Modulo iscrizione stage hip hop

SCHEDA ISCRIZIONE STAGE HIP HOP 2009
Nome e cognome : _______________________________________________________________
Indirizzo ___________________________________________ Comune _____________________
Prov __________ Cap ______________ Telefono _______________________________________
E-mail ___________________________ Cellulare ______________________________________
Data di nascita ___ / ___ / _____
Luogo _________________________________________
Scuola di provenienza: ____________________________________________________________
Nome dell’ albergo convenzionato Festival Ballet in cui pernottate: _______________________
Mi iscrivo alle classi di:
barrare con una X al lato della classe scelta
Giorno
Data
Orario
Classe
Livello
Docente
mercoledì
mercoledì
mercoledì
mercoledì
mercoledì
giovedì
giovedì
giovedì
giovedì
giovedì
venerdì
venerdì
venerdì
venerdì
08-lug
08-lug
08-lug
08-lug
08-lug
09-lug
09-lug
09-lug
09-lug
09-lug
10-lug
10-lug
10-lug
10-lug
16:30 / 17:30
18:00 / 19:00
19:30 / 20:30
21:00 / 22:00
22:30 / 23:30
16:30 / 17:30
17:30 / 18:30
18:30 / 19:30
20:00 / 21:00
21:00 / 22:00
11:30 / 12:30
16:00 / 17:00
17:30 / 18:30
19:00 / 20:00
stage hip hop
breakdance
stage hip hop
stage hip hop
stage hip hop
stage hip hop
stage hip hop
breakdance
stage hip hop
stage poppin'
stage hip hop
stage hip hop
stage new style
stage new style
base
unico
Daniele Baldi
Fabrizio Siepi
Gus Bembery
Daniele Baldi
Gus Bembery
Daniele Baldi
Nikkie
Fabrizio Siepi
Ilenja Rossi
Carlos
Alice
Baldi + Ilenja
William
William
intermedio/avanzato
intermedio
intermedio
base
intermedio
unico
intermedio
intermedio
base
intermedio
intermedio
intermedio/avanzato
Le classi sono a numero chiuso. Verificare la disponibilità chiamando il numero 347.4091749
Indicativamente, si intende livello “base” (bambini) entro i 13 anni di età.
X
Tariffe stage Hip Hop Quota associativa comprensiva di copertura assicurativa
30 eu/persona per 1 classe
50 eu/persona per 2 classi
70 eu/persona per 3 classi
80 eu/persona per 4 classi
90 eu/persona per 5 classi
100 eu/persona per 6 classi
Open Card percorso completo 11 lezioni 125 euro
Il Festival Ballet 2009, è organizzato dall’Associazione Culturale Simo e Company ASD ENDAS.
Pertanto tutti i partecipanti, ad esclusione di coloro che sono già tesserati Endas, corrispondendo
le sopra citate quote associative, fanno automaticamente richiesta di ammissione a socio.
L’iscrizione è comprensiva di copertura assicurativa (polizza cumulativa infortuni Unipol n°
2132/100/77/47550775).
SEI GIA’ SOCIO ENDAS!?
SI □
NO □
Il sottoscritto _________________________________________ dichiara di conoscere ed
accettare lo statuto sociale dell’a.s.d. Simo e Co. e dell’Endas nazionale, nonché di aver preso
visione ed accettate le relative polizze stipulate dall’Endas nazionale con Unipol assicurazioni.
Il sottoscritto __________________________________________ dichiara di essere in sana e
robusta costituzione come da certificati medici in mio possesso. Autorizzo l’organizzazione
all’acquisizione e diffusione della mia immagine e dei miei dati per la comunicazione, la
promozione e la divulgazione della manifestazione.
Ho preso visione e sottoscrivo l’informativa sul trattamento dei dati personali.
Firma ___________________________
IN CASO DI MINORE:
Nome e cognome del tutore __________________________ Firma ________________________