Richard Mounce, Ed O`Mara, Hiroyoshi

L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 1 n° 4, 1997
L’apicectomia e l’otturazione
retrograda:
quali sono gli obiettivi da raggiungere per ottenere il
successo in Endodonzia Chirurgica
Parte I
GARY D. GLASSMAN, DDS, FRCD(C)
KENNETH S. SEROTA, DDS, MMSC
IL TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHE
L’apicectomia e
l’otturazione retrograda:
Quali sono gli obiettivi da raggiungere per
ottenere il successo in Endodonzia Chirurgica. (Parte I)
Richard E. Mounce, DDS
Ed O’Mara, MD
Hiroyoshi Nakamuta, DDSc
Scott Barrett, DDS
Lo scopo della terapia endodontica è
rappresentato dalla detersione, sagomatura ed otturazione dell’intero sistema
dei canali radicolari nelle loro tre dimensioni, con il completo sigillo di
tutte le porte di uscita e con il sigillo
coronale del dente trattato endodonticamente. Nonostante il fatto che ci siano
stati dei notevoli progressi nella tecnologia e nelle tecniche di strumentazione e
visualizzazione, capita ancora oggi di
vedere dei fallimenti che avvengono per
motivi che spesso lasciano perplesso
anche il miglior clinico.
La specialità in Endodonzia può a sua
volta essere suddivisa in due sotto-specialità: la terapia endodontica non chirurgica ortograda e la terapia endodontica chirurgica.
Quest’ultima comprende l’apicectomia,
l’apicectomia con otturazione retrograda, la fistola artificiale, l’incisione per
drenaggio, l’amputazione radicolare,
l’emisezione, il reimpianto intenzionale,
la terapia delle perforazioni, la biopsia
ed il curettage apicale.
Spesso questi interventi possono essere
eseguiti abbinati tra loro. Per esempio,
un molare superiore con una lesione
combinata endo-parodontale potrebbe
richiedere l’amputazione della radice
mesiovestibolare, l’apicectomia con
otturazione retrograda della radice
Fig. 1a
Sette mesi dopo il completamento
della terapia endodontica questo
molare inferiore ha sviluppato una
radiotrasparenza periapicale ed è
diventato sensibile alla percussione.
Fig. 1b
Sulla radice mesiale è stata eseguita
l’apicectomia con otturazione retrograda mentre sulla radice distale è
stata eseguita la sola apicectomia. Il
microscopio operatorio ha permesso
di visualizzare un istmo non deterso e
non otturato tra i due canali della
radice mesiale.
Pag. - 34
1a
disto-vestibolare con curettage apicale,
il tutto nel corso del medesimo intervento.
Questo articolo prende in esame le indicazioni e le controindicazioni specifiche
per l’apicectomia con otturazione retrograda solo perché è l’intervento di endodonzia chirurgica più comunemente eseguito.
Per quanto riguarda le indicazioni per
tutti gli altri interventi di endodonzia
chirurgica si rimanda ai numerosi testi e
articoli esistenti in letteratura.1-3
Il trattamento endodontico ortogrado
fallisce principalmente a causa di materiale infetto (frustoli di dentina infetta,
batteri, residui pulpari, tossine, ecc.)
rimasto all’interno del sistema dei canali
radicolari (in spazi non detersi e non
riempiti) dai quali si infiltra nell’apparato di sostegno del dente attraverso le
porte di uscita (Figg. 1a, 1b).
Inoltre la mancanza del sigillo coronale
dopo una terapia endodontica rende possibile il passaggio di batteri all’interno
dei canali e causa infezione con successiva formazione di ascessi in corrispondenza delle porte di uscita.
Tali ascessi, esistenti in corrispondenza
di una porta di uscita, vengono definiti
“lesioni di origine endodontica”.
L’apicectomia con otturazione retrograda
non deve essere eseguita per tappare
1b
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 4
1997
Fig. 2a
La terapia endodontica ortograda è
sempre da preferirsi alla terapia chirurgica se vogliamo avere successo
a lungo termine.
2a
un’endodonzia approssimativa. L’apicectomia con otturazione retrograda infatti
deve essere considerata come l’ultima
alternativa terapeutica prima dell’estrazione. Prima di eseguire la chirurgia,
inoltre, deve sempre essere tentata la
terapia ortograda (Figa. 2a, 2b).
È importante ricordare che l’apicectomia
con otturazione retrograda si prende
cura solo del terzo apicale del sistema
dei canali radicolari. La microinfiltrazione coronale, la frattura coronale, gli
spazi non detersi e non riempiti, i coni
d’argento corrosi e tutte le altre complessità coronali esistenti al di sotto del
terzo apicale vengono lasciate non trattate quando si esegue la terapia chirurgica e ovviamente ne influenzano la prognosi. Il posizionamento di un’otturazione retrograda al di sopra di uno spazio canalare non deterso e non otturato
non impedisce l’infiltrazione di materiale infetto attraverso la più vicina porta
di uscita o, col tempo, attraverso l’otturazione retrograda stessa. Al contrario, le
possibilità di avere il successo a lungo
termine aumentano notevolmente quando l’otturazione retrograda viene eseguita al di sopra di otturazioni canalari ben
eseguite in guttaperca.4 La convenienza
può essere un’indicazione relativa per
l’apicectomia con otturazione retrograda, come diremo in seguito, ma un trat-
2b
Fig. 2b
Sulle due radici vestibolari è stata
eseguita l’apicectomia con otturazione
retrograda mentre sulla radice palatina è stata eseguita la sola apicectomia.
tamento ortogrado correttamente eseguito è senz’altro da preferirsi alla chirurgia, come è già stato detto prima.
Gli spazi lasciati vuoti, non detersi né
riempiti all’interno di un canale radicolare sono il risultato della mancanza di
una adeguata detersione biomeccanica,
di una adeguata sagomatura e di una
corretta irrigazione.
Il terzo apicale della radice contiene il
più gran numero di delta apicali, istmi,
cul di sacco, improvvise curvature, canali laterali, biforcazioni, triforcazioni e
porte di uscita, risultando così la zona
radicolare più difficile da detergere,
sagomare e irrigare correttamente.
I canali radicolari i cui terzi apicali non
sono stati correttamente detersi, sagomati, irrigati ed otturati ospitano una grande quantità di agenti patogeni che predispongono al fallimento della terapia.
Lo scopo dell’apicectomia è quello di
rimuovere questa porzione estremamente complessa dell’anatomia radicolare.
La rimozione del terzo apicale infatti,
insieme con l’otturazione retrograda,
consente la rimozione delle sostanze tossiche dalla porzione più apicale del canale radicolare, permette una diminuzione
della pressione infiammatoria e consente
il posizionamento di una barriera biologica all’estremità radicolare che sigilla il
sistema dei canali radicolari e impedisce
Pag. - 35
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dott. Mounce si è laureato in Odontoiatria nel 1985 alla
Northwestern Dental School e si è specializzato in Endodonzia presso l’Oregon Health Sciences
University nel 1991. Ha scritto numerosi lavori ed ha tenuto conferenze negli USA ed in
Giappone sull’utilizzo del microscopio operatorio. Il Dott. Mounce utilizza il microscopio operato-
ogni ulteriore infiltrazione in direzione
corono-apicale.
Se un dente non rientra nei parametri
sotto esposti di successo, ciò significa
che è un candidato al ritrattamento, alla
chirurgia o all’estrazione.
Il successo di una terapia endodontica
ortograda lo possiamo arbitrariamente
definire come la mancanza di sintomi
per un periodo minimo di due anni successivi al trattamento, senza dolore alla
percussione, alla palpazione e senza
mobilità eccessiva o addirittura in aumento.
Inoltre, il dente deve essere normalmente funzionante e restaurabile. Una volta
terminata la terapia inoltre non ci deve
essere aumento di sondabilità e non deve
residuare alcun gonfiore. Ogni tragitto
fistoloso che esisteva prima del trattamento di un dente non vitale deve
scomparire nel giro di qualche settimana. Dal punto di vista radiografico, se
c’era una lesione questa deve diminuire
di dimensioni entro mesi o anni fino a
sparire del tutto. Quando la lesione inizialmente diminuisce di dimensioni ma
non scompare mai del tutto, rimane una
zona di radiotrasparenza attorno all’apice. È accettabile tenere queste lesioni sotto controllo se il paziente è asintomatico e l’esame obiettivo è nei limiti
della norma, la lesione non aumenta
Figg. 3 e 4
Una radiografia angolata ha messo in
evidenza una cavità d’accesso errata e
la presenza di numerose perforazioni.
Pag. - 36
3
nuovamente di dimensioni e la funzionalità è buona. In alcuni casi può essere
indicato inviare il paziente dallo specialista per rimuovere la lesione e farne un
esame istologico, ma la necessità di
ricorrere a tali esami deve essere valutata
caso per caso. I criteri per una valutazione del genere non rientrano nello scopo
di questo articolo.
L’esame radiografico deve essere fatto in
maniera adeguata per poter trarre il
massimo delle informazioni, ovverosia il
dente deve essere esaminato con tre
angolazioni diverse, ortoradiale, mesiodistale e disto-mesiale. Un esame così
scrupoloso può rivelare delle curvature
nascoste, delle complessità o la presenza
di lesioni che potrebbero non essere
identificate con una sola angolazione.
Le dimensioni della lesione non rientrano tra le indicazioni o le controindicazioni per l’apicectomia con otturazione
retrograda; infatti utilizzando una tecnica chirurgica adeguata guariscono sia le
grandi che le piccole lesioni di origine
endodontica.
Una certa cautela va usata per quanto
riguarda le radiografie e la loro interpretazione. Le radiografie infatti devono
essere utilizzate come ultima risorsa per
fare diagnosi di successo o fallimento di
una terapia endodontica, mentre la storia clinica deve rappresentare il fattore
4
rio dall’autunno 1992. Esercita la professione privata limitatamente all’endodonzia a Portland,
Oregon.
Per ulteriori informazioni, il Dr. Mounce può essere contattato al numero telefonico 503 231
1111, fax n°503 236 1616 o tramite internet alla casella e-mail: [email protected].
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 4
decisionale primario. L’esposizione,
l’angolazione, lo sviluppo, il contrasto e
la sede anatomica sono tutti fattori che
hanno un ruolo importante nell’influenzare l’interpretazione degli esami radiografici. (Figg. 3,4). Inoltre, le lesioni
sono presenti radiograficamente solo se
si è riassorbita una significativa quantità
di osso.
In altre parole, esistono molte lesioni da
piccole a medie che non sono visibili
radiograficamente. In conclusione,
l’interpretazione radiografica non è priva
di insidie. Uno studio divenuto ormai
classico ha dimostrato che gli operatori
che esaminavano gli stessi casi radiografici concordavano in meno della metà
dei casi sulla valutazione successo/
insuccesso.5
Le indicazioni e le controindicazioni per
l’apicectomia con otturazione retrograda
possono essere relative o assolute e sono
state classificate come segue.
Indicazioni relative per l’endodonzia
chirurgica
Dolore
Il dolore che non scompare entro un
limite di tempo ragionevole dopo il
completamento della terapia ortograda
rappresenta un’indicazione relativa
all’apicectomia con otturazione retrograda. Molti pazienti dopo una terapia
endodontica non chirurgica accusano,
tra gli altri possibili disturbi, un leggero
fastidio alla masticazione che si protrae
per alcuni giorni. Altre volte un dolore
che dura per alcune settimane può essere
considerato “normale” a seconda delle
situazioni cliniche, ma la cosa importante che deve accadere è rappresentata dal
fatto che il dolore diminuisce giornalmente fino a sparire del tutto. Il trauma
occlusale scatenato da un restauro occlusale in sovraocclusione (una corona prov-
visoria, un’otturazione in amalgama,
etc.) deve essere preso in considerazione
in caso di dolore postoperatorio alla percussione ed in assenza di altri sintomi.
Tale trauma può simulare una lenta guarigione o il fallimento di una terapia
ortograda. In situazioni del genere il
semplice aggiustamento occlusale porta
un immediato sollievo. Se la sensibilità
aumenta di intensità, frequenza e durata
dopo alcuni giorni o settimane dal completamento della terapia canalare, questo
è il segno inquietante di un peggioramento dell’infiammazione periapicale
che sta sopraffacendo le difese dell’ospite. La somministrazione postoperatoria
di antinfiammatori non-steroidei o steroidei, a seconda dell’anamnesi del
paziente e delle indicazioni cliniche, può
aiutare a risolvere la situazione. Il dolore
resistente a queste medicazioni e l’infiammazione postoperatoria che non si
risolve, molto facilmente progredirà
verso la formazione di un ascesso entro
un certo periodo di tempo.
La rimozione di osso al di sopra dell’apice per risolvere l’infiammazione
acuta postoperatoria (fistola artificiale)
in assenza di gonfiore può essere una
valida terapia, anche se può essere discutibile l’opportunità di sollevare un
lembo per rimuovere l’osso corticale
sovrastante l’apice radicolare, senza passare alla fase successiva di sezionamento
dell’apice e posizionamento di un’otturazione retrograda. Questo infatti può
essere possibile, ma poco pratico dal
punto di vista della gestione del paziente. In questi casi si deve prendere in
considerazione ciò che è più conveniente
per il paziente.
Se il paziente accusa un acuto dolore in
continuo aumento dopo giorni o settimane dal nostro trattamento, dobbiamo
tenere presente che tale paziente è spesso
stanco, ha perso lavoro, si è mal nutrito
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1997
L’apicectomia e l’otturazione retrograda:
Quali sono gli obiettivi da raggiungere per ottenere il successo in
Endodonzia Chirurgica. (Parte I)
e può sentirsi estremamente a disagio sia
a casa che sul lavoro. In questi casi,
l’apicectomia con otturazione retrograda
rappresenta un metodo pratico, rapido e
dal risultato prevedibile per alleviare il
dolore postoperatorio, quando questo
non risponde in un lasso di tempo ragionevole alla terapia antidolorifica non
chirurgica.
Chirurgia esplorativa
Il fallimento di una terapia endodontica
ortograda può manifestarsi nonostante
l’apparenza di una terapia adeguata.
L’apicectomia con otturazione retrograda
in questi casi può rivelare delle fratture
radicolari prima rimaste non diagnosticate, o un’anatomia apicale complessa o
l’esistenza di un problema non riconoscibile con la sola vautazione radiografica. La chirurgia fatta come ultima scelta
può essere eseguita per determinare la
causa del fallimento.
Indicazioni assolute per
l’apicectomia con otturazione
retrograda
Biopsia
Non ci sono indicazioni assolute per
l’apicectomia con otturazione retrograda, nonostante il fatto che tutto il tessuto esistente all’apice di una radice
amputata dovrebbe essere sottoposto a
esame istopatologico.
I denti che mostrano radiotrasparenze
periapicali non legate a strutture anatomiche, che preoperativamente si pensava
essere il risultato di una polpa non più
vitale e che nel corso di una terapia endodontica ortograda abbiamo trovato contenere all’interno la polpa vitale, dovrebbero essere sempre sottoposti a biopsia per
escludere la presenza di un tumore che
abbia dato metastasi e che simuli un
granuloma periapicale o una cisti.
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Controindicazioni assolute per
l’apicectomia con l’otturazione
retrograda
Mancanza di esperienza da parte del
chirurgo
Tutte le controindicazioni relative alla
chirurgia dovrebbero essere indirizzate
ad un chirurgo esperto.
La manipolazione atraumatica dei tessuti molli e duri è di importanza fondamentale così come è essenziale avere un
ottimo controllo del sanguinamento.
Una buona manualità e quindi una
buona esperienza si può acquisire solo
seguendo dei programmi di specializzazione universitari e facendo pratica.
Deve far parte del programma di insegnamento la risoluzione delle emergenze
e delle complicazioni, come ad esempio
del sanguinamento. Non basta aver visto
delle videocassette, aver seguito dei corsi
di fine settimana o aver letto dei testi o
degli articoli solamente.
Mancanza del consenso informato
Il consenso informato è di importanza
fondamentale.
Come per tutte le altre terapie odontoiatriche, il paziente deve essere istruito
riguardo l’intervento, le terapie alternative e gli eventuali rischi esistenti ed è
necessario rispondere alle sue domande e
fornire tutte le spiegazioni del caso.
È necessario anche dare al paziente le
informazioni specifiche riguardanti la
prognosi e le sequele post-operatorie
compresi eventuali lividi, gonfiore,
dolore, danni ai denti adiacenti, sanguinamento, perforazione del seno, infezione e possibile anestesia temporanea o
permanente.
Dente non restaurabile
In caso di grave malattia parodontale,
l’apicectomia con otturazione retrograda
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 4
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Fig. 5
A causa della mancanza di supporto
osseo questo premolare non è un
candidato per l’apicectomia e
l’otturazione retrograda.
5
7
può lasciare un rapporto corona-radice
talmente sfavorevole da condannare il
dente definitivamente (Fig. 5).
I lembi sollevati in zone di malattia
parodontale (trattata o non trattata) può
solo accentuare ulteriormente la perdita
di attacco parodontale.
Dente trattabile o ritrattabile
per via ortograda
La terapia endodontica ortograda deve
essere sempre tentata inizialmente e,
come detto in precedenza, il ritrattamento è sempre indicato soprattutto
quando la causa del fallimento può essere identificata e la terapia ortograda
migliorata.
La valutazione della fattibilità di una
terapia ortograda o di un ritrattamento
non chirurgico dipende dalla valutazione
Figg. 6 e 7
La lima fratturatasi nel canale palatino
di questo molare è stata rimossa con
l’aiuto del microscopio operatorio e
il dente è stato ritrattato per via non
chirurgica.
6
8
9
Figg. 8 e 9
Il trauma subito molti anni prima ha
causato la necrosi della polpa dell’incisivo laterale. I due incisivi centrali
erano stati trattai al tempo dell’incidente. La radiografia preoperatoria
mostra la totale assenza del canale
radicolare. Il microscopio operatorio
ha permesso di localizzare il canale e
quindi di trattare il dente per via
ortograda. La prognosi dell’incisivo
centrale adiacente è sfavorevole.
dei seguenti fattori, sia iatrogeni (Figg.
6, 7) che anatomici (Figg. 8, 9).
Complessità iatrogene che influenzano la fattibilità di una terapia o di un
ritrattamento ortogradi:
- microinfiltrazione coronale;
- canali radicolari non trattati ma sondabili;
- canali radicolari grossolanamente sotto
riempiti con presenza di pervietà al di
là della esistente otturazione canalare;
- gradini;
- perforazioni;
- strumenti fratturati;
- cementi insolubili (alcuni cementi possono risultare insolubili a tutti i solventi oggi conosciuti);
- trasporto del forame apicale;
- intasamento del terzo apicale da fango
dentinale;
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L’apicectomia e l’otturazione retrograda:
Quali sono gli obiettivi da raggiungere per ottenere il successo in
Endodonzia Chirurgica. (Parte I)
- coni d’argento che non possono essere
rimossi;
- perni;
- canali radicolari grossolanamente sovrariempiti ma al tempo stesso scarsamente preparati e non detersi;
- continua presenza di sangue o di essudato all’interno del canale radicolare da
sovra-strumentazione.
Complessità anatomiche che influenzano la
fattibilità di una terapia o di un
ritrattamento ortogradi:
- canali calcificati;
- pulpoliti;
- curve radicolari accentuate nelle tre
dimensioni;
- curve radicolari non sondabili;
- apici immaturi;
- bi-triforcazioni, anastomosi canalari,
cul di sacco, canali laterali, canali della
biforcazioni e delta apicali;
Fig. 10
Microscopio operatorio Global completo di oculare per l’assistente.
Figg. 11 e 12
Il microscopio operatorio e gli ultrasuoni hanno facilitato la rimozione di
questi coni d’argento e il ritrattamento ortogrado
Pag. - 40
10
11
- riassorbimenti radicolari;
- fenestrazioni.
Recentemente il Dott. Gary Carr di San
Diego ha introdotto l’uso routinario del
microscopio operatorio in endodonzia
(Fig. 10). Con questo strumento il clinico può esaminare il terzo apicale dei
canali radicolari, prendere visione chiaramente di molte complessità sia iatrogene che naturali e prendersi cura di
molti di questi problemi per via ortograda.
I microscopi operatori possono essere
montati a parete, a soffitto o su di uno
stativo da pavimento. Possono essere
forniti di una sorgente luminosa esterna
estremamente potente provvista di una
luce allo Xenon. Tutti i trattamenti eseguiti sotto microscopio vengono fatti in
visione indiretta attraverso gli specchi.
I vantaggi derivanti dall’uso del microscopio operatorio nei ritrattamenti endodontici così come nelle terapie endodontiche sono enormi e hanno reso possibile la risoluzione di un’ampia gamma
di problemi che prima avrebbero richiesto la chirurgia (Figg. 11, 12).
Si rimanda il lettore ad alcuni articoli
oggi esistenti sull’uso del microscopio
operatorio.6-16
Quanti ritrattamenti devono essere tentati prima di fare la chirurgia? Quando
il dentista o l’endodontista sono sicuri
12
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 4
che la terapia ortograda non può essere
minimamente migliorata e perdurano
segni e sintomi, può essere indicata la
chirurgia, pur con le restrizioni precedentemente elencate.
di Akinosi (tecnica di anestesia per
l’arcata inferiore da eseguirsi a bocca
chiusa) può non dare, se usata da sola,
una anestesia profonda quale occorre per
eseguire la chirurgia.
Controindicazioni relative all’apicectomia con otturazione retrograda
Impossibilità ad eseguire una terapia
ortograda
La presenza di un perno moncone, di
una corona in porcellana o comunque di
un lavoro protesico esteso può indirizzare verso la scelta di una terapia chirurgica anziché di un ritrattamento ortogrado. Fattori economici e di convenienza
possono rendere più attraente l’apicectomia con otturazione retrograda, ma essa
da sola, senza il ritrattamento, non può
prendersi cura della microinfiltrazione
coronale, della carie esistente al di sotto
delle corone, delle fratture coronali
rimaste non diagnosticate, dei margini
infiltrati e dei monconi ricostruiti in
maniera inadeguata.
Strutture anatomiche
Strutture anatomiche come il canale
mandibolare, il forame mentoniero, il
forame palatino maggiore, il seno
mascellare, il canale incisivo e la prossimità radicolare possono impedire l’accesso all’apice radicolare così come la
linea obliqua esterna, il processo malare
e una volta palatina piatta possono creare dei limiti all’intervento chirurgico.
Una lunghezza radicolare inadeguata e
la mancanza di osso corticale depongono
anch’esse per una prognosi sfavorevole.
Tumefazione fluttuante
Una tumefazione fluttuante richiede la
sua incisione per ottenere il drenaggio e
di solito una terapia antibiotica.
L’incisione di una raccolta fluttuante
viene infatti eseguita allo scopo di fornire un drenaggio al pus che causa gonfiore e dolore. Dopo che il gonfiore è scomparso, si può eseguire l’apicectomia con
otturazione retrograda.
In questi pazienti è difficile, se non
impossibile, ottenere una buona anestesia. In caso di raccolte purulente piccole
o moderate, l’apicectomia può concorrere alla diffusione di microrganismi con il
rischio di una ben più grave cellulite.
Una limitata apertura della cavità orale
non è di per sé una controindicazione
alla chirurgia in quanto nella stragrande
maggioranza dei casi l’apicectomia viene
eseguita con i denti in occlusione. Può
rappresentare un problema l’anestesia
dell’arcata inferiore in quanto la tecnica
Considerazioni mediche
Le considerazioni mediche verranno
prese in esame nella seconda parte del
presente articolo.
Conclusioni
Grazie all’avvento del microscopio operatorio, l’Endodonzia ha subito dei drastici cambiamenti negli ultimi anni.
Come risultato di tutto ciò, le indicazioni per l’apicectomia sono notevolmente
diminuite mentre sono aumentate le
possibilità di eseguire dei corretti ritrattamenti ortogradi.
Avere una visione chiara di quando
l’apicectomia con otturazione retrograda
è indicata o controindicata comporta
vantaggi sia per il paziente che per il
clinico e aumenta le percentuali di successo della terapia chirurgica.
Pag. - 41
1997
L’apicectomia e l’otturazione retrograda:
Quali sono gli obiettivi da raggiungere per ottenere il successo in
Endodonzia Chirurgica. (Parte I)
Traduzione dell’articolo originale
Root Resection and Retrofill:
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Success, Part I
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