PERCORSO SINCOPE IN UN CASO DI SINCOPE

PERCORSO SINCOPE IN UN CASO DI SINCOPE CARDIOGENA: DALL’INGRESSO
IN PS ALLA DIAGNOSI CON LRI
S.Podio
Syncope Unit Medicina d’Urgenza Ospedale Regionale Umberto Parini di
Aosta.
M. Giudice Syncope Unit Cardiologia Ospedale Regionale Umberto Parini di Aosta.
Uomo di 63 anni.
APR: nulla di rilevante. Non fattori di rischio cardiovascolare. Nessuna terapia
domiciliare.
APP: due episodi presincopali da sforzo preceduti da cardiopalmo negli ultimi 3 anni per
cui 2 anni prima era stato eseguito un Holter ECG 24 h ambulatoriale risultato nella
norma.
Nel Febbraio 2010 accesso in Pronto Soccorso per sincope da seduto preceduta da
cardiopalmo e dispnea.
In PS: esame obiettivo, ECG (allegato 1) e prove di ipotensione ortostatica nella norma.
Esami ematochimici (EGA arteriosa, emocromo, Troponina, D DIMERO) ed Rx torace
nella norma.
Stratificazione del rischio: EGSYS risk score = 4 (alto rischio di sincope cardiogena)
(allegato 2).
In base al Percorso Diagnostico Terapeutico sulla sincope del nostro Ospedale (allegato
3) paziente ad alto rischio per eventi severi a breve termine per cui viene ricoverato in
OBI.
In OBI eseguito monitoraggio ECG 36 h senza riscontri di rilievo.
MSC bilaterale in clino e ortostasi negativo per sintomi e per risposta sia cardioinibitoria
sia vasodepressiva.
Ecocardiogramma: lieve ingrandimento atriale sx. Normale funzione sistolica globale e
distrettuale del VS. Normali pressioni polmonari.
Test ergometrico massimale negativo per angor, ischemia e aritmie.
A questo punto in comune accordo con il cardiologo viene presa la decisione di
impiantare un LRI perché si tratta comunque di un paziente ad alto rischio di sincope
cardiogena con accertamenti finora negativi. Non si propende per lo SEF (studio
elettrofisiologico transesofageo) in quanto ECG e monitoraggio ECG nella norma, e non
c’è storia né rilievo di cardiopatia.
Marzo 2010: impianto di LRI.
Giugno 2010: riscontro al LRI di episodio di FAP sintomatico per sincope (allegato 4), per
cui il cardiologo inizia terapia con flecainide ½ cp x 2 die come profilassi delle recidive,
cardioasa 100 mg e atenololo 50 mg ½ cp die per controllo FC durante recidive,
autosospeso dal paziente 6 mesi dopo per astenia e bradicardia.
Maggio 2011: al controllo del LRI riscontro di 2 episodi di FA rapida di breve durata al
mattino, sintomatici per cardiopalmo, per cui il cardiologo aumenta il dosaggio della
flecainide ½ cp al mattino + 1 cp la sera.
Discussione:
Dicembre 2012: da un anno e mezzo paziente asintomatico per cardiopalmo, presincope
e sincope, e nessuna registrazione di episodi bradi-tachiaritmici al LRI.
In caso di ulteriore recidiva di FA si porrebbe ora indicazione a SEF per ablazione
transcatetere, non eseguito in precedenza perché generalmente di scarsa utilità nei
pazienti con FA, e perché il controllo del ritmo nelle Linee Guida AIAC 2010 e ESC 2012
sulla FA è di prima scelta nei pazienti con primo episodio di FA e nei pazienti con FA
ricorrente sintomatica in cui la probabilità di mantenere il ritmo sinusale è elevata, o nei
quali la FA determina un deterioramento emodinamico (allegato 5 e allegato 6).
In base alle nuove Linee Guida sulla FA e con l’avvento dei nuovi farmaci anticoagulanti
orali è aumentata la percentuale dei pazienti con indicazione a trattamento
anticoagulante, per cui per il nostro paziente di 65 anni che ha un rischio emorragico
basso (HAS BLED = 2) (allegato 7) e un rischio tromboembolico intermedio (CHA2DS2VASC = 1) (allegato 8) è ora raccomandata la terapia anticoagulante orale rispetto alla
terapia antiaggregante piastrinica.
Allegato 1: tracciato ECG.
Allegato 2: EGSYS Risk Score
Allegato 3: flow chart percorso sincope Aosta
Allegato 4: tracciato LRI
Allegato 5: raccomandazioni per la scelta della strategia di trattamento della FA
Allegato 6: raccomandazioni per il trattamento della FA mediante ablazione transcatetere
Allegato 7: HAS-BLED Risk Score
Allegato 8: CHA2DS2-VASC Risk Score