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Benvenuto
ECG a 12 Derivazioni: L’arte dell’interpretazione
Questo compendio sull'elettrocardiogramma (ECG) a 12 derivazioni nella edizione americana è il risultato della collaborazione tra un medico, un paramedico e la Casa Editrice Jones and Bartlett Publishers. È questo un testo omnicomprensivo concepito per condurre il lettore con una conoscenza anche
molto basilare dell’elettrocardiografia, ad un grado avanzato di interpretazione
dell'ECG. Il lettore che abbia interessi in primo soccorso, o in scienze infermieristiche, lo studente in medicina o il medico desideroso di imparare o migliorare la propria conoscenza sull'elettrocardiografia, troverà questo compendio utile.
Il libro contiene oltre 200 tracciati ECG in dimensioni reali. Ogni capitolo
è introdotto da informazioni preliminari seguite da tracciati ECG completi di
analisi ed interpretazione. Il capitolo conclusivo permetterà di raccogliere ed
integrare quanto imparato nel corso della lettura.
A differenza di altri libri dello stesso genere, questo testo è stato concepito
per essere accessibile a lettori con tre diversi livelli di apprendimento:
• Livello 1: identificato con il colore blu, fornisce informazioni di base
per lo studente principiante che ha avuto un'esperienza minima nell'interpretazione dell'ECG. Questo livello fornisce informazioni di base
necessarie per comprendere gli ECG: saranno i concetti base su cui si
andranno a costruire i successivi livelli di apprendimento.
• Livello 2: identificato con il colore verde, fornisce informazioni di livello intermedio utili per chi ha una conoscenza di base riguardante
i principi dell'elettrocardiografia, ma che vuole espandere tale conoscenza. Se il lettore ha completato il Livello 1 di questo libro, o ha già
alcune conoscenze di base sul ritmo cardiaco o le caratteristiche
morfologiche dei complessi delle 12 derivazioni, è a questo livello di
apprendimento e può anche cominciare direttamente la lettura di
questa sezione.
• Livello 3: identificato con il colore rosso, fornisce informazioni
avanzate. Questo livello è indicato per chi ha già un’elevata esperienza nella lettura dell’ECG e richiede una profonda comprensione
dell'ECG e dei disturbi che possono causare modifiche del tracciato.
Livello base
Livello intermedio
Questo livello viene utilizzato
da principianti o professionisti
con conoscenze limitate
della materia
Livello avanzato
ECG a 12 Derivazioni: l’arte dell’interpretazione è stato concepito per accompagnare il lettore nello studio dell'elettrocardiografia in stadi di
avanzamento. Questo affascinante cammino inizia quando il lettore stabilisce il proprio livello di apprendimento iniziale (vedi la sezione Come
scegliere il livello di partenza). Come studente del Livello 1 o 2 si può leggere solamente il testo relativo; una volta compresi interamente gli argomenti trattati, è consigliabile ritornare all'inizio del libro e leggere il testo relativo al livello successivo. Si avranno sempre le informazioni del
livello precedente a disposizione durante la lettura.
v
BENVENUTO/COME UTILIZZARE QUESTO LIBRO
Per migliorare la conoscenza che si ottiene con questo
libro, consultare il sito internet www.12leadECG.com che
darà accesso ad un glossario online ed ai link correlati.
Per saperne di più sugli argomenti del capitolo basterà
cliccare sul capitolo e visualizzare il link.
L’utilizzo corretto di questo manuale consentirà di diventare un
esperto lettore dei diversi quadri elettrocardiografici.
Come utilizzare questo libro
Introduzione generale
La maggior parte dei libri sull'elettrocardiografia sono studiati per lettori
principianti o avanzati; in questo modo lasciano fuori lo studente di livello intermedio o quelle persone che hanno una discreta conoscenza
dell’ECG a 12 derivazioni o delle aritmie.
Questo testo invece è indirizzato a studenti principianti, intermedi e
avanzati. Il formato permette di adattarsi alla velocità di apprendimento
dei singoli lettori fornendo le informazioni in maniera graduale. Il libro
è scritto in maniera semplice ed è di rapida lettura talvolta con tono di
vi
spirito per rendere agevole, divertente ed efficace lo studio. Ci auguriamo che il metodo utilizzato sia di gradimento al lettore ed utile per
l’apprendimento.
Il libro è suddiviso in due parti:
• Parte 1: fornisce informazioni di base sui complessi elettrocardiografici, le onde e gli intervalli, gli ECG e la calibrazione. In questa
sezione sono spiegati l'anatomia di base del cuore il sistema di conduzione elettrica e il battito cardiaco normale. Si imparerà anche ad
utilizzare alcuni strumenti (righello, compasso) che possono essere
molto utili nell'interpretazione dell'ECG.
• Parte 2: focalizza individualmente sulle singole onde ed intervalli
del tracciato elettrocardiografico, sull'asse e sulla presentazione di alcune alterazioni del ritmo. Questo testo non ha come scopo quello di
coprire tutti i tipi di tracciato possibili, per cui nella sezione Referenze
sono suggerite ulteriori letture per approfondire i singoli argomenti.
La Parte 2 coprirà i criteri elettrocardiografici per le differenti tipologie di’Infarto del miocardico e la sede. Inoltre ci sarà un capitolo finale che revisionerà tutte le informazioni apprese nella lettura di
questa sezione. Questo capitolo sarà utile per riassumere e riordinare
i concetti appresi.
Questo libro è stato organizzato come un manuale per essere letto ed
eventualemte riletto nelle sezioni che il lettore ritiene utili a seconda del
grado di conoscenza raggiunto, al fine di ottenre un ottimo livello di apprendimento.
Come scegliere il livello di partenza
La prima cosa da fare, e forse la più importante, prima di iniziare lo studio di questo libro, è stabilire il proprio livello di conoscenza della materia.
Sono stati individuati tre livelli da cui partire.
Livello 1: Se il lettore si considera principiante, è consigliabile cominciare dal Capitolo 1 leggendo solo il materiale relativo al Livello 1.
Continuando nella Parte 2, è consigliabile continuare a leggere il materiale relativo al Livello 1 e quindi provare ad interpretare gli ECG proposti limitatamente alle informazioni relative al Livello 1 per testare il grado
di apprendimento raggiunto. Durante l’apprendimento di questo Livello
è bene non avere fretta nel pensare di interpretare l’ECG nella sua completezza. Questo avverrà con l’avanzamento ai successivi livelli. È bene
concentrarsi solo sull’apprendimento delle nozioni offerte da questo Livello. Quando si sarà terminata la lettura del libro per il Livello 1 e si saranno analizzati e compresi tutti gli ECG proposti relativamente alle informazioni proposte da questo livello di apprendimento, si può ricominciare
la lettura del libro dalla Parte 2, passando allo studio del materiale relativo
al Livello 2.
Livello 2: Da lettore di livello intermedio si può partire da una revisione del materiale contenuto nel Livello 1, per un rapido ripasso degli argomenti ivi contenuti, oppure si può cominciare dal materiale del Livello
2. Importanti sono le domande di verifica dell'apprendimento per testare
la conoscenza dei concetti base. Se il lettore risponde in maniera non corretta, è consigliabile ritornare allo studio del materiale del Livello 1. L’interpretazione deli ECG proposti di volta in volta va fatta prima di leggere
la spiegazione relativa ad ogni singolo ECG, che rappresenta una verifica
per l’interpretazione fatta dal lettore. Una volta terminata la lettura e lo
studio del materiale del Livello 2, il libro va riletto relativamente al materiale del Livello 3. Per evitare problemi durante l’apprendimento, è consigliabile non affrontare il Livello 3 prima di aver completato il Livello 2.
Livello 3: Il materiale del livello 3 è da considerarsi “avanzato”. Le
informazioni potrebbero apparire abbastanza complesse ma se si è letto e
compreso il materiale del Livello 2, non dovrebbero esserci problemi. A
tale proposito è utile rivedere sempre le sezioni (indipendentemente dal
livello) che non si sono comprese a fondo ed utilizzare altri libri tra quelli
consigliati per accrescere il livello di conoscenza. Un avvertimento importante è che la profonda comprensione dell’elettrocardiografia richiede
BENVENUTO/COME UTILIZZARE QUESTO LIBRO
qualche tempo e la lettura di centinaia di elettrocardiogrammi, prima di
diventare padroni della materia. Quindi non è da preoccuparsi se nella
lettura del libro alcuni concetti risultassero di difficile comprensione.
Pronti a partire? Se il lettore ritiene di essere a livello di principiante è
utile iniziare dal Capitolo 1. Se non si è sicuri del proprio livello si può
leggere il Capitolo 9 e Capitolo 10 per cimentarsi direttamente con il materiale del Livello 2. Se lo si ritiene troppo semplice si può quindi affrontare direttamente il Livello 3; se invece lo si ritiene di difficile comprensione è utile iniziare dal Livello 1.
Se il lettore ritiene di essere a livello di principiante è utile iniziare
dal Capitolo 1. Se non si è sicuri del proprio livello si può leggere il Capitolo 9 e Capitolo 10 per cimentarsi direttamente con il materiale del Livello 2. Se lo si ritiene troppo semplice si può quindi affrontare direttamente il Livello 3; se invece lo si ritiene di difficile comprensione è utile
iniziare dal Livello 1. Siate sinceri con voi stessi per sfruttare appieno
questo manuale.
Come leggere un ECG
Il libro è incentrato sullo studio analitico delle informazioni derivanti
dalla lettura di un ECG e delle sue singole componenti (complessi, onde,
intervalli, n.d.t.). Nei vari capitoli è analizzato cosa rappresentano queste
componenti e le anomalie relative. Ogni sezione copre la patologia associata alle modifiche di un'onda o ad un intervallo dell'ECG utilizzando un
approccio orientato per problemi, che consiste nell'esaminare la diagnosi
differenziale delle possibili cause dell'anomalia presente nel tracciato e determinare come questa si relazioni con le altre componenti del tracciato.
A grosse linee, quando si osserva un ECG si deve valutare ogni onda
ed ogni intervallo ed avere in mente una “lista” delle anomalie rilevate.
Quindi identificare quale disturbo, malattia o sindrome è compatibile
con tali anomalie per giungere alla diagnosi.
Prima di cominciare la lettura del libro sono elencati alcuni consigli
utili nell'interpretazione di un ECG. Questi e la terminologia correlata diventeranno, nel corso della lettura, estremamente familiari. L’obiettivo
più importante è fin da ora sviluppare un approccio logico-sistematico all'analisi ed all'interpretazione dell'ECG. Naturalmente si può modificare
l’approccio suggerito a seconda delle esigenze individuali
vii
viii
BENVENUTO/COME UTILIZZARE QUESTO LIBRO
1. Farsi un'impressione generale di quello che si sta osservando
nella lettura del tracciato ECG.
È utile guardare l'ECG nel suo complesso per qualche secondo e valutare quale sia il dettaglio o i dettagli più importanti. Ischemia? Aritmia?
Disturbo degli Elettroliti? Comunque è buona norma non farsi sommergere dai dettagli ma farsi una opinione generale su cui lavorare in una
analisi dettagliata. Con metodo si imparerà questo processo di analisi.
2. Valutare l'ECG in dettaglio
Questa valutazione include i successivi step. Osservare i singoli battiti;
se appaiono differenti gli uni rispetto agli altri, valutare quali siano i battiti
“normali” e quali no. Esaminare prima quelli normali per determinare gli
intervalli, l’asse, i blocchi di conduzione e così via. Valutare quindi i battiti
anormali e cercare di capire da cosa sono causati: extrasitoli atriali, extrasistoli ventricolari, conduzione aberrante, battito elettroindotto o altro?
3. Qual è la frequenza?
•
•
•
•
È veloce o lenta?
Se irregolare, qual è la frequenza media?
Come sono gli intervalli PR, QRS, Qtc, PP, RR?
Ci sono irregolarità negli intervalli, come ad esempio un sottoslivellamento dell’intervallo PR?
4. Qual è il ritmo?
•
•
•
•
•
È veloce o lento?
Regolare o irregolare?
Si vedono le onde P? Sono tutte uguali?
Ad ogni onda P corrisponde un complesso QRS?
È largo o stretto?
5. Qual è l'asse?
•
•
•
•
In quale quadrante si trova?
Qual è la derivazione periferica isoelettrica?
Dove si trova la zona di transizione nelle precordiali?
Calcolare l'asse con precisione (I clinici di livello avanzato possono
calcolare anche l’asse della P, T, ST)
• Il calcolo esatto dell'asse suggerisce qualcosa?
6. C'è evidenza di ipertrofia?
•
•
•
•
•
•
Atriale sinistra?
Atriale destra?
Biatriale?
Ventricolare sinistra?
Ventricolare destra?
Biventricolare?
7. C'è evidenza di ischemia o di infarto?
• Ci sono anormalità nell'onda T?
• Ci sono anormalità nel segmento ST?
• Ci sono onde Q?
8. Come mettere insieme tutte le informazioni ottenute dalla
lettura dell’ECG?
Raccogliere tutte le considerazioni derivanti dalla lettura dell’ECG e
metterle insieme per cercare un denominatore comune che inquadri un
comune iter diagnostico. Non si sottovaluti alcun aspetto. Ricordarsi di
considerare frequenza, ritmo, assi, evidenze di ipertrofia, anomalie degli
intervalli, blocchi, anomalie della T e ST.
9. Corrisponde ciò che emerge dall’analisi ECG con i sintomi che
presenta il paziente?
La diagnosi emersa dalla valutazione dell’ECG coincide con i sintomi del paziente? L'ECG ci presenta un problema attivo o la causa di
un evento precedente? Chiedersi “Come posso utilizzare queste informazioni per curare il mio paziente?”
10. Qual è la diagnosi finale?
Fare una lista delle singole diagnosi differenziali emerse dall’analisi
dell’ECG.
Non va dimenticato che occorre del tempo prima di imparare ad interpretare un ECG. Alcune cose che abbiamo scritto sopra possono sembrare di difficile comprensione allo stato attuale.
Quanto più si userà questo libro, ritornando sui concetti e i tracciati non
compresi appieno tanto più si diventerà abili nell’interpretazione dei
tracciati ECG. Non resta che dire: BUON DIVERTIMENTO.
Contenuti
PARTE I: LE BASI
Posizionamento degli elettrodi 23
(dove mettere le macchine fotografiche)
1
Capitolo 1: Anatomia
Anatomia
3
3
Il sistema esassiale 24
Il sistema precordiale 25
Visione anteriore 3
Il cuore in sezione 4
Il cuore come pompa
Come l’elettrocardiografo elabora il segnale
acquisito 24
Il cuore in tre dimensioni
4
Funzione di pompa semplificata
Il sistema elettrico di conduzione
6
Verifica dell’apprendimento
Funzione di pacemaker 7
Organizzazione dei Pacemaker 7
Il nodo seno-atriale (SA) 8
Le vie internodali 8
Il nodo atrio-ventricolare (AV) 9
Il Fascio di His 9
La branca sinistra 10
La branca destra 10
Il fascicolo anteriore sinistro 11
Il fascicolo posteriore sinistro 11
Il sistema del Purkinje 12
Verifica dell’apprendimento
Sommare e sottrarre vettori 21
L’asse elettrico del cuore 22
Elettrodi e onde 22
Le derivazioni sono come fotografie del
cuore 23
29
21
31
32
Capitolo 5: Strumenti
15
33
Il compasso: il migliore amico per
l’interpretazione dell’ECG 33
Capitolo 6: Il battito cardiaco: concetti
di base
39
49
Frequenze normali e rapide
Bradicardie 50
49
Verifica dell’apprendimento
Concetti principali
Regolo con la ruota per il calcolo dell’asse 36
Regolo per la misurazione degli intervalli 36
Regolo con finestra di precisione 37
Nomenclatura delle onde
Stabilire la frequenza
49
52
Capitolo 8: Tipi di Ritmo
Come utilizzare il compasso 34
Comparare l’altezza delle onde 34
Sommare l’altezza delle onde 35
Comparare la larghezza delle onde 36
Introduzione alle componenti di base
48
Capitolo 7: La frequenza
Perché la relazione temporale è importante?
Verifica dell’apprendimento
L’onda P 40
L’onda Tp 41
Il segmento PR 41
L’intervallo PR 42
Il complesso QRS 42
Il segmento ST 44
L’onda T 44
L’intervallo QT 46
L’onda U 46
Altri Intervalli 47
Guardando avanti 47
Verifica dell’apprendimento
Quadrati e misure 29
Calibrazione 30
Dove è rappresentata ogni singola
derivazione? 30
Relazione temporale dell’ECG 31
Meccanica della contrazione 15
Il movimento degli ioni e la polarità 16
I canali di membrana e le fasi del potenziale
d’azione 18
Verifica dell’apprendimento 20
Capitolo 3: Vettori individuali
28
Capitolo 4: L’ECG corrente: carta ed
inchiostro
13
Capitolo 2: Elettrofisiologia
25
Localizzare un area: parete inferiore 26
Localizzare altre aree 27
5
Componenti individuali del tracciato
ECG 40
39
39
53
53
In Generale 53
Onde P 54
Complessi QRS 54
Ritmi individuali
55
Ritmi sopraventricolari 55
Ritmi ventricolari 63
Blocchia atrio-ventricolari 68
Verifica dell’apprendimento
70
ix
x
INDICE
PART 2: INTERPRETAZIONE DELL’ECG
71
Capitolo 9: L’onda P
Panoramica
73
73
Verifica dell’apprendimento
76
Analisi e interpretazione dell’ ECG: La
morfologia dell’onda P 77
Onde P anomale
P mitralica 82
Analisi e interpretazione dell’ECG: P
mitralica 83
P polmonare 88
Analisi e interpretazione dell’ECG: P
polmonare 89
Ritardo di conduzione intra-atriale 94
Analisi e interpretazione dell’ECG:
Onde P bifasiche 95
Analisi e interpretazione dell’ECG:
ingrandimento biatriale 107
112
Capitolo 10: L’intervallo PR
Panoramica sulla conduzione
Depressione del PR 115
113
166
180
Ipertrofia ventricolare destra e l’ECG 181
Analisi e interpretazione dell’ECG:
ipertrofia ventricolare destra 182
113
Analisi e interpretazione dell’ ECG:
depressione dell’intervallo 116
Durata del QRS
185
Analisi e interpretazione dell’ECG:
durata del QRS 186
Diagnosi differenziale semplificata del QRS largo 191
Misurare l’intervallo 118
Intervallo PR corto 120
Analisi e interpretazione dell’ ECG:
intervallo PR corto 121
Sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW)
157
Criteri elettrocardiografici per ipertrofia
ventricolare sinistra 166
Identificare l’ipertrofia ventricolare sinistra,
passo dopo passo 167
Analisi e interpretazione dell’ECG:
Ipertrofia ventricolare sinistra 168
Ipertrofia ventricolare destra (IVD)
Morfologia del QRS
122
191
Analisi e interpretazione dell’ECG:
morfologia del QRS 192
Significato dell’onda Q
195
205
Analisi e interpretazione dell’ ECG: zona
di transizione 208
Capitolo 11: Il complesso QRS
Ipertrofia ventricolare sinistra (IVS)
Onde Q benigne 195
Variazioni respiratorie delle onde Q 195
Analisi e interpretazione dell’ ECG:
significato delle onde Q 196
Onde Q significative (patologiche) 201
Zona di transizione
156
Anomalie dell’ampiezza 160
Analisi e interpretazione dell’ECG:
versamento pericardico 161
Analisi e interpretazione dell’ECG:
complessi QRS larghi 164
106
Verifica dell’apprendimento
125
Come sono generate le onde? 157
Cosa cercare nel complesso QRS 159
Altezza del QRS (ampiezza) 159
82
Ingrandimento biatriale
Sindrome WPW – informazioni avanzate
Intervallo PR prolungato 143
Analisi e interpretazione dell’ ECG:
intervallo PR prolungato 143
Analisi e interpretazione dell’ ECG:
l’onda P concetti di base 74
Morfologia dell’onda P
Analisi e interpretazione dell’ ECG:
WPW 123
Incisura (notching) del QRS
Onde (J) di Osborn 214
214
Analisi e interpretazione dell’ECG:
incisura del QRS e onde
di Osborn 215
Verifica dell’apprendimento
222
Capitolo 12: L’asse elettrico
Come calcolare l’asse elettrico
Individuare l’asse 227
223
224
1. trovare il quadrante 227
2. identificare la derivazione isoelettrica 227
3. identificare la derivazione più vicina 228
4. identificare il vettore 230
5. Ricontrollate le vostre conclusioni 233
Cause di deviazione dell’asse
234
Deviazione dell’asse a destra 234
Deviazione dell’asse a sinistra 234
L’asse Z
234
Il sistema della derivazioni precordiali
dell’asse Z 236
Altri esempi: aggiungere l’asse Z 237
Asse Z: altri approcci 239
Verifica dell’apprendimento
240
Capitolo 13: Blocchi di branca
ed emiblocchi
Blocco di branca destra
241
241
Reperti elettrocardiografici del blocco di branca
destra 243
L’onda QR’ 244
Analisi e interpretazione dell’ ECG:
blocco di branca destra 244
Blocco di branca sinistra
Ischemia e lesione
Pattern di strain
260
Analisi e interpretazione dell’ECG:
ritardo della conduzione
intraventricolare 278
Rivisitazione delle pericarditi
281
Segmenti ST e onde T nei blocchi
di branca 397
Analisi e interpretazione dell’ECG:
Segmenti ST e onde T nei blocchi
di branca 398
Verifica dell’apprendimento
402
297
Analisi e interpretazione dell’ ECG:
blocco bifascicolare 298
Verifica dell’apprendimento
Capitolo 15: Infarto acuto del miocardico 403
Introduzione 403
Zone di ischemia, lesione e infarto
Infarto ed onde Q 406
308
Capitolo 14: Segmento ST ed onda T
309
309
Dove si trova il punto J? 310
Sopra- e sotto- livellamento del tratto ST 311
INDICE
390
Analisi e interpretazione dell’ECG:
pericarditi 391
Emiblocco anteriore sinistro 282
Analisi e interpretazione dell’ECG:
emiblocco anteriore sinistro 284
Emiblocco posteriore sinistro 289
Analisi e interpretazione dell’ECG:
emiblocco posteriore sinistro 290
Le basi
346
Pattern di strain del ventricolare destro 346
Analisi e interpretazione dell’ ECG:
pattern di strain del ventricolo
destro 347
Pattern di strain del ventricolo sinistro 351
Analisi e interpretazione dell’ ECG:
pattern di strain del ventricolo
sinistro 353
ECG: Confronti, alterazioni benigne
versus infarto 362
Ritardo della conduzione
intraventricolare 277
Commenti riassuntivi sui blocchi
di branca 277
Blocchi bifascicolari
340
Analisi e interpretazione dell’ ECG:
ischemia e lesione 341
Criteri diagnostici di blocco di branca
sinistra 261
Analisi e interpretazione dell’ECG:
blocco di branca sinistra 262
Emiblocchi
Forme del segmento ST 311
L’onda T 312
Analisi e interpretazione dell’ECG:
i segmenti ST e le onde T 314
Infarto con onda Q 406
Infarto non-Q 407
Progressione elettrocardiografica
dell’infarto 408
Cambiamenti reciproci 409
405
Regioni dell’infarto sull’ECG
410
Regioni dell’infarto in combinazione 411
Analisi e interpretazione dell’ECG:
IMA antero-settale 414
Analisi e interpretazione dell’ ECG:
IMA antero-settale con estesione
laterale 419
Analisi e interpretazione dell’ECG:
IMA della parete laterale 431
Analisi e interpretazione dell’ECG:
IMA della parete inferiore 434
Analisi e interpretazione dell’ECG:
IMA infero-laterale 438
Analisi e interpretazione dell’ECG:
IMA apicale 446
Analisi e interpretazione dell’ECG:
infarto del ventricolo destro 455
Analisi e interpretazione dell’ ECG:
IMA della parete posteriore 462
Analisi e interpretazione dell’ECG:
IMA infero-posteriore 465
Analisi e interpretazione dell’ ECG:
IMA infero-posteriore e del
ventricolo destro 470
Verifica dell’apprendimento
477
Capitolo 16: Elettroliti ed effetto
dei farmaci
Ipercaliemia ed i suoi effetti
479
479
Lo spettro dell’ipercaliemia 480
Anomalie dell’onda T nell’ipercaliemia 480
Analisi e interpretazione dell’ECG:
modifiche dell’onda T
nell’ipercaliemia 482
Ritardo della conduzione intraventricolare
ed ipercaliemia 489
Onde P ed ipercaliemia 489
xi
Analisi e interpretazione dell’ECG:
ritardo della conduzione
intraventricolare e onde P
nell’ipercaliemia 490
Altre anomalie degli elettroliti
500
Ipocaliemia 500
Ipercalcemia 500
Ipocalcemia 500
Analisi e interpretazione dell’ECG:
altre anomalie degli elettroliti 501
Effetti dei farmaci
507
Digossina 507
Analisi e interpretazione dell’ECG:
effetto dei farmaci 508
INDICE
Verifica dell’apprendimento
512
Capitolo 17: Mettendo tutto insieme
Nuovo territorio 513
Le dieci domande sull’ECG
513
Qual è la mia impressione generale? 514
C’è qualcosa che risalta? 515
Qual è la frequenza? 515
Come sono gli intervalli? 516
Qual’è il ritmo? 517
Com’è l’asse? 520
C’è ipertrofia? 521
C’è ischemia o infarto? 521
513
Qual è la diagnosi differenziale
dell’anomalia? 522
Come mettiamo tutto insieme con
il paziente? 523
Il quadro generale
523
Acronimi
524
Letture consigliate
525
Glossario
526
Indice
531
xii
Ringraziamenti
Ringraziamenti degli Autori:
Vorremmo iniziare ringraziando tutti i Professori e i Medici che hanno trascorso ore interminabili ad insegnarci l'arte della Medicina. È stato grazie
al vostro duro lavoro ed alla vostra perseveranza che abbiamo imparato
come curare i nostri pazienti. Ci avete concesso il privilegio di diventare
dei professionisti. Sappiate che come le onde si espandono in uno specchio d'acqua, così le onde della conoscenza che ci avete tramandato continueranno ad espandersi per illuminare il percorso dei futuri medici.
Speriamo di aver operato ed operare mantenendo alte le vostre aspettative.
Vorremmo anche ringraziare i numerosi studenti, specializzandi, infermieri, soccorritori che ci hanno sottoposto continue domande ed
hanno continuamente messo in dubbio la nostra autorità. È stato grazie
alle vostre domande che siamo riusciti a raffinare la nostra conoscenza
ed a migliorare le nostre capacità di insegnamento. Ci avete permesso di
trasferire ad altri la nostra conoscenza e questo è, per noi, il nostro maggior privilegio. Continuate a rivolgere le vostre domande ed a sfidare il
pensiero “standard” del nostro tempo perchè la stagnazione è la cosa
peggiore che può capitare in Medicina.
Vorremmo ringraziare la Casa Editrice Jones and Bartlett Publishers
per aver avuto il coraggio di pubblicare un libro fuori dal comune.
Vorremmo esprimere in modo particolare il nostro apprezzamento e
la nostra gratitudine ai nostri editori: Tracy Foss, Carol Brewer e Loren
Marshall.
Tracy, grazie per aver creduto nella nostra proposta e per averci supportato lungo il progetto. Carol, grazie per averci spronato con le tue telefonate giornaliere e le tue, occasionali, bizze. Il tuo input, giorno per
giorno ha trasformato questo libro in realtà. Loren, i tuoi suggerimenti
sono stati preziosi ed impagabili. Ringraziamenti speciali vanno anche all'Editore di Produzione, Cynthia Maciel Knowles, il cui duro lavoro ha
trasformato un manoscritto in un libro. Ringraziamo tutti i ragazzi della
Casa Editrice per il loro duro lavoro e per il sangue, il sudore e le lacrime
versate in questo progetto.
Infine vorremmo ringraziare le nostre famiglie ed i nostri amici che ci
hanno lasciati soli per un po' in modo da permetterci di raggiungere i nostri obiettivi. Sappiamo che questo tempo non vi verrà restituito. Il prezzo
che abbiamo dovuto pagare talvolta è stato alto. Speriamo che le vite che
potranno essere salvate grazie al nostro lavoro possano consolare le nostre “perdite”. Vi ringraziamo, vi vogliamo bene e saremo sempre vostri
debitori
Tomas B. Garcia, MD, FACEP
Neil E. Holtz, EMT-P
Publisher’s Acknowledgments:
La Casa Editrice Jones and Bartlett Publishers e gli Autori vogliono ringraziare le seguenti persone per aver riveduto e corretto questo testo.
William A. Black
Alamo EMS
Vassar College
Ulster Community College
Wappinger Falls, NY
G. Richard Braen, MD
Buffalo General Hospital
Professor and Chairman, Department of
Emergency Medicine
State University of New York at Buffalo,
School of Medicine
Buffalo, NY
Samuel F. Gates, EMT-P, EMS-I
Emergency Medical Services Institute
The Stamford Hospital
Stamford, CT
Carol Gupton, BSMES, NREMT-P
EMS Faculty
Training Division
Omaha Fire Department
Omaha, NE
Daniel G. Judkins, RN, MS, MPH
University of Arizona
Tuscon, AZ
Kathryn Lewis, RN, PhD
Department Chair
Phoenix College EMT/FSC
Phoenix, AZ
RINGRAZIAMENTI
James Loflin, MD, FACEP
Texas Tech University Health Sciences Center
Department of Emergency Medicine
El Paso, TX
Jeff McDonald
EMS Coordinator
Tarrant County Junior College
Hurst, TX
John L. Morrissey, NREMT-P
New York State Instructor Coordinator,
Regional Facility
AHA BCLS Instructor Trainer/ACLS/PALS
Instructor
Senior Emergency Medical Care Representative, New York State Department of Health,
Bureau of Emergency Medical Services
Liverpool, NY
Gerard Oncale, RN, BSN, CEN, REMT-P
Louisiana Organ Procurement Agency
Metairie, LA
Kenneth Pardoe, MS, PA-C, NREMT-P
Captain, Anne Arundel County Fire
Department
Physician Assistant, Department of Emergency
Medicine
North Arundel Hospital
Lieutenant, U.S. Naval Reserve, Medical Service
Corps
Severn, MD
Douglas A. Rund, MD, FACEP
Professor and Chairman
Department of Emergency Medicine
The Ohio State University
Columbus, OH
John Saito, EMT-P, MPH
Dean, Allied Health Division
Mt. Hood Community College
Gresham, Oregon
Assistant Professor of Emergency Medicine
Oregon Health Sciences University
Portland, Oregon
Samuel J. Stratton, MD, MPH
Department of Emergency Medicine
Harbor-UCLA Medical Center
Torrance, CA
Paul A. Werfel, NREMT-P
Director, Paramedic Program
State University of New York
Stony Brook, NY
Frank G. Yanowitz, MD
Associate Professor of Medicine
University of Utah School of Medicine
Medical Director, ECG Department
Medical Director, The Fitness Institute
Chief, Geriatrics Division
LDS Hospital
Salt Lake City, UT
xiv
Dediche e Biografie
Dedico questo mio libro a due persone sensazionali e meravigliose, mia
Madre e mio Padre. Grazie per l'amore, la comprensione, il supporto e la
tolleranza che mi avete dato negli anni. Siete stati la mia ispirazione e la
base fondamentale della mia vita. Ringrazio anche la luce della mia vita,
mio figlio Daniel. Hai aggiunto qualcosa alla mia vita che va oltre le semplici parole. Ti amo e sono fiero di essere tuo padre. Infine, ringrazio mia
sorella Sonia che, da quando sono nato, per me è sempre stata presente.
Tomas B. Garcia, MD, FACEP
Il dott. Tomas B. Garcia ha conseguito l’«undregraduate degree» presso
la Florida International Universiy. Prima di iscriversi alla facoltà di Medicina ha conseguito il diploma e ha praticato come EMT nello stato della
Florida.
Il dott. Garcia si è laureato in Medicina presso l’Università di Miami.
Ha effettuato l’internato e il tirocinio presso il Jackson Memorial
Hospital in Miami, Florida e successivamente ha conseguito la
specializzazione in Medicina Interna e in Medicina D’Urgenza. Il dott.
Garcia ha insegnato e lavorato presso il Dipartimento di Emergenza del
Brigham and Women’s Hospital / Harward Medical School in Boston,
Massachusetts e al Grady Memorial Hospital / Emory Medical School
in Atlanta, Georgia.
La sua principale area di interesse è la Cardiologia D’Urgenza e tiene
conferenze a livello nazionale su argomenti relativi a questo tema.
Attualmente è il presidente di heart-stuff.com, un sito internet volto
all’educazione medica su tematiche di Cardiologia D’Urgenza.
Questo libro è dedicato innanzitutto ai miei figli, Abbagail Lillian e Alec
Irving Holtz che sono il futuro e la luce della mia vita.
Ai miei fratelli, Mark e Stephen Holtz, per il loro supporto incrollabile che
mi hanno sempre fornito.
A mio zio e mia zia, i Dottori Noel a Carol Holtz, per il loro aiuto, consiglio e supporto nella buona e nella cattiva sorte.
Infine a tutti i medici, infermieri, paramedici ed assistenti del Grady, nei
Dipartimenti di ECG ed EMS, per la loro amicizia e la pazienza dimostrata
nell'ascoltarmi mentre parlo senza tregua di ECG e di Supporto Avanzato
di Rianimazione Cardiovascolare.
Neil E. Holtz, BS, EMT-P
Il Sig. Neil Holtz ha fornito cure di emergenza negli ultimi 22 anni. Ha
iniziato nella Marina Militare degli Stati Uniti assegnato alla Seconda Divisione. Congedato con onore ha lavorato presso la NYC-EMS in qualità
di Specialista del servizio di Emergenza. Si è trasferito nel 1985 presso la
Metro Atlanta per partecipare alla Paramedic School della Dekalb Technical School ed è stato impiegato presso il Grady Memorial Hospital nel
1986, trascorrendo i primi otto anni nell'EMS (Emergency Medical Service) e gli ultimi sei nell'Emergency Care Center.
Il Sig. Holtz ha una BS Degree dalla Georgia State University di Atlanta.
Attualmente è il Direttore della Emergency Medical Training Academy
di Loganville, Georgia. Ha insegnato Supporto Avanzato di Rianimazione
Cardiovascolare, Riconoscimento delle Aritmie ed Interpretazione dell'ECG a 12 derivazioni.
Prefazione
Elettrocardiografia: L’arte dell’Interpretazione
La Medicina è un'Arte o una Scienza? Questa domanda è stata posta migliaia di volte nel passato e continua tuttora ad essere presente. Credo
che in realtà la verità stia nel mezzo. È sia un arte che una scienza. Utilizziamo la scienza per darci alcune risposte oggettive, strumenti, medicine e per provare gli eventi. La scienza della Medicina può essere appresa da chiunque e necessita solamente di un duro e perseverante lavoro. Ma è l'arte della medicina che dobbiamo sentire, amare, nutrire ed
accettare se vogliamo diventare dei buoni medici.
Quando si insegna diagnostica agli studenti di medicina, essi trascorrono le prime due settimane semplicemente osservando il paziente da
lontano. Non parlano con il paziente e non lo esaminano. Il loro unico
compito è rispondere ad una semplice domanda: il paziente è malato oppure no? Per rispondere hanno circa 15 secondi ed in questo modo non
possono pensare troppo. La loro decisione deve essere viscerale, basata
esclusivamente su quello che, coscientemente o no, hanno osservato dal
paziente. Sembra complicato ma ancora oggi gli studenti mi sorprendono
per come riescono ad imparare questa tecnica e per come la mettono in
pratica. Questa capacità è insita in ognuno di noi e non tradisce quasi
mai. Tutto quello che dobbiamo fare è svilupparla.
Ma cosa c'entra tutto questo con gli ECG? Semplice: dobbiamo utilizzare lo stesso approccio per imparare l'elettrocardiografia.
L'unico modo per imparare l'elettrocardiografia è quello di guardare
migliaia di ECG e rispondere alla domanda: malato o no? La maggior
parte dei libri sull'elettrocardiografia dimenticano questa semplice considerazione scrivendo per pagine e pagine sulle variazioni che possono esser viste in un ECG, seguite da un esempio. Gli ECG non sono impronte
digitali: variano da persona a persona. Vedere un solo esempio per ogni
patologia senza rivederlo mai più uguale, non renderà mai capaci di diagnosticarla. Il linguaggio utilizzato in elettrocardiografia può essere con-
fuso ed opprimente. La maggior parte delle persone compra un testo specialistico sull'elettrocardiografia, inizia a leggerlo e si arrende velocemente vi dice qualcosa?. Si deve essere molto competente in materia per
poter capire le parole che descrivono le possibili variazioni. La via più
semplice, e meno utilizzata, per imparare gli ECG è vederne diversi
esempi e sviluppare una certa dimestichezza. Dopo un po' si sentirà dentro la risposta alla domanda “malato o no?” Imparare ad interpretare un
ECG non è diverso dall'imparare a calciare un pallone. Si può leggere libri sul tiro, la traiettoria, l'effetto e la precisione ma finché non si osserva
un po' di tiri e non lo si provi per centinaia o migliaia di volte non si imparerà mai a calciare un pallone. Allo stesso modo si devono vedere centinaia di ECG prima di poterci capire qualcosa. Quando si giungerà alla
fine di questo testo si inizierà a comprendere la terminologia ed i concetti. Dopo che lo si sarà riletto ci si sentirà pienamente a prorpio agio.
Si deve ricordare che specifici segni possono essere caratteristici di
differenti patologie; da questa lista di differenti patologie, si svilupperà
un elenco di diagnosi differenziali per ogni problema evidenziato nell'ECG. Insegneremo come diagnosticare un ingrandimento biatriale,
un'ipertrofia ventricolare destra o un sovraccarico destro. Forniremo il
background necessario per diagnosticare una stenosi mitralica severa ma
sarà il singolo operatore sanitario, dopo aver esaminato il paziente, a decidere se si tratta di una diagnosi corretta. Per interpretare un ECG lo si
dovrà collegare inevitabilmente alla realtà clinica del paziente. Ad esempio è difficile interpretare un lieve sopraslivellamento ST in V1 e V2 in
un paziente iperteso. Si tratta di un'ipertrofia ventricolare destra con
strain o di una lesione ischemica? Ci sono alcuni criteri per riconoscere
un'ipertrofia ventricolare destra ma nessun criterio è univoco; la diagnosi sarà più semplice se si ha di fronte il paziente: se il paziente si reca
da voi perché ha sbattuto l’alluce, si tratta probabilmente di ipertrofia
xvi
PREFAZIONE
ventricolare con strain. Se il paziente è diaforetico e si stringe il petto con
la mano, la diagnosi più probabile è l’infarto o l’ischemia. Ciò è vero anche all'inverso: un ECG può guidare ulteriori esami diagnostici e la diagnosi. Molte volte mi vengono mostrati degli ECG e allora dico al medico
di cercare alcuni sintomi attraverso l'esame fisico. Un buon esempio di
questo è l'aneurisma ventricolare. L'ECG informerà della presenza dell'aneurisma che sarà eventualmente confermato dall’analisi fisica del paziente.
Quando si esamina un ECG si deve essere in grado di trasferire le conoscenze acquisite tramite l'interpretazione del tracciato sul paziente.
Tutti i tracciati presentati in questo testo sono stati ottenuti da pazienti
reali. Le interpretazioni che vi offriremo sono quelle che abbiamo fatto
al letto del paziente. Si potrà non essere d'accordo con alcune di esse,
non c’è niente di male. Ci sono numerose regole in elettrocardiografia
ma come interpretare un ECG dipende da quello che si è imparato e da
quello che si sente al momento in cui si interpreta. Si può chiedere a 20
diversi cardiologi la loro opinione su un tracciato ECG e molto probabilmente si riceveranno molte risposte differenti. Se si mostrerà lo stesso
tracciato al medesimo gruppo il giorno seguente, si riceveranno risposte
ancora diverse.
La chiave è comprendere i concetti che stiamo cercando di presentare in modo da poterli utilizzare nella realtà pratica di tutti i giorni. Un
ECG offre una grande quantità di conoscenza su un paziente: può raccontare il suo passato ed il suo futuro (prognosi), problemi di elettroliti,
le malattie e l’ anatomia. Niente male per un test rapido e semplice.
Qualche centinaio dei miei studenti mi ha chiesto di insegnare ciò
che realmente devono conoscere. Posso racchiudere le mie risposte in
una frase breve e concisa: si devono conoscere le modifiche che il paziente presenta sull’ECG! Non si sa mai cosa sarà importante nella propria carriera; qualunque cosa potrebbe costare la vita del paziente e potrebbe costare smisurate ore di senso di colpa e, forse, qualche milione di
dollari! L'interpretazione dell'ECG è la stessa, sia che venga fatta da un
xvii
soccorritore, da un paramedico, da un infermiere o da un cardiologo.
Non si può imparare quel tanto che basta per tirare avanti. Un paramedico o un infermiere deve sapere che i cambiamenti nell'ipercaliemia
possono portare ad una aritmia letale? Uno specializzando deve sapere
che uno spostamento dell'asse può essere un segnale significativo di uno
scompenso cardiaco o di un infarto? Per chi è più importante sapere che
un blocco di branca di recente insorgenza può portare ad un blocco atrioventricolare completo e a volte ad un’asistolia nel contesto di un’ischemia? È importante per chi legge!
Aiuteremo a capire le basi dell'elettrocardiografia, la scienza. Insegneremo ad utilizzare un sistema programmato che, crediamo, renderà
più facile l'apprendimento. Non si provi a fare tutto subito perchè si potrebbe essere sommersi dal materiale. Se il lettore sta iniziando per la
prima volta si vada al materiale del livello 1, indicato in blu, che contiene
gli insegnamenti di base scritti per principianti (si veda nel capitolo dell'introduzione “Come utilizzare questo libro”).
Mentre si va avanti si può tornare indietro e leggere gli insegnamenti
dei livelli intermedio ed avanzato proseguendo secondo i propri tempi di
apprendimento. Questo è un libro concepito per essere letto più e più
volte finchè non si sarà terminata la lettura dei tre i livelli di apprendimento. Ogni volta che lo si usa si può scoprire qualche nuova perla clinica.
Per chiudere vorrei dire che si ha bisogno di ogni cosa che sia ha a
propria disposizione e che bisogna credere in se stessi quando si interpreta un ECG.
Non lasciate che nessuno vi distolga da quel che ritenete veritiero, si
sorrida loro e si faccia semplicemente ciò che è meglio per il paziente.
Non si sbaglierà. Si ricordi che un esperto è una persona che sa qualcosa
più di voi ma quel qualcosa potrebbe non essere rilevante nel caso contingente, per cui il vero esperto potreste essere voi.
Tomas B. Garcia, MD, FACEP
ECG: il punto di vista del paramedico
Ricordo con meraviglia quando ho fatto per la prima volta un ECG a 12
derivazioni. Ero appena stato trasferito dal centro delle ambulanze su
strada al centro di Medicina di urgenza nell'ospedale. Avevo già visto un
ECG a 12 derivazioni mentre lavoravo al 911 ma mi sembrava irrilevante. All'inizio utilizzavamo il LifePack 4s e quindi il 5s, ma nessuno
aveva mai spostato il selettore di rilevazione dalla derivazione II con l’eccezione della conferma di asistolia. Ora in ospedale come parte del mio
lavoro dovevo effettuare ECG a 12 derivazioni. Capii immediatamente
che la mia vita stava prendendo uno strano verso. Iniziai a riconoscere le
onde: la P, il QRS, la T e la U.
Notai che gli intervalli che dovevo valutare erano molti: il PR, l’R-R,
il TP, la durata del complesso QRS. Ciò che non aveva senso per me era
perché le onde erano differenti? Come facevano i dottori leggendo queste cose ad avere così tante informazioni?
Mi rivolsi a uno specializzando per il quale avevo fatto un ECG e gli
chiesi come faceva a discriminare tutte quelle informazioni da un pezzo
di carta. Il dottore mugugnò qualcosa e corse via. Andai da un altro che
mi disse qualcosa sull'asse e l'onda R ma prima che mi potesse spiegare
qualcosa di più, corse via anche lui. Dopo un po' gli specializzandi che mi
vedevano arrivare con un ECG scappavano via bisbigliando che dovevano andare a visionare una lastra radiografica. Credevo che quella sull'ECG a 12 derivazioni era una conoscenza propria del medico che non
potessero divulgare. Infine, incontrai una dottoressa e le chiesi in che
modo interpretasse un ECG. Ancora adesso non l'ho capito. Trovai una
copia di un libro sugli ECG in pronto soccorso e iniziai a leggere. Era
molto difficile da leggere e mi sentivo come se dovessi imparare un altro
linguaggio e più andavo avanti e più le cose peggioravano! Gli specializzandi non avevano più bisogno di vedermi con un ECG in mano, scappavano via appena mi vedevano. La caposala si lamentò che stavo sprecando troppo tempo sugli ECG trascurando il mio lavoro. Anche uno dei
dirigenti si lamentò con me. Dovevo far qualcosa velocemente. Comprai
un libro per studiare l'ECG a 12 derivazioni. Era bello ma incompleto.
L'autrice mi aveva messo in guardia: diceva che l'unico modo per imparare a leggere gli ECG era fare molta pratica. Quindi tornai al mio primo
PREFAZIONE
libro che adesso sembrava più chiaro, ma mi mancavano ancora informazioni correlate alle applicazioni pratiche e non sapevo dove trovarle.
L'ospedale offrì un corso su questa tecnica sei mesi più tardi. Mi iscrissi
ma ora avevo bisogno di ancora più informazioni. Inizia a leggere molto
e davo valore a quello che leggevo. Sfortunatamente come scoprii più
tardi, alcune di queste informazioni erano incomplete e altre del tutto
sbagliate. Ma non mi arrendevo: dovevo imparare!
Capii presto che tutte queste informazioni potevano essere di grande
utilità nell'ambiente pre ospedaliero e che il il servizio di emergenza (911)
avrebbe dovuto iniziare ad utilizzare le 12 derivazioni. Il servizio di emergenza a cui ero stato affiliato, non aveva nessuno in grado di utilizzare le
12 derivazioni. E iniziai anche a capire che c'erano grosse carenze nelle
cure pre ospedaliere. Così feci un grande cambiamento. Volevo avere un
impatto nella erogazione di cure pre-ospedaliere nella comunità e quale
poteva essere il modo migliore se non insegnare ad utilizzare l'ECG a 12
derivazioni? Perchè il personale per imparare doveva soffrire come avevo
fatto io? Iniziai a pensare ad un libro che potesse essere completo e con
molti esempi, scritto in un modo che chiunque, l'infermiere, medico, paramedico, assistente, potesse leggere e capire. Credo che abbiamo sviluppato con questo libro un sistema che possa trasformare il professionista
sanitario da un principiante ad un valido interprete dell'ECG 12 derivazioni. I lettori impareranno le basi per poi procedere, nello stesso libro, a
livello intermedio ed avanzato. Questo sistema è stato sviluppato per studenti di medicina e specializzandi, per infermieri, paramedici e assistenti
sanitari. Sia io che il Dr. Garcia, sappiamo quali sono i pericoli e le difficoltà di essere un medico e di confrontarsi con questo materiale. Spero
che si possa godere di questo libro e diventare entusiasta come lo sono io
dell'ECG a 12 derivazioni, che è come un'opera d'arte. Con il passare del
tempo si svilupperà un sentimento viscerale. Un paio di anni fa stavo insegnando ad un corso di base sulle aritmie e mi è stato chiesto per l'ennesima volta come distinguere una fibrillazione atriale da un flutter. Dopo
avergli descritto per l'ennessima volta i criteri necessari per effettuare la
distinzione, ho chiesto agli studenti che impressione avessero del flutter.
Vedevano la simmetria della linea basale ondulata? Si sentivano tranquilli
xviii
PREFAZIONE
guardando le oscillazioni regolari del flutter così simili alle onde del mare?
Poi gli ho mostrato una diapositiva sulla fibrillazione atriale e gli ho chiesto se potevano sentire il caos del tracciato. Gli ho chiesto se potevano
sentire gli spasmi della fibrillazione fuori controllo. La grande maggioranza degli studenti capì questa prospettiva emozionale dell'ECG. Un ECG
è una forma d'arte; è un esercizio di sentimento, prospettiva e interpretazione. Credo che ci sia una correlazione tra l'interpretazione di un quadro
xix
di Dalì e quella di un ECG. Ci sono criteri oggettivi per entrambi ma è l'occhio di chi guarda che è in grado di definire sia l'arte sia l'ECG. Quando si
sarà terminato questo libro si potrà apprezzare quando sia artistica la conduzione della corrente elettrica attraverso il cuore. È questa arte che permette al nostro cuore di battere.
Neil E. Holtz, BS, EMT-P