la contraccezione d`emergenza

LA CONTRACCEZIONE D’EMERGENZA
Definizione della contraccezione d’emergenza
Si definisce “contraccezione d’emergenza” (CE) una metodica di contraccezione di supporto da utilizzare, prima
possibile, a seguito di un rapporto sessuale non protetto o parzialmente protetto, a causa dell’utilizzo non conforme
alle istruzioni medico-farmaceutiche oppure al fallimento del metodo contraccettivo abituale.
La contraccezione d’emergenza si definisce come una metodica contraccettiva, poiché può solo prevenire e non
interrompere una gravidanza già in atto.
Inoltre si definisce come una metodica di supporto in quanto, mentre gli altri metodi contraccettivi sono usualmente
utilizzati prima o durante un rapporto sessuale, e quindi sono pianificati, questo metodo di prevenzione può essere
utilizzato solo DOPO un rapporto non protetto, ed è assimilabile quindi ad altre metodiche di prevenzione
secondaria.
Infine il termine complementare di “emergenza” suggerisce la necessità dell’uso tempestivo , dopo un rapporto non
adeguatamente protetto, per massimizzarne l’efficacia, che è circoscritta ad un breve intervallo di tempo, dato il
meccanismo d’azione farmacologico di riduzione del potenziale di fertilità di tale rapporto, e sottolinea anche che
tali regimi non sono proposti per un uso routinario, ma esclusivamente sporadico.
Indicazioni alla contraccezione d’emergenza
La contraccezione d’emergenza è possibile in condizioni quali:
 In caso di violenza sessuale, quando la donna non sia adeguatamente protetta da un metodo contraccettivo
 Quando non sia stato utilizzato alcun metodo contraccettivo
 Quando vi sia stato un uso non conforme o non corretto di un altro metodo contraccettivo quale:
 Rottura accidentale di un condom, scivolamento o utilizzo non conforme dello stesso
 Dimenticanza della assunzione di pillole contraccettive combinate orali (di tre pillole o più nel caso di dosaggio
EE pari a 30 microg e di sole due pillole o più nel caso di 20 microg di EE)
 Ritardo di più di tre ore dell’assunzione di minipillola a base di solo progestinico
 Ritardo di più di 7 giorni dell’iniezione mensile di preparati depot
 Ritardo nell’applicazione o rimozione intempestiva, volontaria o involontaria, di cerotto contraccettivo o di
anello contraccettivo vaginale;
 Rottura, lacerazione o rimozione precoce di diaframma o cappuccio cervicale;
 Fallimento del coito interrotto (esempio: eiaculazione in vagina o sui genitali esterni);
 Uso improprio o fallimento nell’applicazione di tavolette o creme spermicide;
 Errori di calcolo relativamente ai metodi basati su astinenza o mancanza di astensione nei giorni fertili del ciclo;
 Espulsione di uno IUD.
Le opzioni contraccettive d’emergenza per os
attualmente disponibili in Italia
Le attuali opzioni di contraccezione d’emergenza disponibili in Italia sono:
1. Ulipristal acetato (UPA)
2. Levonorgestrel (LNG)
3. Estro progestinico utilizzato secondo Yuzpe (off label)
Preparato a base di solo levonorgestrel (LNG)
Esiste in formulazione a dosaggio unico 1.5 mg (una compressa), da assumere il prima possibile, con
somministrazione entro 72 ore dal rapporto non protetto. L’efficacia di tale preparato nell’evitare il concepimento è
del 60-95%, complessivamente dell’ 88%. L’efficacia, con una tendenza alla tempo-dipendenza, è massima entro le
prime 12-24 ore (riduzione del rischio del 95%) e diminuisce progressivamente con il ritardo nell’assunzione del
farmaco.
Si può calcolare che su 100 donne che assumono tale farmaco entro le 72 ore si potranno quindi avere dalle 5 alle 12
gravidanze non desiderate.
Per la prescrizione è necessaria ricetta non ripetibile.
COME AGISCE IL LNG
• PREVIENE L’OVULAZIONE
• PREVIENE LA FECONDAZIONE DA PARTE DELLO SPERMATOZOO SULL’OVULO
RILASCIATO
• MODIFICA L’ENDOMETRIO RENDENDOLO INADATTO ALL’ IMPIANTO DI UN
OVULO FECONDATO
IL LEVONORGESTREL NON VA CONFUSO CON:
• IL MIFEPRISTONE RU 486
UNICA VERA PILLOLA ABORTIVA
farmaco ANTI-PROGESTINICO, steroide derivato dal Noretindrone che inibisce i recettori
progestinici nell’utero interrompendo la gravidanza nelle prime 4-5 settimane di sviluppo
QUANDO ASSUMERLO:
Possibilmente entro 24 ore dal rapporto a rischio
fino alle 72 ore massimo!
L’ASSUNZIONE PRECOCE AUMENTA L’EFFICACIA:
95% circa entro le 24 ore
85% circa 25/48 ore
58% circa 49/72 ore
Lancet 1998, 352
EFFETTI INDESIDERATI
EFFETTI INDESIDERATI
PERCENTUALE DI
COMPARSA
NAUSEA
20-25%
VERTIGINI,ASTENIA,CEFALEA,
DOLORI PELVICI
5-20%
ALTERAZIONI DEL CICLO
MESTRUALE,SPOTTING,EMORRAGIE,
TENSIONE AL SENO
3-17%
VOMITO
6%
Tutti sintomi lievi che risolvono in breve tempo
INTERAZIONI DEL LNG CON ALTRI FARMACI
• Barbiturici, Carbamazepina, Fenitoina
• Rifampicina
• Ritonavir
• Griseofulvina
• Hypericum perforatum(erba di S.Giovanni)
CONTROINDICAZIONI
Una sola e per fortuna molto rara:
La Porfiria acuta
Non esistono altre controindicazioni all’uso di questo farmaco!
IL MEDICO DOVRA’ SPIEGARE CHE
• La successiva mestruazione potrà anticipare o ritardare
• È necessario utilizzare un altro metodo contraccettivo di barriera fino alla comparsa delle
mestruazioni
Infatti non si dovrebbe assumere più di una volta nello stesso ciclo mensile
• Se compare vomito entro 3 ore si può ripetere la somministrazione
• Se assume farmaci induttori enzimatici si può aumentare il dosaggio del levonorgestrel con
altri 1,5 mg da assumere dopo 12 ore
• Se compare dolore addominale severo bisogna ritornare dal medico (rischio di gravidanza
ectopica)
Situazioni particolari
 Se la donna sta allattando può assumere il contraccettivo di emergenza,non ci sono rischi per
il lattante, tuttavia per ridurre al minimo la quantità di principio attivo che viene escreta con
il latte materno si consiglia di prendere le compresse subito dopo la poppata.
 Se la donna rimane incinta, nonostante abbia assunto correttamente il Levonorgestrel:
1. Non ci sono evidenze scientifiche che il farmaco possa danneggiare il feto
2. Se la donna desidera proseguire nella gravidanza avrà gli stessi rischi di chi non ha
assunto il farmaco
 Se già assume un contraccettivo ormonale combinato si consiglia l’assunzione del LNG
soprattutto se ha un rapporto sessuale dopo aver dimenticato 2 o più confetti durante la
prima settimana di assunzione; successivamente potrà continuare il suo contraccettivo orale
combinato
Aspetti medico legali della prescrizione della
contraccezione d’emergenza
Non esiste, in Italia, normativa specifica relativa alla prescrizione della contraccezione d’emergenza , ma essendo
parte della contraccezione,tale argomento può considerarsi a latere sia nella legge sulla istituzione dei consultori
familiari 1975, che nella legge 194/78.
Nella prima, all’articolo 1, è sottolineata l’importanza non solo della “somministrazione dei mezzi necessari per
conseguire le finalità liberamente scelte dalla coppia e dal singolo in ordine alla procreazione responsabile nel
rispetto delle convinzioni etiche e dell’integrità fisica degli utenti”, ma anche la “divulgazione delle informazioni
idonee a promuovere ovvero prevenire la gravidanza consigliando i metodi e i farmaci adatti a ciascun caso”.
Sulla possibile prescrizione della contraccezione d’emergenza ai minori vi sono interpretazioni non univoche delle
varie norme. Nella legge 194/78 all’art 2 si specifica che “La somministrazione su prescrizione medica, nelle
strutture sanitarie e nei consultori, dei mezzi necessari per conseguire le finalità liberamente scelte in ordine alla
procreazione responsabile è consentita anche ai minori.”
Aspetti medico-legali
• LEGGE 194 del 22 Maggio 1978:
Art. 1: Lo stato garantisce il diritto alla procreazione cosciente e responsabile, riconosce il valore sociale della
maternità e tutela la vita umana dal suo inizio.
L’interruzione volontaria della gravidanza non è mezzo per il controllo delle nascite
Art. 2 “……La somministrazione su prescrizione medica, nelle strutture sanitarie e nei consultori, dei mezzi
necessari per conseguire le finalità liberamente scelte in ordine alla procreazione responsabile è consentita anche
ai minori”.
• L. 194 Art. 9: (obiezione di coscienza)
“ …La dichiarazione dell’obiettore deve essere comunicata al medico provinciale e, nel caso di personale
dipendente…, anche al direttore sanitario entro un mese dall’entrata in vigore della presente legge o dal
conseguimento dell’abilitazione o dall’assunzione presso un ente….
…L’obiezione può sempre essere revocata o venire proposta al di fuori dei termini di cui al precedente comma, ma
in tal caso la dichiarazione produce effetto dopo un mese dalla sua presentazione al medico provinciale….”
Per la legge la prescrizione del LNG non costituisce assolutamente una interruzione di gravidanza poiché
l’intercettazione di un ovulo,pur se fecondato, prima dell’impianto, non è considerato un aborto.
Aspetti medico-legali
• La legge consente la prescrizione di un contraccettivo anche ai minori di età
• La legge consente l’obiezione di coscienza(art.9 L.194) dichiarata per scritto un mese prima ma solo in caso di
interruzione volontaria di gravidanza e come abbiamo già detto:
Per la legge la prescrizione del Levonorgestrel non è una interruzione volontaria di gravidanza quindi
non può essere in alcun modo invocata l’obiezione di coscienza della legge 194!
• Ricordiamo la sentenza del TAR del Lazio n°8465 12 Ottobre 2001 che ha respinto il ricorso del movimento della
vita e del forum delle associazioni familiari contro il Decreto dell’allora Ministro della Salute Dr. U . Veronesi del
Settembre 2000 per la commercializzazione del farmaco.
• Dalla sentenza del TAR del Lazio n°8465 del 12 Ottobre 2001:
“il decreto non contrasta con la legge 194/78 poiché il farmaco autorizzato agisce con effetti contraccettivi in un
momento anteriore all’innesto dell’ovulo fecondato nell’utero materno”
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Motivi di non prescrizione/Miti da sfatare
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E’ un farmaco abortivo → è contraccettivo
Si tratta di ricetta specialistica → qualsiasi medico può prescriverla
Necessitano degli esami → non occorre alcun esame clinico
E’ un ormone!!! → molti farmaci sono ormonali ma vengono prescritti senza difficoltà
E se succede qualcosa? → non ci sono controindicazioni
E se la donna resta incinta ugualmente? → fornire indicazioni in merito
Non conosco la paziente → raccogliere l’anamnesi generale
Non conosco il farmaco → aggiornarsi è un dovere
E’ una minorenne → l’art. 2 della legge 194 prevede espressamente che la contraccezione possa essere prescritta
alle minori ed anche in assenza dei genitori
E’ una minorenne. Devo fare referto? → no, la legge 66/99 prevede espressamente la possibilità di rapporti
sessuali fra minori consenzienti
Non ha una patologia, ha solo fatto sesso → non bisogna esprimere giudizi morali
Tanto ci pensa il collega dell’altro reparto → anche questi può aver espresso clausola di coscienza
Dopo, ora ho da fare → si tratta di atto sanitario da compiere senza ritardo
Problemi logistici
• I consultori spesso hanno orari limitati (8-16) e chiudono al venerdì. Inoltre non è detto che anche i medici dei
consultori non si appellino alla clausola di coscienza (sic!)
• Anche il medico di famiglia ha orari di ambulatorio limitati alle ore diurne e/o comunque non si accede facilmente
a lui per vergogna o altri motivi
• Stessa cosa per i ginecologi liberi professionisti (per le ragazze diventa anche un problema economico)
• Ne consegue che il Pronto Soccorso e la Guardia Medica sono i posti ai quali ci si rivolge più spesso:
sono sempre aperti, c’è sempre un medico, non ci si conosce, si può andare all’ospedale di un’altra citta, è gratuito…
Indicazioni
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Redigere sempre il verbale di prestazione (e se si trattasse di una violenza carnale?)
Annotare i motivi del rifiuto
Annotare che si è data l’informativa che il caso richiede
Annotare a chi, in alternativa, si è inviata la paziente per ottenere la prescrizione
Tener presente che, secondo indicazioni, si tratta di un codice verde (urgenza media)
Da sapere: la paziente, come in qualsiasi altra situazione, ha la facoltà in caso di immotivato rifiuto di rivolgersi
alla Procura o alla Direzione Sanitaria e in caso di gravidanza potrebbe anche chiedere il risarcimento dei danni
Difficoltà della paziente
• È impaurita dall’idea di una possibile gravidanza
• Spesso è giovane/giovanissima e non sa bene cosa fare
• Succede di notte o nei giorni festivi e non ha con chi consigliarsi
• Vive in luoghi disagiati e non sempre ha mezzi per potersi recare in ospedale o in consultorio
• Teme ritorsioni dei genitori e quindi non chiede aiuto
• Teme giudizi morali
• Il Pronto Soccorso appare come un luogo salvifico
• Per la donna, in quel momento, è una URGENZA
• Non si può normare l’orario dei rapporti sessuali
• Di conseguenza non si può regolamentare l’accesso ai servizi
• Oltre al tempo passato dal rapporto, alla decisione, all’accesso ai servizi, alla prescrizione…occorre anche
considerare quello occorrente a procurasi fisicamente il farmaco
• Per molte diventa anche un problema economico
Il (falso) problema delle minorenni
Non esiste una unica normativa che autorizzi la prescrizione dei contraccettivi, compresa la CE, alle minorenni
• L’autorizzazione si evince dalla lettura di una serie di disposizioni, risoluzioni, dichiarazioni e articoli di legge che
di fatto la prevedono
• Presupposto della prescrizione è che la ragazza sia in grado di dare un valido consenso, dopo essere stata
adeguatamente informata.
• I requisiti del consenso informato sono quelli noti e vale solo la pena di sottolineare che l’informazione deve tenere
conto della maturità del soggetto, del suo grado di comprensione e della capacità di recepire quanto le viene detto
(art. 33 Codice Deontologico)
• Nel caso del minore, l’art.34 del C.D., prevede che il consenso debba essere espresso dal legale rappresentante
(anzi, vanno sentiti entrambi i genitori)… però….se vi è grave rischio per la salute del minore, il medico deve
comunque procedere senza ritardo e secondo necessità alle cure indispensabili
Di norma quindi i genitori dovrebbero dare il preventivo assenso a qualunque trattamento…ma spesso la minore
non desidera che i genitori vengano a conoscenza della sua vita sessuale e di ciò che essa comporta.
• Oltre alle considerazioni già fatte bisogna ricordare che nel momento in cui la ragazza si presenta al medico è lei
l’oggetto del segreto professionale e non i legali rappresentanti, ai sensi dell’art 10 del C.D. e dell’art. 622 c.p.
Inoltre vi è da considerare che la contraccezione post-coitale rappresenta una urgenza, se non altro in relazione alla
sua somministrazione che va fatta nel minor tempo possibile.
• Ne deriva che il coinvolgimento dei genitori non è necessario e che primario compito del medico è salvaguardare la
minore, nell’urgenza, da una gravidanza non desiderata che sicuramente si tradurrebbe in un danno per la salute
psico-fisica della giovane.
• L’informazione riduce il rischio che la CE venga utilizzata di norma come metodo contraccettivo (o almeno si
spera)
Relativamente al consenso alla prescrizione della contraccezione d’emergenza nei minori, esso rientra nel più ampio
ambito del consenso alla prescrizione di farmaci ai minori, come qualsiasi contraccettivo. Nel caso di minore non
assistita né accompagnata dai genitori, spetta al medico un’attenta valutazione sulle condizioni di salute, il grado di
maturità psichica della minore, le motivazioni che la inducono alla scelta indicata e la sua capacità di comprendere
appieno le informazioni fornite, prima di procedere alla prescrizione del farmaco contraccettivo.
Va sottolineato che nella legge 405/1975 sulla istituzione dei consultori familiari, all'art. 1 non e espresso alcun
divieto di fruizione della contraccezione da parte delle minori.
Inoltre, la legge 194 del 1978 all' art. 2, come già detto, permette esplicitamente la prescrizione di contraccettivi
anche alle minori.
Se è da ritenersi ormai accertata la possibilità di somministrare la contraccezione d'emergenza alle minori che la
richiedono anche in assenza dei legali rappresentanti (purché ne siano acquisite la conoscenza della
maturità psichica raggiunta, le condizioni di salute e le motivazioni che le inducono alla scelta indicata), e tutt'ora
dibattuta l'età minima.
Molti ritengono essere i 13 anni il limite minimo per la liceità prescrittiva desumendolo dall'art. 5 della legge
66/1996 "Norme contro la violenza sessuale" secondo cui "non è punibile il minorenne che, al di fuori delle ipotesi
previste nell'art. 609-bis, compie atti sessuali con un minorenne che abbia compiuto gli anni 13, se la differenza di età
tra i soggetti non è superiore ai tre anni".
Assume comunque fondamentale importanza nella prescrizione della contraccezione di emergenza alla minore
l'accertamento dell'età, anche in relazione agli obblighi di legge previsti dalla surricordata legge 66/1996, che
riformula gli art. 609 bis e quater del C.P., dalla legge 269/1998 "Norme contro lo sfruttamento della prostituzione,
della pornografia, del turismo sessuale in danno ai minori" e dalla legge 154/2001 "Norme contro la violenza nelle
relazioni familiari".
La Commissione Nazionale di Bioetica si è pronunciata sulla contraccezione di emergenza, sostenendo il diritto del
medico di appellarsi alla “clausola di coscienza”. La “clausola di coscienza” è concetto più sfumato rispetto
all’obiezione di coscienza che è riconosciuta dal nostro ordinamento giuridico, per quanto riguarda aspetti sanitari
solo nei casi specifici di aborto, sperimentazione o procreazione medicalmente assistita, e non altri.
La clausola di coscienza , di cui all’art. 19 del Codice di deontologia medica, prevede che il medico, al quale vengano
richieste prestazioni che contrastino con la sua coscienza o con il suo convincimento clinico,possa rifiutare la propria
opera. Tuttavia questo comportamento deve essere non di grave e immediato nocumento alla salute della persona
assistita.
Inoltre, il diritto del medico all’obiezione di coscienza non può comunque in alcun modo ledere il diritto del paziente
ad una prestazione che l’ordinamento giuridico riconosce come dovuta (art. 1, Legge 405/75 “Istituzione dei
consultori familiari”).
Di conseguenza, nel caso in cui al medico sia richiesta la prescrizione di una contraccezione d’emergenza, in
contrasto con la sua coscienza o con il suo convincimento clinico, lo stesso non può limitarsi ad esprimere la propria
obiezione, ma deve provvedere nell’ambito delle proprie responsabilità affinché la richiedente possa accedere con
tempi e modalità appropriate alla prescrizione da parte di altro medico (ossia tempestivamente e senza effetti
pregiudizievoli).
Fonti normative
• La legge 66/96 sulla violenza sessuale prevede, all’art. 609-quater, che il minore che abbia compiuto 13 anni possa
avere rapporti sessuali con un altro minore purchè la differenza di età fra i due soggetti non superi i tre anni (
secondo alcuni questo vorrebbe dire che il soggetto più piccolo può avere 10 anni,tanto più che poi l’art. 609-ter
prevede come aggravante il fatto che commesso nei confronti della persona che non ha compiuto gli anni 10).
• La legge 66/96 non fa riferimento alla contraccezione, ma nel momento in cui norma il sesso fra minorenni è ovvio
presumere che questi rapporti non debbano finire con una gravidanza indesiderata e che pertanto la contraccezione
sia (debba) esserci.
Se la legge 66/96 prevede esplicitamente che i minorenni possano avere rapporti sessuali con altri minori (nei
termini previsti dalla legge stessa) senza però parlare di contraccezione, la legge 194/78 all’art.2 dice esplicitamente
che la contraccezione è consentita anche ai minori su prescrizione medica,nelle strutture sanitarie e nei consultori.
E prosegue all’art. 12 prevedendo che la minore possa adire alla IVG anche senza sentire i legali rappresentanti, nei
casi in cui vi siano seri motivi che impediscano o sconsiglino la loro consultazione.
Ne deriva che:
1) non è previsto alcun divieto di fruizione per i minori,
2) non è prevista un’età minima per l’accesso
Cose da fare
• Assicurarsi che il rapporto non protetto sia avvenuto entro il periodo in cui la CE è efficace
• Verificare il rischio di malattie sessualmente trasmissibili
• Informare la donna
• Ricordare alla donna che la CE non previene le gravidanze risultanti da rapporti non protetti effettuati DOPO
l’assunzione del farmaco
• Parlare di contraccezione, di consultori
• Consigliare test di gravidanza qualora le mestruazioni non si presentassero entro 21 gg dal trattamento
• Indagare con massima delicatezza le circostanze del rapporto:
non bisogna escludere per superficialità o negligenza l’eventualità che si tratti di una violenza sessuale
Il Consenso Informato
• Il consenso informato ad una cura per la legge può essere espresso solo da un maggiorenne (ciò contrasta con la
legge 194/78)
• Il minore però ha il diritto ad essere informato e ad esprimere i suoi desideri che debbono essere tenuti in
considerazione
• Se il coinvolgimento dei genitori o comunque dei legali rappresentanti dovrebbe sempre essere considerato
preliminare a qualsiasi trattamento medico nel minore di età, anche semplicemente per la maggiore conoscenza o
interpretazione delle priorità del paziente da parte dei suoi familiari, o per garantirne una migliore aderenza al
progetto terapeutico, ci si deve interrogare sull’opportunità di coinvolgere i genitori in un ambito (sessualità) dal
quale vengono frequentemente esclusi dagli adolescenti per ovvie implicazioni di riservatezza.
• La prescrizione della contraccezione intercettiva non presenta pertanto significative differenze concettuali
rispetto alla contraccezione preventiva, con particolare riguardo alla possibilità di derogare dall’informare i
legali rappresentanti
• La sussistenza di uno stato di necessità, dettato dall’urgenza di evitare una gravidanza non desiderata, è
un’ulteriore causa di giustificazione del mancato coinvolgimento dei legali rappresentanti; in tale contesto il
medico assume su di sé l’onere di assumere le decisioni che garantiscano il miglior interesse per la salute della
minore