Richiesta servizio di trasporto presso il Centro Termale di Terme
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Richiesta servizio di trasporto presso il Centro Termale di Terme
AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI MONTAGNAREALE OGGETTO: Richiesta servizio di trasporto presso il Centro Termale di Terme Vigliatore. Anno 2010. ..l.. sottoscritt_________________________________________________ nat.... residente a _______________________________ il _________________ in Montagnareale via _____________________tel. n° ________________ ; CHIEDE di poter usufruire del servizio di trasporto presso il Centro termale di Terme Vigliatore per praticare i trattamenti di ____________________________________________________________ (scrivere tipo di trattamento) della durata di giorni 12 a partire dal ______________ al ______________ Allega prescrizione del medico di base In osservanza dell’Art. 13 del D.Lds n. 196 del 2003 sulla tutela della privacy, si informa che i dati personali, anche di natura sensibile, che si chiede di fornire sono obbligatori per poter accedere al beneficio richiesto. Tali dati saranno trattati solo per i fini connessi all’erogazione del beneficio richiesto. FIRMA ----------------------------------Montagnareale, li ___________