CONSIDERAZIONI SULLA SCLEROTERAPIA

CONSIDERAZIONI SULLA SCLEROTERAPIA
CONSIDERATIONS ABOUT SCLEROTHERAPY
( Italian and English text)
Stefano Ermini MD
Non esiste flebologia senza scleroterapia.
Nella mia pratica clinica non eseguo mai con alcun mezzo la demolizione della safena.
Utilizzo la scleroterapia nelle recidive post stripping dove il punto di fuga non è
chirurgicamente aggredibile, e nel finissage estetico dopo chirurgia emodinamica, cioè
sulle collaterali deconnesse .
Il mio primo (e unico) lavoro sulla scleroterapia ecoguidata fu presentato al congresso UIP
di Montreal nel 1992.
La scleroterapia è una tecnica demolitiva che consiste nel provocare una flebite chimica a
cui fa seguito l’attivazione di meccanismi di fibrosi e di trombolisi . La prevalenza dell’uno
o dell’altro determinerà l’esito finale della reazione.
Il punto critico della scleroterapia è il trattamento dei punti di fuga (diastolici), dove l’entità
del gradiente determina frequentemente la ricanalizzazione.
Il gradiente che condiziona un flusso retrogrado è condizionato dal tipo di shunt (chiuso o
aperto) e dalla portata dei rientri, che a loro volta determinano il volume di riempimento e
quindi il calibro safenico, elemento discriminante per i risultati.
La “tenuta “ della scleroterapia è condizionata dalla presenza di lunghi segmenti trattati e
dall’assenza di aree comprimibili.
Ciò vuol dire che le sclerosi segmentarie non sono di facile realizzazione e nel caso ci si
riesca non hanno durata nel tempo.
Limitare il segmento su cui agisce la sclerosi non è cosa realizzabile con certezza, perché
se posso limitare la diffusione del mezzo sclerosante, non posso determinare con certezza
l’estensione del processo infiammatorio e quindi della trombosi.
Quindi a mio avviso la scleroterapia rimane una metodica demolitiva in grado di controllare
la malattia varicosa a patto che il paziente faccia frequenti controlli e reiterati trattamenti.
Questa è comunque una condizione in parte comune a tutte le metodiche.
Negli shunt chiusi ( esempio varici safeniche con valvola terminale incontinente) bisogna
trattare tutta la safena ed il problema è la ricanalizzazione più o meno precoce, negli shunt
aperti ( valvola terminale continente ) non è possibile limitare l’azione alla sola collaterale,
perché la sclerosi non farà mai una saldatura a raso.
Una questione aperta è come definire il concetto di “recidiva” nella scleroterapia.
La ricanalizzazione è parte integrante della metodica. Non necessariamente la
ricanalizzazione del punto di fuga e dell’asse safenico necessita di essere ritrattata.
La ricanalizzazione dell’asse safenico avviene a calibro ridotto e con una fibrosi parietale
che impedisce l’adattamento del volume di riempimento alla portata dello shunt.
Ciò fa si che il volume di riempimento sia minore della condizione di partenza.
L’energia del sistema è quindi in parte ridotta, anche se la colonna di pressione non è
frammentata.
L’attività della pompa tende a incrementare la velocità del flusso retrogrado diastolico e
quindi con il tempo ad aumentare i volumi di riempimento e quindi il calibro safenico, il che
andrà di pari passo con la riduzione della fibrosi parietale.
La disposizione dei rientri sarà determinante per quanto riguarda la clinica e la
sintomatologia.
Un rientro su una collaterale vuol dire che alla ricanalizzazione della safena ricompare la
varice.
Un rientro sulla safena invece vuol dire che la ricanalizzazione della safena , in relazione
alla portata del vaso, all’altezza della colonna idrostatica ed agli eventi sistolici,
condizionerà lo sviluppo di turbe trofiche.
Per la valutazione dei risultati bisogna fare dei trials prospettici randomizzati in cui si parte
da un inquadramento unico dei pazienti , che può essere fatto solo affiancando alla CEAP
la classificazione degli shunt proposta nel 1998 dalla Società Europea Operatori Chiva ,
ed in cui i controlli vengano fatti da operatori indipendenti.
Per finire due parole sulla TRAP.
TRAP fa rima con trappola …
La TRAP , vista dal mio punto di vista e non da quello delirante di Capurro, è una
scleroterapia effettuata iniettando sclerosanti a bassa concentrazione in un alto volume
nelle vene visibili.
Ciò porta ad una riduzione della compliance del sistema varicoso, ad una riduzione dei
volumi di riempimento e di conseguenza ad una riduzione del calibro safenico … un po’ la
scleroterapia della vecchia scuola Francese insomma … i pazienti stanno bene, ma è
come dare l’antiruggine a pennello alla torre Eiffel … quando si arriva in cima la ruggine in
basso si è già riformata ….
CONSIDERATIONS ABOUT SCLEROTHERAPY
There is no phlebology without sclerotherapy.
In my clinical practice there is no place for the demolition of the saphenous axe.
I make use of sclerotherapy in recurrence after stripping where the refluxing point is not
surgically treatable, and after conservative haemodynamic surgery for cosmetic finissage,
ie on the deconnected tributharies.
My first (and only) work on ultrasound-guided sclerotherapy was presented to the UIP
Conference in Montreal in 1992.
Sclerotherapy is a technique which consists in starting a chemical phlebitis which is
followed by the activation of mechanisms of fibrosis and thrombolysis. The prevalence of
one or the other will determine the final outcome of the reaction.
The critical point of sclerotherapy is the treatment of the escape points (diastolic), where
the magnitude of the gradient determines frequent recanalization.
The gradient which affect a retrograde flow is influenced by the type of shunt (closed or
open) and by the flow of the re-entry point, which in their turn determine the filling volume
and the saphenous caliber, discriminatory factor for the results.
The " good result " of sclerotherapy is conditioned by the presence of long segments
treated and the absence of collapsible zone.
This means that the segmental sclerosis are not easy to performe and in the case we are
unable not have long life.
Limiting the segment acts sclerosis is not a thing surely possible, because if I can limit the
diffusion of the sclerosing, I can not determine with certainty the extent of inflammation
and thrombosis.
So I believe that sclerotherapy is a demolishing technique capable of controlling the
varicose disease provided the patient does frequent monitoring and repeated treatments.
This is however a condition in part common to all methods.
In the shunt closed (eg saphenous veins with valve terminal incontinent) must treat all the
saphenous vein and the problem is more or less early recanalization, in the open shunt
(valve terminal continent) you can not limit the action to the tributhary, because sclerosis
will never make a weld flush.
An open question is how to define the concept of "recurrence" in sclerotherapy.
Recanalization is an integral part of the method. Not necessarily the recanalization of the
escape point and the saphenous axe needs to be re-injected.
The recanalization of the saphenous axe occurs at reduced caliber and with a fibrous wall
that prevents the adjustment of the fill volume within the flow of the shunt.
This means that the filling volume is less than the starting condition.
The energy of the system is then partially reduced, even if the column of the idrostatic
pressure is not fragmented.
The activity of the pump tends to increase the speed of retrograde diastolic flow and then
with time to increase the volumes of filling and therefore the saphenous caliber, which will
go hand in hand with the reduction of the parietal fibrosis.
The arrangement of the re-entry point will be decisive as regards the clinic and the
symptomatology.
If the re-entry point is placed over a tributhary , this means that when the saphenous axe
is recanalized , varicose veins reappears.
If the re-entry point is placed on the saphenous axe, the recanalization of the saphena ,
with respect of the vessel flow , the height of hydrostatic column and of sistolic events, will
influence the development of trophic disorders.
For the evaluation of the results we must organize prospective randomized trials, where
the classification of the patient is the same, which can only be done, alongside the CEAP,
the classification of shunt proposed in 1998 by the European Society of Chiva Operators,
and where checks-up are made by independent operators.
Finally a word on TRAP.
TRAP rhymes with trap ...
The TRAP, as seen from my point of view and not that delusional of Capurro, is a
sclerotherapic treatment performed by injecting a sclerosing agent in low concentration but
in a high volume in the visible veins.
This leads to a reduction of the varicose system compliance, a reduction of fill volumes
and consequently a reduction of the saphenous axe caliper... a little like the old French
school of sclerotherapy, the patients are well ... in short, … but it's like giving the rust with
a brush to the Eiffel tower ... When you reach the top, rust at the bottom has already
reformed ....