Scarica Modulo - Herakles Competition

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ISCRIZIONEHERAKLESCOMPETITION
(SiconsigliaPRIMAdieffettuarel’iscrizione,laletturainognisuapartedelREGOLAMENTO)
☐HeraklesBABYCompetition☐HeraklesCompetition
(quota30€) (quotaGiugno50€
Luglio65€
Agosto80€)
Il/lasottoscritto/a__________________________________________________________________________
Nato/aa_____________________________________il___________________________
Residenteinvia/piazza_________________________________________________n°________________
comunedi____________________________________________________prov._____________
DocumentoC.I.n°_______________________rilasciatodalComunedi____________________________
Numeroditelefono__________________________________________
Dichiaraesottoscriveipunticitatinellasezione“DICHIARAZIONELIBERATORIADI
RESPONSABILITA’”presentenelregolamento.
ISTRUZIONIPAGAMENTO
Ilpagamentodellaquotadiiscrizionesipuòeffettuarepressolanostra
Associazione,oppureattraversounBonificoBancarioalseguenteIBAN:
IT45D0200802457000100713756
intestatoad:AntonioRiillo-causale:QUOTAISCRIZIONE<NomeCognome>.
DATA
FIRMA
_____________________________________ ______________________________________
A.S.D.HERAKLESCLUB–VIAERACLEA,10–88100–CATANZARO–(CZ)
C.F.:97076740790–TEL.333.2427711–[email protected]