Vol.9 N.2 - Studio Castellucci

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Volume 9 Numero 2, Anno 2006
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contiene I.P.
l’informatore
endodontico
Julian Webber, BDS, MS,
DGDP, FICD
Dott. Fabio Gorni
L’MTA come materiale per riparazioni
radicolari nella pratica generale
L’uso degli ultrasuoni in Endodonzia
Le regole del gioco (1° parte)
Nr.
2
Anno
2006
Sagomare con successo... il vecchio
torna nuovo
PASSO PASSO
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LA RIVISTA CHE TI GUIDA
Sommario
NELLA PRATICA
Endodontica
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Pag.
6
L’MTA come materiale per riparazioni
radicolari nella pratica generale
Julian Webber, BDS, MS, DGDP, FICD
Pag. 16
Dott. Fabio Gorni
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EndoAgenda 2006
l’informatore
endodontico
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Le regole del gioco.
Vincere la partita dell’endodonzia
John West, DDS, MSD
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Clifford J. Ruddle, DDS
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Corsi e Congressi
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Notizie da tutto il mondo
Pag.
56
Facciamo due risate...
L’Informatore
Endodontico
Vol. 9, Nr. 2
2º Trimestre 2006
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Finito di stampare nel Luglio 2006
L’MTA come materiale per
riparazioni radicolari nella
pratica generale
Julian Webber,
BDS, MS, DGDP, FICD
Figura 1a
ProRoot MTA (Dentsply Maillefer).
Vol. 9, Nr. 2
Julian Webber presenta una serie di
casi nei quali l’MTA (Mineral Trioxide
Aggregate) è stato impiegato per sigillare particolari comunicazioni tra l’interno e l’esterno del sistema dei canali
radicolari.
La guttaperca e il cemento sono stati
usati e testati come i principali materiali per il riempimento dei canali
radicolari quando sono richieste metodiche endodontiche convenzionali.
Tuttavia, vi sono situazioni nelle quali le comunicazioni esistenti tra il sistema dei canali radicolari e i tessuti
periradicolari devono essere sigillate
utilizzando un materiale e una strategia di applicazione alternativi. Queste
situazioni sono:
1. apici aperti
2. perforazioni iatrogene al di sotto del
livello dell’osso
3. riassorbimenti interni con perforazione
4. cavità retrograde in endodonzia chirurgica.
L’MTA (Mineral Trioxide Aggregate)
è stato introdotto nella pratica endodontica e approvato dal FDA nel 1998
come materiale per sigillare comunicazioni esistenti tra l’ambiente interno
e quello esterno del sistema canalare
(Schwartz RS et al, 1999). Si è dimostrato superiore ai materiali utilizzati
in precedenza, quali amalgama, Super-EBA, resine composite e cementi
vetroionomerici, nell’otturazione delle
cavità retrograde in endodonzia chirurgica (Torabinejad M et al, 1993).
Il successo clinico dell’MTA è dovuto
alla sua biocompatibilità e all’assenza di citotossicità (Mitchell D et al,
1999), alla sua capacità di prevenire
microinfiltrazioni batteriche e di rigenerare i tessuti coinvolti, riportandoli ad una condizione affine a quella
antecedente (Shabahang S et al, 1999)
ed infine al fatto che il materiale non
risente negativamente della presenza
di umidità (Torabinejad M et al 1994,
1995a, 1995b).
I componenti di ProRoot MTA sono i
seguenti:
• silicato bicalcico
• silicato tricalcico
• alluminato tricalcico
• ossido di bismuto
• solfato di calcio disidratato
• oligoelementi.
Le finissime particelle idrofile induriscono in presenza in umidità e il gel
idratato con pH 12,5 indurisce in circa
4 ore.
Miscelazione e applicazione dell’MTA
Il ProRoot MTA è disponibile sotto
forma di polvere grigia e bianca ed è
ora commercializzato in un formato
bianco che non lascia pigmenti (Fig.
1a). Il materiale, tuttavia, non risulta
di facile miscelazione ed applicazione.
L’MTA si comporta in maniera diversa
da qualsiasi altro materiale odontoiatrico in quanto consiste, in sostanza,
1a
Pag. - L’Informatore
Endodontico
2006
di una miscela di sabbia e cemento di
Portland (Figura 1b). L’applicazione
richiede una strumentazione specifica
ed un periodo di osservazione di 4 ore
o più per verificarne l’indurimento.
Il ProRoot MTA è commercializzato
con carpule pre-dosate di acqua sterile
per miscelare il materiale in un rapporto di 3:1 su una lastra di vetro. La
miscela viene poi veicolata sul sito da
“riparare” tramite un carrier metallico
e condensato con i plugger (Figg. 2a,
2b e 2c). Se il materiale si secca sulla
lastra di vetro è possibile reidratarlo
con ulteriore acqua; il tempo di lavoro
risulta, di conseguenza, realmente indefinito.
Dovunque venga posizionato, l’umidità è sempre necessaria per garantire il
suo indurimento. A questo scopo sopra
la miscela si colloca una pallina di cotone bagnata o una porzione di cono
di carta bagnata e si chiude la cavità
d’accesso come in qualsiasi procedura
endodontica provvisoria; più tardi si
verificherà l’indurimento del materiale. Il tempo di indurimento è di almeno 4 ore e, invariabilmente, il paziente
dovrà ritornare per essere controllato il
giorno stesso o il giorno dopo. Coronalmente al materiale indurito si può
applicare la guttaperca ed eseguire poi
la ricostruzione del moncone dove necessario, per riportare il dente alla sua
1b
naturale funzionalità e migliorare il sigillo coronale.
Utilizzo dell’MTA nella pratica generale
La moderna endodonzia trae beneficio
dall’utilizzo di mezzi ingrandenti e,
nello specifico, del microscopio ope-
Figura 1b
Miscela di ProRoot MTA della consistenza della sabbia e del cemento.
Figura 2
a. Micro Apical Placement System
(MAP) (Produits Dentaire).
b. Carrier e plugger per MTA.
(Dall’alto al basso) Carrier-spatolina
di Lee, blocchetto di miscelazione
per MTA di Lee, plugger di Dovgan e
carrier per MTA di Dovgan.
c. Condensatore/brunitore di
Dentsply Maillefer.
2b
2a
2c
Pag. - Profilo dell’Autore. Il Dott. Julian Webber, BDS, MS, DGDP, FICD, si è laureato
presso la Birmingham Dental School, ha ricevuto il prestigioso Charles Freeman Scholarship
dell’American Dental Society ed è stato il primo dentista britannico ad ottenere il Master of
Science Degree in endodonzia (Northwestern University Dental School, Chicago).
Il Dott. Webber ha ricoperto incarichi di insegnamento sia presso il Guy’s Hospital sia
presso l’Istituto Eastman di Londra, proseguendo nel contempo la pratica specialistica
dell’endodonzia nel suo studio privato in Harley Street. Oltre ad aver contribuito con
articoli scientifici a numerose riviste specialistiche e a libri di testo di endodonzia, ha tenuto
conferenze in tutto il mondo.
Il Dott. Webber è infine redattore capo della rivista Endodontic Practice.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 9, Nr. 2
2006
sono sufficienti per portare a termine
numerose procedure di riparazione che
prevedono l’utilizzo dell’MTA.
I seguenti casi mostrano come l’MTA
possa essere utilizzato nella pratica generale.
Caso 1
Riparazione di una perforazione
del pavimento della camera pulpare (Figg. 4a-g)
3
Figura 3
Occhialini Orascoptic
con ingrandimento 2,5x
(Orascoptic, Wisconsin, USA).
Figura 4 a-d
a. La radiografia periapicale del primo
molare superiore sinistro mostra
l’otturazione canalare eseguita con 3
coni d’argento ma non evidenzia alcun
problema incombente.
b. La punta da ultrasuoni ProUltra
rimuove il cemento.
c. Rimossi i coni d’argento si vede la
pallina di cotone lasciata in camera
pulpare.
d. Larga perforazione attraverso il
pavimento della camera pulpare fino
alla biforcazione.
Pag. - ratorio. Tuttavia, si pensa che molti
professionisti generici non possano
permettersi una tecnologia così sofisticata. Con un livello di ingrandimento
di 2-3x e prezzi alla portata di tutti i
professionisti, gli occhialini (Fig. 3)
Il dente 26 necessitava di un completo restauro coronale. Era asintomatico
ma la radiografia mostrava una lesione
di origine endodontica intorno all’apice della radice palatina; i canali erano
stati otturati con coni d’argento 20
anni prima. Dopo averne parlato con
il paziente, si è preso la decisione di
ritrattare il sistema di canali radicolari
4a
4b
4c
4d
4e
prima di applicare la nuova corona.
È stato creato un accesso attraverso il
moncone in composito all’incirca nel
suo centro e la massa di composito e
cemento è stata accuratamente rimossa, utilizzando punte da ultrasuoni
ProUltra n°2 e n°3. Utilizzando questa tecnica vi è una minore possibilità di distruggere le “teste” dei coni
d’argento che sporgono in camera
pulpare. Sul pavimento della camera
pulpare è stata rinvenuta e rimossa
una pallina di cotone, sotto la quale
si trovava una perforazione di circa
8 mm di diametro. I coni d’argento
sono stati poi afferrati e rimossi con
pinze microchirurgiche. Il sito della
perforazione è stato irrigato con ipoclorito di sodio al 5% (NaOCl). I tre
canali sono stati preparati con tecnica
crown-down utilizzando lime rotanti
in nichel-titanio ProTaper Dentsply e
quindi medicati con idrossido di calcio. Gli orifizi canalari sono stati sigillati con cotone asciutto per isolare
i canali dal sito della perforazione.
Durante questa visita, la perforazione è stata sigillata con una miscela di
MTA applicata con il sistema MAP
(Produit Dentaire). Sono state portate numerose dosi di MTA e sono stati
utilizzati larghi plugger Dovgan per
condensare il materiale. Lo sposta5
mento
dell’MTA, un volta posiziona-
4f
4g
Figura 4 e-g
e. Il sito della perforazione è stato
pulito ed asciugato.
f. La perforazione è stata sigillata con
ProRoot MTA.
g. Ricostruzione del moncone dopo
ritrattamento delle radici con guttaperca. Riparazione della perforazione
con guarigione dopo 6 mesi. Dente
asintomatico.
to, è minimo. Accade di rado di spingere materiale in eccesso ma in questo
caso non ci dobbiamo aspettare grossi
problemi. Il materiale infatti è totalmente biocompatibile anche in caso
di eccesso. Sopra l’MTA è stata quindi posizionata una pallina di cotone
umido ed è stata eseguita una chiusura provvisoria della cavità d’accesso
con IRM per aiutare l’indurimento.
Una settimana dopo, l’MTA era perfettamente indurito. I tre canali sono
stati otturati con guttaperca condensata verticalmente e in seguito è stato ricostruito il moncone in composito. Le radiografie che sono seguite
mostrano un’eccellente tolleranza dei
tessuti nei confronti dell’MTA nel sito
della riparazione e la guarigione della
lesione endodontica. Un anno dopo, il
dente si è dimostrato guarito e quindi
pronto per la corona definitiva.
Pag. - L’MTA come materiale per riparazioni radicolari nella pratica generale
L’Informatore
Endodontico
Vol. 9, Nr. 2
Figura 5 a,b
a. Terapia endodontica con eccessivo
allargamento della porzione coronale
dei canali mesiali.
b. La radiografia angolata suggerisce
la presenza di una perforazione o
stripping.
5a
Caso 2
Riparazione di una perforazione
(stripping) radicolare laterale del
dente 36 (Figg. 5a-f)
Il dente 36 era rimasto sintomatico
dopo il trattamento canalare. Il dente era dolente alla percussione e alla
palpazione nel fornice vestibolare.
Nonostante la radiografia mostrasse
Figura 5 c-f
c.Vista della camera pulpare e del
canale mesio-linguale.
d. La guttaperca coronale è stata
rimossa dal canale mesio-linguale.
e. Aspetto coronale del canale mesiolinguale otturato con ProRoot MTA.
f. La radiografia angolata mostra una
densa massa di MTA nella porzione
coronale del canale mesio-linguale.
Pag. - 5b
un’otturazione della parte terminale
del canale radicolare ben posizionata e densa, una radiografia presa con
diversa angolazione suggeriva che
l’aspetto coronale del canale mesiolinguale era stato allargato in eccesso, con possibilità di perforazione
(stripping) della parete rivolta verso
la biforcazione.
È stato creato un accesso alla camera
5c
5d
5e
5f
6a
6b
pulpare ed è stata notata una densa
massa di otturazione nei due canali
mesiali e nel singolo canale distale.
L’eccesso di guttaperca è stato rimosso dalla porzione coronale del canale
mesio-linguale utilizzando una fresa
di Gates Glidden n°4, con rotazione a 5000 giri, con movimento tipo
pennellatura in uscita, cercando di
stare lontani dalla pericolosa zona
della biforcazione. Un sanguinamento a circa 3-4 mm sotto l’orifizio del
canale ha confermato la presenza di
una perforazione.
L’aspetto coronale è stato lavato
con una copiosa quantità di NaOCl al 5%, il canale è stato asciugato e l’MTA applicato tramite carrier
e plugger. L’area è stata coperta con
una pallina sterile di cotone umido e
chiusa provvisoriamente con IRM.
Il paziente è ritornato il giorno stesso (circa 6 ore più tardi). L’MTA era
solido ed è stata presa la consapevole
decisione di lasciare in situ le otturazioni canalari esistenti in posizione mesio-vestibolare e distale. A una
settimana di distanza il dente era
completamente asintomatico e pronto per il restauro definitivo.
6c
2006
Figura 6 a-c
a. Otturazione della radice sottoriempita e iper-estesa con area di
radiotrasparenza.
b. La guttaperca è stata rimossa. Lima
di dimesioni ISO 120 al termine del
canale.
c. Riempimento della porzione apicale
con ProRoot MTA.
Caso 3
Otturazione apicale del dente 21 in
una sola seduta (Figg. 6a-e)
La letteratura sulle tecniche di apecificazione con Ca(OH)2 è abbondante.
L’idrossido di calcio può essere utilizzato per indurre l’apecificazione in apici immaturi o in apici distrutti da un
processo di riassorbimento patologico.
I ripetuti trattamenti con Ca(OH)2
richiedono molto tempo e numerosi appuntamenti. Alcuni casi possono richiedere fino a 2 anni e ripetuti
cambiamenti nella medicazione, con
inevitabile infiltrazione e fallimento
nel caso in cui i pazienti non si ripresentino alla nostra osservazione.
L’MTA può essere utilizzato con suc-
6d
Figura 6 d,e
d. Aspetto clinico dell’MTA in posizione apicale, visto attraverso la cavità
d’accesso.
e. Guarigione dopo 6 mesi. Il canale
trattato con MTA è stato poi riempito
con guttaperca.
6e
Pag. - L’MTA come materiale per riparazioni radicolari nella pratica generale
L’Informatore
Endodontico
Vol. 9, Nr. 2
Figura 7
Dovgan Carrier
con dosi di MTA di 2-3 mm.
7
Pag. - 10
cesso per una procedura di apecificazione in un’unica visita, con il ripristino quasi immediato del dente. È una
tecnica eccellente, utilizzabile sia negli
adulti che nei bambini, come dimostra
il caso che segue.
Una paziente di 18 anni si è presentata
con un incisivo centrale trattato endodonticamente in precedenza, all’età di
10 anni. Erano presenti gonfiore vestibolare e dolore. Era in programma
la definitiva sostituzione della corona,
ma la radiografia rivelava un’otturazione canalare iper-estesa e poco condensata, ed un apice aperto. È stato creato
un accesso al canale radicolare e la guttaperca è stata rimossa con le lime di
Hedstroem. La radiografia di controllo
della lunghezza di lavoro suggeriva un
diametro apicale di dimensione superiore a ISO 120, troppo largo per poter eseguire un’otturazione controllata
con la guttaperca.
Il canale è stato abbondantemente irrigato con NaOCl al 5% e sagomato in
minima parte a causa della forma già
conica dello spazio canalare. Per limitazioni temporali non è stato possibile
eseguire ulteriore lavoro durante questa prima visita. Il canale è stato quin-
di medicato con idrossido di calcio Ultracal applicato tramite una siringa e
un ago viola Ultradent, e chiuso provvisoriamente con una pallina di cotone
e IRM.
Una settimana più tardi il canale è stato riaperto (il dente si presentava asintomatico e senza gonfiore vestibolare),
l’idrossido di calcio è stato rimosso con
lavaggi di NaOCl al 5%. È stato usato
il carrier dritto e più largo (diametro
1,20 mm) del kit MAP per applicare
la miscela di MTA. La posizione apicale del carrier è stata attentamente
valutata, in quanto esso veicola una
dose di circa 2 mm a un livello di 1- 2
mm oltre la sua punta (Fig. 7). Due
o tre dosi di MTA posizionate in questo punto possono essere condensate
con un Dovgan plugger di dimensioni appropriate. Si è notato che l’ultima
applicazione arrivava a una distanza di
circa 1,5 mm dal termine radiografico
del canale. Una breve applicazione di
ultrasuoni (5 secondi) veicolati sulla
superficie dell’MTA tramite una punta
da ultrasuoni ha fatto spostare il materiale nell’ultimo millimetro per un
perfetto posizionamento.
E’ stato quindi collocato nel canale un
cono di carta bagnato per aiutare l’indurimento e la cavità di accesso è stata
chiusa con cotone e IRM. È stato chiesto al paziente di ritornare il giorno
stesso (dopo 4 ore o più) per verificare
l’indurimento dell’MTA e, come previsto, il materiale era solido. Sull’MTA
indurito si è proceduto al riempimento (backfilling) con guttaperca termoplastica applicata tramite la siringa
Obtura con cemento canalare Kerr.
Per tre mesi il dente è rimasto asintomatico, con una risoluzione completa
della radiotrasparenza periradicolare e
ora può essere ricostruito con una corona protesica.
2006
Case 4
Otturazione retrograda del dente
21 (Figg. 8a-e)
L’MTA viene oggi universalmente
accettato come il materiale d’elezione per l’otturazione retrograda in
corso di apicectomia, in quanto ampie ricerche hanno mostrato la sua
superiorità nei confronti degli altri
materiali.
In questo esempio, dopo un trattamento endodontico convenzionale e
conseguente posizionamento di una
corona con perno fuso, il dente 21 è
diventato sintomatico con tumefazione vestibolare. A causa delle dimensioni del perno e del rischio di
frattura radicolare, il ritrattamento
ortogrado è stato scartato. È stato
sollevato un lembo di tessuto molle sub-marginale e si è proceduto
alla preparazione della breccia ossea,
al curettaggio e all’apicectomia. La
preparazione della cavità retrograda è stata completata con punte da
ultrasuoni Dentsply Maillefer KIS e
quindi nella cavità retrograda sono
state posizionate piccole dosi già
8b
Figura 8 a
a. Fallimento della precedente terapia
canalare. Si noti la dimensione del
perno.
8a
preparate di MTA utilizzando la tecnica del blocchetto e carrier di Lee.
La superficie della radice recisa è stata rifinita con una pallina di cotone
umido. La breccia ossea è stata poi
curettata per produrre un ambiente
emorragico affinché l’MTA avesse un
Figura 8 b,c
b. Aspetto clinico della cavità retrograda.
c. Otturazione retrograda con
ProRoot MTA.
8b
Pag. - 11
L’MTA come materiale per riparazioni radicolari nella pratica generale
L’Informatore
Endodontico
Vol. 9, Nr. 2
ambiente umido in cui indurirsi. Il
lembo è stato poi suturato e la guarigione è stata controllata per un arco
di tempo di 18 mesi. Si è osservata la
completa remissione dei sintomi e la
risoluzione della radiotrasparenza.
Conclusione
Sebbene non rientri tra gli obiettivi
di questo articolo fornire una panoramica di tutti gli importanti utilizzi
dell’MTA (Torabinejad M, Chivian
N, 1999), ho cercato di mostrare i
casi in cui l’impiego di questo materiale può arrecare benefici nella pratica generale.
Un uso riuscito dell’MTA richiede cura
e attenzione, come qualsiasi altra metodica odontoiatrica. In seguito ai numerosi esiti positivi raccolti nel corso
degli ultimi 5 anni, l’autore è convinto
che l’utilizzo dell’MTA possa ampliare
il campo d’azione di tutti quei professionisti che si prefiggono l’obiettivo
della conservazione del dente anche di
fronte a un apparente “disastro”.
8d
Pag. - 12
1) - Mitchell, P.J., Pitt Ford, T.R., Torabinejad,
M., McDonald, F.: Osteoblast biocompatibility
of mineral trioxide aggregrate. Biomaterials
20:167-73, 1999.
2) - Pitt Ford, T.R., Torabinejad, M., Abedi,
H.R., Bakland, L.K., Kariyawasam, S.P.: Mineral
Trioxide Aggregate as a pulp capping material.
J Am Dent Assoc 127:1491-4, 1996.
6) - Torabinejad, M., Higa, R.K., McKendry,
D.J., Pitt Ford, T.R.: (1994) Dye leakage of
four root end filling materials: effects of
blood contamination. J Endod 20:159-63,
1994.
7) - Torabinejad, M., Hong, C.U., Pitt Ford,
T.R.: Physical properties of a new root end
filling material. J Endod 21:349-53, 1995.
3) - Schwartz, R.S., Mauger, M., Clement, D.J.,
Walker, W.A.: Mineral Trioxide Aggregate: a
new material for endodontics. J Am Dent
Assoc 130:967-75, 1999.
8) - Torabinejad, M., Rastegar, A.F., Kettering,
J.D., Pitt Ford, T.R.: Bacterial leakage of MTA
as a root end filling material. J Endod 21:10912, 1995.
4) - Shabahang, S., Torabinejad, M., Boyne, P.P.,
Abedi, H., McMillan, P.: A comparative study of
root end induction using osteogenic protein1, calcium hydroxide and mineral trioxide
aggregate in dogs. J Endod 25:1-5, 1999.
9) - Torabinejad, M., Smith, P.W., Kettering,
J.D., Pitt Ford, T.R.: Comparative investigation of marginal adaptation of mineral
trioxide aggregate and other commonly
used root end filling materials. J Endod
21:295-99, 1995.
5) - Torabinejad, M., Watson, T.F., Pitt Ford,
T.R.: The sealing ability of a mineral trioxide
aggregate as a retrograde root filling material.
J Endod 19:591-5, 1993.
Figura 8 d,e
d. Radiografia periapicale del caso
completato con otturazione retrograda con MTA.
e. Eccellente guarigione dopo sei mesi.
12b
BIBLIOGRAFIA
10) - Torabinejad, M., Chivian, N.: Clinical
applications of Mineral Trioxide Aggregate. J
Endod 25:197-206, 1999.
8e
Pag. - 13
2006
L’uso degli ultrasuoni
in Endodonzia
Dott. Fabio Gorni
Figura 1
Sorgente di ultrasuoni P5 Booster
della Satelec.
1
Pag. - 16
L’uso delle sorgenti di ultrasuoni ha
raggiunto oggi una tale importanza nell’economia della terapia endodontica, che sono personalmente convinto che esso rappresenti una delle
più interessanti innovazioni che siano
state introdotte nella moderna endodonzia.
Negli ultimi anni questa tecnica si è
dimostrata particolarmente interessante non solo nell’ambito dell’endodonzia, ma anche in altre branche
dell’odontoiatria. Infatti, le punte da
ultrasuoni vengono oggi sempre più
usate in protesi ed in odontoiatria
restaurativa, nella chirurgia ossea per
eseguire piccoli prelievi e nella tecnica
del rialzo del seno mascellare e ancora
di più in endodonzia chirurgica.
L’Endodonzia è la specialità in cui
gli ultrasuoni hanno permesso i più
evidenti progressi e addirittura alcune tecniche endodontiche sono state
modificate, particolarmente quelle in
cui l’uso degli ultrasuoni è associato
all’utilizzo del microscopio operatorio. Per questo motivo, lo “stato dell’arte” in endodonzia oggi non può
prescindere da questi due fondamentali strumenti.
Armamentario
L’importanza della strumentazione in endodonzia oggi ha raggiunto
livelli strategici e nel caso specifico il
miglioramento qualitativo delle sorgenti di ultrasuoni e l’esistenza di
sempre nuove punte va di pari passo
con tecniche endodontiche sempre
più raffinate ed in continuo miglioramento.
Di conseguenza, negli ultimi anni
abbiamo assistito all’introduzione di
sorgenti di ultrasuoni sempre più evolute, che permettono l’uso ottimale di
tutte le punte oggi presenti sul mercato e che, essendo di più diversi tipi,
richiedono spesso differenti metodiche
di utilizzo.
Per questo motivo, le moderne sorgenti di ultrasuoni devono saper combinare la caratteristica della potenza
con la precisione del taglio e consentire il controllo non solo della frequenza ma anche dell’ampiezza della
vibrazione.
Questo tipo di problema è particolarmente sentito in endodonzia, dove
viene usata una grande quantità di
punte che differiscono tra loro in termini di forma, lunghezza, grandezza e
metallo con cui sono costruite e che,
per questi motivi, richiedono differenti modalità di utilizzo.
Pertanto è molto importante che la
sorgente di ultrasuoni sia dedicata
specificatamente all’endodonzia o che
eventualmente sia una sorgente multiuso con la possibilità di un’applicazione “endo”, alla quale corrisponde un
utilizzo in cui l’ampiezza delle vibra-
zioni è limitata. Seguendo questo tipo
di valutazione, la mia scelta personale cade su di una sorgente molto
semplice, ergonomicamente facile da
posizionare, date le sue dimensioni
ridotte e la sua compattezza, e che
al tempo stesso garantisce un’ampia gamma di utilizzo in endodonzia, grazie alla possibilità di variare
la sua frequenza operativa in maniera
ampia e precisa. Questa sorgente di
ultrasuoni è il Suprasson P5 Booster
della Satelec (Fig. 1) o il modello più
evoluto e più nuovo Suprasson Profy
Max II® che usa la nuova tecnologia
che consente di regolare automaticamente l’apparecchio e la sua potenza
a seconda della punta montata, ottimizzando così l’azione della punta
stessa, diminuendo lo stress assorbito
e prolungandone la durata (Fig. 2).
L’altro aspetto che deve essere preso in
considerazione è che la sorgente scelta
deve consentire l’utilizzo del maggior
numero possibile di punte.
Questo perché sul mercato si trovano manipoli con diversi passi: alcuni
infatti sono costruiti per il sistema
americano in pollici, mentre altri per
il sistema europeo in millimetri. Dal
momento che la grande maggioranza delle punte è costruita negli Stati
Uniti o comunque ha il passo in pollici, la sorgente scelta per l’endodonzia
deve essere in grado di risolvere questo problema.
Pertanto è necessario evitare l’acquisto
di sistemi “chiusi”, sui quali possono
essere montate solo le punte disegnate
per quella specifica sorgente, o sistemi nei quali l’utilizzo di altre punte è
estremamente complicato. Dovremmo
invece preferire i sistemi “aperti” nei
quali è possibile montare quasi tutti i
tipi di punte oggi disponibili.
Questo aspetto diventa di importanza
2
strategica quando si analizza la grande
varietà di terminali disponibili e ci si
rende conto che è impossibile far fronte a tutte le diverse situazioni cliniche
con una sola famiglia di punte. Negli
ultimi anni, a seguito delle continue
crescenti richieste cliniche, le punte
da ultrasuoni si sono evolute parallelamente alle tecniche endodontiche e
pertanto sono inevitabilmente aumentate di numero.
Oggi sono disponibili sul mercato
intere dozzine di punte, diverse tra
loro per forma, lunghezza e per il
materiale con cui sono costruite.
Per anni l’unico materiale utilizzato è
stato l’acciaio, con il quale sono state
prodotte molte punte eccellenti che
vengono ancor oggi usate con successo, anche se la moderna tecnologia consente di costruire strumenti di
maggiori prestazioni.
Questo, ad esempio, è il caso delle
Figura 2
Sorgente di ultrasuoni Prophy Max II
della Satelec.
Pag. - 17
Profilo dell’Autore. Il Dr. Fabio Gorni si è laureato in Odontoiatria presso l’Università di
Milano nel 1984. Attualmente è Professore a Contratto nel reparto di Endodonzia dell’Ospedale
S. Paolo di Milano. E’ Socio Attivo della Società Italiana di Endodonzia SIE, dell’Accademia Italiana di Odontoiatria Microscopica AIOM, Socio Specialista della European Society of
Endodontology ESE e socio dell’American Association of Endodontists AAE. Dal 1994 al 1998
è stato Membro della Commissione Accettazione Soci della SIE, dal 1998 al 2001 ne è stato
Segretario Culturale e dal 2003 al 2005 ne è stato il Presidente. Attualmente è Past-President
della medesima società. Ha tenuto conferenze su vari argomenti di Endodonzia in Congressi
Nazionali ed Internazionali, ha pubblicato su molte riviste nazionali ed internazionali del settore
ed ha prodotto numerosi video scientifici. Con Cliff Ruddle ha pubblicato una serie di video intitolati “The Endodontic Game”, distribuiti in Europa, Stati Uniti, Canada, Australia ed Asia.
Ha lo studio privato in Milano dove esercita la professione limitatamente all’Endodonzia clinica e
chirurgica, e in particolare alla micro-odontoiatria.
Può essere contattato all’indirizzo [email protected].
L’Informatore
Endodontico
Vol. 9, Nr. 2
Figura 3
Punte da ultrasuoni ProUltra (serie
in nitrato di zirconio) della Dentsply
Maillefer.
Figura 4
Punte da ultrasuoni ProUltra (serie in
titanio) della Dentsply Maillefer.
3
4
nuove punte ProUltra rivestite di
nitrato di zirconio e delle ProUltra in
titanio, le quali, grazie alle loro notevoli differenze in lunghezza, conicità e
flessibilità, coprono un’ampia gamma
di utilizzo e sono estremamente utili
in numerose applicazioni endodontiche (Fig. 3, 4).
Ciononostante, le nuove punte non devono necessariamente rimpiazzare le vecchie: spesso, infatti, esse hanno differenti
caratteristiche in termini di prestazioni e
aprono nuove possibilità di lavoro.
Nella pratica clinica può, infatti, essere utile utilizzare le punte in acciaio le
cui caratteristiche sono diverse e con
le quali possiamo affrontare e risolvere
le restanti situazioni cliniche.
Questo, ad esempio, è il caso delle
punte SP1, SP2 e SP3 prodotte dalla
Excellence in Endodontics (EIE), che
sono le punte più lunghe esistenti
sul mercato, delle punte ET 20, ET
20D, ET 40 ed ET 40D della Satelec
e infine delle K File prodotte sempre
dalla Satelec che, usate in situazioni cliniche delicate ben precise, sono
strumenti insostituibili.
Pag. - 18
Infine, le enormi differenze esistenti tra tutte queste punte in termini di lunghezza e dimensioni, rende
obbligatoria da parte dell’operatore
la necessità di controllare in maniera molto accurata la potenza erogata
dalla sorgente di ultrasuoni, cosa che
d’altra parte conferma la necessità di
averne una di buona qualità, non solo
per poter utilizzare al meglio le singole punte ottimizzando le loro prestazioni, ma anche per ridurre al minimo
la frattura delle punte stesse.
Prendiamo ora le varie situazioni cliniche nelle quali l’utilizzo delle tecniche ultrasoniche migliora le nostre
prestazioni endodontiche, tenendo
presente che in alcune di queste situazioni l’uso di tali tecniche rappresenta
l’unico trattamento possibile.
Casi clinici
La prima situazione clinica nella quale
si traggono enormi vantaggi dall’uso
delle punte da ultrasuoni è rappresentata dalla preparazione della cavità
d’accesso e dal reperimento degli orifizi canalari.
La prima tappa della terapia endodontica è spesso complicata dalla presenza
di camere pulpari che negli anni si
sono calcificate per neo-apposizione di
dentina secondaria che ha parzialmente
o completamente obliterato l’anatomia
radicolare. Sappiamo come sia difficile
in tali casi eseguire una corretta cavità
d’accesso, nel rispetto dell’anatomia
originale del dente, senza alterare il
pavimento della camera e soprattutto
come sia complesso reperire tutti gli
imbocchi canalari. I vantaggi offerti
dall’utilizzo delle punte da ultrasuoni
in questi casi derivano dalla grande
precisione di taglio e dall’insuperabile
visibilità del campo operatorio.
Il controllo che le punte da ultrasuoni
consentono di avere non è paragonabile
a quello dato da qualsiasi strumento
rotante, e ciò non solo per la facilità
di guidare uno strumento che non sta
ruotando, ma anche per la dimensione
della punta, decisamente più piccola
e che pertanto garantisce sia un taglio
molto preciso che una migliore visibilità. Questa, infatti, è l’altra grande differenza rispetto ai manipoli: il campo
visivo è fortemente migliorato e libero
da tutti gli impedimenti. Tipicamente,
in queste situazioni si ritrovano cavità
d’accesso nelle quali l’anatomia è stata
sostanzialmente modificata ad esempio
con perforazioni del pavimento camerale, o casi in cui gli orifizi canalari
non sono stati reperiti. Tali vantaggi
sono immediatamente evidenti, anche
a piccolo ingrandimento.
Se inoltre consideriamo che al giorno
d’oggi queste fasi operative sono spesso
eseguite sotto microscopio, i vantaggi risultano ancora maggiori. Coloro
che utilizzano questo potente mezzo
ingrandente conoscono l’enorme difficoltà che deriva dall’utilizzo in queste
fasi degli strumenti rotanti, quando
cioè la testina del manipolo copre praticamente tutto il campo visivo, impe-
5
2006
dendo il giusto controllo del lavoro.
Le punte più adatte a compiere questa
fase operativa sono senza dubbio quelle
con maggiore conicità e non eccessivamente lunghe. Queste sono punte
con buone capacità di taglio che possono essere utilizzate al massimo della
potenza per velocizzare il nostro lavoro.
Lavorando al microscopio operatorio è
un piacere seguire la precisione e l’efficacia del taglio della punta, che in breve
tempo ci consente di eseguire un’eccellente preparazione del pavimento della
camera pulpare, eliminando i pulpoliti
e tutte le calcificazioni e rifinendo le
pareti assiali della cavità stessa.
Per questi motivi, le punte da utilizzare
in queste fasi devono essere diamantate
(ET 20D della Satelec) o rivestite di zirconio (ProUltra Endo 2-3), così che esse
possano tagliare sia in punta che di lato.
La rimanente preparazione viene quindi eseguita con pareti lisce e divergenti, secondo le regole della cavità d’accesso ideale (Figg. 5, 6).
Quando si trattano casi ancora più
complessi, nei quali la deposizione di
dentina ha obliterato non solo la camera pulpare ma anche parte del canale
radicolare, preferisco punte più sottili
6
Figura 5, 6
Calcificazioni nella camera pulpare
di un molare, prima e dopo il trattamento.
Pag. - 19
L’Informatore
Endodontico
Vol. 9, Nr. 2
a
b
c
d
CASO n° 1
Figura a
Radiografia preoperatoria
Figura b
Il pavimento della camera pulpare è completamente calcificato e la cavità d’accesso errata ha alterato l’anatomia originale.
Figura c-e
Sequenza della corretta preparazione
della cavità d’accesso utilizzando le
punte da ultrasuoni.
Figura f
Cavità d’accesso finale con gli imbocchi
canalari nella loro posizione originale.
Figura g
Radiografia postoperatoria.
Figura 7, 8
L’azione degli ultrasuoni può essere
sufficiente a rimuovere il perno.
Figura 9, 10
Ritrattamento endodontico di un caso
con vite endocanalare e un’anatomia
endodontica particolare.
e
f
che al tempo stesso garantiscono anche
un’adeguata capacità di taglio, come le
Endo 4-5 della serie ProUltra o la ET
40D della Satelec (caso n°1).
Con queste punte usate sotto microscopio non esistono limiti operativi. Si
può localizzare il lume canalare anche
nei casi in cui il canale è quasi completamente obliterato dalla dentina secondaria, o preparare in maniera precisa
e conservativa l’istmo che connette i
canali della stessa radice, come nel caso
della radice mesiale dei molari inferio-
g
ri, dove frequentemente troviamo un
terzo canale, un orifizio “extra”, che
può essere reperito in questa complessa
anatomia endodontica più spesso di
quanto si possa pensare (casi n° 2 e 3).
Pertanto, oggi si ha la possibilità di
trattare casi che solo pochi anni fa
avrebbero richiesto la chirurgia e che
oggi possono essere brillantemente
risolti con un ritrattamento ortogrado.
Un altro importante capitolo in cui le
tecniche ultrasoniche trovano la loro
applicazione ideale è rappresentato
dalla rimozione di
perni fusi o
preformati,
sia avvitati
che cementati.
I perni possono essere rimossi
usando le
punte da
ultrasuoni da sole
(Figg. 7, 8)
o congiuntamente ad a
altri appositi strumenti, come il Ruddle Post
Removal System (caso n° 4).
E’ ben noto il fatto che l’azione degli
ultrasuoni può contribuire alla disintegrazione del cemento grazie alla
conduzione delle vibrazioni attraverso il metallo del perno. In molti casi,
soprattutto nel caso di perni prefabbricati avvitati, ciò può essere sufficiente a
rimuovere il perno (Figg. 9, 10).
Per questo scopo esiste una punta specifica, la ProUltra Endo 1, che può
essere vibrata ad alta potenza sulla
superficie del perno, ottenendo così
la sua rimozione. Sempre a proposito della rimozione di vecchi restauri,
un’altra importante applicazione deri-
2006
b
va dalla capacità di taglio delle punte
più robuste, utilizzate per rimuovere
precedenti build-up in denti trattati
endodonticamente. La ricostruzione
spesso coinvolge il pavimento camerale e, per varie profondità, anche gli
imbocchi canalari, rendendo l’eliminazione dell’intero build-up un’operazione tutt’altro che facile. Il contributo dato dalle punte da ultrasuoni nella
rimozione delle ricostruzioni senza
alterare l’anatomia originale ma salvando tessuto dentale, è di grande
aiuto (Fig. 11).
Questo è particolarmente vero soprattutto quando il materiale del vecchio
restauro era resina composita che, per le
sue capacità adesive e per il suo colore,
è particolarmente difficile distinguere
dalla dentina e staccare dalla superficie
dentale: in questi casi gli ultrasuoni
possono essere utilizzati con potenza e
frequenza elevate (Figg. 12, 13).
Un altro aspetto importante da sotto-
c
CASO n° 2
Figura a-c
Incisivo centrale in cui la dentina
secondaria ha obliterato completamente il sistema dei canali radicolari.i.
Figura 11
Rimozione del moncone in amalgama.
7
8
Pag. - 20
9
10
11
12
13
Figura 12, 13
Rimozione del moncone in composito.
Pag. - 21
L’Informatore
Endodontico
Vol. 9, Nr. 2
2006
CASO n° 3
Figura a
La camera pulpare mostra la presenza
di una perforazione, uno strumento
fratturato nel canale mesiovestibolare
ed un’anatomia particolare.
Figura b
Due canali nella radice distale, tre
canali nella radice mesiale e la
perforazione riparata.
CASO n° 4
a
b
a
lineare è che anche quando le punte
sono usate a potenza elevata, la pressione da noi esercitata sul manipolo
deve essere leggera, con movimenti
tipo pennello, per conservare l’integrità delle punte stesse e per evitare un
inutile surriscaldamento del manipolo
e del dente. Queste punte, infatti,
sono state disegnate per lavorare senza
irrigazione, per lasciare all’operatore il
massimo della visibilità.
Infine, prendiamo ora in considerazione l’ultimo importante capitolo in cui
si utilizzano gli ultrasuoni: i ritrattamento ortogradi.
Durante il ritrattamento, la rimozione dal canale radicolare del cemento,
della guttaperca o degli altri materiali
è sempre stata lunga e faticosa. Oggi
tutto ciò è estremamente semplificato
perché le sottili punte oggi disponibili entrano facilmente all’interno del
vecchio materiale, consentendo la sua
rimozione.
Figura 14-16
Le punte da ultrasuoni ed il solvente
consentono al clinico di svuotare
rapidamente l’anatomia canalare dal
cemento e dalla guttaperca.
Pag. - 22
14
15
Per questo scopo è disponibile un’ampia gamma di punte e a mano a mano
che si entra più in profondità nel
canale, possiamo utilizzare punte sempre più sottili e flessibili (ProUltra
6-8 in Titanio, K File Satelec), che ci
consentono di seguire più da vicino
l’anatomia radicolare.
Quando i canali sono pieni di guttaperca, le punte più potenti entrano
facilmente all’interno del materiale,
grazie alle vibrazioni e al calore che
esse producono. Tuttavia, gli ultrasuoni possono anche essere utilizzati
in combinazione con i solventi: la loro
azione potenzia quella degli irriganti, facilitando la rimozione dei vecchi materiali da otturazione canalare
(Figg. 14-16).
Tutto ciò è molto efficace con alcuni
materiali come la guttaperca e tutti i
cementi endodontici tradizionali, ma
la situazione è diversa se all’interno
del canale era stato usato un cemento
16
b
d
definitivo, cosa che sfortunatamente capita di trovare spesso non solo
quando si rimuovono restauri intracanalari come viti e perni, ma anche
in corso dei cosiddetti ritrattamento
“standard”.
In questi casi, le punte da utilizzare
devono essere sottili, ma al tempo
stesso sufficientemente potenti da
distruggere i grossi frammenti di
cemento che occludono il sistema dei
canali radicolari. Se nella porzione più
coronale del canale questo è possibile
farlo anche ad occhio nudo o a piccolo
ingrandimento, a mano a mano che si
scende più in profondità nel canale è
assolutamente necessario avere il controllo dell’azione di taglio di queste
punte, in modo che esse lavorino solo
sul cemento e non contro le pareti
canalari.
Il controllo che possiamo avere lavorando con il microscopio operato-
c
Figura a, e
Sequenza e tecnica della rimozione
dello strumento fratturato.
e
rio è così preciso, che ci consente
di svuotare completamente il canale
fino all’apice anche nei casi in cui un
cemento durissimo riempiva l’intero
canale radicolare.
Una volta che il canale è stato completamente svuotato del materiale da otturazione, o anche durante questa fase, è
estremamente utile associare l’azione
detergente degli ultrasuoni a quella
dell’ipoclorito di sodio (caso n° 5).
La detersione ottenuta grazie alle onde
ultrasoniche e al riscaldamento dell’ipoclorito di sodio ci consente di
eliminare tutti i detriti dal canale,
lasciando pareti lisce e libere anche dei
più microscopici residui. Utilizzando
questa procedura, ci avvaliamo anche
della nota azione antibatterica delle
onde ultrasoniche, fenomeno noto
come “onde acustiche”.
Il contributo che oggi possiamo ottenere da questo tipo di tecnologia è
Pag. - 23
L’Informatore
Endodontico
Vol. 9, Nr. 2
a
b
e
f
CASO n° 5
Figura a
Radiografia preoperatoria del secondo
premolare superiore.
Figura b
Un cemento estremamente duro occlude completamente il lume canalare.
Figura c
Il cemento è stato parzialmente
rimosso utilizzando le punte da ultrasuoni (ProUltra Endo 2).
Figura d
Detriti nel terzo apicale.
Figura e
Azione detergente della punta da ultrasuoni associata all’ipoclorito di sodio.
Figura f
Il terzo apicale è ora completamente
deterso e mostra due forami, di cui il
linguale parzialmente riassorbito.
Figura g
Una barriera di collagene è stata posizionata a livello del forame affinché funzioni
da matrice per avere un migliore controllo dell’otturazione tridimensionale.
Figura h
Pag. - 24
c
g
molto alto e ci permette di avere
successo anche in situazioni di particolare difficoltà, come quelle in
cui si hanno gradini, intasamenti,
strumenti fratturati, che meritano
un capitolo a parte nell’ambito dei
ritrattamenti ortogradi.
In questi casi, il nostro scopo è quello di creare spazio al di sopra dello
strumento fratturato, in modo da consentire al microscopio di fornirci una
visione ottimale del canale e del frammento. Si deve rimuovere la dentina
con grande cautela, usando punte da
ultrasuoni di varia grandezza.
Nella mia esperienza l’uso delle
punte da ultrasuoni deve essere differenziato: la punta più tagliente va
usata per creare lo spazio necessario
al di sopra del frammento, mentre
una punta più delicata si utilizza per
un lavoro più preciso attorno allo
strumento fratturato, dove è preferibile minore potenza e maggiore con-
d
h
trollo, difficile da ottenere con una
punta più aggressiva.
Pertanto, in questa fase preferisco
associare numerose punte, scegliendo
tra acciaio e titanio quando il lavoro
diventa più delicato. Queste ultime
hanno anche il vantaggio di poter
modificare la loro forma dal momento che sono meno rigide, per cui ci
consentono di dare loro diverse angolazioni che ci facilitano enormemente
l’accesso.
A questo scopo possono essere di
grande utilità le punte K File premontate da ultrasuoni. Esse erano
state disegnate per scopi specifici,
ma grazie alla loro elasticità possono trovare anche altre applicazioni,
in cui è necessaria un’azione efficace
ma al tempo stesso molto delicata,
non ottenibile con nessuna delle altre
punte disponibili sul mercato.
Con la punta che abbiamo scelto, si
crea lentamente dello spazio laterale
17
18
allo strumento fratturato, riuscendo
così a dislocarlo e poi a rimuoverlo
vibrandolo gentilmente con l’azione
degli ultrasuoni fino a farlo uscire
dal canale (Figg. 17-21).
Più il frammento è posizionato apicalmente, tanto più è difficile usare
questo tipo di approccio, anche se
con qualche esperienza si riesce talvolta a rimuovere anche gli strumenti fratturati nel terzo apicale, magari
al di là di una curva (caso n° 6).
Secondo la mia opinione, la curva del
canale non rappresenta un limite assoluto, perché grazie all’utilizzo di K file
precurvabili possiamo lavorare anche
al di là delle curve canalari, mantenendo sempre un buon controllo della
punta; inoltre, quando uno strumento
si rompe in una curva del canale, di
solito almeno una sua piccola porzione
resta visibile e questo ci consente di
applicare la tecnica ora descritta.
Nei casi in cui questo non sia sufficien-
19
20
te per l’eccessiva lunghezza dello strumento fratturato, si può, come per i
perni, abbinare gli ultrasuoni con l’uso
di appositi kit disegnati per rimuovere
questi frammenti.
Il Kit di Cancellier o il nuovo strumento Instrument Removal System (IRS)
disegnato da Cliff Ruddle rappresentano un’ottima alternativa e offrono alcuni vantaggi senza alcun rischio reale.
Essi consistono in una serie di tubicini
vuoti di diverse misure che, inseriti nel
canale, possono incarcerare la porzio-
2006
21
Figura 17-21
Sequenza e tecnica della rimozione
dello strumento fratturato.
a
CASO n° 6
b
c
Figura a, c
Strumento fratturato al di là di una
curva nella radice mesiale di un molare inferiore.
Pag. - 25
L’Informatore
Endodontico
Vol. 9, Nr. 2
2006
CASO n° 8
Figura a, b
Dens in dente.
Figura c-h
Sequenza del trattamento. Con
gli ultrasuoni ed il microscopio è
possibile rimuovere tutto il tessuto
dentale senza minimamente danneggiare le pareti dentinali originali.
a
b
d
e
g
Figura a
La radiografia preoperatoria mostra
una lesione della biforcazione.
Figura b-e
Largo riassorbimento della zona della
biforcazione nella radice mesiale.
Figura f, g
Il cemento MTA ripara il difetto.
Figura h
Ritrattamento endodontico e ricostruzione del moncone.
Figura i
Il controllo dopo 18 mesi mostra la
guarigione del caso.
Pag. - 26
22
ne libera dello strumento fratturato e
quindi estrarlo. Con questo sistema si
può esercitare una considerevole forza
assiale sullo strumento, superando
così la resistenza delle pareti dentinali
(Figg. 22, 23).
L’ultima applicazione degli ultrasuoni
in endodonzia è quella connessa con la
preparazione del canale stesso. La sagomatura con lime ultrasoniche, tecnica
comunemente usata all’inizio degli anni
’80, è stata da lungo tempo abbandonata ed oggi possiamo usare l’azione
23
Oggi gli ultrasuoni possono anche essere
utilizzati in casi particolari per veicolare
il materiale da otturazione, come quello
che è più comunemente usato per riempire il difetto e che è rappresentato dall’MTA (ProRoot, Dentsply Maillefer):
sotto la pressione delle vibrazioni si
adatta bene alla cavità preparata, lasciando una superficie liscia e ben compatta
che garantisce un ottimo sigillo al grave
difetto anatomico (caso n° 7).
f
h
CASO n° 7
c
Figura i
Figura 22-23
Sistema IRS disegnato da Cliff Ruddle.
Per terminare, vediamo un caso di “dens
in dente” che è stato brillantemente
risolto grazie all’uso combinato degli
ultrasuoni e del microscopio operatorio, ovverosia, grazie a tutte le tecnologie che il mercato ci rende disponibili
per eseguire un’endodonzia sempre più
all’insegna dell’eccellenza (caso n° 8).
a
i
tagliente di queste punte in situazioni
cliniche specifiche che richiedono una
particolare preparazione del difetto anatomico, lasciando da parte la sagomatura canalare come tale.
Un tipico esempio di tale condizione è
rappresentata dalla perforazione. In questo caso, è indicato usare l’azione controllata di taglio delle punte da ultrasuoni per pulire il difetto dal tessuto di
granulazione e per regolarizzare i bordi
in modo da preparare la cavità per una
corretta sua otturazione.
b
c
d
e
f
g
h
i
Pag. - 27
Le regole del gioco
Vincere la partita dell’endodonzia (parte 1)
John West, DDS, MSD
Figura 1 a-d
a. L’anatomia della Natura non
conosce linee rette e ogni
creazione è un pezzo unico. I rami
degli alberi sono sempre curvi.
b. Infusione di inchiostro di china nel
canino di un cane.
c. Le impronte digitali, come il DNA,
sono esemplari unici nell’universo.
d. Tronchi d’albero su una spiaggia
nell’Oregon.
1a
Vol. 9, Nr. 2
L’endodonzia può essere considerata un
gioco. Il dizionario definisce la parola
“gioco” una “attività competitiva con
regole, il cui esito dipende in maggiore o minore misura dall’abilità…”. Il
grado e la costanza del successo in endodonzia dipendono dall’attenzione e
dalla determinazione con cui si gioca
la partita. Questo articolo si compone
di 2 parti, che prendono in esame le
6 diverse e distintive regole dell’endodonzia: gioco, accesso e sentiero di
percorribilità nella prima parte, detersione, sagomatura e otturazione nella
seconda parte. Anche se non si tratta
delle uniche regole, queste costituiscono le linee guida fondamentali per il
pieno successo di una pratica endodon-
1b
Figura 1 e-f
e. Molare mascellare (per gentile concessione di toothatlas.com).
f. Primo e secondo molare mascellare
dopo detersione, sagomatura e
otturazione.
Pag. - 30
L’Informatore
Endodontico
1e
2006
tica efficiente, stimolante e piacevole.
IL GIOCO
Il gioco dell’endodonzia è semplice:
qualsiasi dente coinvolto a livello endodontico può essere trattato in maniera predicibile, se la condizione del
parodonto è sana o può essere curata,
se il dente è restaurabile, se le porte di
uscita (forami) del sistema dei canali
radicolari possono essere sigillate, con
o senza l’approccio chirurgico.5 In base
alle semplici ma profonde leggi di Madre Natura, tutti i sistemi canalari sono
unici e diversii tra loro. Così come non
esistono due DNA uguali, due impronte digitali uguali e nemmeno due alberi
1c
1d
1f
2b
2a
uguali, allo stesso modo non esistono
due sistemi di canali radicolari uguali.
La Natura produce solo pezzi unici.
In secondo luogo, la Natura non crea
linee rette (Figg. 1a-1f). Per l’endodontista del 21° secolo ciò significa
che nessuno strumento o nessuna tecnica possono essere usati in tutti i casi.
Infatti, tutti i sistemi canalari devono
essere trattati in maniera individuale e
univoca così come tutti i canali radicolari curvano di svariati gradi dalla
cavità d’accesso al termine radicolare.
L’ACCESSO
Il primo passo per una buona riuscita
nella detersione e sagomatura del canale consiste nell’esecuzione di una corretta cavità d’accesso, che deve essere
accuratamente valutata in termini di
accesso rettilineo prima di iniziare la
preparazione del sentiero guida (Figg.
2a-2j).2 Si dice che “non puoi trattare
ciò che non puoi vedere”. Vedere i canali nelle cavità d’accesso preparate in
maniera appropriata richiede ingrandimento e illuminazione.7 Questa condizione può essere ottenuta mediante
l’utilizzo di lampade frontali o microscopi. Il vantaggio del microscopio
2c
2d
Figura 2 a-d
a. Accesso. Il segreto per una perfetta
visione in endodonzia è il microscopio.
b. Kit semplificato per la cavità d’accesso (Dentsply Maillefe)r. La nuova
fresa X-Gates Glidden contiene tutte
le geometrie delle frese di Gates in un
unico strumento.
c. Diagramma lineare di pre-trattamento: visione mesiale di un dente
anteriore.
d. Tipica cavità d’accesso con i
triangoli n°1 e n°2 ancora presenti.
risiede nel fatto che la luce coassiale
si accompagna all’ingrandimento e lo
strumento può essere posizionato in
maniera indipendente. Il clinico non è
dunque vincolato alla fonte di luce e
può utilizzare facilmente il microscopio, senza l’ingombrante attacco alla
testa dell’operatore.
Ci chiediamo inoltre, i dentisti “vedono e poi credono o credono e poi vedono?”. Al fine di “credere” che i canali
sono presenti, è opportuno, per prima
cosa, esaminare alcuni dati relativi alle
statistiche sui canali stessi. Il modo
più semplice per conoscere il numero
di canali presenti in determinati denti
Pag. - 31
Profilo dell’Autore. Fondatore e direttore del Center for Endodontics, il Dott. West ha conseguito la Laurea in Odontoiatria presso l’Università di Washington nel 1971, e la Specializzazione in
Endodonzia presso la Henry M. Goldman School of Dental Medicine dell’Università di Boston nel
1975. Relatore internazionale, esercita come libero professionista a Tacoma, Washington. È co-autore,
insieme al Dott. John Ingle, del capitolo “Obturation of the Radicular Space” delle edizioni del 1994
e del 2002 del testo di Ingle stesso Endodontics, ed è l’autore principale del capitolo “Cleaning and
Shaping the Root Canal System” nelle edizioni del 1994 e del 1998 di Pathways of the Pulp di Cohen
e Burns. Il Dott. West è membro delle seguenti associazioni: The American Academy of Esthetic
Dentistry, The Northwest Network for Dental Excellence e The International College of Dentistry.
È parte della Direttore scientifico per l’endodonzia della rivista Communiqué dell’Università di
Boston e membro del comitato scientifico di The Journal of Advanced Esthetics and Interdisciplinary
Dentistry, The Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, Practical Procedures and Aesthetic
Dentistry e The Journal of Microscope Enhanced Dentistry. Può essere contattato al numero
(800) 900-7668 o all’indirizzo e-mail john¬[email protected].
L’Informatore
Endodontico
Vol. 9, Nr. 2
consiste nel fare riferimento alla letteratura e presumere che tali canali siano presenti nel numero prestabilito, a
meno che non venga dimostrato il contrario1 (tabella4).
TABELLA
NUMERO DI CANALI PRESENTI
NEI DIVERSI DENTI
Mascellare centrale
1 canale
Mascellare laterale
1 canale
Mascellare canino
1 canale
Mascellare 1° premolare
1 canale
2 canali
3 canali
Mascellare 2° premolare
1 canale
2 canali
3 canali
Mascellare 1° molare
3 canali
4 canali *
5 canali
Mascellare 2° molare
1 canale
Radice MB
2 canali
Mandibolare centrale
1 canale
2 canali
Mandibolare laterale
1 canale
2 canali
Mandibolare canino
1 canale
2 canali
Mandibolare 1° premolare 1 canale
2 canali
3 canali
Mandibolare 2° premolare 1 canale
2 canali
3 canali
Mandibolare 1° molare
2 canali
3 canali
4 canali
Mandibolare 2° molare
1 canale e 1 forame mesiale
1 canale e 1 forame distale
2 canali e 1 forame mesiale
2 canali e 1 forame distale
2 canali e 2 forami mesiali
* Stropko 4 riporta di aver scoperto oltre il 93%
dei canali MB2 nei molari mascellari con l’utilizzo
del microscopio
Pag. - 32
Conoscere il numero medio di canali,
anche se costituisce un’utile “mappa”,
non descrive accuratamente la complessità del labirinto del sistema di canali
radicolari, che consiste di comunicazioni, recessi canalari, anastomosi, cul-desac e delta anatomici (si veda toothatlas.
com di Brown ed Herbranson).
La filosofia di base relativa all’attrezzatura per la preparazione della cavità
di accesso prevede l’utilizzo del minor
numero possibile di frese. Come in tutte le pratiche endodontiche efficienti,
“il meno è più”… minore è la quantità
di strumenti necessari al dentista, migliore sarà la loro efficacia. Di base si
utilizzano per la cavità di accesso frese
diamantate rotonde N. 2 o N. 4 per
i denti ricoperti con corone in porcellana e frese rotonde N. 2 e N 4 per i
denti senza rivestimento in porcellana. La rifinitura della cavità d’accesso
può avvenire tramite una fresa beaver o
una fresa diamantata di forma conica.
La riduzione occlusale è importante, in
modo particolare in quei denti che richiederanno protezione cuspidale come
un onlay o una corona. Un secondo
vantaggio della riduzione occlusale
è che gli angoli retti occlusali fungeranno da riferimento per il posizionamento delle lime invece di utilizzare
le linee oblique delle cuspidi. In terzo
luogo, togliere il dente dall’occlusione
potrebbe prevenire il dolore post-operatorio da pressione in zona periradicolare, perché ci sarà spazio per una
leggera infiammazione periradicolare.
Normalmente, l’infiammazione dopo
detersione, sagomatura e otturazione è
subclinica, ma talvolta si può verificare
e in questi casi “prevenire e meglio che
curare”. Pertanto, è importante informare il paziente che i denti potrebbero
dolere per alcuni giorni dopo il trattamento endodontico.
2e
2f
La tecnica base per la preparazione
della cavità d’accesso consiste nel penetrare e svasare ripetutamente finché
non si raggiunge il tetto della camera. Il tetto della camera pulpare viene
quindi rimosso con una fresa rotonda.
A questo fa seguito la rifinitura delle pareti con una fresa diamantata di
forma conica. Viene poi preparata una
leggera conicità all’interno della cavità di accesso stessa, al fine di creare
una sede adatta a sostenere un restauro temporaneo tra una seduta e l’altra
nel caso di trattamenti in più sedute.
Anche gli ultrasuoni si rivelano molto
utili nella rifinitura delle pareti della
cavità d’accesso e nel rimuovere le calcificazioni dalla camera pulpare e, in
particolare, dall’orifizio canalare.
Oltre a queste linee guida, in ciascun
gruppo di denti si ritrovano spesso determinati errori che devono essere evitati nel corso della preparazione delle
cavità d’accesso.
Errori comuni
Comuni errori nella preparazione
della cavità d’accesso dei denti anteriori mascellari e mandibolari.
(1) Perforazione vestibolare a causa
della mancata rimozione del trian-
2g
2h
2006
Figura 2 e-h
e. Il triangolo vestibolare di smalto è
stato rimosso. Triangolo n°1.
f. Il triangolo linguale di dentina è
stato rimosso. Triangolo n°2.
g. Accesso in linea retta, reso possibile grazie alla rimozione dei triangoli
n°1 e n°2.
h. La rimozione del triangolo n°2
permette il reperimento del canale
linguale.
golo n°1, formato essenzialmente
da smalto (Fig. 2e).
(2) Mancata estensione dell’accesso
linguale per rimuovere il triangolo n°2 (Fig. 2f). La rimozione dei
triangoli 1 e 2 permette un accesso rettilineo al sistema di canali
radicolari. Molti clinici sbagliano
nel rimuovere questi due triangoli, mentre al contempo rimuovono
un’eccessiva quantità di struttura
dentale mesialmente e distalmente. È meglio eseguire una cavità
d’accesso bene in asse piuttosto che
una cavità d’accesso larga. Una forma corretta di tale cavità prevede
una lieve conicità della parete mesiale e distale. Molti clinici eccedono nella preparazione di quest’area
e rimuovono inavvertitamente la
struttura (anche se potenziale) della ferula mesiale e distale. La ferula
è importante in tutti i denti, ma
lo è particolarmente negli anteriori mandibolari, dove le dimensioni mesio-distali sono già molto
ridotte. A molti dentisti sfugge il
secondo canale linguale dei denti
mandibolari proprio a causa della
mancata rimozione del triangolo
n°2. (Fig. 2h).
Pag. - 33
Le regole del gioco
L’Informatore
Endodontico
Vol. 9, Nr. 2
Comuni errori nella preparazione della
cavità d’accesso dei premolari mascellari.
(1) Scarsa preparazione vestibolare e
linguale e conseguente impossibilità di creare un accesso rettilineo nei
denti con canali multipli.
(2) Eccessiva preparazione delle pareti
mesiali e distali.
(3) Perforazione mesiale per il mancato
riconoscimento dell’inclinazione distale dell’asse di questi denti. Il primo premolare mascellare è uno dei
denti più comunemente soggetti a
perforazione mesiale.
(4) Impossibilità di allineare la cavità
d’accesso con un restauro integrale.
Un attento esame della struttura radicolare è fondamentale, al fine di
osservare ogni rotazione o differenza
di angolazione della corona preparata e della radice stessa.
(5) Mancato reperimento del terzo canale (6%) nel primo premolare mascellare.
(6) Mancato reperimento del secondo
canale (24%) nel secondo premolare
mascellare.
Errori comuni nella preparazione della
cavità d’accesso dei premolari mandibolari.
(1) Perforazione mesiale simile a quella
che si può verificare in un premolare
mascellare, poiché molti dei secondi
premolari mandibolari hanno un’inclinazione distale.
(2) Insufficiente estensione vestibolare
e quindi mancato accesso rettilineo.
(3) Intero profilo della cavità d’accesso
troppo in posizione linguale.
(4) Iperestensione in direzione mesiodistale.
cavità d’accesso nei molari mascellari.
(1) Preparazione ipoestesa in partico-
Pag. - 34
lare in direzione mesiale, al fine di
scoprire il secondo canale della radice mesiovestibolare.
(2) Perforazione del pavimento in presenza di una camera pulpare molto
stretta in senso occlusale-gengivale,
inavvertitamente oltrepassata dalla
fresa utilizzata dal clinico per penetrare e svasare la cavità d’accesso. È
importante eseguire un’accurata radiografia bite-wing al fine di vedere
la camera pulpare o di vedere che non
esiste più alcuna camera pulpare! Nel
caso di una corona totale può non
essere possibile ottenere questa informazione dalla radiografia, poiché
il materiale restaurativo nasconde la
camera. In questo caso bisogna fare
estrema attenzione. È importante osservare la prominenza mesiovestibolare, sia prima che dopo il posizionamento della diga di gomma. Tuttavia,
è utile valutarla soprattutto prima di
posizionare la diga. Ripetuti tentativi
di trovare il canale mesiovestibolare
possono dar luogo a perforazioni nel
pavimento della camera pulpare, se
l’accesso del clinico non è abbastanza
esteso in direzione mesiovestibolare.
cavità d’accesso dei molari mandibolari.
(1) Forma del profilo troppo linguale.
(2) Estensione vestibolare del profilo
occlusale troppo linguale.
(3) Perforazione del pavimento, di
nuovo a causa di una camera pulpare
stretta che è stata inavvertitamente oltrepassata dalla fresa di accesso
o nascosta da un restauro integrale.
Il clinico si aspetta di “cadere” nella
camera pulpare e si trova a “cadere”
nella biforcazione.
Per riassumere, per la preparazione
di corrette cavità d’accesso nei denti
frontali è fondamentale la rimozione
2i
del triangolo vestiboloare n°1 e del
triangolo linguale n°2. Il triangolo
n°1 è fondamentalmente costituito da
smalto, il triangolo n°2 da dentina. Il
triangolo n°1 può essere rimosso con
la stessa fresa di accesso rotonda utilizzata per penetrare e svasare il canale e
può essere rifinito con una fresa conica
diamantata. Il triangolo n°2 può essere
rimosso con una fresa conica diamantata molto sottile, con una fresa di Gates
Glidden o con una lima ProTaper SX
(Dentsply Tulsa Dental). I denti posteriori o i denti multicanalari hanno
anche loro triangoli di dentina in camera (Figg 2i, 2j). Questi possono essere accuratamente rimossi tramite un
fresa di Gates Glidden n°1 o n°2 o con
una lima ProTaper SX. È importante avere in precedenza strumentato la
porzione coronale del canale con lime
endodontiche di piccolo calibro prima
di introdurre la lima SX, allo scopo di
guidarne la punta. I canali calcificano
in direzione corono-apicale e possono
non essere visibili per diversi millimetri di profondità in direzione apicale.
L’accesso a questi canali si presenterà
spesso sotto forma di un punto bianco.
Il canale stesso risiederà nella porzione
scolorita della dentina. Punte da ultrasuoni e frese di Mueller si rivelano
utili per seguire la dentina calcificata
2j
2006
Figura 2 i, j
i. I triangoli sono presenti anche nei
denti posteriori, come si vede nel
canale distale di questo disegno.
j. Senza la rimozione del triangolo
distale, l’angolo di incidenza e l’angolo
di accesso sono diversi. Non esiste un
accesso rettilineo. Il triangolo dentinale deve essere rimosso.
fino all’inizio della porzione pervia del
canale.
IL SENTIERO GUIDA
Il sentiero guida in endodonzia può
essere definito come una preparazione
liscia dall’orifizio della camera alla costrizione apicale del sistema dei canali radicolari (Figg. 3a-3c).8 Il sentiero
guida più piccolo adatto agli strumenti
rotanti per la sagomatura viene creato
da una lima n°10, ma molti insegnanti
di endodonzia preferiscono consigliare
una lima più larga, la n°15, come strumento dalle dimensioni minime. Tuttavia, la difficoltà con gli strumenti
che seguono la standardizzazione ISO
risiede nell’incremento discontinuo del
diametro D1 passando dalla lima n°10
alla n°15 alla n°20. D1 rappresenta
il diametro espresso in centesimi di
millimetro ad 1 mm dalla punta dello strumento. Normalmente le lame si
estendono fino alla parte più coronale
della parte tagliente, a D16, che si trova
a 16 mm dalla punta dello strumento. Il diametro della punta di un file
n°10 è 0,10 mm, mentre il diametro
della punta di un file n°15 è di 0,15
mm. Il file n°15 ha un incremento di
diametro in D1 del 50% rispetto allo
Pag. - 35
Le regole del gioco
L’Informatore
Endodontico
Vol. 9, Nr. 2
Figura 3 a-c
a. Il sentiero guida è un elemento
chiave. Il sentiero guida è completato
quando lime endodontiche n. 10 o n.
15 scorrono facilmente nel canale fino
al termine radiografico.
b. La lima ProTaper S1 (Dentsply Tulsa
Dental) segue in maniera predicibile
il sentiero guida e rimuove le interferenze coronali. Si noti come è stata
conservata la curvatura apicale. Una
gestione accurata del sentiero guida
previene la formazione di trasporti
apicali, specialmente quando il clinico
segue le istruzioni per l’uso di un particolare sistema rotante.
c. Otturazione tridimensionale del
sistema di canali radicolari che sigilla
non solo il forame apicale, ma anche
imolteplici canali apicali laterali potenzialmente significativi.
Pag. - 36
3a
3b
strumento precedente! Un file n°20
ha un diametro del 33,3% più ampio rispetto ad un file n°15. A causa di
questi consistenti “salti”, la lima n°15
e la lima n°20 non seguono facilmente
il sentiero dello strumento precedente
rispetto al quale hanno un diametro
apicale D1 troppo ampio. Nei canali
curvi e in una struttura quale è la dentina, questo implica per il dentista il
probabile rischio di creare un gradino
nella porzione esterna della curva della
parete dentinale. Questo problema si
verifica perché tutti gli strumenti hanno una memoria elastica e tendono a
raddrizzarsi e quando questa si combina con la pressione apicale, si possono
generare gradini o scanalature nella
parete dentinale esterna.
Esistono 3 strumenti per tentare di
minimizzare questo problema di dimensioni: Golden Mediums (DENTSPLY Maillefer), lime ProFile Serie
29 (DENTSPLY Tulsa Dental) e Serie
ProFinder (DENTSPLY Maillefer).
Ciascuno di questi sistemi si rivela
utile nel far sì che strumenti di diametro progressivamente crescente trovino
abbastanza spazio per essere accolti nel
canale, minimizzando di conseguenza il rischio di danneggiare la parete
3c
esterna di un canale curvo. È molto
difficile rimuovere questi gradini e
scanalature poiché l’angolo di accesso
è molto diverso dall’angolo di incidenza del gradino stesso. In altre parole, il
punto danneggiato è situato in profondità nel canale e lontano dal controllo
del clinico. Dopotutto il manico dello strumento e le dita del dentista si
trovano fuori dalla cavità d’accesso e la
rimozione diretta del gradino si rivela
impossibile.
Al fine di evitare la formazione di questi gradini, il clinico deve passare allo
strumento successivo solo quando il
precedente si muove con facilità nel
canale. È necessaria un’estrema delicatezza. Il dentista deve essere molto
cauto nell’esercitare spinte o pressioni
sullo strumento per farlo avanzare nel
canale. Forzare, anche solo leggermente, può portare ad un disastro immediato. È importante pre-curvare le lime
per far sì che queste seguano il sentiero
esistente e non ne creino uno falso. La
correzione dei gradini può essere predicibilmente eseguita pre-curvando
una lima ProTaper F1 (Dentsply Tulsa
Dental) utilizzando un paio di apposite pinze ortodontiche. La lima curvata
apicalmente viene fatta scivolare oltre
il gradino, ruotata e rimossa. Così facendo si ottiene non solo l’eliminazione del gradino, ma anche la contemporanea rifinitura della preparazione
apicale.
Lo sviluppo di un sentiero guida per
strumenti rotanti si realizza attraverso
4 distinte azioni manuali, che devono
essere effettuate lavorando immersi in
una soluzione di ipoclorito di sodio, al
fine di rimuovere tutto il fango dentinale prodotto dalle lime e per digerire
il materiale pulpare non più irrorato.
(1) “Seguire”. L’anatomia del canale
radicolare è una condizione sempre
presente e il compito del dentista è seguire quel sentiero. Per farlo è necessario scegliere, per prima cosa, uno strumento abbastanza piccolo da adattarsi
e seguire il canale esistente. In secondo
luogo, occorre precurvare gli ultimissimi millimetri dello strumento con un
paio di pinzette. Il clinico deve impugnare con delicatezza il manico della
lima, riducendo al minimo il contatto,
per aumentare al massimo la percezione tattile. Non bisogna pensare di
“trovare” il canale ma semplicemente
di “seguirlo”. Si tratta di qualcosa di
equivalente, più o meno, a quello che
fa un bambino che scende lungo uno
scivolo curvo. Il primo strumento al
termine radiografico del canale costituisce il momento critico della preparazione endodontica e l’operatore vincente capisce che vuole “scorrere” con
il canale invece di lottare contro esso.
È naturale cercare di spingere, si tratta
di una normale reazione umana quando ci si trova davanti ad un ostacolo.
Ma in questo caso la cautela è d’obbligo e la ricompensa sarà un avanzamento verso l’estremità del canale ad ogni
“successivo” movimento.
(2) “Levigare”. Una volta che il primo
strumento ha raggiunto il termine ed è
stato verificato dal localizzatore apicale
e/o dalla radiografia, l’azione successiva consiste nel ripercorrere il sentiero
esistente esercitando un’azione levigante. Questa fase prevede una serie di
brevi movimenti verticali di ampiezza
compresa tra 0,5 e 1,0 mm, dentro e
fuori, finché la lima non si muoverà
liberamente nel canale, scivolando
con facilità dall’orifizio al termine radiografico. Questa fase può richiedere
solo 2 o 3 movimenti verticali oppure
diverse dozzine o anche più.
(3) “Forze bilanciate”. La tecnica delle
forze bilanciate, descritta per la prima
volta dal Dr. Jim Roane, è facile da capire, ma non è così facile da mettere in
pratica.6 In maniera abbastanza semplice, tuttavia, il movimento prevede
di ruotare il manico della lima in senso
orario, in modo da impegnarsi contro
la dentina, poi in senso antiorario, applicando una leggera pressione in direzione apicale, in modo da tagliare
(con le lame) la dentina dalle pareti e
farla depositare nelle scanalature dello
strumento. La lima viene poi girata in
senso orario e, nel corso di questa rotazione, rimossa dal canale. Ad un’osservazione ravvicinata e sotto ingrandimento, si possono osservare piccole
quantità di dentina tra le lame.
Si ricordi che la sagomatura endodontica non è un grande lavoro, non richiede fatica, al contrario. E’ piuttosto
un lavoro “d’ingegno”. È importante
sapere con certezza che è stata rimossa una quantità sufficiente di dentina
per permettere, al passaggio successivo
del medesimo strumento, di spingersi più in profondità verso il termine
del canale. L’elemento caratteristico
di questa tecnica è la pressione apicale
Pag. - 37
2006
Le regole del gioco
L’Informatore
Endodontico
Vol. 9, Nr. 2
che deve essere esercitata nel corso del
movimento rotatorio in senso antiorario, in caso contrario, ovverosia senza
la spinta, la lima si limiterà a svitarsi senza rimuovere dentina. In sintesi,
l’azione prevede prima una rotazione
in senso orario, senza alcuna pressione apicale, che fa avanzare la lima in
direzione apicale, poi una rotazione
della lima in senso antiorario con una
leggera pressione apicale, infine, una
rotazione in senso orario, cui segue la
rimozione dello strumento. Nel corso
dello stesso passaggio possono essere
eseguite diversi movimenti di forze bilanciate in senso orario-antiorario-orario. Se lo strumento avanza facilmente
in profondità, si raccomandano 2 o 3
o perfino 4 di queste azioni combinate in senso orario-antiorario-orario. La
tecnica delle forze bilanciate rimuove
facilmente le interferenze dentinali
dalla porzione coronale del canale radicolare.
(4) “Envelope of motion”. Si tratta di
un termine tecnico per descrivere la
rimozione delle interferenze dentinali
da parte dello strumento precurvato
durante la rotazione in senso orario
in uscita dal canale stesso. È l’unico
movimento in grado di sagomare il
canale durante il movimento in uscita della lima. La tecnica consiste nel
precurvare una lima, come può essere
la n°15, e poi “seguire” lo strumento
all’interno del sistema canalare. Poco
prima di raggiungere il punto di massima resistenza, si esegue una rotazione in senso orario mentre si rimuove
lo strumento. Ad ogni movimento di
alesatura (envelope of motion) lo strumento crea una riserva di spazio che
permetterà alla lima conica di avanzare più in profondità verso l’estremità
del sistema canalare.3
Pag. - 38
Se in qualsiasi momento lo strumento non “scivola” fino al termine del
canale, vi sono 4 possibili ragioni o
combinazioni di ragioni e rispettive
soluzioni.
diametro D1 di 0,06 mm. La tolleranza
apicale degli strumenti è di 0,02 mm,
cosicché possono esserci variazioni tra
i vari strumenti. Alcuni strumenti 06
sono infatti più piccoli di altri!
(1) La porzione più apicale del canale è
ostruita da fango dentinale o da collagene denso. La soluzione consiste nel
precurvare l’ultimo millimetro dello
strumento, arrivare fino all’ostruzione, toccarla ed eseguire il movimento
di alesatura (envelope) in uscita. Si
ripete questa azione più volte finché
la porzione coronale dell’ostruzione viene disgregata. Ogni passaggio
garantisce una certa progressione in
direzione apicale, anche se potrebbe
trattarsi di un avanzamento molto
piccolo e impercettibile. Tuttavia,
ogni volta la punta dello strumento
disgrega un po’ del fango dentinale
densamente compattato nell’ostruzione, finché potrà facilmente arrivare
alla porzione apicale del fango dentinale più molle.
(4) Il gambo dello strumento è troppo
ampio per il canale. La punta si adatta largamente al canale ma il clinico
avverte un’interferenza. L’unico modo
per risolvere il problema è proseguire
con lo stesso strumento e, utilizzando la tecnica delle forze bilanciate o
il movimento di alesatura prima descritto come “envelope of motion”,
rimuovere la dentina che ne ostacola
(2) La punta dello strumento ha una
curvatura diversa da quella del canale
stesso. La soluzione consiste nel precurvare lo strumento, modificando più
volte la forma e la lunghezza dell’arco
di curvatura della porzione più apicale dello strumento, finché questo non
“scivolerà” fino al termine del canale.
È possibile ottenere questo risultato
solo attraverso tentativi casuali di precurvatura dello strumento associati a
pazienza e delicatezza nell’azione.
(3) La punta dello strumento è troppo
ampia. La soluzione consiste nell’effettuare un altro passaggio con uno
strumento di diametro inferiore. Lo
strumento più piccolo che esiste nel
sistema ISO è la misura 06, che ha un
l’avanzamento; in seguito lo stesso
strumento avanzerà più in profondità
all’interno del sistema canalare.
È consigliabile che il clinico rallenti
l’azione in questa fase della strumentazione del canale. Mentre si rallenta
l’azione, infatti, la preparazione canalare subisce un’accelerazione perché
vengono commessi meno errori, quali
tappi, gradini o trasporti. 9
Nella seconda parte di questo articolo verranno discusse le ultime regole
relative a detersione, sagomatura e otturazione.
BIBLIOGRAFIA
1) - Ingle, J., Himel,V.T., Harwish, C.E., et
al.: Endodontic access preparation. In: Ingle,
J.I., Bakland, L.K., eds. Endodontics. 5 a ed.
London, England: B.C. Decker, Inc. 2002:405570.
2) - Levin, H.J.: Access cavities. Dent. Clin.
North Am. Nov 1967:701-710.
3) - Ruddle, C.J.: Shaping for success...
everything old is new again. Dent Today.
2006;25(4):120-127.
4) - Stropko, J.J.: Canal morphology of
max¬illary molars: clinical observations of
canal configurations. J Endod. 1999;25:446-450.
5) - West, J.D., Roane, J.B.: Cleaning and
shaping the root canal system. In: Cohen, S.,
Burns, R.C., eds. Pathways of the Pulp. 7a ed.
St Louis, Mo: Mosby, 1998:204.
6) - West, J.D., Roane, J.B.: Cleaning and
shaping the root canal system. In: Cohen, S.,
Burns, R.C., eds. Pathways of the Pulp. 7 a
ed. St Louis, Mo: Mosby; 1998:244-248.
7) - West, J.D.: The role of the microscope
in 21st century endodontics: visions of a
new frontier. Dent Today. Dec. 2000; 19:6269.
8) - West, J.D.: Finishing: the essence of
exceptional endodontics. Dent Today.
Marzo 2001;20:36-41.
9) - West, J.D.: Perforations, blocks, ledges,
and transportations: overcoming barri¬ers
to endodontic finishing. Dent Today. Jan.
2005;24:68-73.
Pag. - 39
2006
Sagomare con successo...
il vecchio torna nuovo
Clifford J. Ruddle, DDS
Figura 1 a, b
a. Questa immagine mette in risalto le
curvature, le concavità esterne della
radice e l’anatomia del sistema dei
canali radicolari.
b. Ingrandita, l’immagine dimostra
come la sagomatura facilita sia la
detersione tridimensionale sia
l’otturazione del sistema dei canali
radicolari.
1a
Vol. 9, Nr. 2
Esistono enormi diversità di opinioni
a proposito dei metodi migliori per
sagomare i canali radicolari e detergerne il sistema. Da una revisione della
letteratura emerge la virtuale assenza
di qualsiasi accordo su una varietà di
argomenti di grande rilevanza clinica.
Tra i temi ancora oggetto di dibattito rientrano la corretta sequenza della
preparazione canalare, la lunghezza di
lavoro e l’utilizzo delle lime per mantenere la pervietà del forame apicale
(patency files). C’è ancora una diffusa
ignoranza su altre due questioni fondamentali: quale sia la larghezza del forame apicale da ottenere con la preparazione e quale conicità sia da ritenersi
adeguata per assicurarsi che il canale
possa essere deterso e tridimensionalmente otturato. La confusione aumenta quando si tenta di identificare, assimilare e integrare nella pratica clinica
le migliori tecnologie e i migliori strumenti oggi disponibili. A livello internazionale, non esiste accordo in merito
alla concentrazione, alla temperatura
e al volume ottimali di un irrigante,
né riguardo al potenziale di qualsiasi
reagente necessario per la detersione.
Ancora più controversa appare la questione dell’importanza di una profonda
1b
Pag. - 42
L’Informatore
Endodontico
detersione laterale, del trattamento del
fango dentinale e del biofilm e non vi
è alcuna certezza riguardo all’influenza di questi fattori sul successo della
terapia.
In ultima analisi, la scienza e la ricerca di base possono illuminare i nostri
tentativi ma il successo in una professione che persegue la guarigione non
può che essere stimato sulla base della
concreta pratica clinica. Il caso vuole
che il Dr. Herbert Schilder abbia esposto le idee e le strategie alla base di un
successo predicibile nella sagomatura e
nella detersione del sistema dei canali radicolari. L’endodonzia di Schilder
è ancora un faro potente in grado di
guidare qualsiasi clinico nel difficile
viaggio verso una maggiore fiducia nei
propri mezzi e verso il successo della
terapia.
Oltre trent’anni fa è stato pubblicato
l’articolo “Detersione e sagomatura dei
canali radicolari”, ormai un classico
della letteratura endodontica1. In questo articolo il dottor Schilder espone le
sue brillanti teorie definendo i cinque
obiettivi meccanici per ottenere un’eccellente sagomatura e detersione del
sistema dei canali radicolari. Schilder
ha compreso appieno che le preparazio-
2006
ni di forma conica, lisce e in grado di
consentire un agevole scorrimento del
materiale da otturazione, devono avere
diverse dimensioni a seconda dell’anatomia del dente (Figg. 1a, 1b). I canali
ben sagomati, riconoscibili per il loro
aspetto, offrono maggiori possibilità
di ottenere una detersione e un’otturazione tridimensionali del sistema dei
canali radicolari. Agevolano altresì il
conseguimento degli obiettivi biologici per la conservazione dei denti di
importanza cruciale (Fig. 2).
Il genio di Schilder si eleva al suo apice
applicando ad una serie di strumenti
un movimento innovativo in grado di
scolpire la sagomatura del canale ed
eseguire la preparazione in sequenza.
Tale metodo offre il vantaggio strategico di rimuovere la dentina in modo
selettivo dai due terzi coronali del canale prima di iniziare a lavorare nella regione apicale, più profonda e più
complessa (Fig. 3).2 Gli obiettivi della
sagomatura fissati da Schilder rappresentano la pietra di paragone per valutare qualsiasi altra tecnica di preparazione. Questa strategia, definita
dell’allargamento precoce, è molto diversa dalle preparazioni apico-coronale (step-back) e corono-apicale (crown
1a
down). Ciascuno di questi metodi è
stato descritto in diversi modi, presenta determinati vantaggi ed è stato
sviluppato per perfezionare le tecniche
di preparazione canalare. Pur potendo, in teoria, produrre tutti la stessa
sagomatura finale, questi metodi sono
radicalmente diversi e sono stati messi a punto per preparare una regione
generale all’interno del canale secondo
una precisa sequenza di operazioni. Di
seguito riepilogheremo brevemente le
tecniche step back, crown down e dell’allargamento precoce.
Tradizionali tecniche di sagomatura
Secondo la tecnica step-back, inizialmente la lunghezza totale del canale
viene sondata con lime manuali ISO di
piccole dimensioni. Lime più grandi
vengono poi portate fino al terzo apicale finché la lima master desiderata raggiunge la lunghezza di lavoro prescelta. La preparazione del terzo apicale è
da ritenersi completa quando la lima
master è impegnata contro le pareti
del canale in corrispondenza della lunghezza di lavoro e si nota che le lime
più larghe utilizzate in sequenza arre-
Figura 2
Eseguire in sequenza le varie operazioni necessarie per la preparazione
facilita la sagomatura e la detersione
del sistema dei canali radicolari.
Un trattamento endodontico completo è il fondamento dell’odontoiatria perio-protesica.
Figura 3
Un primo molare superiore trattato
endodonticamente rivela 5 canali
trattati e mostra come ciascun
sistema presenti varie conformazioni
anatomiche
1b
Pag. - 43
Profilo dell’Autore. Il Dr. Ruddle è il fondatore e il direttore dell’Advanced
Endodontics, un istituto di formazione internazionale, a Santa Barbara, California. È
Assistant Professor per il corso di laurea in endodonzia all’Università della Loma Linda
e all’Università della California, Los Angeles. È inoltre Associate Clinical Professor
all’Università della California, San Francisco, e Adjunct Assistant Professor presso
la Scuola di Odontoiatria dell’University of the Pacific Arthur A. Duroni School of
Dentistry. Ha scritto due capitoli dell’ottava edizione di Pathways of the Pulp: “Cleaning
and shaping the root canal system” e “Nonsurgical endodontic retreatment”. E’ autore del
capitolo “I ritrattamenti ortogradi nella micro-endodonzia” della nuova edizione del testo
EndodonziA del Dr. Castellucci. È conosciuto a livello internazionale per aver insegnato
l’endodonzia in maniera superba tramite conferenze, articoli clinici, manuali professionali,
video e DVD. Esercita la professione nel suo studio privato a Santa Barbara, California.
Può essere contattato al numero (800) 753-3636 o visitando il sito endoruddle.com.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 9, Nr. 2
Figura 4
Un primo premolare trattato endodonticamente rivela sistemi ramificati
che terminano in tre porte d’uscita
apicali.
Figura 5
I canali di questo molare superiore sono stati preparati con lime
ProTaper. Da notare come questi
strumenti seguano curvature anche
significative e taglino forme lisce e fluide (Per gentile concessione
del Dr. John West).
4
trano costantemente rispetto alla zona
più apicale della preparazione. Quando la preparazione del terzo apicale è
stata completata, vengono allargati
i due terzi coronali e a quel punto la
preparazione è omogenea e raccordata
per tutta la sua lunghezza. Malgrado
questo metodo di preparazione possa
risultare efficace e venga generalmente
messo in pratica con lievi variazioni,
esso ha determinato purtroppo risultati spiacevoli in innumerevoli canali:
gradini, ostruzioni, trasporti e perforazioni. Siffatti eventi iatrogeni richiedono di frequente procedure aggiuntive, come ritrattamenti non chirurgici,
interventi chirurgici ed estrazioni.3
Applicando la tecnica crown down,
vengono generalmente scelti strumenti ISO con diametri variabili in D0 e
utilizzati a partire dalle più grandi fino
alle più piccole dimensioni. In generale la preparazione inizia in corrispondenza dell’orifizio, prosegue attraverso
il corpo del canale e si conclude in corrispondenza dell’estremità apicale del
canale. In questo modo, la dentina viene rimossa in sequenza dal terzo coronale, medio ed infine apicale. Sebbene
la tecnica corono-apicale sia in grado
di ovviare a molti degli inconvenienti
5
Pag. - 44
della tecnica apico-coronale, presenta
un triplice paradosso.
In primo luogo, sebbene gli strumenti
scelti inizialmente rimuovano aggressivamente la dentina con le loro punte più grandi, forti e rigide, una larga
lima rotante non potrà fare altro che
creare un semplicissimo buco rotondo.
Preparare un’apertura di forma circolare attraverso una sezione trasversale,
che generalmente mostra una conformazione irregolare, compromette inevitabilmente la detersione e la disinfezione.
Secondariamente, la conicità della preparazione in continua espansione riproduce rapidamente la conicità della
lima usata, specialmente nel caso di canali più lunghi, di diametro più piccolo e con curvature più vistose. Quando
una lima viene impegnata per un lungo tratto della sua parte attiva, la sua
conicità costante corrisponde a quella
del canale sagomato e perciò rischia di
aderire eccessivamente alle pareti del
canale rimanendo bloccata nella dentina: avviene quello che in inglese viene definito come “taper lock” e questo
comporta un potenziale aumento del
rischio di frattura.4
In terzo luogo, il rischio di rottura del-
lo strumento aumenta per il fatto che
le lime di minori dimensioni, utilizzate
nel terzo apicale, tendono a impegnare
e a tagliare la dentina con le lame più
piccole, deboli e meno efficienti.
Secondo la tecnica dell’allargamento
precoce, una serie di strumenti ISO
con diametri D0 variabili vengono selezionati, adeguatamente precurvati
e utilizzati a partire dalle dimensioni
più piccole fino alle più grandi. Specialmente in canali piuttosto lunghi,
di diametro ridotto e con curvature più
accentuate, l’utilizzo degli strumenti
per la sagomatura si limita inizialmente ai due terzi coronali. Nella sequenza
dal più piccolo al più grande, ciascuno
strumento si ferma ad una lunghezza
minore rispetto al precedente. A poco
a poco la dentina viene rimossa in
maniera selettiva e i due terzi coronale e medio assumono la caratteristica
forma ad imbuto. Dal momento che
questi strumenti sono usati a partire
dal più piccolo fino al più grande, le
loro punte più flessibili seguono liberamente, senza rischio di blocchi o
rotture, la porzione sicura del canale.
È importante tenere presente che, a
seconda dell’estensione della curvatura, qualsiasi strumento ISO scaverà
una sagomatura più larga di quella
che suggerisce la sua conicità. Nello specifico, utilizzando la tecnica del
movimento di alesatura continuo (“envelope of motion”), ogni strumento in
uscita taglierà in maniera casuale la
dentina con le sue lame più larghe, forti e attive.1 Applicate adeguatamente,
le procedure di allargamento precoce
facilitano l’accesso all’anatomia particolarmente complessa che caratterizza
il terzo apicale del canale. Utilizzando
le tecniche di allargamento precoce, le
lime di rifinitura sono completamente
libere all’interno del canale e posso-
no essere dirette apicalmente con una
maggiore predicibilità. Questa tecnica
è studiata principalmente per sagomare in maniera eccellente e raccordare il
terzo apicale con il corpo del canale.
Rifinire il canale è la conditio sine qua
non per una preparazione eccellente
(Fig. 4).
Nel corso degli anni, le tecniche di
allargamento precoce hanno acquisito
sempre maggiore popolarità poiché
costituiscono un metodo di sagomatura il cui successo si è rivelato predicibile. Tuttavia, non di rado questo
metodo di preparazione richiede molti
strumenti e numerose ricapitolazioni
con una serie di lime e di allargacanali. Per questa ragione, viene percepito
come difficile da usare e dispendioso in
termini di tempo.
Di seguito viene illustrata una tecnica
clinica che utilizza i princìpi dell’allargamento precoce in maniera più efficiente e con minore spreco di tempo.
Selezione degli strumenti Ni-Ti.
La tecnica presentata sfrutta il design
ProTaper a conicità variabile, sviluppato per fornire un set di 6 strumenti,
comprendente 3 lime di sagomatura e 3 di rifinitura che consentono di
riprodurre e semplificare la tecnica di
Schilder.5 Ciascuna lima di sagomatura presenta conicità progressive lungo
tutta la lunghezza delle sue lame. Ciascuna lima di rifinitura possiede una
conicità costante nella sua estensione
apicale e, cosa importante, conicità
decrescenti lungo i due terzi coronali
delle sue lame. Usate correttamente e
in sequenza, le lime ProTaper (Dentsply Tulsa Dental) consentono flessibilità, efficienza, sicurezza e semplicità
(Fig. 5).6-8
Pag. - 45
2006
Sagomare con successo... il vecchio torna nuovo
L’Informatore
Endodontico
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gomare i canali e di detergere in modo
omogeneo i sistemi dei canali radicolari migliora significativamente quando
all’allargamento precoce dei due terzi
coronali segue la preparazione del terzo apicale.2
6
Figura 6
La fotografia rivela una cavità d’accesso attraverso una corona preparata
protesicamente. Si noti il profilo esterno, le pareti assiali lisce e 4 orifizi.
Il metodo di utilizzo ProTaper riproduce con precisione la tecnica di Schilder, che prevede l’uso in sequenza di
una selezione di allargacanali precurvati. Questi, ruotati con un movimento di alesatura continuo (“envelop of
motion”) in uscita, tagliano la dentina
uscendo dal canale.9,10 Le piccole punte
delle lime di sagomatura si comportano come guide e seguono passivamente
il percorso precedentemente creato con
le lime manuali.11 Le conicità progressive lungo la parte attiva di ciascuna
lima di sagomatura assicurano che ciascuno strumento della sequenza continui a lavorare lontano dalla propria
porzione più apicale. È importante
sottolineare che una lima di conicità
progressive taglia la dentina in maniera selettiva con le sue lame più larghe,
forti ed efficaci.12
Tecnica di sagomatura ProTaper
Le terapie endodontiche danno risultati migliori quando gli strumenti passano attraverso la cavità di accesso, scivolano in scioltezza lungo lisce pareti
assiali e vengono facilmente inseriti
nell’orifizio (Fig. 6). La capacità di sa-
Pag. - 46
Esplorazione dei due terzi coronali
Completato l’accesso rettilineo, la camera pulpare può essere riempita completamente con un chelante viscoso.
Sulla base delle radiografie preoperatorie, le lime manuali n°10 e n°15 con
conicità ISO 0.02 vengono misurate
e precurvate per conformarsi alla lunghezza totale prevista e alla curvatura
del canale radicolare. Secondo questo
metodo di preparazione, l’utilizzo di
questi strumenti è inizialmente e volutamente limitato ai due terzi coronali
del canale radicolare. Le lime manuali 10 e 15 sono utilizzate in qualsiasi
porzione del canale fino al momento
in cui avanzano liberamente lungo un
sentiero guida liscio e riproducibile.
Viene misurata la profondità che una
lima 15 raggiunge in scioltezza e questa lunghezza è trasferita alle lime ProTaper S1 e S2.
Sagomatura dei due terzi coronali
È possibile ottenere un eccellente allargamento precoce della porzione sicura del canale usando prima S1 e poi
S2. Prima di avviare le procedure di
sagomatura, la camera pulpare viene
riempita con abbondante ipoclorito di
sodio. Senza esercitare alcuna pressione e dopo uno o più passaggi, le lime
di sagomatura sono in grado di “galleggiare” passivamente nel canale e di
“seguire” il sentiero guida. Affinché la
procedura risulti più sicura ed efficace,
le lime di sagomatura sono usate come
una spazzola che, in uscita, taglia la
dentina lateralmente in modo seletti-
vo. Questa azione combinata di “taglio
e spazzolatura” crea uno spazio laterale, che consentirà alle lame più larghe,
forti e attive delle lime di sagomatura
di avanzare in profondità nel canale,
gradualmente e in condizioni di sicurezza. Strategicamente quest’azione di
“taglio-spazzolatura” può essere usata
per sagomare con maggiore efficacia
il canale e anche istmi e irregolarità
canalari, oppure “spostare” l’aspetto
coronale del canale lontano dalla zona
pericolosa di una biforcazione. Se una
lima ProTaper cessa di avanzare facilmente all’interno della porzione sicura
di un canale, ritiratela e vi renderete
conto che i detriti rimasti tra le lame
hanno disattivato lo strumento, staccandolo dalla parete canalare. Ogni
volta che si rimuove una lima per la
sagomatura, visualizzate le posizione
dei detriti lungo le lame per valutare meglio qual è la regione del canale
che state preparando. Dopo l’utilizzo
di ciascuna lima, irrigate, ricapitolate
con una lima 10 per frantumare i detriti e farli confluire nella soluzione irrigante, poi irrigate nuovamente. Senza esercitare pressione, e attraverso uno
o più passaggi, dovete usare in questo
modo S1 e poi S2 fino a raggiungere la
profondità della lima manuale 15.
Esplorazione del terzo apicale
Una volta sagomati i due terzi coronali
del canale, potrete focalizzare l’attenzione sulle procedure relative al terzo
apicale. In questa fase, la camera pulpare è completamente riempita con
un chelante viscoso e il terzo apicale
del canale viene interamente sondato
e allargato, fino a raggiungere dimensioni non inferiori a quelle di una lima
manuale 15. La lunghezza di lavoro è
confermata e la pervietà è stabilita.13 È
questo il momento di decidere se usare
strumenti rotanti o manuali per rifinire il terzo apicale.
Se una lima 15 nuova e diritta può scivolare dolcemente e scorrere passivamente fino a raggiungere la lunghezza
di lavoro, generalmente gli strumenti
rotanti seguiranno questo “sentiero
guida riproducibile” e confermato.2
Ad ogni modo, l’anatomia di alcuni canali può lanciare un’ardua sfida
al clinico. Sarà dunque necessario un
moto alternato dell’impugnatura per
consentire alle lime 10 e 15 precurvate
di raggiungere la lunghezza. In presenza di un “sentiero guida irregolare”, è
indubbiamente vantaggioso rifinire il
terzo apicale del canale mediante strumenti ProTaper manuali precurvati.
Sagomatura del terzo apicale
Quando ormai il terzo apicale è stato
reso sicuro, la camera pulpare viene
riempita completamente con ipoclorito
di sodio. La sequenza ProTaper consiste
nel portare prima lo strumento S1, poi
l’S2 fino al raggiungimento della totale lunghezza di lavoro. Lo strumento galleggerà, seguirà passivamente il
sentiero guida e verrà ritirato spazzolando via la dentina, come descritto in
precedenza, finché viene raggiunto il
termine del canale. Prima S1, poi S2
raggiungeranno la lunghezza di lavoro
in uno o più passaggi a seconda della
lunghezza, del diametro e del grado di
curvatura del canale. Dopo aver utilizzato ciascuno strumento rotante, irrigate, ricapitolate con una lima 10 e irrigate nuovamente. Una volta usate le
lime di sagomatura, in particolare nei
canali che presentano vistose curvature, è necessario riconfermare la lunghezza di lavoro, poiché nel frattempo
si è creato un sentiero più diretto al
termine del canale. In questa fase del
trattamento, la preparazione può essere
Pag. - 47
2006
L’Informatore
Endodontico
Vol. 9, Nr. 2
2006
sagomato può essere otturato con un
sistema di otturazione ProTaper basato su un carrier. La sequenza degli
strumenti ProTaper è sempre la stessa,
indipendentemente dal dente o dalla
conformazione anatomica del canale
che viene trattato (Fig. 8).
Figura 7, a-c
a. I canali di questo molare inferiore
sono stati sagomati con lime ProTaper
e otturati con un’otturazione tridimensionale. Si notino le forme fluide,
le curvature del terzo apicale e le
porte d’uscita multiple (Per gentile
concessione del Dr. Jason West).
7a
b. I canali di questo secondo molare
inferiore trattato endodonticamente
sono stati sagomati con lime ProTaper
e presentano curvature su piani multipli
(Per gentile concessione del
Dr. Dominique Martin).
c. Questo premolare superiore è
stato preparato utilizzando strumenti
ProTaper. Le forme seguono perfettamente l’anatomia originale del canale
(Per gentile concessione del
Dr. Michael Ribera).
7c
rifinita usando una o più lime di rifinitura senza esercitare l’azione di “spazzolatura”. Viene selezionato lo strumento
F1 al quale è consentito di scendere passivamente più in profondità nel canale,
in uno o più passaggi, fino a raggiungere il termine. Una volta raggiunta la
lunghezza di lavoro, occorre rimuovere
lo strumento F1 ed esaminarne le lame
apicali. Se appaiono intasate di dentina,
significa che la sagomatura del canale è
stata eseguita. Dopo aver utilizzato lo
strumento F1, inondate il canale con
l’irrigante, ricapitolate e confermate la
pervietà, poi irrigate nuovamente per
rimuovere i detriti.
Criteri di rifinitura
Dopo aver utilizzato lo strumento F1
20/07, i “criteri di rifinitura” preve-
Pag. - 48
7b
dono di misurare le dimensioni del
forame apicale con una lima manuale
di calibro 20 e conicità 02 per controllare se questo strumento è impegnato
oppure no alla lunghezza di lavoro. Se
la lima 20 si impegna, significa che
il canale è completamente sagomato
e, se si è seguito fedelmente il protocollo dell’irrigazione, è anche pronto
per essere otturato. Se dopo l’utilizzo
della lima F1 la lima 20 non si impegna alla lunghezza, si esegue la stessa
manovra con la lima manuale 25 e conicità 02. Se la lima 25 si impegna,
il canale è completamente sagomato e
pronto per essere otturato. Se la lima
25 non raggiunge la lunghezza, passate alla F2 25/08 e, all’occorrenza, alla
F3 30/09. Dopo aver utilizzato ciascuno strumento di rifinitura, misurate
le dimensioni del forame con le lime
manuali delle dimensioni adeguate.
Se la lima 30 risulta libera in corrispondenza della lunghezza, utilizzate
un set alternativo di strumenti rotanti al Ni-Ti oppure lime manuali per
rifinire la porzione apicale di questi
canali più larghi, facili da trattare e
più diritti. Le sagomature ProTaper
sono facili da otturare utilizzando il
corrispondente cono master in guttaperca ProTaper con una tecnica di
compattazione verticale a caldo (Figg.
7a-7c). In alternativa, un canale ben
Prova del successo clinico
Un’indagine clinica sulla tecnica ProTaper, focalizzata soprattutto sul metodo di utilizzo, è stata condotta sui
canali mesiali di molari mandibolari
estratti, utilizzando la microtomografia computerizzata.14 Lo studio implicava l’analisi di sezioni orizzontali di
differenti livelli radicolari usando sezioni microtomografiche e ricostruendo tridimensionalmente il campione.
Il colore verde rappresentava i profili
anatomici prima della strumentazione,
mentre il rosso indicava la forma dopo
la strumentazione. I risultati di questa
indagine sono clinicamente rilevanti e
una porzione dei dati è visibile nelle
Figure 9a-9d. I seguenti punti evidenziano la capacità delle lime di sagomatura di “spazzolare” lateralmente e di
tagliare la dentina in modo selettivo
9a
8
lavorando in uscita:
• Le lime di sagomatura erano sostanzialmente libere all'interno
del canale per la maggior parte del
loro lavoro.
• L'aspetto coronale dei canali era
stato spostato in una porzione sicura del canale, lontano da una
concavità radicolare esterna.
• Con un'azione di "taglio-spazzolatura" è stata ottenuta una preparazione centrata, lasciando il massimo di dentina residua.
• Le lime di sagomatura sono entrate
in contatto con oltre il 90% delle
pareti interne dei canali.
Figura 8
Questo grafico riassume la tecnica
di sagomatura ProTaper. La sequenza
ProTaper è sempre la stessa, indipendentemente dalla lunghezza, il diametro o la curvatura del canale.
Figura 9, a-b
a. Questa figura mostra delle sezioni
microtomografiche orizzontali attraverso il terzo “coronale” della radice.
Si noti il riuscito spostamento dei
canali a questo livello.
b. La figura mostra sezioni microtomografiche orizzontali attraverso il
terzo “medio” della radice. Le sagomature ProTaper sono rotonde e
centrate all’interno della radice.
9b
Pag. - 49
L’Informatore
Endodontico
Vol. 9, Nr. 2
2006
costantemente i concetti di sagomatura, che offrono le maggiori garanzie
di successo. La combinazione tra i più
duraturi metodi di sagomatura del
passato con i recenti progressi tecnologici nel lavoro meccanico è un’ulteriore dimostrazione del vecchio adagio: “Tutto ciò che è vecchio torna ad
essere nuovo”.
9c
9d
10
Figura 9, c-d
c. La figura mostra sezioni microtomografiche orizzontali attraverso il
terzo “apicale” della radice. Si noti
come la sagomatura ProTaper comprende perfettamente il diametro
originale del canale.
d. Il sistema dei canali radicolari prima
e dopo la strumentazione effettuata
con lime S1, S2 e F1. Si noti come le
sagomature sono intere, lisce, fluide e
centrate, e le lime sono virtualmente
entrate in contatto fisicamente con
l’intera anatomia interna (Figure
9a - 9d per gentile concessione del
Dr. Lars Bergmans e del BIOMAT
Research Cluster della Catholic
University of Leuven, Belgio).
Pag. - 50
Prospettive future
Conclusione
Le lime ProTaper verranno rilanciate
quest’anno con il nome di ProTaper
Universal (Fig. 10). I cambiamenti
principali consisteranno nell’aggiunta
di due lime di rifinitura ProTaper più
larghe, cioè F4 (40/06) e F5 (50/05).
Queste potranno essere usate in canali
più larghi dal punto di vista anatomico o da quei dentisti che, su un piano
filosofico, sono fautori dell’idea di allargare i canali più piccoli dal punto
di vista anatomico. Altre modifiche
includono: la rimozione dell’angolo
di transizione tra la punta sicura (non
attiva) della lima e la prima lama
di taglio, la ripartizione in maniera
più equilibrata del lavoro tra le varie
lime della serie, la rifinitura elettrochimica, l’esistenza di lunghezze di
31 mm e l’aumento della flessibilità
delle lime di rifinitura di dimensioni maggiori. L’obiettivo è gestire una
più grande varietà di situazioni anatomiche. Un dato importante è che
questi strumenti disincentiveranno
l’utilizzo delle lime secondo tecniche
ibride.
L’odontoiatria attraversa una fase entusiasmante poiché le nuove tecnologie aprono la strada a tecniche innovative, importanti per la pratica clinica,
suscitando l’aspettativa di una maggiore efficienza ed efficacia clinica.
In un’epoca in cui i cambiamenti si
susseguono senza sosta, appare saggio
fermarsi a ricordare i pionieri dell’odontoiatria moderna. È doveroso
riflettere sul contributo enorme che
essi hanno dato alle fondamenta cliniche e biologiche che oggi sostengono
il nostro lavoro. Il Dr. Herbert Schilder è uno di questi e nel corso di svariati decenni le sue teorie innovative
hanno conservato la loro importanza
e attualità. Affinché l’introduzione di
nuove tecnologie porti con sé conseguenze significative, i risultati clinici
devono andare oltre l’indagine scientifica e integrare i princìpi consacrati
dal tempo.
La tecnica di sagomatura descritta in
questo articolo, basata sulle geometrie uniche delle lime ProTaper, ha
consentito a dentisti sia esperti che
alle prime armi di mettere in pratica
Figura 10
Le lime rotanti ProTaper possono
essere facilmente convertite in lime
manuali, usando impugnature a pressione codificate in base al colore.
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Pag. - 51

Vol.9 N.2 - Studio Castellucci

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