dell’ospite. Nel caso di patologie neurodegenerative come le demenze, nelle quali il linguaggio dei pazienti è compromesso e sono presenti disturbi del comportamento, la profonda 12 comprensione dei bisogni deriva proprio dall'osservazione dei disturbi comportamentali; in letteratura è ormai sottolineato come i disturbi del comportamento nascondano sempre un messaggio di disagio da parte del paziente. Gli operatori che lavorano a stretto contatto con questa tipologia di pazienti e che sono tenuti a garantire loro le migliori cure, devono acquisire la competenza nell'accogliere i bisogni del paziente dalla lettura del comportamento. C. La relazione interpersonale E' fondamentale che venga instaurata una buona relazione di cooperazione tra operatori e caregiver/familiari. Questo processo non è immediato poiché spesso il caregiver vive l'istituzionalizzazione di un proprio caro come un enorme fallimento personale nella sua attività di “datore di cura”, sebbene al contempo capisca che sia inevitabile. La fragilità emotiva del caregiver è caratterizzata da rabbia e senso di colpa e ciò può verosimilmente generare conflitti con gli operatori che hanno preso il loro posto in struttura. Non è raro che gli operatori vengano svalutati dai familiari per come conducono il proprio lavoro, e ciò provoca spesso sentimenti di frustrazione negli operatori. Tali disagi psicologici non possono essere ignorati, in quanto la loro trascuratezza potrebbe influire negativamente sull'alleanza tra caregiver e operatore, e conseguentemente sulla qualità di cura al paziente. E' importante essere consapevoli che variabili affettive-emotive personali e tratti di personalità entrano sempre in gioco nelle relazioni e che possono essere predominanti in momenti di fragilità. Confrontarsi con empatia, fornire spiegazioni ed informazioni chiare e pertinenti al discorso e ammettere le proprie responsabilità facilita la risoluzione di situazioni conflittuali, predisponendo allo ristabilirsi di rapporti di fiducia reciproca. Sarebbe auspicabile che le RSA disponessero della presenza di uno PsicologoPsicoterapeuta in grado di fornire, proprio in situazioni critiche, supporto a pazienti, caregiver ed operatori. I conflitti sono lo specchio di ciò che ognuno di noi vive, diventano occasioni per capire meglio se stessi, per trovare risorse dentro di sé, per implementare le proprie capacità nel trovare risposte adeguate a difficili situazioni, per crescere professionalmente e per apprendere a costruire buone relazioni. I conflitti in RSA In RSA il rapporto con ospiti e familiari è quotidiano e continuativo; in tale contesto le occasioni di conflitto nascono da difficoltà ed errori di comunicazione. 13 Se dal punto di vista sanitario-assistenziale tutte le strutture operano nel rispetto di procedure e protocolli che, nel tempo, hanno favorito il nascere di una cultura assistenziale più omogenea e di maggior qualità, più difficile risulta la gestione delle relazioni, della comunicazione e quindi dei conflitti. Pertanto emerge il bisogno di individuare le possibili aree di criticità ed attuare nuove e corrette strategie di comunicazione e relazionali che consentano, adottando un modus operandi comune, di ridurre numero ed intensità di contestazioni e situazioni conflittuali, anche di carattere legale. 1. Aree a maggior rischio di conflittualità All’interno delle RSA: a) Fra operatori b) Fra ospiti e personale della struttura c) Fra operatori e familiari/assistenti personali d) Fra operatori volontari/assistenti personali Con le realtà esterne alla RSA: a) Fra la struttura e gli Enti ospedalieri b) Fra la RSA e MMG, specialisti o altri medici/operatori territoriali 2. Cause di conflittualità ed interventi proponibili Conflitti interni alla RSA a) Fra operatori Cause: mancanza di comunicazione/consegna non corretta; carente formazione/addestramento degli operatori; insufficiente competenza degli operatori; inadeguato supporto agli operatori da parte dei responsabili; assenza di linee guida-protocolli; mancata applicazione dei protocolli; inadeguate condizioni di lavoro relative a turni, stress, fatica; inadeguate condizioni ambientali; relazioni informali e personali tra colleghi favorite da vicinanza lavorativa (lavoro su turni, lavoro in coppia) che possono influenzare il grado di collaborazione e disponibilità. Interventi possibili: selezione del personale attraverso la valutazione delle competenze; 14 definizione di un periodo di affiancamento/addestramento dei nuovi assunti da parte di un collego esperto nominato Tutor; condivisione degli obiettivi e definizione di processi valutativi del personale; creazione di uno spazio dedicato per l’ascolto, gestito dallo Psicologo (se presente in RSA); programmazione standardizzata di Riunioni d’equipe almeno mensili, orientate anche a favorire una comunicazione di maggior qualità. costituzione di un Focus Group; pianificazione di percorsi di formazione anche in ambito relazionale e delle comunicazioni; razionalizzazione dei turni di lavoro e programmazione degli stessi tenendo conto per quanto possibile del desiderio degli operatori. b) Fra ospiti e personale della struttura Cause: cambio di stanza; rispetto orari; rispetto regole comunitarie in vigore in RSA. Interventi possibili: informare ospiti e loro familiari che, nel corso della degenza presso la struttura, potrebbe rendersi necessario cambiare la stanza, spiegandone le motivazioni. Questa eventualità dovrebbe essere prevista nel modulo di assenso all’accordo. c) Fra operatori e familiari/assistenti personali Il familiare, di norma è la persona che conosce meglio i desideri e bisogni dell’ospite, quindi il suo contributo risulta vitale per garantire da subito una assistenza adeguata. E’ fondamentale che il caregiver percepisca un buon clima organizzativo, chiarezza di ruoli e compiti, una cultura comune del saper fare secondo procedure ben definite, ed allo stesso tempo una organizzazione attenta ai bisogni del singolo, aperta alla ricerca del confronto per costruire un rapporto di fiducia, collaborazione e rispetto. E’ importante che il percorso di cura venga gestito in collaborazione con i caregiver dall’ingresso in RSA fino alla dimissione; informandoli e coinvolgendoli nelle scelte importanti. 15 Talvolta si creano situazioni di conflittualità tra operatori e familiari/assistenti personali in particolare per le seguenti cause: difficoltà ad accettare la cura del proprio familiare da parte di altri; presenza di sensi di colpa legati alla decisione di ricovero, con conseguenti atteggiamenti di diffidenza verso la struttura; difficoltà di comunicazione/relazione con il personale che “cura”; diffidenza verso il medico della struttura, specialmente quando subentra al MMG ritenuto di fiducia; aspettative eccessive di recupero e/o mantenimento delle funzioni del proprio caro. Interventi possibili: pianificare il primo colloquio con il familiare referente e l’ospite, alla presenza del medico, del coordinatore infermieristico e dello psicologo della struttura, quando ne disponga; condividere con la famiglia un contratto di ingresso, chiaro, dettagliato da sottoscrivere; dedicare massima cura all’accoglienza in struttura, momento cardine per l’adattamento al nuovo contesto; proporre al familiare un successivo colloquio, ad un mese dall’ingresso, al fine di ricondividere il quadro completo dell’ospite dopo attenta valutazione ed osservazione; dedicare spazio alla presentazione di tutti gli operatori; fornire dettagliate informazioni sui servizi offerti dalla struttura (es. lavanderia, parrucchiere, riabilitazione, attività ricreative ecc.), la tipologia del personale presente, gli orari della struttura (es. apertura, colloquio, pranzi, ecc); chiedere al familiare informazioni che facilitino l’identificazione di disponibilità, risorse e limiti familiari; condividere con la famiglia il PAI in cui vengono dettagliati la valutazione clinica effettuata all’ingresso dal medico della struttura, la terapia prescritta (conferme e variazioni), gli obiettivi raggiungibili e le attività proponibili per il loro raggiungimento; prevedere la presenza di uno psicologo della struttura che si occupi specificamente della componente relazionale ed emotiva; Individuare spazi fisici e temporali dedicati all’ascolto dell’ospite e dei familiari; garantire sostegno e guida agli operatori ASA/OSS affinché possano comprendere i segni del disagio emotivo dei familiari e gestire emotivamente anche le criticità; fornire agli infermieri strumenti per la comunicazione efficace da applicare in ambito assistenziale-infermieristico. 16 d) Fra operatori volontari/assistenti personali Queste figure, importanti nello svolgimento del quotidiano e per il mantenimento delle relazioni degli ospiti con il mondo esterno alla struttura hanno prevalentemente un compito di compagnia e socializzazione nelle attività della RSA. Cause dei conflitti: assenza di una chiara definizione del ruolo e dei compiti di volontari/assistenti personali; scarsa competenza dei volontari/assistenti personali in merito alle attività ricreative/assistenziali di base; mancato rispetto degli orari e del regolamento della struttura. Interventi possibili: condividere la stesura di un “protocollo di intesa” che definisca ruoli e competenze e chiarisca l’impossibilità di delegare ai volontari/assistenti personali alcun compito assistenziale; organizzare corsi di formazione/incontri formativi aperti anche ai volontari ed alla cittadinanza sulle principali tematiche dell’anziano in RSA (es come relazionarsi con il soggetto demente, idratazione e nutrizione, la disfagia, ecc.); predisporre un regolamento per gli orari di presenza e la pianificazione degli eventi ricreativi; stipulare un’assicurazione. Conflitti esterni alla RSA a) Fra la Struttura e gli Enti ospedalieri Il momento del ricovero ospedaliero di un ospite di RSA può presentare alcune conflittualità causate dall’assente o insufficiente comunicazione fra medico di RSA e medico ospedaliero, oltre che con i familiari. Cause: invio al PS dell’ospite della RSA senza scheda anamnestica, scheda terapeutica, numeri telefonici di riferimento; comunicazioni ai familiari da parte dei medici dell’Ente Ospedaliero che possono involontariamente nuocere al rapporto fiduciario fra medico della RSA e familiare, favorendo così la nascita di situazioni conflittuali. 17 Interventi possibili: redigere una procedura per il ricovero degli ospiti utile a tutti gli operatori della RSA che preveda la creazione di una “cartella di ricovero” da consegnare a ospiti/familiari/volontari ambulanze al momento del ricovero. La cartella deve contenere: scheda di anamnesi/presentazione in PS con il quesito diagnostico; scheda della terapia in atto; numeri telefonici del medico di RSA; numeri di telefono di familiari/AdS dell’ospite; documentazione o esami diagnostici effettuati. effettuare una telefonata esplicativa da parte del medico di RSA ai colleghi ospedalieri b) Fra la RSA e MMG, specialisti o altri medici/operatori territoriali Molte RSA accolgono ospiti su posti letto autorizzati o accreditati non a contratto, per i quali la responsabilità della cura rimane in carico ai Medici di Medicina Generale. In questi casi è necessario pianificare, in accordo con la famiglia, le modalità di intervento del MMG e di interlocuzione dello stesso con il medico della RSA. Nel caso il MMG continui ad assistere il proprio paziente, i medici di RSA sono tenuti a garantire un rapporto deontologico di collaborazione, istruendo il personale infermieristico a rispettare le indicazioni del MMG. Interventi possibili In questi casi è utile acquisire: terapia indicata dal MMG; anamnesi redatta dal MMG. 3. Situazioni ad alto rischio conflittuale a) Le dimissioni La dimissione di un ospite può avvenire verso altro servizio o verso il domicilio. In questo caso il medico è tenuto a redigere lettera di dimissione che contenga tutte le informazioni utili a garantire la continuità assistenziale. Quando la dimissione è temporanea come in caso di ricovero ospedaliero, va gestita come una situazione di criticità, il familiare deve essere informato sulla causa del ricovero ed in seguito sulla diagnosi di dimissione. In particolare quando le 18 condizioni dell’ospite hanno subito significativi cambiamenti il ritorno in RSA deve essere gestito come un nuovo ingresso. Anche in questo caso Lo psicologo può essere di supporto nella gestione delle relazioni con il familiare. b) Le situazioni di aggressività da parte di terzi o di ospiti con disturbo della condotta. In RSA si rilevano episodi di aggressione verso gli operatori da parte delle persone assistite o di familiari o visitatori. Tali episodi sono considerati sintomo di vulnerabilità e richiedono misure di prevenzione e protezione. Gli stessi ospiti accolti in ragione della loro disabilità (es.: patologie dementigene, psichiatriche) possono manifestare atteggiamenti aggressivi nei confronti di terzi, spesso anche verso altri ospiti, richiedendo una adeguata gestione dei disturbi comportamentali da parte di chi assiste. Al fine di esercitare una azione di contenimento e prevenzione va messa in atto una strategia aziendale che preveda: raccolta e segnalazione degli episodi di violenza; formazione degli operatori sul significato e sulla gestione dei disturbi della condotta nel paziente demente o psichiatrico e sulle strategie comportamentali da attuare in caso di persone che manifestano atteggiamenti aggressivi; favorire un clima sereno e accogliente, diffondere la conoscenza di strategie comunicative verbali e non verbali di qualità favorenti la riduzione di atteggiamenti aggressivi; individuazione degli ospiti più critici con indicazione nel PAI di azioni di contenimento degli atteggiamenti violenti; report annuale delle segnalazioni. c) La gestione della lista di accesso alla RSA Qualora non sia attiva una lista unica di accesso alle RSA con valutazioni preingresso a cura delle UCAM dell’ASL, la RSA si può dotare di una lista interna. Al fine di evitare controversie, è opportuno individuare criteri oggettivi e trasparenti per la creazione delle liste di attesa. 19 Allegato A Scheda segnalazione criticità Data____________ Alla Direzione Al Responsabile Sanitario Al Coordinatore/trice Infermieristico/a Tipologia di evento avverso o Area medico infermieristica o Area nursing tutelare o Area tecnico organizzativa Descrizione dell’evento _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Circostanze dell’evento (data, ora..) _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Possibili cause che hanno condotto all’evento _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Suggerimenti per evitare il ripetersi dell’evento _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Firma e qualifica dell’operatore _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 20 Allegato B ALLONTANAMENTO DI UN OSPITE DALLA STRUTTURA Cosa fare in caso di allontanamento di un ospite dalla struttura. Se un ospite in condizioni di fragilità si allontana volontariamente o inconsapevolmente dalla RSA, l’infermiere informato dell’assenza dell’ospite: coordina la ricerca del paziente da parte del personale ASA all’interno della struttura; allerta le altre figure professionali se presenti (educatori, fisioterapisti, medici, manutentore, ufficio amministrativo); allerta il Responsabile Sanitario od in sua vece il Medico reperibile; allerta il Responsabile Amministrativo o Direttore Generale. La ricerca deve essere effettuata in tutti i locali della RSA: stanze di degenza, bagni, bagni assistiti, cucinette, stanza personale, ecc. In caso di ricerca infruttuosa all’interno della struttura, il Responsabile Sanitario od in sua vece il medico reperibile: dispone le ricerche all’esterno della RSA in primo luogo nelle zone adiacenti; avvisa i familiari; allerta il Pronto Soccorso dell’Ospedale più vicino; allerta i Carabinieri. Sarà utile raccogliere informazioni sull’ora presunta di allontanamento, sul vestiario indossato dall’ospite e riferire all’ospedale e ai carabinieri queste indicazioni, unitamente alle caratteristiche fisiche del residente e allo stato di salute dello stesso. 21